中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試西醫(yī)診斷學重點(共14頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上西醫(yī)診斷學第一單元癥狀學細目一 發(fā)熱 一、病因和發(fā)病機制 1.感染性發(fā)熱（最常見）：各種病原微生物 2.非感染性發(fā)熱： 無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。二、發(fā)熱的分度低熱 37.338；中等度熱 38.139；高熱 39.141；超高熱 41以上三、熱型及臨床意義1.稽留熱：3940，24小時內(nèi)波動范圍不超過1，常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。2.馳張熱：39，24小時內(nèi)波動范圍2，常見

2、敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。3.間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平；高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4.波狀熱：體溫漸升至39或以上，數(shù)天后漸降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高。布氏桿菌病。5.回歸熱：體溫驟升至39以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)幾天后規(guī)律地交替一次。見于回歸熱、霍奇金病等6.不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風濕熱等。細目三 胸痛 性質(zhì)帶狀皰疹 陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛 酸痛骨痛 刺痛食管炎 灼痛或灼熱感心絞痛 壓榨樣痛，可伴有窒息感心肌梗死 疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感干性胸膜炎 尖

3、銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失肺梗死 突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺 胸痛的誘因與緩解因素1）心絞痛常因勞累、體力活動或精神緊張而誘發(fā)，含服硝酸甘油可緩解，而對心肌梗死的胸痛無效。2）心臟神經(jīng)癥的胸痛在體力活動后反而減輕。3）反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。 細目四 腹痛1. 內(nèi)臟性腹痛：部位不確切；疼痛感覺模糊；常伴惡心，嘔吐，出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀2.軀體性腹痛：起病急程度重，持續(xù)劇烈痛；定位明確；隨體位、咳嗽變化加重；腹膜刺激征陽性3.牽涉痛：定位明確；疼痛劇烈；有壓痛，肌緊張及感覺過敏等。患病器官心胃、胰肝、膽闌尾體表疼痛、牽涉痛部位心前區(qū)

4、、左臂尺側(cè)左上腹、肩胛間區(qū)右肩胛上腹部或臍區(qū)細目五 咯血1.咯血的顏色專心-專注-專業(yè)鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張癥 肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭 膿血痰：金黃色葡萄球菌鑒別點 腎源性水腫 心源性水腫 開始部位 眼瞼顏面開始延及全身 足部開始向上延及全身 發(fā)展快慢 常迅速 較緩慢 水腫性質(zhì) 軟而移動性大 較堅實、移動性小 伴隨病征 腎病征：尿改變、腎功損害、眼底改變、高血壓 心功不全病征：心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高 心源性 肝源性 腎源性 營養(yǎng)不良 內(nèi)分泌性 開始水腫部位 足部，下垂部位明顯 足

5、部開始，腹水常更突出 眼瞼或足部開始 足部開始 脛前或眼眶周圍 可凹性 是 是 是 是 是或否 是否伴有胸腹水 常見 常見 可見 常見 少見 發(fā)展速度 緩慢 緩慢 迅速 緩慢 緩慢 伴隨癥狀、體征 心大、肝大、頸靜脈怒張 黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張 高血壓、蛋白尿、血尿 體重下降、皮脂減少 怕冷、反應(yīng)遲鈍或心悸、多汗、腹瀉 意識障礙程度 可否喚醒神經(jīng)反射 輕度刺激 痛覺刺激嗜睡 持續(xù)睡眠，易喚醒，能準確回答意識模糊 保持簡單精神活動，但定向力障礙昏睡 強刺激可喚醒，回答不準確昏迷淺持續(xù)意識喪失不能喚醒 無自主運動 有痛苦表情、肢體退縮反應(yīng)深、淺反射存在深 刺激無任何反應(yīng)深、淺反射消失第四單元

6、實驗室診斷細目一 血液的一般檢查 一、血紅蛋白測定和紅細胞計數(shù)1）參考值：血紅蛋白（Hb）男：120160gL；女：110150gL。紅細胞（RBC）男：（4.05.5）1012L；女：（3.55.0）1012L。2）貧血分級及其血紅蛋白值貧血分級血紅蛋白（Hb）值輕度90g/L中度6090g/L重度3060g/L極重度30g/L 3）紅細胞及血紅蛋白減少（掌握）紅細胞生成減少：如葉酸或維生素B12缺乏所致的巨幼細胞貧血；血紅蛋白合成障礙所致的缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血等；骨髓造血功能障礙紅細胞破壞過多：見于各種原因引起的溶血性貧血，如異常血紅蛋白病、珠蛋白生成障礙性貧血紅細胞丟失過多：如各

7、種失血性貧血等。4） 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（掌握） 增多：骨髓紅細胞系增生旺盛：貧血；減少：骨髓造血功能減低或紅系增生受抑貧血治療的療效判斷指標 缺鐵性貧血及巨幼細胞貧血患者，治療前網(wǎng)織紅細胞可輕度增多，給予鐵劑或葉酸治療35天后，網(wǎng)織紅細胞開始升高，710天達到高峰。治療后2周逐漸下降。觀察病情變化 溶血性貧血和失血性貧血患者在治療過程中，網(wǎng)織紅細胞逐漸減低，表示溶血或出血得到控制；反之，如持續(xù)不減低，甚至增高者，表示病情未得以控制，甚至還在加重。5）紅細胞沉降率測定：成年男性：015mmh；成年女性：020mmh病理性增快（掌握）各種炎癥：如細菌性急性炎癥、風濕熱和結(jié)核病活動期。損傷及壞死、心肌

