胰腺講課幻燈t

1、 胰腺超聲診斷胰腺超聲診斷 羅鴻昌羅鴻昌 第一節(jié)第一節(jié) 胰腺超聲解剖概要胰腺超聲解剖概要一、胰腺的形態(tài)、大小、位置、分部及毗鄰一、胰腺的形態(tài)、大小、位置、分部及毗鄰（一）（一）胰腺的大小、位置胰腺的大小、位置胰腺位于腹膜后，是無包膜的腹膜后器官。胰腺位于腹膜后，是無包膜的腹膜后器官。 長(zhǎng)約長(zhǎng)約1225cm， 寬約寬約34cm， 厚約厚約1.52.5cm， 重約重約60100g。 胰腺大小隨年齡而增加，胰腺大小隨年齡而增加，5050歲以后逐漸歲以后逐漸 萎縮。萎縮。 胰腺緊貼腹后壁，在正中線橫跨第胰腺緊貼腹后壁，在正中線橫跨第1-21-2 腰椎前方。腰椎前方。 體表投影上緣相當(dāng)于臍上體表投影上緣

2、相當(dāng)于臍上10cm10cm，下緣臍，下緣臍 上上5cm5cm。 （二）胰腺分部及毗鄰（二）胰腺分部及毗鄰 1.頭部頭部 胰頭位于腹部正中線的右側(cè)，十胰頭位于腹部正中線的右側(cè)，十二指腸環(huán)內(nèi)。二指腸環(huán)內(nèi)。 右側(cè)鄰十二指腸降部，下鄰右側(cè)鄰十二指腸降部，下鄰十二指腸水平部。胰頭右前方為膽囊，后十二指腸水平部。胰頭右前方為膽囊，后方與下腔靜脈、右腎相鄰。方與下腔靜脈、右腎相鄰。 胰頭上緣鄰門靜脈及肝動(dòng)脈。膽胰頭上緣鄰門靜脈及肝動(dòng)脈。膽總管位于胰頭后外側(cè)面的溝內(nèi)，或穿總管位于胰頭后外側(cè)面的溝內(nèi)，或穿過胰頭實(shí)質(zhì)走向右下方，開口于十二過胰頭實(shí)質(zhì)走向右下方，開口于十二指腸降部。胰頭下部向左下方突出為指腸降部。胰

3、頭下部向左下方突出為鉤突，其一部分繞到腸系膜上動(dòng)、靜鉤突，其一部分繞到腸系膜上動(dòng)、靜脈的右后方。脈的右后方。 4.尾部尾部 胰體向左上方延伸，逐漸形成胰體向左上方延伸，逐漸形成胰尾。其位置變異較大，多可達(dá)脾門。脾動(dòng)胰尾。其位置變異較大，多可達(dá)脾門。脾動(dòng)脈和下方的脾靜脈共同走行于胰尾上緣的深面，脈和下方的脾靜脈共同走行于胰尾上緣的深面，直達(dá)脾門。直達(dá)脾門。二、胰腺的分型二、胰腺的分型 WeillWeill根據(jù)對(duì)胰腺上腹部橫斷面根據(jù)對(duì)胰腺上腹部橫斷面掃查所獲得的超聲圖像，將胰腺分為掃查所獲得的超聲圖像，將胰腺分為臘腸型臘腸型23%23%、啞鈴型、啞鈴型33%33%、蝌蚪型、蝌蚪型44%44%。三、

4、胰管三、胰管 主胰管起自胰尾，向右貫穿胰體，在胰頭主胰管起自胰尾，向右貫穿胰體，在胰頭向后下到達(dá)鉤突，然后橫行向右，通常與膽總向后下到達(dá)鉤突，然后橫行向右，通常與膽總管匯合，并經(jīng)管匯合，并經(jīng)Vater壺腹部共同或者單獨(dú)開口于壺腹部共同或者單獨(dú)開口于十二指腸降部的乳頭。十二指腸降部的乳頭。 主胰管內(nèi)徑：主胰管內(nèi)徑：23mm，到老年期可達(dá)，到老年期可達(dá) 67mm。副胰管：短小且細(xì)，局限于胰頭部，單獨(dú)開口副胰管：短小且細(xì)，局限于胰頭部，單獨(dú)開口 于小乳頭。于小乳頭。四、胰腺血管及淋巴管四、胰腺血管及淋巴管 胰腺血液主要由胰十二指腸上、下動(dòng)脈和胰腺血液主要由胰十二指腸上、下動(dòng)脈和脾動(dòng)脈的分支供應(yīng)。脾動(dòng)

