氣道反應(yīng)性測(cè)定及臨床意義

1、氣道反應(yīng)性測(cè)定及氣道反應(yīng)性測(cè)定及臨床意義臨床意義Quintessence11 氣道反應(yīng)性測(cè)定在診斷哮喘氣道反應(yīng)性測(cè)定在診斷哮喘上占有獨(dú)特地位上占有獨(dú)特地位. . 目前尚沒(méi)有一種能替代氣道目前尚沒(méi)有一種能替代氣道反應(yīng)性測(cè)定更合適的診斷哮喘反應(yīng)性測(cè)定更合適的診斷哮喘的技術(shù)。的技術(shù)。 v氣道反應(yīng)性定義氣道反應(yīng)性定義v氣道高反應(yīng)性定義氣道高反應(yīng)性定義v支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)v支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)v臨床意義臨床意義氣道反應(yīng)性氣道反應(yīng)性（airway responsivenessairway responsiveness） 是指氣道對(duì)吸入氣道內(nèi)的各種是指氣道對(duì)吸入氣道內(nèi)的各種刺激（如物理、化

2、學(xué)、生物等）刺激（如物理、化學(xué)、生物等）而引起氣道縮窄的反應(yīng)。而引起氣道縮窄的反應(yīng)。 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness,AHR 或bronchial hyperresponsiveness,BHR） 正常人對(duì)于這種刺激反應(yīng)程度較輕或無(wú)反應(yīng)；正常人對(duì)于這種刺激反應(yīng)程度較輕或無(wú)反應(yīng)；而某些人由于其氣管、支氣管處于一種異常敏感而某些人由于其氣管、支氣管處于一種異常敏感狀態(tài)，對(duì)這些刺激表現(xiàn)出一種過(guò)強(qiáng)或狀態(tài)，對(duì)這些刺激表現(xiàn)出一種過(guò)強(qiáng)或/ /和過(guò)早的和過(guò)早的收縮反應(yīng)。收縮反應(yīng)。 氣道高反應(yīng)性發(fā)生機(jī)理氣道高反應(yīng)性發(fā)生機(jī)理u氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥 導(dǎo)致氣道高反應(yīng)

3、性導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性 最重要的機(jī)理之一最重要的機(jī)理之一u氣道神經(jīng)受體的影響氣道神經(jīng)受體的影響u氣道平滑肌力學(xué)改變氣道平滑肌力學(xué)改變 氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征之一氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征之一99%99% 100%100%支氣管哮喘患者不管屬何種類型均有支氣管哮喘患者不管屬何種類型均有程度不同的支氣管高反應(yīng)性程度不同的支氣管高反應(yīng)性，氣道反應(yīng)性測(cè)定氣道反應(yīng)性測(cè)定 排除或確定哮喘（特別是非典型哮喘排除或確定哮喘（特別是非典型哮喘) ) 判斷哮喘病情輕重，判斷哮喘病情輕重， 判斷病情發(fā)展、治療效果和預(yù)后等。判斷病情發(fā)展、治療效果和預(yù)后等。 【氣道反應(yīng)性測(cè)定】【氣道反應(yīng)性測(cè)定】（支氣管激發(fā)試驗(yàn)）（

4、支氣管激發(fā)試驗(yàn)） 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 是檢測(cè)支氣管平滑肌對(duì)是檢測(cè)支氣管平滑肌對(duì)吸入吸入抗原抗原或非特異性或非特異性刺激物刺激物發(fā)生收縮反應(yīng)的方發(fā)生收縮反應(yīng)的方法，系用某些刺激使支氣管平滑肌收法，系用某些刺激使支氣管平滑肌收縮，再用縮，再用肺功能參數(shù)肺功能參數(shù)做指標(biāo)，判定支做指標(biāo)，判定支氣管狹窄的程度，從而測(cè)定其反應(yīng)性。氣管狹窄的程度，從而測(cè)定其反應(yīng)性。 一、一、支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)的方法的方法(一一)誘發(fā)劑誘發(fā)劑(二二)常用肺功能指標(biāo)常用肺功能指標(biāo)(三三)測(cè)試儀器和測(cè)試儀器和常用常用方法方法 ( (一一) )誘發(fā)劑誘發(fā)劑1 1、誘發(fā)劑分類誘發(fā)劑分類誘發(fā)支氣管平滑肌收縮是本測(cè)定的前提，誘發(fā)支

