醫(yī)院超聲科制度管理辦法匯總

1、醫(yī)院超聲科制度匯總 莆田華僑醫(yī)院超聲科制度匯編制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：2目錄1：超聲科工作制度-42：心電圖室工作制度 -63：B超室工作制度-74：超聲科值、交接班制度-85：超聲科臨床病例隨訪制度-96：超聲科疑難病例討論制度-97：超聲科上級(jí)醫(yī)師審核制度-108：超聲報(bào)告單復(fù)核、報(bào)告簽發(fā)制度-119：超聲科超聲診斷報(bào)告單書寫規(guī)范-1210：超聲科超聲儀器管理制度-1511：超聲科心電圖機(jī)維護(hù)保養(yǎng)制度-1612：超聲儀器操作流程-1713：心電圖機(jī)操作流程-1814：醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度 -1915：醫(yī)療差錯(cuò)事故處理程序 -2016:超聲科質(zhì)量安全管理制度-2

2、2 17:超聲科應(yīng)急管理制度 -2318:超聲科會(huì)診制度 -2419:超聲科首診負(fù)責(zé)制度 -2520:進(jìn)修人員培訓(xùn)考核制度 -2621:超聲科質(zhì)量控制評(píng)價(jià)制度-27 22:超聲科質(zhì)量控制管理制度-28 23:超聲科感染控制制度 -2924:超聲科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 -30 25:超聲科實(shí)習(xí)生管理制度-31 26：超聲科各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)-3227：超聲科重點(diǎn)病例隨訪制度-3428：超聲科隨訪制度-35 29：圖像資料保存使用流程制度-37超聲科工作制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21. 實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制度，健全科室管理，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高超聲質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，積極學(xué)習(xí)外地經(jīng)驗(yàn)，

3、配合臨床科研。開展新項(xiàng)目新方法，滿足臨床與病人的要求，及時(shí)和臨床溝通，通過臨床驗(yàn)證來不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平。2. 作檢查的病人，由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請(qǐng)單，包括癥狀、體征，并說明檢查目的及要求，表明檢查部位。急診及危重病號(hào)開通綠色通道，需預(yù)約患者提前登記，預(yù)約檢查日期，預(yù)約時(shí)應(yīng)向病人詳細(xì)說明檢查前應(yīng)注意的事項(xiàng)。心電圖急診檢查隨叫隨到。3. 超聲及心電圖工作人員應(yīng)按申請(qǐng)單，收費(fèi)憑證接診，杜絕私收費(fèi)、漏收費(fèi)、亂收費(fèi)；查對(duì)病人姓名、性別、年齡，明確檢查目的、檢查部位。報(bào)告單發(fā)出前再次核查病人信息，核查報(bào)告單描述及診斷是否無誤。4. 診斷報(bào)告應(yīng)及時(shí)發(fā)出，按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報(bào)告，要密切

4、結(jié)合臨床。門診病人應(yīng)在檢查結(jié)束后立即發(fā)送報(bào)告，住院患者8小時(shí)內(nèi)發(fā)出報(bào)告，疑難復(fù)雜報(bào)告24小時(shí)內(nèi)發(fā)出。重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。5. 書寫報(bào)告要求專業(yè)術(shù)語，超聲所見描述詳細(xì)，重要陽性聲像圖應(yīng)附照片和體位標(biāo)志。心電圖報(bào)告應(yīng)詳細(xì)書寫。明確獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于書寫規(guī)范、準(zhǔn)確率搞的報(bào)告工作人員作為范例適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于錯(cuò)發(fā)、漏診、誤診病例的工作人員實(shí)施嚴(yán)厲的懲罰制度。6. 進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫報(bào)告應(yīng)由上級(jí)醫(yī)技人員審核簽字。7. 超聲及心電圖人員工作期間本著認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，禁止工作期間聊天、打電話，嚴(yán)禁訓(xùn)斥患者，遇到處理不了的病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)及時(shí)和臨床醫(yī)生溝

