呼吸困難的鑒別診

1、呼吸困難的診斷與處理 呼吸困難是指病人主觀上有空氣不足呼吸困難是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)或呼吸費(fèi)力的感覺(jué), ,而客觀上表現(xiàn)為呼而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度吸頻率、深度( (如呼吸速而淺或慢而深如呼吸速而淺或慢而深) )和節(jié)律的改變和節(jié)律的改變, ,病人用力呼吸病人用力呼吸, ,可見(jiàn)輔助可見(jiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng), ,嚴(yán)重者可呈端坐嚴(yán)重者可呈端坐呼吸及發(fā)紺。呼吸及發(fā)紺。根據(jù)主要的發(fā)病機(jī)理根據(jù)主要的發(fā)病機(jī)理,可將呼吸困難區(qū)分為下列五種基本可將呼吸困難區(qū)分為下列五種基本類型，能引起呼吸困難的疾病繁多，見(jiàn)下表。類型，能引起呼吸困難的疾病繁多，見(jiàn)下表。分類分類疾病名稱疾病

2、名稱、肺源性呼吸困難、肺源性呼吸困難 一、上呼吸道疾病咽后壁膿腫,喉及氣管內(nèi)異物,喉水腫，咽、喉白喉，喉癌 二、支氣管與肺臟疾病 (一)感染性疾病急性細(xì)支氣管炎,急性纖維素性支氣管炎，肺炎，肺結(jié)核 (二)變態(tài)反應(yīng)性或過(guò)敏性疾病支氣管哮瑞,職業(yè)性哮喘、花粉癥，肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥 （三）阻塞性病變慢性阻塞性肺氣腫,肺纖維性變（肺彌漫性間質(zhì)性纖維化），阻塞性肺不張 （四）肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞，肺梗塞 （五）其他原因成人急性呼吸窘迫綜合征，肺羊水栓塞癥，肺泡蛋白沉著癥，矽肺 三、胸膜疾病自發(fā)性氣胸,大量胸腔積液 四、縱膈疾病急性縱膈炎,慢性纖維性縱膈炎,縱膈腫瘤及囊腫，縱膈氣腫 五、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼

3、吸肌功能障礙各種引起胸廓運(yùn)動(dòng)受限,呼吸肌及膈肌麻痹膈高位等疾病、心源性呼吸困難、心源性呼吸困難充血性心力衰竭,動(dòng)力不足性心力衰竭，心包積液、中毒性呼吸因難、中毒性呼吸因難酸中毒,化學(xué)毒物中毒,藥物中毒,毒血癥、血源性呼吸困難、血源性呼吸困難重癥貧血,大出血或休克、神經(jīng)精神性與肌病性呼、神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難吸困難重癥腦部疾病，癔病，重癥肌無(wú)力危象概論v一、肺源性呼吸困難一、肺源性呼吸困難v 由于呼吸器官病變所致,可分為下列三種表現(xiàn)形式v (一)吸氣性呼吸困難 可見(jiàn)于喉水腫、喉異物、急性咽喉壁膿腫、喉白喉及喉癌等疾病。由于上呼吸道狹窄所致。v (二)呼氣性呼吸困難 可見(jiàn)于急性細(xì)支氣管炎、支氣

4、管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、棉塵肺、霉草塵肺等疾病。由于肺組織病變?nèi)鐝椥詼p弱及小支氣管痙攣、狹窄所致。v (三)混合性呼吸困難 可見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫合并肺部感染,大量胸腔積液,自發(fā)性氣胸,廣泛性肺實(shí)質(zhì)性病變?nèi)缂毙运诹Ｐ苑谓Y(jié)核，大葉性肺炎與支氣管性肺炎，大片肺不張以及急性肺水腫等疾病，由于肺呼吸面積減少所致。v二、心源性呼吸困難二、心源性呼吸困難v呼吸困難是心功能不全（心力衰竭）的主要癥狀之一，尤以左心功能不全時(shí)。v三、中毒性呼吸困難三、中毒性呼吸困難 由于各種原因的內(nèi)因性或外因性中毒所致。v四、血源性呼吸困難四、血源性呼吸困難 概論v五、神經(jīng)精神性呼吸困難五、神經(jīng)精神性呼吸困難 呼吸困難伴有高