5、氣管平滑肌收縮是本測(cè)定的前提，能引起支氣管平滑肌收縮反應(yīng)的吸入誘發(fā)劑能引起支氣管平滑肌收縮反應(yīng)的吸入誘發(fā)劑（或稱激發(fā)劑）包括：（或稱激發(fā)劑）包括：1)特異性：變應(yīng)原特異性：變應(yīng)原2)非特異性：非特異性：藥物（組胺、乙酰甲膽堿藥物（組胺、乙酰甲膽堿等）。等）。物理刺激（運(yùn)動(dòng)、干冷空氣、過(guò)度通物理刺激（運(yùn)動(dòng)、干冷空氣、過(guò)度通氣）有時(shí)蒸餾水，高滲鹽水（氣）有時(shí)蒸餾水，高滲鹽水（4.5%）也可作為）也可作為激發(fā)試驗(yàn)的誘發(fā)劑。激發(fā)試驗(yàn)的誘發(fā)劑。 上述誘發(fā)劑刺激分布于氣道粘上述誘發(fā)劑刺激分布于氣道粘膜下的感受器，反射性地引起支膜下的感受器，反射性地引起支氣管平滑肌收縮或氣管平滑肌收縮或/ /和直接作用于和

6、直接作用于支氣管平滑肌引起收縮。支氣管平滑肌引起收縮。 與特異性變應(yīng)原相比，非特異與特異性變應(yīng)原相比，非特異性誘發(fā)劑較安全。性誘發(fā)劑較安全。 2 2、常用誘發(fā)劑的選擇和比較、常用誘發(fā)劑的選擇和比較 乙酰甲膽堿（乙酰甲膽堿（MethacholineMch）是膽堿能藥是膽堿能藥物，吸入后物，吸入后直接直接與平滑肌細(xì)胞上的乙酰膽堿受體結(jié)合與平滑肌細(xì)胞上的乙酰膽堿受體結(jié)合使平滑肌收縮，使平滑肌收縮， MchMch較安全，是一種理想的誘發(fā)反應(yīng)較安全，是一種理想的誘發(fā)反應(yīng)劑。劑。 組胺（組胺（HistamineHis）是一種具有生物活性的是一種具有生物活性的炎癥介質(zhì)，吸入后炎癥介質(zhì)，吸入后直接直接刺激支氣

7、管平滑肌收縮，同時(shí)刺激支氣管平滑肌收縮，同時(shí)也刺激膽堿能神經(jīng)末梢，也刺激膽堿能神經(jīng)末梢，反射性反射性引起平滑肌收縮。引起平滑肌收縮。HisHis吸入后易引起全身反應(yīng)，但吸入后易引起全身反應(yīng)，但HisHis價(jià)格便宜，容易獲價(jià)格便宜，容易獲取。取。 3 3、常用誘發(fā)劑的制備、常用誘發(fā)劑的制備 組胺、乙酰甲膽堿為干燥的晶體，用前先組胺、乙酰甲膽堿為干燥的晶體，用前先用生理鹽水配成溶液。用時(shí)再配制成濃度倍倍用生理鹽水配成溶液。用時(shí)再配制成濃度倍倍遞增的溶液。最終配制成遞增的溶液。最終配制成1010管。管。 乙酰甲膽堿濃度一般從乙酰甲膽堿濃度一般從0.049mg/ml0.049mg/ml開(kāi)始開(kāi)始 組胺從

8、組胺從0.03mg/ml0.03mg/ml開(kāi)始。開(kāi)始。 ( (二二) ) 常用肺功能指標(biāo)常用肺功能指標(biāo)v一秒鐘用力呼氣容積（一秒鐘用力呼氣容積（ FEV1 ）：指深吸氣后用力快速呼氣過(guò)程中，第一秒時(shí)指深吸氣后用力快速呼氣過(guò)程中，第一秒時(shí)間內(nèi)呼出的氣量。間內(nèi)呼出的氣量。v比氣道傳導(dǎo)率（比氣道傳導(dǎo)率（sGawsGaw）：）： 指氣道阻力（指氣道阻力（RawRaw）的倒數(shù)與肺容積之比，的倒數(shù)與肺容積之比， sGawsGaw=(1/Raw)=(1/Raw)肺容積肺容積 RawRaw為氣流在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的粘性阻力。為氣流在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的粘性阻力。v最大呼氣流量（最大呼氣流量（PEFPEF）：）：