5、脈的分支供應(yīng)。 胰腺淋巴回流：由胰腺周圍和脾門淋巴結(jié)胰腺淋巴回流：由胰腺周圍和脾門淋巴結(jié)等匯入腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈等等匯入腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈等處的淋巴結(jié)。處的淋巴結(jié)。 第二節(jié)第二節(jié) 檢查方法檢查方法一、檢查前的準(zhǔn)備一、檢查前的準(zhǔn)備 檢查前禁食八小時(shí)以上，當(dāng)天上午空腹檢檢查前禁食八小時(shí)以上，當(dāng)天上午空腹檢查。查。 除胃大部切除病例外，可飲水除胃大部切除病例外，可飲水500800ml或口服胃充盈劑后，顯示胰腺?；蚩诜赋溆瘎┖螅@示胰腺。二、體位二、體位（一）仰臥位（一）仰臥位 最常用和首選的體位?；颊呱钗畛Ｓ煤褪走x的體位。患者深吸氣，通過下移的肝左葉掃查胰腺。氣，通過

6、下移的肝左葉掃查胰腺。 經(jīng)左側(cè)脾區(qū)冠狀斷面掃查，可觀經(jīng)左側(cè)脾區(qū)冠狀斷面掃查，可觀察胰尾。察胰尾。（二）側(cè)臥位（二）側(cè)臥位 飲水后向左側(cè)或右側(cè)側(cè)臥位，便飲水后向左側(cè)或右側(cè)側(cè)臥位，便于顯示胰尾和胰頭。于顯示胰尾和胰頭。（三）、半臥位或坐位（三）、半臥位或坐位 肝臟下移，作為透聲窗，并推移含氣肝臟下移，作為透聲窗，并推移含氣的橫結(jié)腸，顯示胰腺。的橫結(jié)腸，顯示胰腺。（四）、直立位（四）、直立位 可使肝臟明顯下移，結(jié)合飲水顯示胰可使肝臟明顯下移，結(jié)合飲水顯示胰腺的效果更好。特別適用于肝左葉小的患者。腺的效果更好。特別適用于肝左葉小的患者。（五）、俯臥位（五）、俯臥位 從背部經(jīng)左腎顯示胰尾，也可結(jié)合飲從背

7、部經(jīng)左腎顯示胰尾，也可結(jié)合飲水法檢查胰尾。水法檢查胰尾。三、設(shè)備三、設(shè)備（一）儀器與探頭（一）儀器與探頭 首選線陣、凸陣或扇形實(shí)時(shí)灰階或彩色多首選線陣、凸陣或扇形實(shí)時(shí)灰階或彩色多普勒超聲診斷儀。普勒超聲診斷儀。 探頭頻率：成人探頭頻率：成人 3.5MHz 肥胖者肥胖者 2.5MHz 消瘦者和兒童消瘦者和兒童 5MHz（二）儀器調(diào)節(jié)（二）儀器調(diào)節(jié) 除過度肥胖者外，通常選擇中聚焦除過度肥胖者外，通常選擇中聚焦或動(dòng)態(tài)聚焦，使探頭的聚焦保持在相應(yīng)的或動(dòng)態(tài)聚焦，使探頭的聚焦保持在相應(yīng)的胰腺水平。胰腺水平。四、掃查斷面四、掃查斷面（一）上腹部橫斷或斜斷掃查（一）上腹部橫斷或斜斷掃查胰腺胰腺縱軸或長(zhǎng)軸斷面縱

8、軸或長(zhǎng)軸斷面（二）上腹部縱斷掃查（二）上腹部縱斷掃查胰腺橫軸斷胰腺橫軸斷面面（三）其他斷面途徑（三）其他斷面途徑1 1、右側(cè)臥位，沿左側(cè)、右側(cè)臥位，沿左側(cè)8 81010肋間掃查，肋間掃查， 經(jīng)脾臟顯示胰尾。經(jīng)脾臟顯示胰尾。2 2、仰臥位，于左肋部作冠狀斷面掃查，、仰臥位，于左肋部作冠狀斷面掃查， 經(jīng)脾臟和左腎顯示胰尾。經(jīng)脾臟和左腎顯示胰尾。3 3、俯臥位，經(jīng)左腎縱斷掃查可顯示胰尾。、俯臥位，經(jīng)左腎縱斷掃查可顯示胰尾。五、胰腺大小及胰管的測(cè)量方法五、胰腺大小及胰管的測(cè)量方法 沿胰腺長(zhǎng)軸掃查測(cè)量胰腺各部的前沿胰腺長(zhǎng)軸掃查測(cè)量胰腺各部的前后徑（厚度）后徑（厚度） 下腔靜脈前方下腔靜脈前方胰頭胰頭 腸

