腦出血的病理改變細(xì)胞凋亡與治療進(jìn)展資料

1、腦出血的病理改變細(xì)胞凋亡與治療進(jìn)展1、腦動(dòng)脈在腦表面可明顯辨認(rèn)，即其 抵達(dá)腦底部后，向腦表面伸展，彎曲走行分布于腦溝和腦裂，而供應(yīng)內(nèi)臟（肝、脾、腎、肺）的動(dòng)脈入后即分支呈扇形樹(shù)枝狀。2、動(dòng)脈長(zhǎng)，細(xì)而彎曲。(一) 外觀特征3、大血管位于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池的腦脊液中；小血管穿入腦組織，其直徑均在100m以下。4、腦血管壁較顱外血管壁薄，類似顱 外其他部位同等大小的靜脈。5、腦動(dòng)脈缺乏平行的靜脈。(二)組織學(xué)特征 腦動(dòng)脈的管壁較相同口徑的其他器官的動(dòng)脈為 薄,只有內(nèi)彈力纖維較發(fā)達(dá)，中膜及外膜均薄, 肌纖維較其他器官相同口徑者明顯減少。 在動(dòng)脈、小動(dòng)脈與靜脈、小靜脈周圍有蛛網(wǎng)膜 下腔的延伸部分，即Vir

2、chow-Robin間隙。 毛細(xì)血管周圍有星形細(xì)胞膨脹的足板覆蓋。 腦靜脈無(wú)瓣膜結(jié)構(gòu)，靜脈及小靜脈的管壁亦較 身體其他部分的相同血管為薄。二、腦出血的病理與臨床(一) 病因與發(fā)病機(jī)制 腦出血最常見(jiàn)的病因是高血壓動(dòng)脈硬化，其次是腦血管畸形、淀粉樣血管病、moyamoya病、動(dòng)脈瘤、血液病等。正常腦動(dòng)脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂，故發(fā)生腦出血的動(dòng)脈基本上均伴有管壁的破壞，特別是有微小動(dòng)脈瘤或小血管痙攣、局部缺血引起小軟化后出血。大致可分為大致可分為3 3個(gè)階段：個(gè)階段：(二) 腦出血后的組織學(xué)變化 1. 初期： 多數(shù)出血于2030分鐘形成血腫。腦出血急性期出血灶由液態(tài)或半液態(tài)的紅細(xì)胞團(tuán)組成

3、，其中可能含有小塊的壞死腦組織，其周邊可見(jiàn)出血的瘀點(diǎn)及水腫，水腫多出現(xiàn)于出血后67小時(shí)，872小時(shí)加重，并達(dá)高峰。數(shù)天后，血腫變得更稠呈褐色。出血2天后，出血灶周圍可見(jiàn)多核白細(xì)胞。因腦出血的血腫一般均較大，對(duì)周圍組織擠壓，故周圍組織常有缺血軟化。一般在出血后4天內(nèi)。血腫吸收后，形成膠質(zhì)纖維瘢痕或中風(fēng)囊。 2. 血腫吸收期持續(xù)515天。 大約在出血410天后，紅細(xì)胞破裂， 血紅蛋白逐漸被吞噬細(xì)胞吞噬。 3. 后期：1.腦出血繼發(fā)腦干出血2.腦出血繼發(fā)腦室出血3.腦出血繼發(fā)丘腦下部損害4.腦出血后腦水腫(三) 腦出血后繼發(fā)損傷5.腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡6.腦出血繼發(fā)腦疝 本科分析剖檢的52例大腦出

4、血中，39例(75%)有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血12例(30.8%)， 橋腦出血9例(23.1%)，中腦橋腦均有出血18例(46.1%)。 1. 腦出血繼發(fā)腦干出血繼發(fā)腦干出血的機(jī)制： (1) 血液由大腦出血灶沿傳導(dǎo)束下行注入腦 干7例(18%)，呈索條狀，多沿錐體束流入 中腦基底部。(2) 大腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦 者2例(5.2%)。(3) 大腦出血灶破入腦室，導(dǎo)水管擴(kuò)張 積血，血液進(jìn)入導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)， 共8例(20.5%) 。(4) 腦干小血管出血，共25例(64.1%) ，多呈點(diǎn)片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。鏡下可見(jiàn)出血灶中有管壁破壞的動(dòng)脈，故基本上為小動(dòng)脈出血。此外