5、通。8. 公共場所要保護(hù)病人隱私，尊重病人。9. 工作室內(nèi)保持清潔、整齊、安靜的工作環(huán)境，每日清掃一次，每日更換床單一次，如遇特殊情況立即更換，工作人員工作期間應(yīng)穿戴整潔的工作服。10. 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和交接班制度，各種檢查記錄應(yīng)妥善管理建立檔案及借閱簿。11. 離開本室前檢查門窗、水電，切斷儀器電源。12. 嚴(yán)格上下班制度，值班人員應(yīng)提前15分鐘到崗，工作期間不得私自外出，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度。13. 禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。14. 提供24小時(shí)服務(wù)。心電圖室工作制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21、需要做檢查的病人，由臨床醫(yī)生寫申請(qǐng)單，在檢查前詳細(xì)的閱讀

6、申請(qǐng)單，以保證診斷的準(zhǔn)確性。2、凡急、危重病人，保證做到隨叫隨到，遇到疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。3、使用儀器必須按照操作規(guī)程進(jìn)行，發(fā)生故障及時(shí)匯報(bào)，檢查完畢切斷電源。經(jīng)常保持儀器清潔，每周擦洗1-2次。4、心電圖室的儀器不準(zhǔn)外借，外用，每日下班前將導(dǎo)聯(lián)線放好。5、室內(nèi)應(yīng)保持安靜，清潔，每日下班前打掃室內(nèi)衛(wèi)生。6、堅(jiān)守工作崗位，做到有事請(qǐng)假。B超室工作制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21、需做檢查病員，應(yīng)由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單，檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單。2、患者來我室檢查，詳細(xì)叮囑病人做好檢查前的準(zhǔn)備工作。3、加強(qiáng)工作責(zé)任心，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師共同協(xié)商，不

7、斷提高診斷符合率。4、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止儀器受潮受震，開機(jī)前穩(wěn)壓器電壓穩(wěn)定在220V后方可開機(jī)。5、下班前切斷電源，并做好日常清潔工作，每月徹底清潔除塵網(wǎng)。6、保持室內(nèi)衛(wèi)生整潔，操作完畢應(yīng)擦凈探頭上的耦合劑，本室貴重儀器非本科人員不得亂動(dòng)。7、本室工作者應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，不得隨意離崗、串崗。8、各種檢查記錄做好登記工作，建立檔案。超聲科值、交接班制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：2一、每天（在辦公時(shí)間之外及節(jié)假日期間均設(shè)有值班人員）由科室的工作人員進(jìn)行交接班。二、由值班人員對(duì)前一天的工作進(jìn)行交接班，內(nèi)容包括儀器的使用情況，病人的檢查情況，科室的各診室的設(shè)備和科內(nèi)的物品進(jìn)行

8、交班。三、當(dāng)天值班人員和各診室的工作人員對(duì)值班使用的設(shè)備進(jìn)行交接，并記錄。四、工作人員對(duì)值班使用的設(shè)備進(jìn)行交接，并記錄。五、在值班期間發(fā)現(xiàn)的設(shè)備出現(xiàn)的問題，在交接班時(shí)應(yīng)做詳細(xì)的說明，并向科主任匯報(bào)。六、科主任對(duì)值班人員在值班時(shí)發(fā)現(xiàn)的疑難病例和復(fù)雜病例，組織全科的醫(yī)師進(jìn)行復(fù)查，確認(rèn)，以保障病人的醫(yī)療安全。超聲科臨床病例隨訪制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：2一、定期對(duì)疑難病例進(jìn)行隨訪登記。二、所有隨訪病例應(yīng)有準(zhǔn)確、完整的病人信息。三、隨訪結(jié)果每月一次討論，并有專人主持。四、隨訪結(jié)果與超聲診斷不符的病例，認(rèn)真分析造成誤診及漏診的原因及時(shí)糾正。超聲科疑難病例討論制度制定部門：醫(yī)務(wù)

9、科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21、科室疑難病例討論由科主任及副主任醫(yī)師組成，全科所有住院醫(yī)師參加討論。2、討論病例為臨床常見但易誤診及罕見病例。3、疑難病例討論每月不得少于一次。4、具體辦法：住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)疑難病例、罕見病例、誤診病例隨訪后，報(bào)告科主任。5、科主任對(duì)發(fā)現(xiàn)的病例組織全科工作人員參加討論，記錄在案并進(jìn)行反饋。超聲科上級(jí)醫(yī)師審核制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21、科室成立審核小組，由主治醫(yī)師或以上醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)全科所有工作人員的審核工作。2、審核小組根據(jù)審核醫(yī)師的專業(yè)特長，對(duì)本專業(yè)的下級(jí)醫(yī)師的工作進(jìn)行審核。3、審核醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的審核工作應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)格。所有