8、梗死等。惡性腫瘤。 各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y：多發(fā)性骨髓瘤、感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎、肝硬化。貧血和高膽固醇血癥。 二、白細胞計數(shù)及白細胞分類計數(shù)：白細胞總數(shù) 成人：（410）109/L。主要受中性粒細胞影響。 中性粒細胞增多（掌握）反應(yīng)性增高：急性化膿感染或炎癥；嚴重的組織損傷或壞死；急性溶血、急性失血；急性中毒；惡性腫瘤異常增生性：白血病、骨髓增值性疾病中性粒細胞減少的原因（掌握）1感染 病毒感染、傷寒、瘧疾等2血液系統(tǒng)疾病 再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥及惡性組織細胞病等3理化損傷 氯霉素、抗腫瘤藥物、抗結(jié)核藥物、抗甲狀腺藥物、X線及放射性核素等4自身免疫性疾病 自身免疫性疾

9、患：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等5單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能亢進 脾大 中性粒細胞的核象變化：核左移：周圍血中桿狀核增多。各種病原體所致的感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、CA晚期等。核右移：正常人3葉為主，5葉超過3%核右移。巨幼細胞貧血、惡性貧血；疾病進行期核右移預后不良。 嗜酸性粒細胞增多：過敏性疾病、寄生蟲病。減少：傷寒的極期、庫欣綜合征。 淋巴細胞增多：感染性疾?。ú《靖腥?、某些桿菌感染）、淋巴細胞性惡性疾病。三、血小板計數(shù)：參考值（100300）109g/L，血小板400109g/L 稱為血小板增多血小板減少：生成障礙：再障、急性白血病、急性放射病、骨髓纖維化晚期； 破壞或消耗增多：ITP、脾亢

10、、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、DIC、血栓性血小板減少性紫癜 分布異常：脾腫大、血液被稀釋細目二 血栓與止血檢查一、出血時間測定：參考值 6.92.1分鐘，超過9分鐘為異常。延長縮短 出血時間（BT）血小板顯著減少：如血小板減少性紫癜。血小板功能不良：如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。毛細血管壁異常：如維生素C缺乏癥、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。凝血因子嚴重缺乏。2、 血小板聚集試驗PAgT增高 反映血小板聚集功能增強，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。PAgT減低 反映血小板聚集功能減低，見于血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、急性白血病等。三、凝血因子檢測：APTT

11、、PT、血漿纖維蛋白原（Fg）測定活化部分凝血活酶原時間（APTT）測定：APTT是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況。APTT延長：血漿凝血因子缺乏：因子、（1、2、5、8、9、11、12）缺乏；慢性肝病、維生素K缺乏、DIC、纖溶亢進等所致的多種凝血因子缺乏；凝血酶原嚴重減少：如先天性凝血酶原缺乏癥。纖維蛋白原嚴重減少：如先天性纖維蛋白缺乏癥。纖溶亢進：DIC后期繼發(fā)纖溶亢進?？鼓镔|(zhì)增多，因此它是肝素抗凝治療的首選指標。血漿凝血酶原時間（PT）測定：反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子有無障礙的試驗。PT延長：先天性凝血因子異常：如因子、V、X（2、5、7、10）減少及纖維蛋白原減少。 后

12、天性凝血因子異常：如嚴重肝病、維生素K缺乏、DIC后期及應(yīng)用抗凝藥物。血友病患者，APTT延長，PT不延長血漿纖維蛋白原（Fg）測定四、纖溶活性檢測：血漿D-二聚體測定、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）血漿D-二聚體測定：反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標?？捎糜阼b別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥。繼發(fā)性纖溶癥為陽性或增高，見于DIC，惡性腫瘤，各種栓塞等。對診斷肺栓塞、肺梗死有重要意義。原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）：正常為陰性。陽性：見于DIC的早、中期； 陰性：見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥。5、 口服抗凝藥治療監(jiān)測：國際標準化比值（INR）作為首選口服抗

13、凝藥治療監(jiān)測的指標。參考值 0.81.5術(shù)前兩周或術(shù)中口服抗凝藥，INR為1.53.0；原發(fā)繼發(fā)靜脈血栓的預防，INR為2.03.0；活動性靜脈血栓、肺梗死、復發(fā)性靜脈血栓的預防，INR為2.04.0；動脈血栓栓塞的預防、心臟換瓣術(shù)后，INR為3.04.5。細目三 骨髓檢查細目四 肝臟病實驗室檢查一、血清蛋白測定血清總蛋白（STP）6080g/L；白蛋白（A）4055g/L；球蛋白（G）2030 g/L；A/G（1.52.5）：1。STP60g/L或A25g/L，為低蛋白血癥；STP80g/L或G35g/L，為高蛋白血癥或高球蛋白血癥。肝臟疾病白蛋白降低，球蛋白增多。二、血清蛋白電泳1）肝臟疾

