三甲評審危重癥護理解析

1、三甲復評三甲復評危危重癥護理解析重癥護理解析評審標準評審要點考評辦法5.2.2.1有護理單元護理人員人力配備的依據(jù)和原則【A】能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好【現(xiàn)場核查】抽查ICU、手術室、急診監(jiān)護室等部門護理人力資源配備情況5.2.3.1【C】【現(xiàn)場核查】根據(jù)醫(yī)院提供的在崗護理人員名冊、ICU護理人員名冊，評審當日ICU實際床位、護士與實際床位之比【A】【現(xiàn)場核查】抽查ICU、手術室、急診監(jiān)護室等部門護理人力資源配備情況，能根據(jù)患者的病情、配備相應級別、專業(yè)能力的護理人員評審標準評審要點考評辦法5.3.2.1優(yōu)質護理落實到位*【B】【現(xiàn)場核查】4、抽查1個重癥監(jiān)

2、護病區(qū)和2個病房各2名患者的優(yōu)質護理服務措施的落實情況5.3.4.1【C】、【B】【B】【考試考核】抽查ICU、急診室、內科、外科、介入各1名護理人員，現(xiàn)場考核心肺復蘇與心電監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、簡易呼吸囊操作與使用（抽其中1項考核），合格分80分，合格率90%評審標準評審要點考評辦法5.3.4.2【C】、【B】、【A】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】常規(guī)、流程、應急預案、風險評估、安全制度、培訓資料、監(jiān)測指標及實施監(jiān)測的數(shù)據(jù)資料抽查ICU、急診室、內外科為重患者各1名（如休克、輸血、窒息等的防范與應急處理）5.3.8.1有使用保障儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程【B】【B】【考試考核】隨機抽取

3、5個科室（或病區(qū)）、手術室、急診室、重癥監(jiān)護室、放射影像科、門診注射室各1名護理人員，現(xiàn)場考核輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、心電圖機、吸引器的更常用儀器和搶救設備使用操作規(guī)程，能按規(guī)程熟練操作使用為合格（抽其中1項考核），合格分80分，合格率90%評審標準評審要點考評辦法5.3.12.1定期進行護理查房、護理病例討論、對疑難護理問題組織護理會診【B】【現(xiàn)場核查】抽查1名ICU重癥患者的護理查房記錄、病例討論記錄及護理會診記錄，評價人員資質、程序、內容以及提出的護理措施是否符合相關規(guī)定，能解決患者的實際問題4.9.1.1 重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)的基本要求【B】符合

4、“C”，并 1.重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15m2，床間距大于1m，最少配備1個單間。 2.有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。 3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！粳F(xiàn)場核查】 1.現(xiàn)場核查床使用面積、床間距和相關建筑布局符合評審標準要求。 2.現(xiàn)場抽查至少2臺件設備，處于完好狀態(tài)。 3.查看信息系統(tǒng)支持醫(yī)療質量管理 和醫(yī)院感染監(jiān)控功能。 4.査看維護工作人員的設備維護手冊。評審標準評審要點考評辦法4.9.1.2重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合 重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)的基本要求【C】 1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例2%5%，床位使用率大 于85%

5、。 2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8：1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.53 ：1。 3.保持適宜的床位使用率，每天至少應保留1張空床以備應急使用。 4. .醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。要求，具備獨立工作能力?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度) 1.標準要求提供的有關資料(總床位比、醫(yī)師與床位之比、護士與床位之比、床位使用率、備用床等統(tǒng)計數(shù)據(jù))。 2.醫(yī)院對科室醫(yī)護人員進行培訓的資料。 3. .醫(yī)醫(yī)院定期對科室醫(yī)護人員的工作院定期對科室醫(yī)護人員的工作能力、基本技能進行考核評估能力、基本技能進行考核評估的資料。的