10、的報(bào)告應(yīng)仔細(xì)審閱，雙簽字方可發(fā)出。4、對(duì)疑難罕見病例，可以請(qǐng)科主任或上級(jí)醫(yī)師協(xié)助診斷，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)簽字后發(fā)出報(bào)告。5、所有的報(bào)告單，進(jìn)行雙簽字，診斷醫(yī)師和審核醫(yī)師簽字。超聲報(bào)告單復(fù)核、報(bào)告簽發(fā)制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：2目前主要針對(duì)疑難病例及特殊病例進(jìn)行復(fù)核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。1、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任，核對(duì)申請(qǐng)單中要求、診斷過程中的問題及正式報(bào)告單的審核。2、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)超聲檢查申請(qǐng)單上的項(xiàng)目及要求與報(bào)告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)。發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時(shí)，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報(bào)告單

11、受檢內(nèi)容與申請(qǐng)單不符或漏檢時(shí)，應(yīng)通知患者復(fù)查。3復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)報(bào)告單的上項(xiàng)（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號(hào)等）、中項(xiàng)（聲像圖描述）、下項(xiàng)（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報(bào)告醫(yī)師等）一一核對(duì)，不留缺項(xiàng)。4復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報(bào)告中修正不規(guī)范或錯(cuò)誤術(shù)語及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問題后應(yīng)提出對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行有關(guān)檢驗(yàn)或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的建議。5復(fù)核醫(yī)師在申請(qǐng)單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)，亦需在報(bào)告單上寫出。6復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報(bào)告單上簽名。超聲科超聲診斷報(bào)告單書寫規(guī)范制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：2超聲診斷報(bào)告是將超聲探測(cè)到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、照片等方式記錄下來，結(jié)合

12、病史體征和其它檢查進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據(jù)。報(bào)告單書寫要求如下：1、一般項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)醫(yī)師、床號(hào)、住院號(hào)、超聲號(hào)等。2、臟器徑線和病灶大小的測(cè)量值。3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對(duì)診斷有價(jià)值的部分，用超聲術(shù)語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)用必要的描寫。4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。5、超聲提示（超聲診斷）根據(jù)前面四項(xiàng)的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見，如同

13、一患者有向種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。 超聲檢查異常影像結(jié)論應(yīng)包括：明確的超聲結(jié)論：當(dāng)某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時(shí)，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結(jié)石等。部分明確的結(jié)論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。不明確的超聲結(jié)論：若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時(shí)，可以對(duì)所見聲像圖進(jìn)行客觀描述，結(jié)合有關(guān)資料作出恰當(dāng)?shù)奶崾拘酝茢?，供臨床參考。6、提出建議通過超聲掃查，如有下列情況者應(yīng)提出建議：由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；暫時(shí)不能明確診斷

14、者，建議隨訪或觀察；需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進(jìn)一步檢查；其他一些原因。7、簽名和日期，檢查者親筆簽名，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診者應(yīng)有相應(yīng)的簽名，做到雙簽名。報(bào)告單用計(jì)算機(jī)打印方式生成，若由打字員錄入報(bào)告者，醫(yī)生應(yīng)在報(bào)告單打印前做好審核，必要時(shí)錄入者簽名。報(bào)告單時(shí)間應(yīng)精確到分。8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時(shí)搶救時(shí)可以口頭形式報(bào)告臨床醫(yī)師，但最終以正式書面報(bào)告為準(zhǔn)。9、在任何情況下不得出具虛假報(bào)告。一張理想的超聲報(bào)告單，應(yīng)按以上六個(gè)方面逐項(xiàng)書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點(diǎn)突出、測(cè)量準(zhǔn)確、超聲術(shù)語運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當(dāng)。超聲科超聲儀器管理制度制定