9、指深吸氣后用力快速呼氣時(shí)的最高呼氣流量。指深吸氣后用力快速呼氣時(shí)的最高呼氣流量。( (三三) )測(cè)試儀器和常用方法測(cè)試儀器和常用方法 常 用 的 吸 入 霧 化 裝 置 為 射 流 式 霧 化 器常 用 的 吸 入 霧 化 裝 置 為 射 流 式 霧 化 器（DosimeterDosimeter、Devilbiss40Devilbiss40）、超聲霧化器等）、超聲霧化器等 常用的吸入方法常用的吸入方法: :潮氣吸入法（如潮氣吸入法（如Cockcroft法）法）計(jì)量吸入法（如計(jì)量吸入法（如Chai、Yan、Klein等方法）等方法）澠島任法（澠島任法（AstographAstograph法法,

10、,強(qiáng)迫振蕩連續(xù)描記呼強(qiáng)迫振蕩連續(xù)描記呼吸阻力法）。吸阻力法）。值得注意的是：值得注意的是： 無(wú)論采用何種支氣管激發(fā)試無(wú)論采用何種支氣管激發(fā)試驗(yàn)方法，驗(yàn)方法，受試者基礎(chǔ)受試者基礎(chǔ)FEVFEV1 1實(shí)實(shí)/ /預(yù)預(yù)70%70%(1) (1) 潮氣吸入法潮氣吸入法 受試者作平靜潮氣呼吸吸入霧化的生理鹽受試者作平靜潮氣呼吸吸入霧化的生理鹽水水2分鐘，測(cè)分鐘，測(cè)FEV1（一秒鐘用力呼氣容積）（一秒鐘用力呼氣容積）或或sGaw（比氣道傳導(dǎo)率）作為（比氣道傳導(dǎo)率）作為對(duì)照值對(duì)照值。然后吸入濃度倍倍遞增誘發(fā)劑，再測(cè)定然后吸入濃度倍倍遞增誘發(fā)劑，再測(cè)定FEV1或或sGaw，并與對(duì)照值比較，直至，并與對(duì)照值比較，直

11、至FEV1下降下降20%或或sGaw下降下降35%終止試驗(yàn)終止試驗(yàn)(2)(2)計(jì)量吸入法計(jì)量吸入法 受試者從功能殘氣位深吸氣至受試者從功能殘氣位深吸氣至肺總量吸入誘發(fā)劑（計(jì)量法），肺總量吸入誘發(fā)劑（計(jì)量法），每撳噴藥每撳噴藥0.003ml0.003ml。 在吸誘發(fā)劑前先吸入生理鹽在吸誘發(fā)劑前先吸入生理鹽水，作水，作對(duì)照值對(duì)照值。肺功能判斷指。肺功能判斷指標(biāo)同潮氣法。標(biāo)同潮氣法。 1順序 濃度（mg/ml） 撳藥次數(shù) 累積量（umol）組織胺乙酰甲膽堿13.12510.030.0523.12510.060.1036.2510.120.2046.2520.240.4052510.490.80625

12、20.981.6072541.803.2085043.906.4095087.8012.80(3)(3)澠島任的澠島任的AstographAstograph法法 采用采用TCK-6100HTCK-6100H氣道反應(yīng)性測(cè)試儀氣道反應(yīng)性測(cè)試儀（日本（日本CHESTCHEST公司）公司） TCK-6100HTCK-6100H測(cè)試儀在吸入濃度倍增測(cè)試儀在吸入濃度倍增的霧化測(cè)試藥同時(shí)可通過(guò)強(qiáng)迫振蕩法的霧化測(cè)試藥同時(shí)可通過(guò)強(qiáng)迫振蕩法原理（原理（Forced OscillationForced Oscillation）連續(xù)測(cè)）連續(xù)測(cè)定呼吸阻力（定呼吸阻力（RrsRrs）變化，當(dāng)）變化，當(dāng)RrsRrs上升上升