5、熱，須注意急性肺部感染、急性胸膜炎、急性化膿性縱膈炎、急性心包炎等疾病。呼吸困哪伴有胸痛，可見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗塞、急性心包炎等。產(chǎn)婦破水后突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、休克,應(yīng)考慮為肺羊水栓寨癥。胸、腹大手術(shù)后突發(fā)呼吸困難,須考慮肺不張。v 發(fā)作性呼吸困難主要見(jiàn)于支氣管哮喘、心病性哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥等疾病。v 對(duì)呼吸困難病人的主要檢查是：v病史：心、肺及腎臟病史,以往氣喘發(fā)作史及診療經(jīng)過(guò),內(nèi)因性與外因性中毒,職業(yè)性粉塵或異物吸入史,過(guò)敏病史,高原居留史。v體檢：咽、喉與胸部體征,肝脾腫大,腹水、水腫。v化驗(yàn)檢查：血象,嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù),有指征時(shí)作血尿素氮、血糖測(cè)定、動(dòng)

6、脈血?dú)夥講析與酸堿度測(cè)定、痰檢查。v器械檢查：X線胸部透視或(及)攝片;有指征時(shí)作靜脈壓測(cè)定、血循環(huán)時(shí)間測(cè)定、心電圖描記、肺功能檢查、放射性同位素肺掃描、CT、纖支鏡檢查、肺血管造影等。、肺源性呼吸困難、肺源性呼吸困難v廣義的肺源性呼吸困難是由于呼吸器官(包括上呼吸道、支氣管、肺、胸膜)病變、縱隔病變、胸廓運(yùn)動(dòng)以及呼吸肌功能障礙等所致。包括：上呼吸道疾病、支氣管與肺臟疾病、胸膜疾病、縱膈疾病、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙。v現(xiàn)分述于下。1、上呼吸道疾病v喉與氣管病變所致的呼吸困難,其特點(diǎn)懸吸氣性呼吸困難,吸氣時(shí)帶有喘鳴音,常伴有聲嘶與失音,呼吸深大但不快,吸氣時(shí)呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng),并可出現(xiàn)胸骨上窩、鎖

7、骨上窩與肋間的凹陷現(xiàn)象。v上呼吸道疾病可分為：咽后壁膿腫、喉及氣管內(nèi)異物、喉水腫、咽喉白喉、喉癌。咽后壁膿腫v咽后壁膿腫多見(jiàn)于小兒,較少見(jiàn)于成人。年齡愈小或膿腫愈近喉部,則呼吸困難愈明顯,并有喘鳴音、吞咽痛、吞咽困難。由咽后壁淋巴結(jié)化膿及異物損傷咽后壁所致的非特異性化膿性膿腫,其起病急驟,并有化膿感染的全身性癥狀;由結(jié)核菌引起的膿腫則呈慢性經(jīng)過(guò)。v本病的診斷可根據(jù):咽部視診可發(fā)現(xiàn)咽后壁紅腫,輕觸膿腫部位有波動(dòng)感;頸椎側(cè)位X線攝片可顯示咽后壁隆起的軟組織腫脹;結(jié)核性者可有頸椎結(jié)核的X線。喉及氣管內(nèi)異物v喉及氣管內(nèi)異物絕大多數(shù)發(fā)生于5歲以下的小兒及昏迷病人。異物卡住喉腔可引起高度呼吸困難以致窒息。

8、異物進(jìn)入氣管內(nèi)則引起刺激性咳嗽,以后停留在恰能容下其大小的部位,引起阻塞性肺氣腫、肺不張與局灶性感染。異物多為食物、骨頭、果核、小金屬物等;在昏迷病人則為嘔吐物、假牙等。胸部線檢查,可發(fā)現(xiàn)不透X線的異物影、局限性肺氣腫、肺不張或局灶性肺炎。喉鏡、纖維支氣管鏡檢查,有助于觀察異物的大小、性狀與所在位置,并可在直視下取出異物。喉水腫v喉水腫多急驟起病,水腫波及整個(gè)粘膜下層時(shí),病情較輕者有喉內(nèi)異物感、吞咽梗阻感、干咳、聲嘶,嚴(yán)重者則引起呼吸困難。如聲門或聲門下區(qū)水腫,可迅速產(chǎn)生致命的喉梗阻。v引起喉水腫的原因可分為感染性和非感染性二類。感染性者,如化膿性咽喉炎、喉結(jié)核、喉部膿腫;非感染性者,如血管神