15、部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21.操作醫(yī)師必須具有高度責(zé)任心和事業(yè)心，掌握有關(guān)儀器的性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，熟練地進(jìn)行操作。2.儀器與儀器資料不分離，便于隨時(shí)查閱。3.儀器使用前應(yīng)檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收蠎?yīng)立即向科主任匯報(bào)，不能擅自處理，須按照正常渠道進(jìn)行檢修，并做好每天儀器使用、維修記錄。4.進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員不允許單獨(dú)使用儀器，必須在指導(dǎo)考師嚴(yán)格指導(dǎo)、監(jiān)督下進(jìn)行操作，并由指導(dǎo)老師負(fù)全部責(zé)任。5.做好超聲診斷室的安全、清潔工作、嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)醫(yī)院或科主任同意方可接待。6.每周五下午下班前由星期天值班人員負(fù)責(zé)將

16、診斷儀進(jìn)行全面清潔并負(fù)責(zé)清洗防塵網(wǎng)，進(jìn)行登記?？剖屹|(zhì)控小組將進(jìn)行不定期檢查，違反者按質(zhì)控規(guī)定扣分。7.選購儀器由超聲科主任會(huì)同分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)多方考察了解后，按正常渠道進(jìn)貨，并建立儀器檔案，檢查、登記、入帳。儀器報(bào)損也應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定手續(xù)辦理。8.信息設(shè)備管理員負(fù)責(zé)對(duì)科室所有設(shè)備進(jìn)行登記，設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)負(fù)責(zé)與設(shè)備科或維修工程師聯(lián)系維護(hù)，并對(duì)維護(hù)結(jié)果進(jìn)行登記。超聲科心電圖機(jī)維護(hù)保養(yǎng)制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21.科室每臺(tái)醫(yī)療儀器設(shè)專職負(fù)責(zé)人，專人管理，專職負(fù)責(zé)人應(yīng)熟悉儀器的性能，操作，嚴(yán)禁違規(guī)操作。2.每天開機(jī)前應(yīng)觀察儀器的運(yùn)行是否正常。3.檢查時(shí)應(yīng)捋順導(dǎo)聯(lián)線，避免導(dǎo)聯(lián)線纏繞

17、或折損。4.每次檢查完病人后，應(yīng)將導(dǎo)聯(lián)線捋順放在安全的位置。5.結(jié)束檢查時(shí)，應(yīng)及時(shí)按停止鍵，避免機(jī)器損耗。6.每天早上開機(jī)前及下午關(guān)機(jī)后，應(yīng)用含水較少的濕軟布擦拭機(jī)器，擦拭時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。7.對(duì)儀器的清潔、運(yùn)行、維護(hù)、保養(yǎng)，專職人員應(yīng)做詳細(xì)記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向科主任及設(shè)備科維修人員匯報(bào)，并作詳細(xì)記錄。超聲儀器操作流程制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21、每日交接班認(rèn)真交接所有儀器及配套設(shè)備，特別檢查探頭有無損壞，有無軟硬件故障，若有故障及時(shí)登記并上報(bào)。2、嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)章制度先啟動(dòng)穩(wěn)壓器電源、電源穩(wěn)定后再開機(jī)，關(guān)機(jī)時(shí)先關(guān)儀器開關(guān)，待停機(jī)后再切斷穩(wěn)壓器電源。3、遇有突然停電時(shí)

18、，應(yīng)及時(shí)關(guān)機(jī)，來電后待電壓穩(wěn)定后再按順序開機(jī)。4、按照所檢查部位對(duì)診斷儀器進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，在保障使用安全的條件下，力求獲得最佳的聲像圖。5、檢查時(shí)必須做到輕拿輕放探頭，如遇儀器損壞應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任。6、每次檢查完病人后，應(yīng)用柔軟紙巾擦去探頭上的耦合劑，以保持探頭的清潔。7、檢查結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)按凍結(jié)鍵，避免不必要的損耗。8、結(jié)束一日的工作后，檢查儀器及探頭是否完好，并做好交接班。9、每天清潔儀器、每周徹底除塵儀器一次，做好定期保養(yǎng)及維修登記。心電圖機(jī)操作流程制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21、開機(jī)前，檢查電源線、電極連接是否良好。2、患者平靜躺在床上，肢體放松，呼吸平穩(wěn)。3、病