13、至對(duì)照值至對(duì)照值2 2倍時(shí)，終止試驗(yàn)。倍時(shí)，終止試驗(yàn)。(4)(4)其他吸入激發(fā)試驗(yàn)其他吸入激發(fā)試驗(yàn) 高滲鹽水吸入激發(fā)試驗(yàn)（高滲鹽水吸入激發(fā)試驗(yàn)（AndersonAnderson法）法） 4.5%4.5%高滲鹽水通過(guò)超聲霧化機(jī)產(chǎn)生霧化液吸入。高滲鹽水通過(guò)超聲霧化機(jī)產(chǎn)生霧化液吸入。吸入前、后測(cè)定吸入前、后測(cè)定FEVFEV1 1或或sGaw,sGaw,在吸入在吸入0.50.5、1 1、2 2、4 4、8 8分鐘任一時(shí)間內(nèi)分鐘任一時(shí)間內(nèi), ,當(dāng)當(dāng)FEVFEV1 1下降下降20%20%或或sGawsGaw下降下降35%35%，則為高滲鹽水吸入激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，則為高滲鹽水吸入激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，終止試驗(yàn)。終止試驗(yàn)

14、。 如吸入如吸入8 8分鐘后分鐘后FEVFEV1 1下降仍下降仍10%10%，則為陰性。，則為陰性。 二、氣道反應(yīng)性的判定指標(biāo)和評(píng)價(jià)二、氣道反應(yīng)性的判定指標(biāo)和評(píng)價(jià)支氣管受到誘發(fā)劑刺激后，平滑肌痙攣，支氣管受到誘發(fā)劑刺激后，平滑肌痙攣，支氣管口徑變窄。因直接測(cè)定支氣管口徑的改支氣管口徑變窄。因直接測(cè)定支氣管口徑的改變比較困難，通常以某些肺功指標(biāo)在刺激前后變比較困難，通常以某些肺功指標(biāo)在刺激前后的變化，間接反映支氣管口徑的改變，最常用的變化，間接反映支氣管口徑的改變，最常用的肺功能指標(biāo)為：的肺功能指標(biāo)為： FEV1sGaw最大呼氣流量（最大呼氣流量（PEF）呼吸阻力（呼吸阻力（Rrs） 新近也有應(yīng)

15、用脈沖振蕩肺功能儀測(cè)定新近也有應(yīng)用脈沖振蕩肺功能儀測(cè)定的共振頻率（的共振頻率（Resonance Frequency FresResonance Frequency Fres）作為氣道反應(yīng)性的判定指標(biāo)，作為氣道反應(yīng)性的判定指標(biāo)，F(xiàn)resFres升高升高50%50%相當(dāng)于相當(dāng)于FEVFEV1 1下降下降20%20%。 亦有應(yīng)用呼吸總阻抗（亦有應(yīng)用呼吸總阻抗（ZrsZrs）作為氣道）作為氣道反應(yīng)性的判定指標(biāo)，反應(yīng)性的判定指標(biāo)，ZrsZrs升高至實(shí)驗(yàn)前基升高至實(shí)驗(yàn)前基礎(chǔ)值礎(chǔ)值1.81.8倍倍(1.7 (1.7 2.0) 2.0)停止試驗(yàn)。停止試驗(yàn)。（一）（一）判定指標(biāo)判定指標(biāo)v 潮氣法常用潮氣法常用

16、PCPC2020FEVFEV1 1、PCPC3535sGawsGaw、PCPC2020PEF PEF 反映氣道反應(yīng)性高低，以吸入藥反映氣道反應(yīng)性高低，以吸入藥物濃度（物濃度（mg/mlmg/ml或或g/Lg/L）作為計(jì)算單位。作為計(jì)算單位。v 計(jì)量法常用計(jì)量法常用PDPD2020FEVFEV1 1、PDPD3535sGawsGaw反映氣反映氣道反應(yīng)性高低，以吸入藥物的微摩爾道反應(yīng)性高低，以吸入藥物的微摩爾（umolumol）作為計(jì)算單位。作為計(jì)算單位。（二）氣道反應(yīng)性增高（陽(yáng)性）標(biāo)準(zhǔn)（二）氣道反應(yīng)性增高（陽(yáng)性）標(biāo)準(zhǔn)1. 1. 定性判斷定性判斷 2. 2. 定量判斷定量判斷在達(dá)到定性判斷同時(shí)還應(yīng)