5、還可見(jiàn)某些血管充血、水腫區(qū)界限相當(dāng)明顯，與旁正中動(dòng)脈或長(zhǎng)、短旋動(dòng)脈分布區(qū)一致，甚至在某一血管分布區(qū)，既可見(jiàn)明顯的充血水腫，又可見(jiàn)動(dòng)脈出血，這更證實(shí)為動(dòng)脈出血。另外，在導(dǎo)水管與第四腦室周圍，有時(shí)可見(jiàn)靜脈淤血，偶見(jiàn)靜脈周圍有少許出血。 繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏迷早且重，39例中38例(97%)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)昏迷；血壓相對(duì)較高，39例中31例(79.5%)的最高收縮壓達(dá)200mmHg以上，而無(wú)腦干出血組僅46.1%(6/13)，p0.05；眼位改變多，占53.85%，表現(xiàn)為分離斜視、歪扭斜視、眼球浮動(dòng)、中央固定等，無(wú)腦干出血組僅有10%；存活期短，本組39例中29例(74.4%)在48小時(shí)內(nèi)

6、死亡，無(wú)腦干出血組僅30.8%(4/13)，說(shuō)明腦干出血是促進(jìn)腦出血死亡的原因之一。(1) 破入腦室的部位： 由于腦出血的部位、出血量及速度不同，血液破入腦室的部位亦不同 。 2. 腦出血繼發(fā)腦室出血?dú)ず顺鲅憾嗥迫雮?cè)腦室前角或體部。其中側(cè)腦室前角外上方(尾核丘腦溝處)占72.9%， 側(cè)腦室前角外方、尾核頭上方占25%，直接穿破內(nèi)囊膝部入側(cè)腦室占2.1%。 丘腦出血： 多破入第三腦室。 腦橋及小腦出血： 多破入第四腦室。(2) 血液破入腦室的機(jī)理： 早期直接破入腦室：出血量多、發(fā) 生急、或出血靠近腦室者； 通過(guò)邊緣軟化處破入腦室：多見(jiàn) 于尾核與丘腦及胼胝體與尾核頭之間 的白質(zhì)因缺血軟化，使血腫

7、易于穿 過(guò)軟化處破入腦室。(3) 血液破入腦室的后果： 取決于破入腦室的血量，如破入腦室的血量較少，癥狀可無(wú)明顯加重，甚至還可減輕癥狀；如大量破入腦室，不但可損傷丘腦下部、而且可阻塞導(dǎo)水管等部位，致病情加重，甚至死亡。(1) 丘腦下部的解剖特點(diǎn)： 丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結(jié)構(gòu)，其中含有15對(duì)以上的神經(jīng)核團(tuán)，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的神經(jīng)分泌細(xì)胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、室周圍核、腹內(nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核等。丘腦下部長(zhǎng)約1cm，重約4g，約為全腦重量的3，但機(jī)制復(fù)雜，與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、代謝、情緒、睡眠和覺(jué)醒均有關(guān)。 3. 腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷該區(qū)還有以下特征： 1) 有豐富

8、的毛細(xì)血管網(wǎng)，較腦的其他部 分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠 健全，有較高的通透性，故在缺氧 、 中毒、顱壓增高、感染等損傷時(shí)易出 現(xiàn)水腫和出血等改變； 2) 漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖 維聯(lián)系，當(dāng)其受壓、腫脹、出血時(shí) ， 該聯(lián)系即遭到破壞。(2) 丘腦下部損傷的臨床癥狀： 腦出血引起顱內(nèi)壓增高、出現(xiàn)占位效應(yīng)，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，急性肺水腫，白細(xì)胞增高，血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等 。 4. 腦出血后腦水腫 根據(jù)CT和MRI等影像學(xué)資料所示，腦出血后1h即可

