臨床科室每月質(zhì)控活動記錄

1、年一月份一科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄年月日科室質(zhì)量與安全管理小組成員組長：副組長：組員：組長由科室主任/副主任、護(hù)士長擔(dān)任，副組長由高年資主治醫(yī)師以上人員、骨干護(hù)士擔(dān)任，組員根據(jù)科室情況自行設(shè)定。（組長、副組長可根據(jù)科室情況調(diào)整）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：1、負(fù)責(zé)組織本科室的質(zhì)量與安全管理工作。2、負(fù)責(zé)擬訂本科室相關(guān)的制度并對照執(zhí)行。3、每月中旬召開科室醫(yī)療質(zhì)量及安全會議，對上個(gè)月科室的基本指標(biāo)、科室住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測指標(biāo)、住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、臨床路徑指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)、上月核心制度的落實(shí)情況進(jìn)行分析評價(jià)，對上月醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作總結(jié)。4、根據(jù)職能部門要求落實(shí)整改

2、工作。5、提出下月的工作計(jì)劃。月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員（要求參加人員親自簽名）：記錄人員：一、上個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量及安全情況回顧及總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核情況:科室總結(jié)及整改情況:科室本月基本指標(biāo)指標(biāo)本月情況去年同期情況與去年同期比較上月情況與上月比較門診人次數(shù)出院人數(shù)死亡人數(shù)出院者平均住院日病床使用率手術(shù)例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)臺數(shù)住院天數(shù)大于30天15天內(nèi)再入院情況分析：二、科室本月住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測指標(biāo)（科室前五位病種）旨標(biāo)病種、一、總例數(shù)死亡例數(shù)2周再住院例數(shù)1月內(nèi)再住院例數(shù)住院超30天例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用情況分析：四、科室本月住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)（科室前五位

3、手術(shù)）手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)例數(shù)住院超30天例數(shù)平均術(shù)前住院天數(shù)平均總住院大數(shù)平均住院費(fèi)用情況分析：七、科室本月患者安全類t旨標(biāo)J一指標(biāo)項(xiàng)目一本月例數(shù)發(fā)生率護(hù)理類患者安全指標(biāo)壓瘡（入院前有）指標(biāo)院外壓瘡壓瘡（住院期間發(fā)生）指標(biāo)壓瘡局風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)申報(bào)難免壓瘡例數(shù)院內(nèi)難免壓瘡院內(nèi)非難免壓瘡跌倒/墜床指標(biāo)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)跌倒/墜床護(hù)理缺陷指標(biāo)給藥類護(hù)理缺陷非給藥類護(hù)理缺陷因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡輸液反應(yīng)自傷事件意外拔管?？浦笜?biāo)出院患者手術(shù)過程中異物遺留（手術(shù)室）出院患者產(chǎn)傷（新生兒）（產(chǎn)科）（產(chǎn)科）出院患者產(chǎn)傷（陰道分娩產(chǎn)婦）（產(chǎn)科）出院患者產(chǎn)傷（器械輔助陰道分娩）（產(chǎn)科）出院患者產(chǎn)傷（非

4、器械輔助陰道分娩）例數(shù)擇期手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞擇期手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓擇期手術(shù)患者手術(shù)后肺部感染擇期手術(shù)患者人工氣道脫出糖尿病患者低血糖發(fā)生（內(nèi)分泌與代謝病科）意識障礙患者誤吸發(fā)生（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科）院前急救運(yùn)送患者意外發(fā)生（急救部）急救院內(nèi)運(yùn)送患者意外發(fā)生（急救部）醫(yī)源性氣胸醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷醫(yī)療護(hù)理投訴及糾紛其他醫(yī)療安全不良事件情況分析：科室本月住院手術(shù)患者術(shù)后感染監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后感染例數(shù)平均術(shù)前住院天數(shù)平均總住院天數(shù)平均住院費(fèi)用這一類手術(shù)有術(shù)后感染的必須填寫（如牌關(guān)節(jié)置換術(shù)有感染則必須填寫）情況分析：科室本月住院手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測指標(biāo)標(biāo)手術(shù)名稱總例數(shù)死亡

5、例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)平均術(shù)前住院天數(shù)平均總住院天數(shù)平均住院費(fèi)用這一類手術(shù)有術(shù)后并發(fā)癥的必須填寫情況分析：八、科室本月臨床路徑指標(biāo)指標(biāo)臨床路徑病神、收治病人數(shù)入徑數(shù)完成數(shù)入組率完成率平均住院日平均住院費(fèi)用入徑例數(shù)占出院人數(shù)的比例情況分析：九、科室本月合理用藥監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)項(xiàng)目本月情況標(biāo)準(zhǔn)超標(biāo)白分點(diǎn)門診藥品比例住院藥品比例門診抗菌藥物處方比例急診抗菌藥物處方比例住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度治療標(biāo)本送檢率*抽查住院病歷合理用藥率基本藥物使用率藥品不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)情況分析：科室抽查病歷使用抗菌藥物的情況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合埋的原因醫(yī)院抽查病歷合理用藥的情況*I類切口抗菌藥物使用情況不

6、合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合埋的原因*特殊級抗菌藥物使用情況*抽查病歷合理用藥情況注：表中帶*號的項(xiàng)目因次月無法統(tǒng)計(jì)出，請?zhí)顚懣?月的（如4月份召開3月份的質(zhì)控會議，帶*的項(xiàng)目就填2月份的指標(biāo)）十、科室本月醫(yī)院感染監(jiān)控監(jiān)測指標(biāo)一指標(biāo)項(xiàng)目本月情況與上月比主管醫(yī)生醫(yī)院感染人數(shù)院感人次率（%）院感例次數(shù)院感例次率（%）一1院感漏報(bào)或未處置人數(shù)及住院號院感漏報(bào)率（%）多耐感染或定植例數(shù)及處置數(shù)多耐感染或定植未處置人數(shù)及住院號多耐感染或定植處置/、規(guī)人數(shù)及住院號手消毒劑季度日床耗量一一手消劑耗量是否達(dá)標(biāo)情況分析：備注：出現(xiàn)流行爆發(fā)（一票否決）是否十一、科室本月合理用血管理監(jiān)測指標(biāo)J一一一指標(biāo)項(xiàng)目一

7、4j本月情況上月情況兩月比較出院患者平均用血量手術(shù)臺均用血量（外科）不合理輸血例數(shù)輸血嚴(yán)重危害例數(shù)（輸血不良反應(yīng)、輸血傳染疾病、血液輸注無效）近乎失誤事件例數(shù)（包括手術(shù)不提前備血、手術(shù)備血不足、手術(shù)備血嚴(yán)重超量、輸血申請單上填錯(cuò)血型、取血箱不合格、未按照標(biāo)本采集流程抽取標(biāo)本、標(biāo)本不合格、血液報(bào)廢等）輸血差錯(cuò)事故例數(shù)不合理急診用血例數(shù)（非急需用血但在申請單上開成緊急或火急）情況分析：*醫(yī)院抽查病歷合理用血的情況本月病歷合格比例上月病歷合格比例兩月比較不規(guī)范病歷住院號主管醫(yī)師不合理的原因本月病歷合格比例上月病歷合格比例注：表中帶*號的項(xiàng)目因次月無法統(tǒng)計(jì)出，請?zhí)顚懣?月的（如4月份召開3月份的質(zhì)控會議，帶*的抽查病歷合理用血就填2月份的檢查情況）十二、本月核心制度的落實(shí)情況首診負(fù)責(zé)制度值班及交班制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重患者搶救制度疑難、死亡病例討論記錄情況