17、符合定量判斷，在達(dá)到定性判斷同時(shí)還應(yīng)符合定量判斷，才能算激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（才能算激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（AHR）1.1.定性判斷定性判斷支氣管激發(fā)試驗(yàn)及陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)（定性）支氣管激發(fā)試驗(yàn)及陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)（定性）指指標(biāo)標(biāo)改改變變率率FEV120MMEF25V5025PEF20sGaw35Rrs2倍倍Zrs1.7-2.0倍倍2. 2. 定量判斷定量判斷潮氣法：潮氣法：PC20FEV1（或（或PC35sGaw）His或或Mch皆皆8mg/ml。計(jì)量法：計(jì)量法：PD20FEV1（或（或PD35sGaw）His7.8umol,Mch12.8umol。Astograph法法以呼吸阻力（以呼吸阻力（Rrs）上升至）上升至對(duì)

18、照值對(duì)照值(起始阻力起始阻力)2倍時(shí)倍時(shí)Mch8mg/ml為陽(yáng)性。為陽(yáng)性。（三）氣道反應(yīng)性指標(biāo)比較（三）氣道反應(yīng)性指標(biāo)比較 FEVFEV1 1，sGawsGaw，PEFPEF是支氣管激發(fā)試驗(yàn)的常用是支氣管激發(fā)試驗(yàn)的常用指標(biāo)，通常在測(cè)試時(shí)只采用其中一種。指標(biāo)，通常在測(cè)試時(shí)只采用其中一種。 相關(guān)分析表明，相關(guān)分析表明，F(xiàn)EVFEV1 1、sGawsGaw兩種反應(yīng)指標(biāo)相兩種反應(yīng)指標(biāo)相關(guān)系數(shù)關(guān)系數(shù) r = 0.738(P0.0005)r = 0.738(P0.0005)，顯示良好的直，顯示良好的直線正相關(guān)，表明兩種指標(biāo)在測(cè)試氣道高反應(yīng)性線正相關(guān)，表明兩種指標(biāo)在測(cè)試氣道高反應(yīng)性方面的效果是一致的。方面的

19、效果是一致的。 FEV FEV1 1、PEFPEF測(cè)定時(shí)需深吸氣后用力測(cè)定時(shí)需深吸氣后用力呼氣，易受受檢者努力程度、呼吸肌呼氣，易受受檢者努力程度、呼吸肌功能等多種因素影響，頻繁的吸呼氣功能等多種因素影響，頻繁的吸呼氣易致呼吸肌疲勞，使易致呼吸肌疲勞，使FEVFEV1 1、PEFPEF下降，下降，出現(xiàn)測(cè)試中的人為偏差，特別是出現(xiàn)測(cè)試中的人為偏差，特別是PEFPEF重復(fù)性比重復(fù)性比FEVFEV1 1還差。還差。 sGaw sGaw只需作淺快呼吸即可測(cè)出，只需作淺快呼吸即可測(cè)出，避免深吸氣后用力呼氣造成的氣道陷避免深吸氣后用力呼氣造成的氣道陷閉及呼吸肌疲勞，能直接反應(yīng)氣道口閉及呼吸肌疲勞，能直接反

20、應(yīng)氣道口徑的變化，測(cè)值更為客觀、重復(fù)性好。徑的變化，測(cè)值更為客觀、重復(fù)性好。 以以FEVFEV1 1、sGawsGaw為反應(yīng)指標(biāo)同步作支氣管激發(fā)為反應(yīng)指標(biāo)同步作支氣管激發(fā)試驗(yàn)，結(jié)果顯示同樣達(dá)到支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)，結(jié)果顯示同樣達(dá)到支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，時(shí)，PCPC3535sGawsGaw幾乎為幾乎為PCPC2020FEVFEV1 1的一半，由此可見(jiàn)的一半，由此可見(jiàn)sGawsGaw作為支氣管激發(fā)試驗(yàn)的反應(yīng)指標(biāo)較作為支氣管激發(fā)試驗(yàn)的反應(yīng)指標(biāo)較FEVFEV1 1更更為敏感。為敏感。 文獻(xiàn)報(bào)道引起文獻(xiàn)報(bào)道引起15%-20%FEV15%-20%FEV1 1降低的氣道阻塞可降低的氣道阻塞可使使sGaws