14、病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌，表現(xiàn)為血清白蛋白及1、2、球蛋白減低，球蛋白增高。球蛋白長時間持續(xù)上升，是急性肝炎轉(zhuǎn)為慢性肝炎并向肝硬化發(fā)展的先兆。2）M球蛋白血癥如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，白蛋白輕度減低，球蛋白明顯增高。三、膽紅素代謝檢查（掌握）血清紅素定量（umol/L）尿液糞便總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原3.4-17.11.7-10.20-6.8（）（）黃褐色（）溶血性黃疸輕度或正常（+）（）加深（+）阻塞性黃疸輕度或正常（）（+）變淺或陶土色（）肝細胞性黃疸（）或（）（）變淺或正常（）或（）四、肝臟病常用的血清酶檢查1.血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定：谷丙轉(zhuǎn)氨酶A

15、LT1040u/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶AST1040u/L1）肝臟疾病 急性病毒性肝炎，ALT與AST均升高，ALT升高更明顯。急性重癥肝炎AST升高，病情惡化時黃疸進行性加深，酶ALT活性反而降低，出現(xiàn)“膽-酶分離”現(xiàn)象，提示肝細胞嚴重壞死，預后不良。慢性病毒性肝炎：ALT、AST輕度增高或正常，ALT/AST1；若ALT/AST1，則慢性肝炎進入活動期。2）急性心肌梗：死發(fā)病后68小時AST增高，若再次增高提示梗死范圍擴大或有新的梗死發(fā)生。2.堿性磷酸酶（ALP）：增高：膽道阻塞性疾?。桓窝?；肝膽系統(tǒng)以外疾病如纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細胞瘤。3.-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GT）增高：肝癌。膽道阻

16、塞。急性肝炎-GT呈中等度升高；-GT持續(xù)升高，提示病變活動或肝病惡化。4.乳酸脫氫酶（LDH）增高：肝臟疾?。焊窝?，肝癌尤其是轉(zhuǎn)移性肝癌時LDH顯著升高。急性心肌梗死。五、乙型肝炎病毒標志物檢測兩對半檢查（重要?。z測項目陽性（+）意義1.HBsAg-表面抗原 感染HBV，見于HBV攜帶者或乙肝患者。無傳染性。2.抗HBs-表面抗體 注射過乙肝疫苗或曾感染過HBV，目前HBV已被清除者保護性抗體。3.HBeAg-e抗原 有HBV復制，傳染性強。4.抗HBe-e抗體 HBV大部分被清除或抑制，傳染性降低。5.抗HBc-核心抗體 曾經(jīng)或正在感染HBV，是診斷急性乙肝和判斷病毒復制的重要指標。大三

17、陽小三陽1.HbsAg（表面抗原）陽性HBV正在大量復制，有較強的傳染性。1.HbsAg（表面抗原）陽性HBV復制減少，傳染性降低3.HbeAg（e抗原）4.抗-Hbe（e抗體）5.抗-HBc（核心抗體）5.抗-HBc（核心抗體）細目五 腎功能檢查一、腎小球功能檢測1.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定：（尿肌酐/血肌酐）成人（體表面積以1.73m2計算）80120ml/min。1）判斷腎小球損害的敏感指標：故Ccr能較早地反映腎小球濾過率（GFR）。2）評估腎功能損害的程度：4期：腎衰竭代償期：Ccr5180ml/min。腎衰竭失代償期：Ccr5020ml/min。腎衰竭期（尿毒癥早期）：Ccr1

18、910ml/min。腎衰竭終末期（尿毒癥晚期）：Ccr10ml/min。3）指導臨床用藥：Ccr3040ml/min應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入；Ccr30ml/min，用噻嗪類利尿劑無效，改用袢利尿劑；Ccr10mL/min，袢利尿劑無效，應(yīng)做透析治療。2.血清尿素氮（BUN）測定：反映腎小球濾過功能，腎臟疾病都可使BUN增高，且常受腎外因素的影響。分類導致血清尿素氮升高的疾病腎前性因素腎血流量不足：脫水、心功能不全、休克、水腫、腹水等。體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過盛：急性傳染病、膿毒血癥、上消化道出血、大面積燒傷、大手術(shù)后和甲亢腎臟疾病慢性腎炎、腎動脈硬化癥、嚴重腎盂腎炎、腎結(jié)核和腎腫瘤的晚期腎后性因素尿路結(jié)石

19、、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等3. 血肌酐（Cr）測定：反映腎小球的濾過功能，敏感性優(yōu)于血尿素氮，是評價腎功能損害程度的重要指標。4. 血2-微球蛋白（2-MG）測定：可反映腎小球的濾過功能及近端腎小管的重吸收功能。12mg/L。1）血2-MG測定是反映腎小球濾過功能減低的敏感指標：比血Cr更靈敏。2）2-MG合成增多的疾病可導致2-MG增高：惡性腫瘤、IgG腎病及各種炎癥性疾病。3）近端腎小管功能受損時，對2-MG重吸收減少，尿液中2-MG排出量增加。5.腎小球濾過率（GFR）測定：腎小球濾過率是判斷腎小球功能的敏感指標。二、腎小管功能試驗1. 濃縮稀釋試驗（莫氏試驗）24小時尿量為100

