抗瘧藥使用原則和用藥方案演示教學(xué)

1、抗瘧藥使用抗瘧藥使用(sh(shyng)yng)原則和用原則和用藥方案藥方案李國華第一頁，共41頁。衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)抗瘧藥使用原則關(guān)于印發(fā)抗瘧藥使用原則(yunz)(yunz)和用和用藥方案（修訂稿）的通知藥方案（修訂稿）的通知衛(wèi)辦疾控發(fā)衛(wèi)辦疾控發(fā)20092009106106號號 二九年六月二十四日二九年六月二十四日第二頁，共41頁。近年來，全球抗瘧治療和瘧原蟲對抗瘧藥敏感性的研究取得了較大進(jìn)展。參照世界衛(wèi)生組織發(fā)布的有關(guān)抗瘧藥使用指南，結(jié)合我國瘧疾防治工作的實(shí)際需要，衛(wèi)生部組織專家對2007年印發(fā)的瘧疾防治技術(shù)方案（試行）中的附件抗瘧藥使用原則和用藥方案進(jìn)行(jnxng)了修

2、訂。原 方案中的附件抗瘧藥使用原則和用藥方案同時(shí)廢止。第三頁，共41頁?？汞懰幨褂迷瓌t和用藥抗瘧藥使用原則和用藥(yn(yn yo) yo)方案方案（修訂稿）（修訂稿）第四頁，共41頁。一、抗瘧藥使用(shyng)原則抗瘧藥的使用應(yīng)遵循安全、有效、合理和規(guī)范的原則。根據(jù)流行地區(qū)的瘧原蟲蟲種及其對抗瘧藥物的敏感性和患者(hunzh)的臨床表現(xiàn)，合理選擇藥物，嚴(yán)格掌握劑量、療程和給藥途徑，以保證治療效果和延緩抗藥性的產(chǎn)生。第五頁，共41頁。一、抗瘧藥使用(shyng)原則瘧疾有很多種，間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧，不同類型瘧疾的用藥是不一樣的。 在我國常見的為間日瘧，在海南、云南邊境地區(qū)存在惡性

3、瘧 間日瘧治療(zhlio)采用氯伯喹八日療法惡性瘧一般采用以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥ACT第六頁，共41頁。（一）間日瘧治療(zhlio)藥物首選磷酸氯喹片（簡稱氯喹）、磷酸伯氨喹片（簡稱伯氨喹）。治療無效時(shí)，可選用以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合(linh)用藥的口服劑型進(jìn)行治療。第七頁，共41頁。（二）惡性瘧治療(zhlio)藥物以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方(ffng)或聯(lián)合用藥（ACT），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復(fù)方(ffng)磷酸萘酚喹片、復(fù)方(ffng)青蒿素片等。第八頁，共41頁。（三）重癥瘧疾治療(zhlio)藥物1青蒿(qn ho)素類藥物注射劑，包

4、括蒿甲醚和青蒿(qn ho)琥酯。2磷酸咯萘啶注射劑。第九頁，共41頁。二、用藥(yn yo)方案（一）間日瘧的治療。氯喹加伯氨喹：氯喹口服總劑量1200mg。第1日600mg頓服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服總劑量180mg。從服用(f yn)氯喹的第1日起，同時(shí)服用(f yn)伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，連服8日。此療法也可用于卵形瘧和三日瘧的治療。第十頁，共41頁。（二）惡性瘧的治療(zhlio)（選用一種方案）1青蒿(qn ho)琥酯片加阿莫地喹片：口服總劑量青蒿(qn ho)琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿(qn ho)琥酯每片50m

5、g，阿莫地喹每片150mg），每日頓服青蒿(qn ho)琥酯片和阿莫地喹片各4片，連服3日。第十一頁，共41頁。（二）惡性瘧的治療（選用(xunyng)一種方案）2雙氫青蒿素哌喹片：口服總劑量8片（每片含雙氫青蒿素40mg，磷酸(ln sun)哌喹320mg），首劑2片，首劑后68小時(shí)、24小時(shí)、32小時(shí)各服2片。第十二頁，共41頁。（二）惡性瘧的治療（選用一種(y zhn)方案）3復(fù)方(ffng)磷酸萘酚喹片：口服總劑量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。4復(fù)方(ffng)青蒿素片：口服總劑量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首劑2片，24小時(shí)后再服2片