9、系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈胰體胰體 脊柱左側(cè)前方脊柱左側(cè)前方胰尾胰尾 由于各部分主胰管的走向不一致，由于各部分主胰管的走向不一致，測(cè)量胰管時(shí)，應(yīng)采用探頭與前腹壁垂直測(cè)量胰管時(shí)，應(yīng)采用探頭與前腹壁垂直的橫斷掃查胰腺方法。的橫斷掃查胰腺方法。 第三節(jié)第三節(jié) 正常聲像圖表現(xiàn)正常聲像圖表現(xiàn)一、胰腺標(biāo)準(zhǔn)斷面一、胰腺標(biāo)準(zhǔn)斷面 胰腺長(zhǎng)軸斷面、胰頭橫軸斷面、胰胰腺長(zhǎng)軸斷面、胰頭橫軸斷面、胰頸橫軸斷面、胰體橫軸斷面、胰尾斷面。頸橫軸斷面、胰體橫軸斷面、胰尾斷面。二、正常胰腺聲像圖表現(xiàn)二、正常胰腺聲像圖表現(xiàn) 正常胰腺輪廓光滑而整齊。實(shí)質(zhì)呈均勻正常胰腺輪廓光滑而整齊。實(shí)質(zhì)呈均勻的點(diǎn)狀回聲?；芈晱?qiáng)度比同一深度的肝臟回的點(diǎn)

10、狀回聲。回聲強(qiáng)度比同一深度的肝臟回聲略高，少數(shù)回聲相當(dāng)，或略低。聲略高，少數(shù)回聲相當(dāng)，或略低。 老年人和肥胖者由于胰腺纖維組織增生老年人和肥胖者由于胰腺纖維組織增生及脂肪浸潤(rùn)等原因，引起胰腺回聲增強(qiáng)。及脂肪浸潤(rùn)等原因，引起胰腺回聲增強(qiáng)。三、胰腺實(shí)用正常值三、胰腺實(shí)用正常值_ 正常正常 可疑可疑 異常異常胰頭胰頭 2.6cm胰體、尾胰體、尾 2.1cm_有學(xué)者認(rèn)為：正常成人胰頭前后徑有學(xué)者認(rèn)為：正常成人胰頭前后徑3cm 胰體、胰尾胰體、胰尾2.5cm 胰腺病變的特征胰腺病變的特征1.1.胰腺固定于后腹膜不能移動(dòng)，上腹頓挫傷時(shí)受擠胰腺固定于后腹膜不能移動(dòng)，上腹頓挫傷時(shí)受擠 壓的機(jī)會(huì)最大。壓的機(jī)會(huì)最

11、大。2.2.網(wǎng)膜囊位于胰腺前方，胰腺外傷或急性胰腺炎時(shí)網(wǎng)膜囊位于胰腺前方，胰腺外傷或急性胰腺炎時(shí) 出血或滲液多集聚于囊內(nèi)，可形成膿腫或胰腺囊出血或滲液多集聚于囊內(nèi)，可形成膿腫或胰腺囊 腫。腫。3.3.胰腺周圍重要血管多，易受到腫瘤侵蝕，是胰腺胰腺周圍重要血管多，易受到腫瘤侵蝕，是胰腺 腫瘤切除率低的重要因素。腫瘤切除率低的重要因素。4.4.腹腔神經(jīng)叢位于胰體后方深面，胰腺炎，腫瘤可腹腔神經(jīng)叢位于胰體后方深面，胰腺炎，腫瘤可 刺激或壓迫該神經(jīng)叢而引起背部疼痛。刺激或壓迫該神經(jīng)叢而引起背部疼痛。 胰腺及胰周腫塊胰腺及胰周腫塊 先天性：?jiǎn)渭冃?、多囊性、皮樣囊腫先天性：?jiǎn)渭冃?、多囊性、皮樣囊腫 真性囊