21、Gaw降低大約降低大約50%50%，表明了，表明了sGawsGaw降低在反映降低在反映氣道阻塞程度的敏感性方面明顯優(yōu)于氣道阻塞程度的敏感性方面明顯優(yōu)于FEVFEV1 1。 三、氣道反應(yīng)性測(cè)定的意義及臨床應(yīng)用三、氣道反應(yīng)性測(cè)定的意義及臨床應(yīng)用支氣管哮喘確診的有力依據(jù)支氣管哮喘確診的有力依據(jù) 支氣管哮喘嚴(yán)重度及預(yù)后評(píng)估支氣管哮喘嚴(yán)重度及預(yù)后評(píng)估支氣管哮喘治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)支氣管哮喘治療的評(píng)價(jià)指標(biāo) 有利于哮喘與有利于哮喘與COPDCOPD的鑒別診斷的鑒別診斷 （一）支氣管哮喘確診的有力依據(jù)（一）支氣管哮喘確診的有力依據(jù) 氣道高反應(yīng)性是各類哮喘的共同病理生理特征。氣道高反應(yīng)性是各類哮喘的共同病理生理特征。

22、即使在癥狀緩解期，即使在癥狀緩解期，BHRBHR仍存在，因此，激發(fā)試仍存在，因此，激發(fā)試驗(yàn)陰性者基本可排除哮喘。驗(yàn)陰性者基本可排除哮喘。 特別對(duì)那些非典型哮喘，包括以咳嗽為主要特別對(duì)那些非典型哮喘，包括以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的咳嗽變異型哮喘（臨床表現(xiàn)的咳嗽變異型哮喘（Cough variant Cough variant asthma, CVAasthma, CVA），氣道反應(yīng)性測(cè)定對(duì)其早期確診），氣道反應(yīng)性測(cè)定對(duì)其早期確診至關(guān)重要至關(guān)重要。 Inwins的咳嗽病因分布(Am Rev Respir Dis. 1990 Mar;141(3):640-7)0102030405040242115PND

23、sAsthmaGEROthers發(fā)生率%01020304050607058.324.611.45.7Fujimura的咳嗽病因分布(Recent Res Devel RespCritical Care Med 2(2002)135-156)發(fā)生率%ACCVAOthersUnknown0102030廣州呼研所慢性咳嗽病因分布(n=228),2004發(fā)生率%EBPNDsCVAAC22141712CVACVA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)(1)以咳嗽為唯一或主要癥狀，無(wú)明顯喘息或呼以咳嗽為唯一或主要癥狀，無(wú)明顯喘息或呼吸困難。吸困難。(2)(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 或或 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)支

24、氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性性 或或 PEFPEF晝夜變異率晝夜變異率20%20% ( (三項(xiàng)中至少一項(xiàng)三項(xiàng)中至少一項(xiàng)) )。(3)(3)除外其它原因引起的咳嗽。除外其它原因引起的咳嗽。(4)(4)糖皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素和/ /或支氣管擴(kuò)張劑治療有效?；蛑夤軘U(kuò)張劑治療有效。(5)(5)胸片正常胸片正常, , 肺通氣功能正常肺通氣功能正常( (非咳嗽發(fā)作期非咳嗽發(fā)作期) ) 流行病學(xué)調(diào)查顯示國(guó)內(nèi)成人流行病學(xué)調(diào)查顯示國(guó)內(nèi)成人CVACVA在咳在咳嗽發(fā)作嗽發(fā)作2 2個(gè)月到個(gè)月到3 3年年8 8個(gè)月間，個(gè)月間，46%46%患者出現(xiàn)患者出現(xiàn)典型哮喘癥狀典型哮喘癥狀( (喘息喘息) )。 兒童兒童CVACVA隨訪隨訪