20、02000ml，夜尿量750ml；尿液最高比重1.018，最高比重與最低比重之差0.009。夜尿多、比密低、提示腎小管功能受損；尿比密低而固定：在1.0101.012，為等滲尿，見于腎臟病變晚期；尿量明顯增多（4L/24h），而尿比密均1.006，為尿崩癥的典型表現(xiàn)。2.血尿酸測定：血尿酸濃度受腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的影響。血UA增高：腎小球濾過功能損傷；痛風；惡性腫瘤；其他：糖尿病、長期禁食等致UA排泄障礙血UA減低：各種原因所致的腎小管重吸收UA功能損害；肝功能嚴重損害所致的UA生成減少細目六 常用生化檢查1、 糖類檢查1.空腹血糖（FBG）測定：3.96.1mmol/L1）血糖

21、升高：糖尿病；其他內(nèi)分泌疾?。杭卓骸⑹茹t細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能亢進；應(yīng)激性高血糖：顱內(nèi)高壓；肝臟和胰腺疾病。2）血糖降低：胰島素分泌過多；對抗胰島素的激素缺乏；肝糖原儲存缺乏；急性酒精中毒；消耗性疾病2.葡萄糖耐量試驗（GTT）1）OGTT適應(yīng)證：無糖尿病癥狀，隨機血糖或FBG異常；無糖尿病癥狀，有糖尿病家族史；有糖尿病癥狀，F(xiàn)BG未達診斷標準；有一過性或持續(xù)性糖尿者；分娩巨大胎兒的婦女；原因不明的腎臟疾病或視網(wǎng)膜病變。2）診斷糖尿?。篎BG7.0mmol/L；OGTT血糖峰值11.1mmol/L，2hBG11.1mmol/L。3）判斷糖耐量異常：糖耐量異:常見于2型糖尿病、肢端肥大癥、甲狀腺

22、功能亢進癥等。3.血清糖化血紅蛋白（GHb）檢測GHb增高：提示近23個月糖尿病控制不良，GHb水平可作為糖尿病長期控制程度的監(jiān)控指標。2、 血脂測定3、 電解質(zhì)檢查1. 血清鉀測定 3.55.5mmol/L：血鉀內(nèi)移：代堿、胰島素、甲亢；血鉀外移：呼酸、溶血、高滲性脫水2. 血鈉檢查 135145mmol/L（腎上腺皮質(zhì)醇增多導致鈉高鉀低）3. 血清氯測定95105mmol/L（低鉀低氯性堿中毒）4. 血清鈣測定 2.252.58 mmol/L：高鈣血癥：甲旁亢；低鈣血癥：甲旁低、VD缺乏、急性壞死性胰腺炎5. 血清磷測定0.971.61mmol/L：鈣高磷低，磷高鈣低四、血清鐵及其代謝物測

23、定1. 血清鐵測定（serum iron）男性1130mol/L，女性927mol/L。減低：鐵缺乏：如缺鐵性貧血。慢性失血；需鐵增加增高：鐵利用障礙；鐵釋放增多；鐵蛋白增多；攝入過多。2. 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（Tfs）測定：Tfs15%并結(jié)合病史即可診斷缺鐵或缺鐵性貧血 33%55%增高：鐵利用障礙；血色病。 減低： 缺鐵或缺鐵性貧血；慢性感染性貧血。3.血清鐵蛋白（SF）測定：男性15200ug/L，女性12150ug/L減低：體內(nèi)貯存鐵減少：缺鐵性貧血、大量失血、長期腹瀉、營養(yǎng)不良。鐵蛋白合成減少：如VC缺乏增高：體內(nèi)貯存鐵釋放增加；鐵蛋白合成增加；貧血；鐵的吸收率增加。細目七 酶學檢查

24、1. 淀粉酶（AMS）測定：急性胰腺炎血、尿淀粉酶明顯升高有診斷意義。2. 心肌損傷常用酶檢測（AST、LDH見肝臟病檢查）1）血清肌酸激酶（CK）：急性心肌梗死：AMI早期診斷；心肌炎和肌肉疾??；手術(shù)；溶栓治療。2）CK-MB增高： CK-MB對AMI早期診斷的靈敏度高于CK，高度特異性，陽性檢出率達100%。對診斷發(fā)病較長時間的AMI有困難。其他 心肌損傷如心肌炎、心臟手術(shù)、心包炎、慢性房顫等也可增高。3）心肌肌鈣蛋白T（cTnT）：AMI確定性標志物。發(fā)病36h增高，1024h達高峰，1015天恢復正常。細目八 免疫學檢查1、 感染免疫檢測1.抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）測定：見于A群

25、溶血性鏈球菌感染及感染后免疫反應(yīng)所致的疾病，如感染性心內(nèi)膜炎及扁桃腺炎、風濕熱、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎等。2.肥達（Widal）反應(yīng)：直接凝集法：傷寒“O”1：80，“H” 1：160；副傷寒甲、乙、丙均 1：80?！癘”1：80、“H”1：160，考慮傷寒；“O”1：80，副傷寒甲1：80，考慮副傷寒甲；“O”1：80，副傷寒乙1：80，考慮副傷寒乙；“O”1：80，副傷寒丙1：80，考慮副傷寒丙?！癘”不高、“H”增高可能接種過疫苗或既往感染過；“O”增高、“H”不高可能感染早期或其他沙門菌感染。二、腫瘤標志物檢測1.血清甲胎蛋白（AFP）測定：診斷原發(fā)性肝細胞癌最特異的標志物；生殖腺