19、員仰臥于床上，在兩手腕屈側(cè)關(guān)節(jié)上約3厘米及兩內(nèi)踝上約10厘米處涂抹導(dǎo)電液，再固定電極。4、按規(guī)定按好導(dǎo)聯(lián)線。5、按下導(dǎo)聯(lián)選擇鍵，選擇導(dǎo)聯(lián)，再描記心電圖。6、作完心電圖，關(guān)閉電源開關(guān)，收好導(dǎo)聯(lián)。7、如需做床頭心電圖，在儀器搬運(yùn)過程中應(yīng)做到輕拿輕放，避免碰撞。8、結(jié)束一日的工作后，檢查心電圖機(jī)及電極是否完好，并做好交接班。9、每天清潔儀器、每周徹底除塵儀器一次，做好定期保養(yǎng)及維修登記。醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：2一、在當(dāng)日把差錯(cuò)事故登記。二、一般差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛應(yīng)積極妥善處理，并嚴(yán)格教育當(dāng)事人和全科室同志吸取教訓(xùn)，引以為戒。三、嚴(yán)重差錯(cuò)和醫(yī)療事故必須在

20、發(fā)生的當(dāng)日上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并及時(shí)做好處理工作，對(duì)當(dāng)事人應(yīng)填寫書面材料、匯報(bào)事實(shí)經(jīng)過，表明本人的態(tài)度及整改措施，并在科室會(huì)議上討論，做好討論記錄。四、所有的醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)、事故均應(yīng)認(rèn)真登記，討論，不做到借故包庇、隱瞞、弄虛作假，采取大事化小、小事化了的做法。五、差錯(cuò)事故的定性，處罰措施應(yīng)及時(shí)通報(bào)當(dāng)事人和全科同志并做好記錄。醫(yī)療差錯(cuò)事故處理程序制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：2執(zhí)行部門：科室或醫(yī)務(wù)科1、凡可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或醫(yī)患雙方發(fā)生爭議時(shí)應(yīng)立即向科主任報(bào)告。若可能發(fā)生醫(yī)療事故或事態(tài)嚴(yán)重，科主任應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部(處)等相關(guān)科室報(bào)告，必要時(shí)向主管副院長、院長報(bào)告。2科主任應(yīng)

21、立即調(diào)查核實(shí)，并指派專人妥善保管有關(guān)原始材料，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱瞞、銷毀。3、科主任在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上，24小時(shí)內(nèi)組織科室病例討論并記錄，內(nèi)容包括：（1）討論時(shí)間、人員、主持者。（2）病例摘要。（3）醫(yī)療行為經(jīng)過及處理過程。（4）醫(yī)療過失應(yīng)認(rèn)真吸取的教訓(xùn)和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。（5）醫(yī)療過失定性結(jié)論。（6）科室對(duì)糾紛及責(zé)任人的初步處理意見，重大醫(yī)療過失或事故討論結(jié)果應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部等相關(guān)科室及主管院長。4如患者死亡，醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的，應(yīng)該征得家屬同意并簽字后，在死亡48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，如患方拒絕，需簽字存檔。5對(duì)一般性差錯(cuò)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，科主任及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任向患者做必要的解釋和安撫

22、工作，立足于在科內(nèi)解決。6采集證據(jù)、證人證言用于證明醫(yī)療行為是否得當(dāng)、有無過失、責(zé)任。7.對(duì)隱瞞不報(bào)，造成后果或補(bǔ)救不力造成嚴(yán)重后果的科室負(fù)責(zé)人，責(zé)任人提出加重處罰意見，提交院務(wù)委員會(huì)討論。超聲科質(zhì)量安全管理制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21. 全科的工作人員必須按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，機(jī)器 必須預(yù)熱，機(jī)器運(yùn)行正常時(shí)，方可進(jìn)行檢查。2. 科室成立安全小組，由科主任、安全員、消防員組成，安全員、消防員每月對(duì)各室的電源、電路和儀器進(jìn)行例行檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)向全科人員通報(bào)，并報(bào)知消防辦及保衛(wèi)科、器械科盡早解決。3. 下班前各室的工作人員應(yīng)仔細(xì)檢查水源、電源、門窗和儀器是否關(guān)機(jī)，