25、1-21-2年先后有年先后有10%10%患兒出現(xiàn)患兒出現(xiàn)哮喘。國(guó)外報(bào)導(dǎo)兒童哮喘。國(guó)外報(bào)導(dǎo)兒童CVACVA在數(shù)月至在數(shù)月至8 8年間有年間有75%-80%75%-80%出現(xiàn)了喘息。出現(xiàn)了喘息。( (二二) )支氣管哮喘嚴(yán)重度及預(yù)后評(píng)估支氣管哮喘嚴(yán)重度及預(yù)后評(píng)估 氣道高反應(yīng)性常與哮喘的病情輕重程度成正氣道高反應(yīng)性常與哮喘的病情輕重程度成正相關(guān)，相關(guān)，BHRBHR越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。 PCPC2020FEVFEV1 1，或，或PCPC3535sGawsGaw： 8-2mg/ml 8-2mg/ml 輕度哮喘輕度哮喘 2-0.25 mg/ml 2-0.25 mg/ml

26、 中度哮喘中度哮喘 0.25mg/ml 0.25mg/ml 重度哮喘重度哮喘 BHRBHR明顯、哮喘癥狀不明顯發(fā)生猝死危險(xiǎn)較有明顯、哮喘癥狀不明顯發(fā)生猝死危險(xiǎn)較有喘息但喘息但BHRBHR較低者更大較低者更大（三）支氣管哮喘治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)（三）支氣管哮喘治療的評(píng)價(jià)指標(biāo) 氣道反應(yīng)性測(cè)定可作為哮喘治療的參考指標(biāo)，氣道反應(yīng)性測(cè)定可作為哮喘治療的參考指標(biāo)，消除氣道高反應(yīng)作為哮喘治療的最終目標(biāo)。消除氣道高反應(yīng)作為哮喘治療的最終目標(biāo)。 氣道高反應(yīng)性重者提示要積極治療，輕者氣道高反應(yīng)性重者提示要積極治療，輕者可減少用藥，氣道高反應(yīng)徹底消除后，意味著可減少用藥，氣道高反應(yīng)徹底消除后，意味著哮喘已治愈。哮喘已治愈

27、。 氣道反應(yīng)性測(cè)定作為隨訪手段也極為重要。氣道反應(yīng)性測(cè)定作為隨訪手段也極為重要。 黃XX 男 20歲 肺功號(hào) 31879病史：干咳一年，無(wú)氣緊肺功：呼氣流量正常2002.12.27 門診診斷CVA，普米克吸入。激發(fā)試驗(yàn)曰期 PC35sGaw(mg/ml) 癥狀及用藥2003.6.24 0.34 仍咳嗽，正規(guī)抗哮喘治療2003.7.22 2.48 治療一月，咳嗽消失2003.9.23 陰性2003.10.7 開(kāi)始停藥2003.11.25 6.252004.2.17 3.942004.6.22 5.662004.9.14 2.08 噴嚏，感冒后有咳嗽、氣緊。 重新開(kāi)始普米克吸入2004.12.7

28、陰性 癥狀消失2005.3.22 陰性 無(wú)癥狀，繼續(xù)普米克吸入 （四）有利于哮喘與（四）有利于哮喘與COPDCOPD的鑒別診斷的鑒別診斷 由于由于10%COPD10%COPD、24%24%喘息型慢性支氣管炎患者喘息型慢性支氣管炎患者存在存在BHRBHR，故，故BHRBHR者并非都是哮喘患者。者并非都是哮喘患者。 肺功能檢查有利于兩者的鑒別。肺功能檢查有利于兩者的鑒別。 除除COPDCOPD外，過(guò)敏性鼻炎外，過(guò)敏性鼻炎(75%(75%伴伴BHR)BHR)、過(guò)敏性肺泡炎、長(zhǎng)期吸煙、病毒性上呼吸過(guò)敏性肺泡炎、長(zhǎng)期吸煙、病毒性上呼吸道感染等部份患者伴道感染等部份患者伴BHRBHR，但，但BHRBHR程