26、胚胎腫瘤、胃癌、胰腺癌。2.癌胚抗原（CEA）測定：CEA測定有助于腫瘤的診斷及判斷預后，無特異性。3.血清癌抗原125（CA125）測定：卵巢癌的診斷及療效觀察。4.血清前列腺特異抗原（PSA）測定：用于前列腺癌的輔助診斷。5.糖鏈抗原19-9（CA19-9）測定：胰腺癌、膽囊癌等CA的輔助診斷指標，監(jiān)測病情變化和復發(fā)。三、自身抗體檢查1.類風濕因子（RF）：類風濕性關(guān)節(jié)炎病人，動態(tài)觀察滴定度變化可作為病變活動及藥物治療后療效的評價。2.抗核抗體（ANA）測定、抗Sm抗體（SLE特有）、抗dsDNA抗體（陽性見于活動期）：SLE的診斷指標。3.抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG）測定：陽性多見于橋本

27、甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥。4.抗甲狀腺微粒體抗體（ATM）測定：陽性見于橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺腫瘤。5.C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測：增高見于各種急性化膿性炎癥、菌血癥、組織壞死、惡性腫瘤等的早期。用于鑒別細菌性與非細菌性感染（細菌性感染明顯增高，病毒正常）；鑒別器質(zhì)性與功能性疾?。ㄆ髻|(zhì)性疾病有不同程度的增高）；風濕熱的動態(tài)觀察（活動期明顯增高，治療好轉(zhuǎn)后逐漸降至正常）。細目九 尿液檢查1、 一般性狀檢查1.尿量：超過2500ml/24h為多尿。少于400ml/24h（17ml/h）為少尿；少于100ml/24h者，為無尿或尿閉。 2.尿液的一般性狀原因血尿 泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)核

28、、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病血紅蛋白尿（濃茶色或醬油色） 蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反應(yīng)及惡性瘧疾膽紅素尿 肝細胞性及阻塞性黃疸乳糜尿 絲蟲病膿尿和菌尿 泌尿系統(tǒng)感染，如腎盂腎炎、膀胱炎3.氣味：爛蘋果樣氣味糖尿病酮癥酸中毒；蒜臭味有機磷中毒。4.比重：主要取決于腎小管的濃縮稀釋功能。正常人波動在1.0151.025。尿比重固定，在1.010左右，為等張尿腎實質(zhì)嚴重損害！而不是正常！二、化學檢查1. 尿蛋白：陽性或定量檢查超過150mg/24h。腎臟疾??；繼發(fā)性腎損害；腎外疾病。2. 尿糖：血糖升高超過腎糖閾或血糖正常而腎糖閾值降低（腎性糖尿）。尿糖定性檢測呈陽性，稱為糖尿。3

29、.尿酮體：糖尿病酮癥酸中毒時尿酮體呈強陽性反應(yīng)，妊娠嘔吐、重癥不能進食等可導致脂肪分解加強。3、 顯微鏡檢查1.紅細胞：鏡下血尿：外觀無血色，每高倍鏡視野超過3個以上；肉眼血尿：尿內(nèi)含血量較多，外觀呈紅色。2. 白細胞和膿細胞：每高倍鏡視野超過5個白細胞或膿細胞，稱鏡下膿尿，多為泌尿系統(tǒng)感染。3. 管型：1） 細胞管型紅細胞管型-腎小球疾病。白細胞管型-尿路感染（腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎）。腎小管上皮細胞管型-急性腎小管壞死、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎晚期、高熱、妊娠高血壓綜合征等。2）顆粒管型（主要為蛋白質(zhì)）慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎或藥物中毒引起的腎小管損傷。3）脂肪管型腎病綜合征、慢性腎小球腎

30、炎急性發(fā)作、中毒性腎病。4）蠟樣管型腎小管病變嚴重，預后較差。4.菌落計數(shù)：無菌操作取清潔中段尿，尿細菌定量培養(yǎng)，尿菌落計數(shù)105/ml為尿菌陽性，提示尿路感染。5.尿沉渣計數(shù)：1小時尿細胞計數(shù)。白細胞數(shù)增多見于腎盂腎炎；紅細胞數(shù)增多見于急性腎炎。細目十 糞便檢查一、大便顏色或性狀提示疾病1.水樣或粥樣 腹瀉，如急性胃腸炎、甲狀腺功能亢進癥2.米泔樣 霍亂3.黏液膿樣或黏液膿血便 痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸癌4.果醬樣 阿米巴痢疾5.鮮血便 腸道下段出血6.柏油樣 上消化道出血7.灰白色 阻塞性黃疸8.細條狀 直腸癌9.綠色 乳兒消化不良二、顯微鏡檢查1.細胞：1）白細胞：急性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎

31、。過敏性結(jié)腸炎、腸道寄生蟲，可見較多的嗜酸性粒細胞。 2）紅細胞腸道下段炎癥或出血時可見。 3）巨噬細胞-細菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎。2.食物殘渣消化不良。三、化學檢查1.隱血試驗陽性：消化性潰瘍活動期、胃癌、鉤蟲病以及消化道炎癥、出血性疾病等。潰瘍OB間斷陽性，消化道CA持續(xù)性陽性。注意假陽性反應(yīng)：服鐵劑、動物血、肝、瘦肉、大量綠葉蔬菜、口腔出血被咽下。細目十一 痰液檢查一、顏色黃色痰：見于呼吸道化膿性感染。黃綠色痰：見于綠膿桿菌感染、干酪性肺炎。紅色痰：見于肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴張癥。粉紅色泡沫樣痰：見于急性肺水腫。鐵銹色痰：見于肺炎鏈球菌肺炎。棕褐色痰：見于阿米巴肺膿腫。含鐵血黃素細胞見于

32、心功能不全引起的肺淤血、肺梗死、肺出血。夏科-萊登結(jié)晶可能來自嗜酸性粒細胞，見于支氣管哮喘、肺吸蟲病。細目十二 漿膜腔穿刺液檢查漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤或物理、化學刺激外觀淡黃、漿液性不定，可為黃色、膿性、血性、乳糜性透明度透明或微渾多渾濁比重1.0181.018凝固不自凝能自凝黏蛋白定性陰性陽性蛋白質(zhì)定量25g/L以下30g/L以上葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞計數(shù)常100106/L常500106/L細胞分類以淋巴、間皮細胞為主不同病因，分別以中性粒細胞或淋巴細胞為主細菌檢查陰性可找到致病菌細胞學檢查陰性可找到腫瘤細胞細目十二 腦脊液檢查禁忌證：顱內(nèi)壓明顯增高或伴顯著視乳

33、頭水腫者。有腦疝先兆者。處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)者。局部皮膚有炎癥者。顱后窩有占位性病變者。第五單元 心電圖診斷細目一 心電圖基本知識1. 常用心電圖導聯(lián)1）胸導聯(lián)：細目二 心電圖測量及正常心電圖一、心率計算及各波段測量1.心率計算:心率（次/分鐘）=60/R-R（或P-P）間距值（s）。 心律不齊者，取510個R-R或P-P間距的平均值，然后算出心率。2.心電軸的測定：正常電軸0 901）電軸左偏：0-90左前分支阻滯、左心室肥大；右偏：90180 左后分支阻滯、右心室肥大、廣泛心梗。2）目測法：、導聯(lián)：針鋒相對是右偏，背道而馳是左偏三.心電圖各波段正常范圍及其變化的臨床意義1.P波:1）形

34、態(tài):、aVF、V3-V6，aVR；2）振幅：肢導聯(lián)0.25mV，胸導聯(lián)0.2mV；3）時限：0.11s2.P-R間期：0.120.20s3.QRS波：正常人V1、V2導聯(lián)為rS型，R/S1、RV11、RV52.5mV，左心室壁。4.低電壓：見于肺氣腫、心包積液等5.Q波深度：除avR、avL可有較深Q波外，其深度1/4同導聯(lián)R波，時間0.04s ；V1V2導聯(lián)無Q波。6.ST段：下移0.05mV，抬高除V1V3導聯(lián)0.3mV,其余導聯(lián)均0.1mV。1）見于心肌缺血、心肌損害、洋地黃作用、心室肥厚及束支傳導阻滯等。2）S-T段上抬超過正常且弓背向上：見于急性心肌梗死、變異型心絞痛和室壁膨脹瘤。3

35、）弓背向下的抬高：見于急性心包炎。7.T波：與主波方向一致，振幅同導聯(lián)R波的1/10。細目三 常見異常心電圖一、竇性心律失常1.正常竇性心律：1）竇性P波；2）P-R間期0.12s；3）心率：60-100次/分；4）R-R間期相差0.12s。2.竇性心動過速：竇性心律；HR100次/分3. 竇性心動過緩：竇性心律；HR60次/分4.竇性靜止:較長時間無P波出現(xiàn)(或P和QRS波均不出現(xiàn));長P-P間期與基本竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。5.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥：非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動過緩（50次/min）；竇性停搏與竇房阻滯；明顯的竇性心動過緩同時伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥；如病變

36、同時累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時出現(xiàn)房室傳導阻滯者，稱雙結(jié)病變。二、早搏：心肌細胞屬于非自律性細胞，當受損時，可使興奮性升高，出現(xiàn)自律性而導致早搏的出現(xiàn)。早搏5次/分，稱頻發(fā)性早搏，屬病理性；5次/分。為偶發(fā)性，多屬生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律；1.房早：提前出現(xiàn)的P波形態(tài)不同于正常，QRS波正常；P-R間期0.12s；代償間歇不完全。2. 交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS波形態(tài)正常；其前可無P波；若有屬逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期0.20s；代償間歇完全。3. 室性早搏:提前出現(xiàn)的