6、資料。 【現(xiàn)場核查】 1.核查重癥醫(yī)學科床位數(shù)(只指重癥醫(yī)學科設置床位) 2.核對醫(yī)護人員排班表。評審標準評審要點考評辦法4.9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分” ()【C】 1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。 2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。 3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估(危重程度評分)。 4.有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。 5.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 6.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉

7、相關崗位職責和履職要求?！緰碎嗁Y料】(時限為1個年度) 1.査看重癥醫(yī)學科的各項規(guī)章制度、崗位職責。 2.抗菌藥物使用與管理的規(guī)定。 3.儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理規(guī)定、使用規(guī)范與流程。 4.相關人員進行相關培訓的資料。 5.重癥監(jiān)護患者入住與出科指征。 6.重癥監(jiān)護患者疾病嚴重程度評估(危重程度評分)辦法。 【訪談調查】詢問在崗醫(yī)護人員(各1名、了解對相關制度、職責、規(guī)范及標準、流程的知曉度，知曉率100%。評審標準評審要點考評辦法4.9.3.1醫(yī)護人員實行資格、技術能力準入及授權管理【C】 1.有醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。 2.對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和

8、技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。 3.護理員、保潔員經(jīng)過相關知識培訓考核后上崗?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度) 1.醫(yī)院制訂的重癥醫(yī)學科管理制度中，明確了在重癥醫(yī)學科各崗位人員的資質、技術能力水平的標準要求。 2.醫(yī)護人員參加省及以上重癥醫(yī)醫(yī)護人員參加省及以上重癥醫(yī)學專業(yè)培訓班的資料。學專業(yè)培訓班的資料。 3.醫(yī)院對醫(yī)護人員進行技能操作醫(yī)院對醫(yī)護人員進行技能操作培訓考核的資料。培訓考核的資料。 4.職能部門組織對在科室工作的護理員、保潔員進行相關知識和制度、職責培訓考核資料。 【現(xiàn)場核查】 1.抽查在崗醫(yī)護人員抽查在崗醫(yī)護人員( (各各1 1名名) )的技的技能操作能操作(1 (1項項) )

9、，評價合格。，評價合格。 2. 2.抽査所有在崗的護理員、保潔抽査所有在崗的護理員、保潔員的培訓合格證。員的培訓合格證。 【訪談調查】詢問醫(yī)生、護士、詢問醫(yī)生、護士、護理員、保潔員各護理員、保潔員各1 1名，了解其對名，了解其對技術授權、上崗培訓等情況的知技術授權、上崗培訓等情況的知曉度，知曉率曉度，知曉率100%100%。評審標準評審要點考評辦法4.9.3.1醫(yī)護人員實行資格、技術能力準入及授權管理【A】符合“B”，并 有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)?！究荚嚳己恕砍槿≡趰忈t(yī)、護抽取在崗醫(yī)、護各各1 1名，考核其技能操作名，考核其技能操作( (醫(yī)生醫(yī)生抽考

10、心肺復蘇術、人工呼吸道抽考心肺復蘇術、人工呼吸道建立與管理技術、深靜脈及動建立與管理技術、深靜脈及動脈置管技術、纖維支氣管鏡等脈置管技術、纖維支氣管鏡等技術其中技術其中1 1項，護士抽考心肺項，護士抽考心肺復蘇術、人工呼吸機故障緊急復蘇術、人工呼吸機故障緊急處理技術、心電監(jiān)測及除顫技處理技術、心電監(jiān)測及除顫技術其中術其中1 1項項) )，合格率，合格率100%100%。評審標準評審要點考評辦法4.9.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿 管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行【C】 1.醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設