23、切斷總電源開頭。4. 科室內(nèi)不準(zhǔn)使用電爐子、電飯鍋等易燃易爆的電器和物品。5. 安全員和消防員每月對(duì)滅火裝置和物品進(jìn)行檢查，并將滅火器擺放在醒目的位置。6. 全科人員必須學(xué)會(huì)使用滅火器，了解滅火的應(yīng)急措施。7. 科主任、安全員、消防員對(duì)全科的各檢查室每周檢查一次，并做記錄，安全小組每月召開一次安全檢查會(huì)議，記錄并向全科通報(bào)。超聲科應(yīng)急管理制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21、科室成立應(yīng)急管理小組，在組長及副組長領(lǐng)導(dǎo)下，各室由專人負(fù)責(zé)。2、組織人員進(jìn)行搶救知識(shí)培訓(xùn)，并進(jìn)行演練。3、遇到患者病情突變或病情突發(fā)加重時(shí)，及時(shí)了解病情變化，由主治醫(yī)師以上職稱者做出初步診斷（單獨(dú)值班

24、時(shí)可以自行判斷）。4、立即報(bào)告應(yīng)急管理組并通知急診科或相關(guān)臨床科室，同時(shí)就地給予必要的急救處理。5、必要時(shí)聯(lián)系ICU。6、及時(shí)做好危急值報(bào)告登記。7、待患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行預(yù)約檢查。超聲科會(huì)診制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21、凡遇疑難病例或病員有其他情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師，一般由主治醫(yī)師以上醫(yī)師承擔(dān)。2、科間會(huì)診：由檢查醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后會(huì)診，應(yīng)邀檢查醫(yī)師一般要在一小時(shí)內(nèi)完成。3、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的醫(yī)師接到急診會(huì)診通知后，必須10分鐘內(nèi)趕到會(huì)診地點(diǎn)，會(huì)診后30分鐘內(nèi)做出診斷。4、科內(nèi)會(huì)診：由檢查醫(yī)師提出，科主任召集，主治醫(yī)師或以上職稱者參加。5、院

25、內(nèi)會(huì)診：由檢查醫(yī)師提出，由科主任召集院內(nèi)相關(guān)科室專家進(jìn)行共同會(huì)診，12小時(shí)內(nèi)做出會(huì)診結(jié)果并由專人記錄。6、院外會(huì)診：本院不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的專家會(huì)診或利用院內(nèi)的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)會(huì)診。超聲科首診負(fù)責(zé)制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、搶救等工作負(fù)責(zé)。2.導(dǎo)診臺(tái)在接待患者登記、詢問時(shí)要熱情、認(rèn)真，不得帶有情緒。3.檢查醫(yī)師在接待及檢查患者過程中要耐心詢問、精心檢查。4.對(duì)接待的平診患者檢查結(jié)束5-10分鐘內(nèi)發(fā)出報(bào)告，急診患者提前安排檢查，檢查結(jié)束5-10分鐘內(nèi)發(fā)出報(bào)告

26、，做到及時(shí)檢查及時(shí)診斷。5.遇有危重癥患者，要全力配合搶救，迅速檢查，不得延誤，更不能借故推托。進(jìn)修人員培訓(xùn)考核制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21、在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、由帶教老師講解儀器操作、使用和保養(yǎng)方法。3、帶教老師負(fù)責(zé)幫助進(jìn)修人員對(duì)各種檢查作出分析、診斷，并及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)出檢查報(bào)告。4、各帶教老師負(fù)責(zé)教學(xué)，每周擇期給進(jìn)修人員系統(tǒng)的講解各專業(yè)的業(yè)務(wù)知識(shí)一 到兩次。5、督促進(jìn)修人員多與臨床科室聯(lián)系，盡量提高診斷符合率。6、進(jìn)修人員必須遵守本科室的各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。7、進(jìn)修人員在進(jìn)修期滿前一定要考試考核，要求學(xué)習(xí)結(jié)束后回單位能獨(dú)立工作。超聲科質(zhì)量控制評(píng)價(jià)

27、制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21、科室成立質(zhì)量管理小組，科主任任組長，核心小組成員任組員。2、科室質(zhì)量管理小組，對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量，科研教學(xué)，診斷，新技術(shù)新項(xiàng)目的開展進(jìn)行全面管理。3、每月科室質(zhì)量管理小組對(duì)全科工作人員的各項(xiàng)工作質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量控制評(píng)價(jià)，并記錄在案。4、每月科室質(zhì)量控制評(píng)價(jià)向全科公布，評(píng)價(jià)結(jié)果做為年終考核的主要參考標(biāo)準(zhǔn)。5、考核小組所做的質(zhì)量控制評(píng)價(jià)應(yīng)一視同仁，公正，公開，并接受全科工作人員的監(jiān)督。6、質(zhì)控評(píng)價(jià)內(nèi)容包括，科教，出勤率，工作質(zhì)量，有無投訴，勞動(dòng)紀(jì)律，服務(wù)質(zhì)量，報(bào)告單書寫，儀器保養(yǎng)。超聲科質(zhì)量控制管理制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修