9、經(jīng)性水腫、藥物過(guò)敏(如碘劑、乙酰水楊酸等)、喉部外傷、異物損傷及剌激(如氣管插管)、高熱蒸氣或強(qiáng)烈化學(xué)氣體(如氯氣、光氣、氨氣、二氧化硫氣等)刺激、腐蝕劑(如高濃度高錳酸鉀溶液)剌激等。v血管神經(jīng)性水腫所致的喉水腫,多有身體其他部位過(guò)敏征象出現(xiàn),且有多次反復(fù)發(fā)作史;藥物過(guò)敏性喉水腫有服用藥物史;喉部化膿性炎癥有明顯感染癥狀。咽喉白喉v喉白喉多見(jiàn)于小兒,常由咽白喉蔓延而來(lái),起病略緩。白喉假膜和喉局部炎癥、水腫引起氣道狹窄,出現(xiàn)喉痛、吞咽困難、聲嘶、吸氣性呼吸困難與喘鳴音、哮吼樣咳嗽,以及全身性中毒癥狀。假膜涂拭物涂片染色或培養(yǎng)檢査發(fā)現(xiàn)白喉?xiàng)U菌而確診。v喉白喉須與急性喉炎區(qū)別。小兒有發(fā)熱、哮吼樣咳

10、嗽、聲音嘶啞、吸氣性呼吸困難者,應(yīng)考慮喉白喉與急性喉炎。后者起病急驟、高熱、呼吸困難常呈晝輕夜重,喉鏡檢查無(wú)灰白色假膜發(fā)現(xiàn)。喉癌v喉癌多見(jiàn)于中年以上(尤以4060歲)的男性。男女發(fā)病比例為710:1。喉癌初期發(fā)展較慢,徐漸出現(xiàn)吞咽不適、喉部異物感、聲嘶和吞咽痛,后期出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性喉癌常有呼吸困難,聲門下區(qū)癌尤明顯,聲門上區(qū)癌則較輕;此外尚有聲嘶、失音、咯血痰等。癌轉(zhuǎn)移則引起頸部淋巴結(jié)腫大。凡年逾40歲,聲嘶超過(guò)6周的喉部不適病人,須注意喉癌的可能性,應(yīng)作喉鏡檢查。如為喉癌,可顯示腫瘤輪席、軟組織間隙變形、軟骨移位等。2、支氣管與肺臟疾病v支氣管與肺臟疾病分為：v感染性疾?。籿變態(tài)反應(yīng)性疾病

11、；v阻塞性病變；v肺血管病變；v其他原因。感染性疾病v一、急性細(xì)支氣管炎一、急性細(xì)支氣管炎v急性細(xì)支氣管炎又稱急性氣喘性支氣管炎或急性痙攣性支氣管炎,多見(jiàn)于小兒,特別是幼兒,其病理基礎(chǔ)是呼吸道感染所致的細(xì)支氣管癌攣、發(fā)炎與水腫。感染控制后癥狀也隨之消退發(fā)生于慢性支氣管炎合并肺氣腫的基礎(chǔ)上,在發(fā)作前多數(shù)有慢性支氣管炎急性發(fā)作的癥狀,如咳嗽、咳痰或低熱等。此病亦稱痙攣性支氣管炎,其與支氣管哮喘的鑒別是:氣喘發(fā)作與緩解均較緩慢,不如支氣管哮喘發(fā)作的突然與緩解的迅速;常有呼吸道感染癥狀,發(fā)作時(shí)肺部除干性啰音外,濕性啰音也相當(dāng)明顯;痰往往呈膿性,鏡檢有大量中性粒細(xì)胞(支氣管哮喘時(shí)則有大量嗜酸粒細(xì)胞),血

12、象中性粒細(xì)胞增多;支氣管解痙藥的療效不及支氣管哮喘的良好。v二、急性纖維素性支氣管炎二、急性纖維素性支氣管炎v本病罕見(jiàn),主要表現(xiàn)為發(fā)熱、氣急、陣發(fā)性劇咳伴樹枝狀膠凍樣粘痰。v三、肺炎三、肺炎v包括大葉性肺炎和小葉性(支氣管性)肺炎。v四、肺結(jié)核四、肺結(jié)核v急性粟粒型肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、干酪性肺炎等均可引起呼吸困難。感染性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病v變態(tài)反應(yīng)性疾病分為：支氣管哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥、肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥。v支氣管哮喘v支氣管哮喘是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病,其主要癥狀是反復(fù)發(fā)作的呼吸困難(可自動(dòng)緩解,或給予解痙藥治療而緩解。每于深秋、冬季及初春寒冷季節(jié)或氣溫突變之時(shí)發(fā)作，接觸某種過(guò)敏物質(zhì)可以誘