12、腫真性囊腫 后天性：儲(chǔ)留性、寄生蟲性、增殖性后天性：儲(chǔ)留性、寄生蟲性、增殖性囊性腫塊囊性腫塊 炎癥性：急、慢性胰腺炎炎癥性：急、慢性胰腺炎 假性囊腫假性囊腫 外傷性：上腹挫傷、手術(shù)后外傷性：上腹挫傷、手術(shù)后 特發(fā)性：找不到明顯原因特發(fā)性：找不到明顯原因 炎癥性：急性胰腺炎、局限性胰腺炎炎癥性：急性胰腺炎、局限性胰腺炎實(shí)質(zhì)性實(shí)質(zhì)性 功能性胰島腫瘤功能性胰島腫瘤腫腫 塊塊 良性腫瘤良性腫瘤 無功能性胰島腫瘤無功能性胰島腫瘤 惡性腫瘤：胰腺癌、壺腹癌惡性腫瘤：胰腺癌、壺腹癌第四節(jié)第四節(jié) 胰腺疾病各論胰腺疾病各論 胰腺先天性病變胰腺先天性病變1.環(huán)狀胰腺環(huán)狀胰腺 環(huán)狀胰腺是胰頭的胰腺組織于環(huán)狀胰腺是胰

13、頭的胰腺組織于watt壺腹壺腹以上呈環(huán)狀或鉗狀壓迫十二指腸降部的先以上呈環(huán)狀或鉗狀壓迫十二指腸降部的先天性畸型。天性畸型。2.2.胰腺異位胰腺異位 胰腺組織位于正常部位以外，如：胃壁胰腺組織位于正常部位以外，如：胃壁內(nèi)等。內(nèi)等。胰腺囊性病變胰腺囊性病變（一）真性囊腫（一）真性囊腫 1 1、先天性囊腫（由于發(fā)育異常導(dǎo)致）、先天性囊腫（由于發(fā)育異常導(dǎo)致） (1)(1)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)無回聲區(qū)，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)無回聲區(qū)， 后方聲增強(qiáng)。后方聲增強(qiáng)。 (2)(2)若囊腫小于波長(zhǎng)，表現(xiàn)為胰腺實(shí)若囊腫小于波長(zhǎng)，表現(xiàn)為胰腺實(shí) 質(zhì)回聲增強(qiáng)而不均勻質(zhì)回聲增強(qiáng)而不均勻( (部分容積效部分容積效 應(yīng)應(yīng)) )。

14、 (3)(3)多囊胰：伴有多囊肝及多囊腎。多囊胰：伴有多囊肝及多囊腎。2、儲(chǔ)留性囊腫（由炎癥、結(jié)石、外傷等原因、儲(chǔ)留性囊腫（由炎癥、結(jié)石、外傷等原因 引起胰管梗阻，胰液儲(chǔ)留形成）引起胰管梗阻，胰液儲(chǔ)留形成） 胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)由典型的無回聲囊腫，可與擴(kuò)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)由典型的無回聲囊腫，可與擴(kuò)張胰管相通，可伴有慢性胰腺炎表現(xiàn)。張胰管相通，可伴有慢性胰腺炎表現(xiàn)。3、增殖性囊腫、增殖性囊腫(胰腺囊腺瘤與囊腺癌）胰腺囊腺瘤與囊腺癌）4、寄生蟲性囊腫（包蟲囊腫）、寄生蟲性囊腫（包蟲囊腫） 胰腺內(nèi)厚壁無回聲區(qū)，部分可有子囊等。胰腺內(nèi)厚壁無回聲區(qū)，部分可有子囊等。其他囊性病變其他囊性病變 胰腺囊性纖維癥：胰腺可變小或胰

15、腺囊性纖維癥：胰腺可變小或完全萎縮，胰腺部分被脂肪組織取代，完全萎縮，胰腺部分被脂肪組織取代，表現(xiàn)為彌漫性高回聲。表現(xiàn)為彌漫性高回聲。 胰腺動(dòng)靜脈畸型等。胰腺動(dòng)靜脈畸型等。（二）假性囊腫（二）假性囊腫 成人假性囊腫繼發(fā)于胰腺炎，兒童主成人假性囊腫繼發(fā)于胰腺炎，兒童主要由于胰腺損傷。要由于胰腺損傷。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1)上腹包塊上腹包塊 (2)周圍器官癥狀周圍器官癥狀 (3)消耗癥狀消耗癥狀 超聲表現(xiàn)：大多數(shù)表現(xiàn)為典型的無回聲，超聲表現(xiàn)：大多數(shù)表現(xiàn)為典型的無回聲，若囊內(nèi)有壞死組織或合并出血、感染時(shí)，可若囊內(nèi)有壞死組織或合并出血、感染時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)狀或塊狀低、中強(qiáng)度回聲，有時(shí)存在出現(xiàn)點(diǎn)狀或塊狀低、