11、備。 2.有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。 3.有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。 4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相 關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。 5.落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定?！緰碎嗁Y料】(時限為1個年度) 1.科室根據(jù)醫(yī)院的相關規(guī)定、制度與管理辦法，制訂的本科室醫(yī)院 感染管理制度、抗菌藥物臨床使用規(guī)范、消毒劑與醫(yī)療廢物管理規(guī)定。 2.科室根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范制訂的科室根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范制訂的本科室手衛(wèi)生獎懲措施。本科室手衛(wèi)生獎懲措施。 3.科室每月對抗菌藥物臨床使用情況的檢查資料。 4. .科室醫(yī)療廢物處置登記本?？剖裔t(yī)療廢物處置登記本。 5.職能部

12、門定期檢查、檢測資料(含對工作人員手表面細菌檢測結果、消毒劑有效濃度檢測報告、消毒效果檢測報告)。評審標準評審要點考評辦法4.9.5.2重癥醫(yī)學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施【C】 1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。 2.落實醫(yī)療安全(不良)事件無責上報的制度。 3.有明確的質量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎 (VAP)的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導

13、管管路滑脫與再插率、人工呼吸道脫出例數(shù)等?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度) 1. .制訂的防范意外傷害制訂的防范意外傷害( (含患者含患者與醫(yī)務人員與醫(yī)務人員) )事件的措施。事件的措施。 2.根據(jù)醫(yī)院的相關預案，制訂根據(jù)醫(yī)院的相關預案，制訂的本科室處置突發(fā)事件應急預的本科室處置突發(fā)事件應急預案。案。 3.醫(yī)院制訂的重癥醫(yī)學質量與安全指標(應針對全院所有ICU)。 4.重癥醫(yī)學科與其他ICU質量與安全相關指標的統(tǒng)計報表。 5. .根據(jù)醫(yī)院制訂的醫(yī)療安全根據(jù)醫(yī)院制訂的醫(yī)療安全( (不不良良) )事件無責上報制度與考核事件無責上報制度與考核辦法，科室制訂的相應制度與辦法，科室制訂的相應制度與報告程序

14、。報告程序。評審標準評審要點考評辦法4.9.5.2重癥醫(yī)學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施【B】符合“C”，并 1.有落實相關指標的具體措施，并根據(jù)相關指標的分析改進質量與安全管理。 2.主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋?！粳F(xiàn)場勘查】 1.核查重癥醫(yī)學質量與安全指核查重癥醫(yī)學質量與安全指標的相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。標的相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 2.核查評審周期內，職能部門對重癥醫(yī)學相關指標的評價分析報告。 3.核查職能部門每季度對重癥醫(yī)學科質量與安全檢查記錄。【訪談調查】詢問科主任、護詢問科主任、護士長和中、初級醫(yī)務人員士長和中、初級醫(yī)務

15、人員( (各各1 1名名) )了解其對：了解其對： 1.質量與安全指標內容及評價方法的知曉度，知曉率100%。2.防范意外傷害事件的措施和本科室處置突發(fā)事件應急預案的知曉度，知曉率100%。評審要點考評辦法4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施 ()【C】 1. 1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。計劃，并落實。 2.有對感染較髙風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。 3.重癥

16、醫(yī)學科病房導管相關重癥醫(yī)學科病房導管相關性血流感染性血流感染(CRBSI)(CRBSI)千日感染千日感染率；呼吸機相關肺炎率；呼吸機相關肺炎(VAP)(VAP)千千日感染率；尿路感染日感染率；尿路感染(UTI)(UTI)千千日感染率日感染率( (工作量，感染率，工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤數(shù)據(jù)來源追蹤) )。 4. 4.有對下呼吸道、手術部位、有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。關制度與措施，并落實?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度) 1.醫(yī)院制

17、訂的針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃。 2.職能部門對全院感染控制情況、感染較高風險的科室(抽2個)的風險評估報告與風險控制措施指南資料。 3.相關感染率指標的統(tǒng)計表。4.職能部門針對預防控制一些主要部位醫(yī)院感染發(fā)生所制訂的相關制度、措施及實施情況報告。 5.職能部門每月對各科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況的檢查報告，對相關監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析報告，以及對存在問題的整改效果評估。評審要點考評辦法4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施 ()【B】符合“C”并 1.科室落實自查情