6、。第十三頁，共41頁。（三）重癥瘧疾的治療（選用(xunyng)一種方案）1蒿甲醚注射劑：肌注(j zh)每日1次，每次80mg，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴(yán)重時(shí)，首劑給藥后46小時(shí)可再肌注(j zh)80mg。第十四頁，共41頁。（三）重癥瘧疾的治療(zhlio)（選用一種方案）2青蒿琥酯注射劑：靜脈注射每日1次，每次60mg，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴(yán)重時(shí)，首劑給藥后46小時(shí)，可再靜脈注射60mg。 采用(ciyng)上述兩種注射療法治療，患者病情緩解并且能夠進(jìn)食后，改用ACT口服劑型，再進(jìn)行一個(gè)療程治療。第十五頁，共41頁。（三）重癥瘧疾的治療（選用一種(y zhn)方案）3咯萘啶注射

7、劑：肌注或靜脈滴注，總劑量均為480mg。每日1次，每次160mg，連續(xù)(linx)3日。需加大劑量時(shí)，總劑量不得超過640mg。 第十六頁，共41頁。（四）孕婦(ynf)瘧疾治療。孕婦患間日瘧可采用氯喹治療。孕期3個(gè)月以內(nèi)(y ni)的惡性瘧患者可選用磷酸哌喹，孕期3個(gè)月以上的惡性瘧患者采用ACT治療。孕婦患重癥瘧疾應(yīng)選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療。第十七頁，共41頁。（五）間日瘧休止(xizh)期根治伯氨喹：口服(kuf)總劑量180mg，每日1次，每次22.5mg，連服8日。第十八頁，共41頁。（六）預(yù)防服藥（選用(xunyng)一種方案）1磷酸(ln sun)哌喹片：每月1次，每次服6

8、00mg，睡前服。2氯喹：每710天服1次，每次服300mg。第十九頁，共41頁。服藥(f yo)注意事項(xiàng) 氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的劑量均以基質(zhì)計(jì)。 方案中劑量均為成人劑量，兒童劑量按體重(tzhng)或年齡遞減。第二十頁，共41頁。服藥(f yo)注意事項(xiàng) 阿莫地喹可引起粒細(xì)胞缺乏，萘酚喹可引起血尿, 服用(f yn)時(shí)如出現(xiàn)副反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。第二十一頁，共41頁。服藥(f yo)注意事項(xiàng) 使用青蒿琥酯注射劑做靜脈注射時(shí)，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入青蒿琥酯粉劑中，反復(fù)振搖23分鐘，待溶解(rngji)澄清后，再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈推注（不宜滴注）。

9、配制后的溶液如發(fā)生混濁，則不能使用。第二十二頁，共41頁。服藥(f yo)注意事項(xiàng) 使用咯萘啶注射劑做靜脈滴注時(shí)，需將160mg咯萘啶藥液注入(zh r)500ml的等滲葡萄糖或生理鹽水中，靜脈滴注速度不超過60滴/分。第二十三頁，共41頁。服藥(f yo)注意事項(xiàng) 磷酸哌喹有肝臟積蓄作用，采用磷酸哌喹片進(jìn)行預(yù)防服藥時(shí)，連續(xù)服藥時(shí)間不宜超過(chogu)4個(gè)月（需要時(shí)，應(yīng)停藥23個(gè)月后再次進(jìn)行預(yù)防服藥）。第二十四頁，共41頁。服藥(f yo)注意事項(xiàng) 孕婦、1歲以下嬰兒、有溶血史者或其家屬中有溶血史者應(yīng)禁用伯氨喹；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏地區(qū)(dq)的人群，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)護(hù)下服

10、用伯氨喹。第二十五頁，共41頁。常用(chn yn)抗瘧藥及相關(guān)常識根據(jù)抗瘧藥對瘧原蟲各個(gè)發(fā)育時(shí)期的作用(zuyng)，通常把抗瘧藥分為殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物和殺滅肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物兩類。第二十六頁，共41頁。常用抗瘧藥及相關(guān)(xinggun)常識殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物可有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)各種瘧原蟲滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制(kngzh)發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。第二十七頁，共41頁。常用(chn yn)抗瘧藥及相關(guān)常識殺滅肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物(yow)可殺滅在肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲?？捎糜陂g日瘧的根治或可起病因預(yù)防作用。 目前還沒有一種能對瘧原蟲生活史的各個(gè)環(huán)節(jié)都有殺滅作用的抗瘧藥第二十八頁，