28、訂次數(shù)：2科主任負(fù)責(zé)、重視，根據(jù)自治區(qū)超聲質(zhì)量控制要求統(tǒng)一規(guī)定，結(jié)合本單位業(yè)務(wù)特點(diǎn)制定具體項(xiàng)目及要求，嚴(yán)格自查，超聲質(zhì)控中心或衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)部門抽查、評(píng)比。1、使用文明禮貌用語接待需要進(jìn)行超聲檢查者。2、檢查前認(rèn)真閱讀超聲檢查申請(qǐng)單，核對(duì)患者相關(guān)信息；進(jìn)行必要的病史詢問。3、向候診者介紹將要進(jìn)行的超聲診療過程及注意事項(xiàng)，耐心回答候診者的提問。4、留存陽性及必要的陰性聲像圖作為診斷依據(jù)。5、按照規(guī)范要求進(jìn)行檢查及書寫診斷報(bào)告。6、對(duì)急、危、重患者要及時(shí)進(jìn)行檢查，記錄接診時(shí)間，密切觀察患者生命體征的變化。7、遇有突發(fā)事件時(shí)，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)臨床醫(yī)師聯(lián)系并進(jìn)行緊急救治。8、認(rèn)真核對(duì)超聲檢查報(bào)告單的內(nèi)容，確認(rèn)無

29、誤后簽字，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告單。超聲科感染控制制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21.限制人員進(jìn)出，室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生達(dá)到整齊、干凈等要求，定期進(jìn)行室內(nèi)通風(fēng)換氣2.各診室每日進(jìn)行空氣紫外線燈消毒一次，每次30分鐘，地面每日消毒液消毒一次，并進(jìn)行登記。3.檢查床單每日更換一次，特殊情況隨時(shí)更換，并進(jìn)行登記。4.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則，凡接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物時(shí)，采取必要的防護(hù)措施如戴手套、口罩、帽子等。5.嚴(yán)格按照感染控制要求實(shí)行醫(yī)用和生活廢棄物分裝，封閉運(yùn)送；感染性垃圾裝入黃色專業(yè)塑料袋內(nèi)，進(jìn)行專門處置。6.發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素或環(huán)境有嚴(yán)重病院感染時(shí)要及時(shí)上報(bào)

30、院感科。如發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染暴發(fā)流行的情況，應(yīng)立即向院感科報(bào)告，以便采取緊急措施。超聲科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：2為順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，提高科室人員整體素質(zhì)，貫徹繼續(xù)教育制度及終身學(xué)習(xí)精神，營造良好學(xué)習(xí)氛圍，特制定以下學(xué)習(xí)制度：一、每年初制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，包括課程設(shè)置、人員安排等，相關(guān)內(nèi)容登記、記錄并存檔（見“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安排”），專人負(fù)責(zé)落實(shí)；二、每月定期或不定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次；三、全體科室人員參加，無故不得請(qǐng)假；四、全體聽課人員，認(rèn)真做好筆記，定期抽查筆記五、每季度考核一次，考核內(nèi)容為本季度學(xué)習(xí)課程六、科室三基培訓(xùn)采用以自學(xué)為主，科室培訓(xùn)為輔的方式，要求科室人員利用一切

31、時(shí)間學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和本專業(yè)技術(shù)及理論知識(shí)，每季度考核一次七、希科室全體人員遵照?qǐng)?zhí)行，未盡事宜有待進(jìn)一步完善。超聲科實(shí)習(xí)生管理制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：21、實(shí)習(xí)生必須嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)生守則，做到醫(yī)德良好，救死扶傷，醫(yī)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作勤奮，虛心好學(xué)，遵紀(jì)守法，服從醫(yī)院管理及安排。2、實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室，必須儀表端莊，衣帽整齊，不穿響底鞋，不戴首飾及耳環(huán)，不化濃妝。3、樹立全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德，以患者為中心，對(duì)病人有愛心、耐心、責(zé)任心、細(xì)心。4、正確處理好患者，醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系，嚴(yán)禁接受病人財(cái)物，違反職業(yè)道德規(guī)定或有違紀(jì)行為，按醫(yī)院規(guī)定處理，并停止實(shí)習(xí)。5、嚴(yán)格遵守操作