18、況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。 2.主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并出整改建議?！粳F(xiàn)場核查】抽查2個病區(qū)，核查： 1.重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理措施落實情況。險因素管理措施落實情況。 2. 2.實施術后患者，預防下呼吸實施術后患者，預防下呼吸道、導尿管相關尿路、血管導道、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等預管相關血流、皮膚軟組織等預防控制感防控制感 染措施的落實情況。染措施的落實情況。 3. 3.核查科室相關監(jiān)測數(shù)據(jù)及自核查科室相關監(jiān)測數(shù)據(jù)及自査報告。査報告。 【跟蹤核實】從職能部門的檢査記錄中，抽取

19、所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤其處理結果與整改情況。訪談人員問題/ /抽查條款醫(yī)務人員（重癥醫(yī)學科）抽考對發(fā)生內源性職業(yè)暴露或呼吸道職業(yè)暴露的知曉度4.10.3.1 A醫(yī)務人員（重癥醫(yī)學科）訪談醫(yī)務人員對本崗位相關質量管理標準及措施的知曉度4.2.1.2 B1醫(yī)務人員（重癥醫(yī)學科）訪談對防患醫(yī)療風險的相關培訓的知曉情況4.2.4.3 A醫(yī)務人員（重癥醫(yī)學科）本科室前五位病原微生物名稱及耐藥情況4.20.6.2.C2醫(yī)務人員（重癥醫(yī)學科）消毒隔離制度、個人防護知識與技能，以及培訓與考核情況4.20.7.1.C醫(yī)務人員（重癥醫(yī)學科）訪談防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案4.9.5.2 C1看：交

20、接流程 、儀器設備使用、冰箱管理、相關技能操作、搶救車是否完好備用、藥柜是否上鎖等ICU 問：科室配置、收治標準、相關制度、護理常規(guī)、評估方法、應急預案、相關培訓內容、崗位職責、重點監(jiān)測指標及內容、不良事件上報流程等 追：危急值上報、不良事件上報等相關科室部門查：醫(yī)護人員資質、相關制度、培訓資料、藥品管理、冰箱管理、庫房管理、儀器設備維護記錄及使用登記、重點監(jiān)測指標數(shù)據(jù)等病房/急診醫(yī)護人員患者治療室搶救車衛(wèi)生員庫房儀器設備護理部檢驗科后勤保障靜配中心新一輪看/問/查/追訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看重點病人評估（優(yōu)先級）與其他部門（ICU）溝通醫(yī)護人員訓練及資格急救藥品及設備配置重點

21、病歷查閱病人訪談人員訪談用藥管理醫(yī)囑開具康復治療健康宣教出院隨訪計劃病房急診CCU心導管室訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談重點高危藥品管理感染控制醫(yī)囑開具疼痛管理知情同意病人識別放射防護重點用藥管理感染控制醫(yī)囑開具疼痛管理危急值報告ICU準入指征病人交接核對制度康復治療檢驗科危急值通報檢驗科全院急救流程全院高危用藥系統(tǒng)康復評估與計劃康復科患者安全目標質量委員會放射防護制度放射安全委員會全院感控制度院感委員會訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談追蹤心肌梗死患者檢查案例追蹤心肌梗死患者檢查案例 謝 謝！2015.3.9評審標準評審要點考評辦法5.3.2.1優(yōu)質護理落實到位*【B】【現(xiàn)場核查】4、抽查1個重癥監(jiān)護病區(qū)和2個病房各2名患者的優(yōu)質護理服務措施的落實情況5.3.4.1【C】、【B】【B】【考試考核】抽查ICU、急診室、內科、外科、介入各1名護理人員，現(xiàn)場考核心肺復蘇與心電監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、簡易呼吸囊操作與使用（抽其中1項考核），合格分80分，合格率90%評審標準評審要點考評辦法5.3