16、中強(qiáng)度回聲，有時(shí)存在結(jié)石。結(jié)石。 急性胰腺炎并發(fā)假性囊腫最早在發(fā)病急性胰腺炎并發(fā)假性囊腫最早在發(fā)病后后2 2周，早期囊壁顯示不清，周，早期囊壁顯示不清，4 46 6周顯示周顯示清晰。清晰。5 520%20%囊腫可自行消失，還可發(fā)囊腫可自行消失，還可發(fā)生自發(fā)性破裂。生自發(fā)性破裂。（三）胰腺囊腺瘤與囊腺癌（三）胰腺囊腺瘤與囊腺癌 由導(dǎo)管上皮增殖發(fā)生，好發(fā)于胰體、由導(dǎo)管上皮增殖發(fā)生，好發(fā)于胰體、胰尾。以中年多見，女性多于男性。胰尾。以中年多見，女性多于男性。 1、微囊腫性漿液性囊腺瘤、微囊腫性漿液性囊腺瘤 囊內(nèi)無乳頭形成，無惡變傾向。囊內(nèi)無乳頭形成，無惡變傾向。 2、巨囊腫性粘液性囊腺瘤、巨囊腫性粘

17、液性囊腺瘤 3、胰腺囊腺癌、胰腺囊腺癌超聲表現(xiàn)：超聲表現(xiàn)：1、微囊腫性囊腺瘤、微囊腫性囊腺瘤 胰體尾部蜂窩狀多囊結(jié)構(gòu)，囊腫胰體尾部蜂窩狀多囊結(jié)構(gòu)，囊腫50%），胰），胰體和胰尾約占體和胰尾約占1/4，其余為彌漫性胰腺癌。，其余為彌漫性胰腺癌。 胰腺癌最常見為胰管上皮細(xì)胞的腺癌，胰腺癌最常見為胰管上皮細(xì)胞的腺癌，其次為腺泡細(xì)胞癌和胰島細(xì)胞癌等。其次為腺泡細(xì)胞癌和胰島細(xì)胞癌等。 胰腺癌可產(chǎn)生對(duì)周圍臟器壓迫、浸潤(rùn)胰腺癌可產(chǎn)生對(duì)周圍臟器壓迫、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移等征象。及轉(zhuǎn)移等征象。 胰腺癌超聲表現(xiàn)（直接征象）胰腺癌超聲表現(xiàn)（直接征象）_ 局限性胰腺癌局限性胰腺癌 小胰腺癌小胰腺癌(2cm) 全胰腺癌全胰腺癌

18、_胰腺大小胰腺大小 局限性腫大局限性腫大 無太大變化無太大變化 彌漫性腫大彌漫性腫大胰腺形態(tài)胰腺形態(tài) 結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則 無變化無變化 形態(tài)失常形態(tài)失常癌腫輪廓癌腫輪廓 輪廓向外突起輪廓向外突起 輪廓光滑輪廓光滑 輪廓不規(guī)則輪廓不規(guī)則癌腫邊緣癌腫邊緣 邊緣不規(guī)則、較邊緣不規(guī)則、較 邊緣規(guī)則邊緣規(guī)則 邊緣凹凸不平邊緣凹凸不平 清晰清晰癌腫內(nèi)部癌腫內(nèi)部 多數(shù)為低回聲、多數(shù)為低回聲、 均勻低回聲均勻低回聲 粗大的點(diǎn)狀回粗大的點(diǎn)狀回 回聲回聲 可伴有強(qiáng)回聲或可伴有強(qiáng)回聲或 聲聲 無回聲無回聲癌腫血流癌腫血流 腫塊內(nèi)可見血流腫塊內(nèi)可見血流 血流稍增多血流稍增多 全胰腺血流豐全胰腺血流豐 周邊受壓血管繞周邊受壓血管繞 富富 行行后方回聲后方回聲 常有衰減常有衰減 無衰減無衰減 少許衰減少許衰減胰腺癌間接征象：胰腺癌間接征象：（1）膽管擴(kuò)張：由于癌腫壓迫。）膽管擴(kuò)張：由于癌腫壓迫。（2）主胰管變化：壓迫主胰管，引起主胰）主胰管變化：壓迫主胰管，引起主胰管均勻或串