32、規(guī)程和查對(duì)制度，在帶教老師指導(dǎo)下操作，工作時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，注意力集中，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。6、加強(qiáng)組織紀(jì)律性，學(xué)生請(qǐng)假必須以書面請(qǐng)假，病假必須持有醫(yī)院疾病證明書，經(jīng)校方及科主任同意方可，擅自不上班者，按曠工處理。7、實(shí)習(xí)期間不準(zhǔn)喝酒鬧事，嚴(yán)禁打架斗毆，嚴(yán)禁賭博吸毒，注意個(gè)人安全，防止意外事故發(fā)生。8、實(shí)習(xí)結(jié)束，由各科帶教老師對(duì)其進(jìn)行出科考試，由帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)表現(xiàn)寫出鑒定。超聲科各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：2超聲科主任職責(zé)(一)在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理工作。(二)根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，保證對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)檢查。(三)制

33、定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施并經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。(四)領(lǐng)導(dǎo)本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作技術(shù)規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(五)參加診療工作，解決診療上的疑難問題。(六)深入臨床科室，跟蹤檢查結(jié)果，與臨床科室交流經(jīng)驗(yàn)。(七)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、罰意見。學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，制定科研規(guī)劃，做到資料積累與登記、統(tǒng)計(jì)工作，完成科研任務(wù)。(八)擔(dān)任教學(xué)，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。(九)確定本科人員的輪換、值班、出診、會(huì)診。(十)審簽本科儀器的請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)銷，并檢查使用與保管登記。超聲科主治醫(yī)師職責(zé)(一)在科主任的直接管理下，從事本科的日常工作。(二)能

34、熟練掌握本專業(yè)疑難或危重病例的診治。(三)學(xué)習(xí)新技術(shù)，開展新項(xiàng)目，學(xué)習(xí)與本專業(yè)相關(guān)的外語知識(shí)。(四)承擔(dān)科內(nèi)教學(xué)工作，輔助本院及下級(jí)醫(yī)院醫(yī)師的培訓(xùn)工作，每年本專業(yè)講課二次。(五)一年寫學(xué)術(shù)論文或業(yè)務(wù)總結(jié)一篇，上交醫(yī)教科。(六)深入科室，跟蹤檢查結(jié)果，與臨床交流。(七)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(八)負(fù)責(zé)醫(yī)療儀器的保管維修，保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。超聲科醫(yī)師及醫(yī)士職責(zé)(一)在科主任、主治醫(yī)師指導(dǎo)下開展工作。(二)掌握本專業(yè)操作常規(guī)及一般疾病的診斷工作。(三)掌握本科檢查的適應(yīng)癥及檢查結(jié)果的分析。(四)在本科從事專業(yè)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)或?qū)？飘厴I(yè)。(五)參加科室或院內(nèi)的學(xué)術(shù)活

35、動(dòng)。(六)參加由院內(nèi)醫(yī)務(wù)處組織的業(yè)務(wù)考試。(七)每年必須上交一篇業(yè)務(wù)總結(jié)或病案報(bào)道。(八)協(xié)助上級(jí)醫(yī)師搞好跟蹤隨訪工作。超聲科重點(diǎn)病例隨訪制度制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)：2 疑難病例隨訪是超聲科質(zhì)量控制的重要組成部分，也是提高超聲診斷水平的重要途徑。隨訪工作在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，科室科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督。如果證實(shí)超聲診斷與最終結(jié)果相符合，回顧分析該病變的超聲表現(xiàn)特征，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加深印象，增強(qiáng)診斷信心。如果證實(shí)超聲診斷與最終結(jié)果不符合，一方面學(xué)習(xí)、了解該病變應(yīng)該具有的超聲表現(xiàn)特征，提高認(rèn)識(shí)；另一方面，回顧分析誤診原因，總結(jié)教訓(xùn)，提高鑒別診斷水平。 一、由科主任或高年資醫(yī)師篩選出疑難、少見等有價(jià)值的病例，留取圖文報(bào)告，保存臨