37、寬大畸形QRS波,QRS間期0.12s;無P波,T波與主波方向相反;代償間歇完全。4. 陣發(fā)性室上性心動過速：房性或交界性早搏，頻率150250/分，節(jié)律規(guī)則。QRS波群形態(tài)基本正常，時間0.10s。ST-T無變化，或發(fā)作時S-T段下移和T波倒置5.陣發(fā)性室性心動過速（室性早搏連成串）為連續(xù)3次或3次以上的室性期前收縮；無P波、QRS波群寬大畸形、T波與QRS波主波方向相反。三、心房、心室肥大1.右房肥大：1）P波時限不延長；2）P波振幅0.25mV。多見于肺源性心臟病，故又稱“肺型P波”。2.左房肥大:P波0.11s；P波常呈雙峰，峰距0.04s，V1顯著。多見二尖瓣狹窄，故稱“二尖瓣型P波

38、”。3. 左室肥大：左室高電壓（必須）；電軸左偏；QRS時間0.10s。（多不超過0.11s）ST-T改變：以R為主的導聯(lián)，ST壓低0.05mV以上。T波倒置：以S為主的導聯(lián)，T波直立。4. 右室肥大：V1R/S1，V5 R/S1；心電軸右偏；RV1+SV51.2mV，aVR導聯(lián)的 R/Q 或 R/S1，aVR0.5mV；V1或V3 R等右胸導聯(lián)ST-T下移0.05mV，T波低平、雙向或倒置。4、 心肌梗塞的定位診斷1）V1V3出現(xiàn)梗塞圖形前間壁心梗；2）V3V5出現(xiàn)梗塞圖形前壁心梗；3）V1V6出現(xiàn)梗塞圖形廣泛前壁心梗；4）、aVF下壁心梗；5）、aVL高側(cè)壁心梗五.心房顫動：1）P波消失，

39、代之以大小不等，形狀不一、間隔不勻的f波，頻率350600次/分；2）QRS波群形態(tài)一般正常；3）心室律不規(guī)則，心室率在120180次/分之間。六.房室傳導阻滯1.一度房室傳導阻滯：竇性P波后均有QRS波群；P-R間期延長0.21s（正常0.120.20）2.二度房室傳導阻滯：有QRS波群的脫落1） 二度型房室傳導阻滯（沖動在房室結(jié)傳的慢，部分不能下傳到心室）P-R間期逐漸延長，直到QRS波群脫落。如此周而復始。2） 二度型房室傳導阻滯：P-R間期固定（正?；蜓娱L），QRS波群規(guī)律脫漏。根據(jù)P波和QRS波群數(shù)目之比分別稱為2：1，3：2，4：3房室傳導阻滯。3. 度房室傳導阻滯（沖動在不能下傳

40、到心室，心房由竇房結(jié)控制，心室由異位起博點控制）1） P波與QRS波群無關(guān)；2）心房率心室率，心室率3040次/分；3）QRS波群正?；?qū)挻蠡巍５诹鶈卧跋裨\斷細目一 超聲診斷一、二狹的異常聲像圖1.二維超聲心動圖表現(xiàn)：瓣口面積縮?。狠p度1.52.0cm2，中度1.01.5cm2，重度1.0cm2（正常4cm2）2.M型超聲心動圖表現(xiàn)：城墻樣改變。3.多普勒超聲心動圖表現(xiàn)：瓣口見五彩鑲嵌的湍流信號。二、擴張性心肌病的異常聲像圖1.二維超聲心動圖表現(xiàn)：全心擴大呈球形。2.M型超聲心動圖表現(xiàn)：二尖瓣曲線“鉆石樣”改變。三、結(jié)石1.膽囊結(jié)石：一個或數(shù)個強光團、光斑，后方伴聲影或彗星尾；強光團或光斑

41、可隨體位改變而移位。 2.泌尿系結(jié)石：強回聲光團或光斑，后伴聲影或彗星尾征。輸尿管結(jié)石多位于輸尿管狹窄處；膀胱結(jié)石可隨體位依重力方向移動(最低位)。膀胱結(jié)石的檢出率最高，腎結(jié)石次之，輸尿管結(jié)石因腸管脹氣干擾顯示較差。 四、脂肪肝、肝硬化的異常聲像圖1.脂肪肝：1）肝均勻性增大；2）肝內(nèi)回聲增多增強。2.肝硬化:1)肝體積縮小; 2)肝包膜回聲增強呈鋸齒樣改變; 3)脾大; 4)膽囊壁增厚毛糙; 5)腹水; 6)門靜脈增寬。細目二 放射診斷1、 X線的特性和成像原理1.X線的特性：穿透性；熒光效應(yīng)；感光效應(yīng)；電離效應(yīng)。2.X線的成像原理：一是X線的穿透性、熒光和感光效應(yīng)，二是人體組織之間有密度和

42、厚度的差別。二、X線檢查方法普通檢查：透視和攝影；特殊檢查：鉬靶X線；其他特殊檢查：放大攝影、熒光攝影等。三、CT、MRI的臨床應(yīng)用：與CT相比，MRI檢查無X線輻射、無痛苦；MRI軟組織分辨能力強；體內(nèi)有金屬植入物或金屬異物者禁止檢查。4、 呼吸系統(tǒng)疾病1.慢性支氣管炎：早期X線可無異常；典型表現(xiàn)-兩肺紋理增多、增粗、紊亂。2.支氣管擴張：確診主要靠胸部CT檢查；支氣管囊狀、柱狀擴張。3.大葉性肺炎：充血期X線無明顯變化；實變期肺野出現(xiàn)均勻性密度增高的片狀陰影，支氣管充氣征。4.支氣管肺炎（小葉性肺炎）：常見于兩中下肺野的中、內(nèi)帶。散在密度不均的小斑片狀陰影。5.間質(zhì)性肺炎：肺紋理增粗、模糊