11、共41頁。瘧原蟲的生活史及抗瘧藥作用瘧原蟲的生活史及抗瘧藥作用(zuyng)環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)第二十九頁，共41頁。磷酸(ln sun)氯喹（氯喹）氯喹對間日瘧和三日瘧原蟲，以及敏感的惡性瘧原蟲的紅細(xì)胞內(nèi)期的裂殖體有殺滅作用。能迅速治愈惡性瘧；有效地控制間日瘧的癥狀發(fā)作，也可用于癥狀抑制性預(yù)防。其特點(diǎn)是療效高、生效快。多數(shù)病例(bngl)在用藥后2448小時(shí)內(nèi)發(fā)作停止，4872小時(shí)內(nèi)血中瘧原蟲消失。第三十頁，共41頁。磷酸(ln sun)氯喹（氯喹）氯喹曾為治療瘧疾的首選藥物，在抗氯喹惡性瘧原蟲出現(xiàn)和廣泛擴(kuò)散后才被其它(qt)抗瘧藥取代，但目前仍是治療間日瘧的首選藥物。第三十一頁，共41頁。磷酸(ln

12、sun)氯喹（氯喹）由于此藥在體內(nèi)代謝和排泄都很緩慢，加之在內(nèi)臟組織中的分布量大，停藥后可逐漸(zhjin)釋放入血，故作用持久。其本身毒性小，與伯氨喹合用時(shí)不增加后者的毒性。對紅細(xì)胞外期無效，既不能作病因性預(yù)防，也不能根治間日瘧。第三十二頁，共41頁。磷酸(ln sun)氯喹（氯喹）氯喹抗瘧作用機(jī)制復(fù)雜。應(yīng)用氯喹后，瘧原蟲溶酶體內(nèi)藥物的含量高出宿主溶酶體千倍以上，由此認(rèn)為瘧原蟲有濃集氯喹的特異機(jī)制。氯喹可插入DNA雙螺旋鏈之間，形成DNA-氯喹復(fù)合物，影響(yngxing)DNA復(fù)制和RNA轉(zhuǎn)錄，并使RNA斷裂，從而抑制瘧原蟲的分裂繁殖。第三十三頁，共41頁。青蒿素類抗瘧藥青蒿素類衍生物是我

13、國自主發(fā)明的一種新型抗瘧藥。青蒿素很難溶于水，在油中溶解度小，吸收較差。直接(zhji)使用青蒿素治療瘧疾所需劑量大、復(fù)燃率高、治愈率低。目前，臨床上主要使用其衍生物抗性惡性瘧。第三十四頁，共41頁。青蒿素類抗瘧藥主要(zhyo)青蒿素類抗瘧藥1、蒿甲醚2、青蒿琥酯3、雙氫青蒿素第三十五頁，共41頁。青蒿素類抗瘧藥青蒿素類抗瘧藥的性質(zhì)極其相似，都具有吸收快、分布廣、排泄快的特點(diǎn)?？诜p氫青蒿素1.3小時(shí)濃度達(dá)高峰；靜脈注射青蒿琥酯2-3分鐘后達(dá)有效濃度，較易通過(tnggu)血腦屏障；青蒿素類抗瘧藥代謝和排泄迅速，血漿半衰期僅為2小時(shí)左右。第三十六頁，共41頁。青蒿素類抗瘧藥由于青蒿素類抗瘧藥

14、作用迅速，但代謝也快，所以不能作為瘧疾預(yù)防藥物使用。三種青蒿素類衍生物的單方制劑治療抗藥性惡性瘧的療效并無明顯差異，但短期治療復(fù)燃率較高，治療時(shí)需多次給藥，7天療程比5天療程的治愈率高。目前，在治療一般(ybn)惡性瘧病例時(shí)使用以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方藥物（ACT）第三十七頁，共41頁。青蒿素類藥物為基礎(chǔ)(jch)的復(fù)方藥物（ACT）青蒿琥酯片和阿莫地喹片聯(lián)合包裝；雙氫青蒿素-哌喹片；青蒿素-萘酚喹片；復(fù)方(ffng)蒿甲醚片；青蒿琥酯片和磺胺多辛-乙胺嘧啶復(fù)方(ffng)片聯(lián)合包裝或聯(lián)合用藥。第三十八頁，共41頁。磷酸(ln sun)伯氨喹（伯氨喹）與氯喹不同， 伯氨喹可通過影響瘧原蟲的糖代謝，干擾瘧原蟲在肝細(xì)胞中的發(fā)育，殺滅肝期瘧原蟲。對間日瘧原蟲的紅內(nèi)期瘧原蟲作用輕微，對惡性