29、度較輕，程度較輕，詳細(xì)詢問(wèn)病史，不難與哮喘鑒別。詳細(xì)詢問(wèn)病史，不難與哮喘鑒別。四、氣道反應(yīng)性測(cè)定受試者的選擇四、氣道反應(yīng)性測(cè)定受試者的選擇 受試者納入對(duì)象受試者納入對(duì)象 受試者排除對(duì)象受試者排除對(duì)象 （一）受試者納入對(duì)象（一）受試者納入對(duì)象 1 1、懷疑非典型哮喘、氣道高反應(yīng)性者、懷疑非典型哮喘、氣道高反應(yīng)性者 2 2、支氣管哮喘與慢性阻塞性肺病的鑒別。、支氣管哮喘與慢性阻塞性肺病的鑒別。 3 3、病情穩(wěn)定（緩解期），無(wú)呼吸困難和哮鳴音、病情穩(wěn)定（緩解期），無(wú)呼吸困難和哮鳴音 而懷疑為支氣管哮喘者。而懷疑為支氣管哮喘者。 4 4、試驗(yàn)前、試驗(yàn)前FEVFEV1 1（實(shí)（實(shí)/ /預(yù)）預(yù)）70%70

30、% 5 5、受試前一月無(wú)呼吸道感染史。、受試前一月無(wú)呼吸道感染史。 6 6、受試前、受試前1212小時(shí)停用吸入小時(shí)停用吸入-受體興奮劑、受體興奮劑、 吸入皮質(zhì)激素、停止口服茶堿類藥，吸入皮質(zhì)激素、停止口服茶堿類藥， 2424小時(shí)停用口服小時(shí)停用口服-受體興奮劑、皮質(zhì)激素受體興奮劑、皮質(zhì)激素, , 48 48小時(shí)停用抗組織胺藥或色甘酸二鈉。小時(shí)停用抗組織胺藥或色甘酸二鈉。（二）受試者排除對(duì)象 1 1、心肺功能不全、心肺功能不全 2 2、FEVFEV1 1（實(shí)（實(shí)/ /預(yù)）預(yù)）70%70%或或FEVFEV1 11.0L1.0L 或或sGaw 0.09/s/cmHsGaw 0.09/s/cmH2 2

31、O O 3 3、高血壓、高血壓 4 4、甲亢、甲亢 5 5、妊娠、妊娠 6 6、病情發(fā)作期（哮喘）、病情發(fā)作期（哮喘） 五、確保支氣管激發(fā)試驗(yàn) 安全性的要點(diǎn) 1受試者的選擇：試驗(yàn)前FEV1(實(shí)/預(yù))70% 2誘發(fā)劑的選擇：乙酰甲膽堿比組胺安全 3激發(fā)試驗(yàn)吸入方法的選擇：潮氣法比計(jì)量 法易于操作 4肺功能指標(biāo)的選擇：sGaw比FEV1敏感 5停止試驗(yàn)時(shí)間的選擇 6急救用藥的準(zhǔn)備【支氣管舒張?jiān)囼?yàn)】【支氣管舒張?jiān)囼?yàn)】 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)系使用擴(kuò)張支氣支氣管舒張?jiān)囼?yàn)系使用擴(kuò)張支氣管藥物使狹窄的支氣管舒張，以測(cè)定管藥物使狹窄的支氣管舒張，以測(cè)定其舒張程度的肺功能試驗(yàn)，故又稱之其舒張程度的肺功能試驗(yàn)，故又稱之

32、氣道阻塞可逆性測(cè)定。氣道阻塞可逆性測(cè)定。 特別適用于特別適用于FEVFEV1 1實(shí)實(shí)/ /預(yù)預(yù)70%70%的患者。的患者。 一、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的方法一、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的方法 1、支氣管舒張劑的選擇 -受體興奮劑包括： 沙丁胺醇（喘樂(lè)寧、萬(wàn)托林） 可必特 (沙丁胺醇+異丙托溴胺) 特布他林2 2、測(cè)試方法、測(cè)試方法 受試者先測(cè)最大呼氣流量受試者先測(cè)最大呼氣流量- -容積（容積（MEFV)MEFV)曲線曲線( (測(cè)測(cè)FEVFEV1 1等等),),或或RawRaw，sGawsGaw作為基礎(chǔ)值。作為基礎(chǔ)值。 然后吸入萬(wàn)托林然后吸入萬(wàn)托林300g300g。 15 15分鐘后，再測(cè)分鐘后，再測(cè)MEFVMEFV、RawRaw、sGaw, sGaw, 并與基礎(chǔ)值對(duì)照。并與基礎(chǔ)值對(duì)照。 二、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的判定指標(biāo)二、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的判定指標(biāo) 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)FEVFEV1 1增加率增加率15%15%（并且（并且FEVFEV1 1絕對(duì)值