43、；好發(fā)于兩肺中、下野的內(nèi)、中帶；呈網(wǎng)狀或小結(jié)節(jié)狀影。6.肺膿腫：急性肺膿腫X線見肺內(nèi)大片致密影，邊緣模糊，密度均勻；CT能更早更清楚地顯示肺膿腫。7.肺結(jié)核：病灶部位在鎖骨上下；X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。8.肺癌：肺門腫塊和支氣管狹窄或梗阻（毛刺征）；中心型（男、鱗）、周圍型（女、腺）、彌漫型、轉(zhuǎn)移癌。9.胸膜病變1）游離性胸腔積液：站立位X線肋膈角變鈍；患側(cè)肋間隙增寬，氣管縱隔移向健側(cè)。2）包裹性胸腔積液：X線表現(xiàn)為圓形或半圓形密度均勻影，邊緣清晰。3）氣胸及液氣胸：無肺紋理、透亮帶內(nèi)側(cè)可見被壓縮的肺組織。4）胸膜肥厚、粘連、鈣化：X線表現(xiàn)為肋膈角變鈍或消失，沿胸壁可見密度增高或條

44、狀陰影；胸膜鈣化的X線表現(xiàn)為斑塊狀、條狀或片狀高密度鈣化影。五、循環(huán)系統(tǒng)常見病的影像學表現(xiàn)1.風心病 1）單純二狹，心臟外形呈鴨梨狀。2）二尖瓣關(guān)閉不全：典型X線表現(xiàn)是左房和左室明顯增大。3）主動脈瓣狹窄：X線可見左室增大，主動脈瓣區(qū)可見鈣化。4）主動脈瓣關(guān)閉不全：左室明顯增大，心臟呈靴形。2.高血壓心臟病：X線表現(xiàn)左室擴大，心臟呈靴形。3.慢性肺源性心臟病：X線表現(xiàn)為右下肺動脈增寬15mm，右心室增大。4.心包積液：300ml以下X線難發(fā)現(xiàn)。中等量后前位心臟呈燒瓶形，上腔靜脈增寬，心緣搏動減弱或消失。六、消化系統(tǒng)疾病影像學檢查及常見病的影像學表現(xiàn)1.普通X線檢查：常用于急腹癥的診斷。2.食管

45、靜脈曲張：X線鋇劑造影可見黏膜皺襞呈蜒蚓狀或串珠狀充盈缺損。3.食管癌：X線鋇劑造影可見黏膜皺襞改變；管腔狹窄；充盈缺損；不規(guī)則的龕影；受累食管呈局限性僵硬。4.消化性潰瘍：胃潰瘍：鋇劑造影檢查的直接征象是龕影。十二指腸潰瘍：球部居多，潰瘍易造成球部變形。5.胃癌：鋇劑造影見：不規(guī)則充盈缺損；胃腔狹窄，胃壁僵硬；不規(guī)則龕影；黏膜皺襞破壞、消失或中斷；腫瘤區(qū)蠕動消失。 6.潰瘍性結(jié)腸炎：氣鋇雙重造影見：結(jié)腸袋變淺；潰瘍龕影；晚期X線表現(xiàn)腸管呈連續(xù)性的向心性狹窄。7.結(jié)腸癌：腸腔不規(guī)則腫塊，粘膜皺襞消失，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失；較大不規(guī)則龕影；腸管狹窄，壁僵硬8.胃腸道穿孔：兩側(cè)膈下有弧形或半月形透

46、亮氣體影。9.腸梗阻：典型X線表現(xiàn)為階梯狀氣液平。10.原發(fā)性肝癌：CT可見肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形的較低密度腫塊影；巨塊型肝癌中心壞死時可出現(xiàn)更低密度區(qū)；MRI檢查主要用于小肝癌的鑒別診斷。七、泌尿系統(tǒng)常見病的影像學表現(xiàn)1.泌尿系結(jié)石：首選腹部平片檢查，必要時CT。1）膀胱結(jié)石：圓形或卵圓形致密影；結(jié)石可隨體位而改變位置；但總是在膀胱最低處。2.腎癌：CT可見腎實質(zhì)內(nèi)腫塊，密度不定。八、骨與關(guān)節(jié)常見病的影像學表現(xiàn)1.長骨骨折：最常用X線檢查，可見骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷2.脊柱骨折：單個椎體損傷多見3.椎間盤突出1）X線平片：椎間隙變窄或前窄后寬；椎體后緣唇樣肥大增生；脊柱生理曲度變直或側(cè)彎。2）CT檢查：直接征象是：椎間盤后緣變形，有局限性突出，其內(nèi)可有鈣化。3）MRI檢查（最佳）：能很好地顯示各部位椎間盤突出的圖像。4.急性化膿性骨