9、 出現(xiàn)腦水腫，24h加重，36d達(dá)高峰，可持續(xù)34w 腦出血后血腫周圍水腫形成大致可分為3個(gè)階段： 超早期（出血數(shù)小時(shí)）主要是血塊收縮，血清成份析出所致。見(jiàn)于發(fā)病14h的腦出血患者，2/3在頭顱CT上即可見(jiàn)到血腫周圍低密度，此時(shí)BBB尚未破壞（一般在3h后），故不能認(rèn)為是血管源性腦水腫（1）腦水腫出現(xiàn)時(shí)間：（2）腦出血后腦水腫產(chǎn)生的機(jī)制：早期：主要由凝血酶化學(xué)刺激引起。Lee（1996）將等量血清、血漿、濃縮血細(xì)胞及全血分別注入大鼠基底節(jié)，24h后只有全血組出現(xiàn)水腫，如在全血中加入凝血酶特異抑制物水蛭素，則可阻止腦水腫形成。腦出血后血凝塊釋放凝血酶的時(shí)間約2周左右。遲發(fā)性腦水腫：主要由紅細(xì)胞溶

10、解產(chǎn)生血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物氧化血紅素和鐵離子等的毒性作用，引起血腦屏障通透性增加所致。一般在發(fā)病3天后。Xi等（1998）分別將濃縮紅細(xì)胞、溶解紅細(xì)胞、血紅蛋白、凝血酶注入大鼠基底節(jié)，結(jié)果溶解紅細(xì)胞或血紅蛋白組24h后均產(chǎn)生明顯腦水腫；凝血酶組2448h腦水腫達(dá)高峰；濃縮紅細(xì)胞組3d后腦水腫才明顯。 5. 腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡 （1）大鼠實(shí)驗(yàn)性腦出血?jiǎng)游锬Ｐ椭谱鳎鹤晕矂?dòng)脈取自體血50l，5min內(nèi)緩慢注入大鼠尾殼核區(qū)，留針10min后，迅速拔針。 （2）血腫周圍細(xì)胞凋亡 6h12h1d2d3d5d7dTUNEL陽(yáng)性陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)(n)11.43.3619.83.7022.44.2826.2

11、3.1128.85.5931.84.1525.04.85流式細(xì)胞儀測(cè)凋亡流式細(xì)胞儀測(cè)凋亡細(xì)胞百分率細(xì)胞百分率(%)9.612.2513.383.6217.295.2320.35.6631.433.0345.24.8828.214.0表1 血腫周圍細(xì)胞凋亡情況 DNA電泳結(jié)果：2d7d組，可見(jiàn)斷裂DNA片段形成不典型梯形條帶。 以上結(jié)果說(shuō)明出血灶周圍存在細(xì)胞凋亡，本實(shí)驗(yàn)在6h即出現(xiàn)（可能更早，因未做），5d達(dá)高峰。 腦出血可以并發(fā)天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多在剖檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。 天幕疝時(shí)出現(xiàn)同側(cè)

12、瞳孔散大。 中心疝時(shí)雙側(cè)瞳孔均小，呼吸不規(guī)則。其病理標(biāo)志為：(1) 黑質(zhì)、紅核向下移位，(2) 第三腦室向下移位，(3) 丘腦下部及上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時(shí)，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，致死亡。 5. 腦出血繼發(fā)腦疝三、腦出血急性期的治療方法1）盡快清除血腫： 減少對(duì)周圍組織的壓迫、避免繼發(fā)腦 干損傷、腦室出血、丘腦下部損傷及 腦疝形成，從而減少死亡率。2）保護(hù)出血周圍腦組織損傷： 減輕腦水腫及缺血性損傷。治療目的（一）內(nèi)科治療 包括脫水降顱壓、調(diào)控血壓、保護(hù)損傷的腦組織、防治并發(fā)癥等。 由于重型及極重型內(nèi)科治療存活率很低，故內(nèi)科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識(shí)清楚或輕度

13、意識(shí)障礙的患者，及各種手術(shù)及微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)治療。 脫水降顱壓藥物應(yīng)用：甘露醇是當(dāng)前最常用的脫水劑，其滲透壓約為血漿的4倍，其作用機(jī)制是提高血漿滲透壓，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，一般用藥后10min開(kāi)始利尿，23h作用達(dá)高峰，待續(xù)46h。8g甘露醇（40ml）可帶出體內(nèi)100ml水分，脫水作用明顯，特別適用于急性期脫水。1. 脫水降顱壓 但甘露醇使用后，可短暫性增加血容量，使血壓升高，（故血壓較高的患者在用甘露醇前，可先用速尿以減少血容量）；易引起水、電解質(zhì)紊亂；并可導(dǎo)致腎臟損害；近來(lái)還發(fā)現(xiàn)隨著甘露醇使用次數(shù)增加，脫水作用減弱，甚至可加重水腫，其機(jī)制可能是甘露醇在腦水腫區(qū)聚集，特

14、別是BBB破壞后甘露醇較大量進(jìn)入細(xì)胞間隙，使?jié)B透梯度減小，脫水效果減弱，如滲透壓高于血漿滲透壓，則加重水腫（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察均有證實(shí)）。 故除腦疝和危重患者需迅速輸入大量甘露醇以挽救生命外，一般患者應(yīng)用甘露醇的用量不宜過(guò)大（一次可用125ml），時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（一般可用57d）。以后改用甘油果糖或在病情穩(wěn)定后與甘油果糖或速尿交替應(yīng)用。 甘油果糖也是一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，雖然起作用時(shí)間較慢（約半個(gè)小時(shí)），但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（6 12h）反跳不明顯，對(duì)水、電解質(zhì)及腎臟影響小。此外，甘油果糖還可改善腦能量代謝，每500ml甘油果糖可提供320大卡的熱量，相當(dāng)于10%脂肪乳200ml

15、產(chǎn)生的熱量。 2. 亞低溫治療 高溫可使腦缺血性損害加重，低溫可減輕腦組織細(xì)胞的酸中毒、減輕脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞、抑制EAA的合成與釋放。故可用降低體溫來(lái)治療疾病。 低溫治療疾病可分： 輕度低溫(33 35)、中度低溫(2832)、深度低溫(1727)、超深度低溫(216)。其中2835的輕中度低溫稱為亞低溫，常用的亞低溫治療是3235。 20世紀(jì)50年代曾采用全身亞低溫治療腦出血，但因全身合并癥較多（如心律失常、呼吸抑制、血壓下降等）而停用，以后有用冰袋、冰帽、冰毯等降溫，效果尚未肯定。 哈醫(yī)大與哈工大共同研制的局部亞低溫腦保護(hù)儀，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床的觀察，效果良好，簡(jiǎn)介如下： 哈醫(yī)

16、大一院用伊朗種家貓18只分兩組實(shí)驗(yàn)，各9只。A組：于左側(cè)腦內(nèi)注血、右側(cè)為對(duì)照組，72h后取腦檢測(cè)：注血側(cè)腦含水量較對(duì)側(cè)高(p0.01)，凋亡細(xì)胞(16.71%1.25%) 較對(duì)側(cè)(4.58%0.92%) 多(p0.001)。B組：雙側(cè)注血后右側(cè)頭部放置低溫儀，監(jiān)測(cè)腦溫在3234，對(duì)側(cè)腦溫及體溫在3638，72 h后取腦檢測(cè)。治療側(cè)含水量較對(duì)側(cè)低(p0.001)，治療側(cè)凋亡細(xì)胞數(shù)(13.33%1.04%) 較對(duì)側(cè)(22.44% 1.65%) 少(p0.01)。 1) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)： 吉林大學(xué)一院對(duì)41 例發(fā)病在6h 以內(nèi)，出血量在540ml，肢體肌力在4級(jí)以下，年齡3080歲的高血壓腦出血患者進(jìn)行亞

17、低溫治療。2）臨床觀察：局部亞低溫治療組（20例）：常規(guī)+亞低溫 溫度設(shè)置于10( 顱內(nèi)病變處為32 34)對(duì)照組（21例）：內(nèi)科常規(guī)治療。 結(jié) 果： 腦水腫 7d，14d 復(fù)查CT，亞低溫組較對(duì)照組輕(p0.05)神經(jīng)功能評(píng)分 7、14、30、60、90d 行NIH評(píng)分，14d后 亞低溫組均低于對(duì)照組(p0.050.001) Barthel指數(shù) 30d、60d、90d 亞低溫組高于對(duì)照組(p0.05)SOD 3d、7d 亞低溫組血中活力增高M(jìn)DA 亞低溫組較對(duì)照組含量降低(p30ml、丘腦出血10 ml、小腦出血10ml）、腦室出血致鑄型或梗阻性腦積水、硬膜下血腫，不受年齡、血壓的限制。 目前已有醫(yī)院對(duì)急性硬膜外血腫、腦膿腫、腦腫瘤、大面積腦梗死等治療，取得可喜的經(jīng)驗(yàn)，