13、發(fā)。有些病人可經(jīng)年反復(fù)發(fā)作。發(fā)作時(shí)病人感覺(jué)冽悶、呼吸困難,伴有雙肺哮鳴音與紫紺。病人常被迫采取端坐體位,出大量冷汗。發(fā)作期短者僅數(shù)分鐘,長(zhǎng)者達(dá)數(shù)小時(shí),甚至數(shù)天或更久(此即所謂“哮喘持續(xù)狀態(tài)”)。血中嗜酸粒細(xì)胞常增多。發(fā)作將止時(shí)病人咯出小量粘稠的粘液性痰麗癥狀緩解。發(fā)作停上后,病人能自由活動(dòng),一如平時(shí)。此病的診斷可根據(jù):病人常有反復(fù)的哮喘發(fā)作史,發(fā)作常有較明顯的季節(jié)性;發(fā)作時(shí)雙肺可聽(tīng)到彌漫性高音調(diào)干性啰音,在呼氣期較明顯;發(fā)作間歇期常無(wú)癥狀；發(fā)作時(shí)應(yīng)用支氣管解痙藥可使癥狀緩解。支氣管哮喘須與急性細(xì)支氣管炎、阻塞性肺氣腫、花粉癥、各種職業(yè)性哮喘以及心病性哮喘等相鑒別。v心病性哮喘與支氣管哮喘發(fā)作時(shí)

14、,二者的癥狀頗相似。心病性哮喘有時(shí)被誤診為支氣管哮喘,二者的鑒別可參考下表：支氣管哮喘表表2 2 支氣管哮喘與心病性哮喘的鑒別支氣管哮喘與心病性哮喘的鑒別支氣管哮喘支氣管哮喘心病性哮喘心病性哮喘發(fā)病年齡 多于兒童或青少年時(shí)期起病 多于40歲以后起病病史家族病史或個(gè)人過(guò)敏病史，哮喘發(fā)作史，無(wú)心臟病史一般無(wú)過(guò)敏史，有高血壓性、冠狀動(dòng)脈硬化性、梅毒性心臟病或二尖瓣狹窄病史發(fā)作期間任何時(shí)間都可以發(fā)作，多于深秋或冬春季節(jié)發(fā)作常在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難肺部體征 雙肺彌漫性干啰音雙肺底較多濕羅音心臟體征 正常左心增大，心動(dòng)過(guò)速，奔馬律，心瓣膜器質(zhì)性雜音X線檢查肺野清晰或肺氣腫征肺郁血，左心增大藥物療效 支氣

15、管解痙藥有療效洋地黃、氨茶堿、嗎啡有療效職業(yè)性哮喘 哮喘發(fā)作與職業(yè)有關(guān)者統(tǒng)稱職業(yè)性哮喘,診斷上應(yīng)注意發(fā)病與職業(yè)上有害物質(zhì)的關(guān)系。執(zhí)業(yè)性哮喘分為：棉塵肺、霉草塵肺、蘑菇肺。v發(fā)病機(jī)理主要有三項(xiàng)：v1.職業(yè)接觸物作為變應(yīng)原,引起主要以lgE為介導(dǎo)的速發(fā)型超敏反應(yīng)。v2.職業(yè)有害物引起藥理介質(zhì)的釋放失調(diào)。v3.職業(yè)有害物質(zhì)的非特異性刺激反應(yīng):其中超敏反應(yīng)起主導(dǎo)作用。v職業(yè)性哮喘的臨床特點(diǎn)是:患者在就業(yè)前不存在著哮喘;就業(yè)以后發(fā)生哮喘(一般可有數(shù)月乃至數(shù)年的潛伏期);患病后每從事有害作業(yè)時(shí)則引起哮喘發(fā)作,而脫離作業(yè)或假期休息時(shí)則可自行緩解,但再接觸后又可再次發(fā)作?；ǚ郯Yv對(duì)花粉過(guò)敏的人吸入花粉,嚴(yán)重者

16、可引起氣喘。花粉癥在我國(guó)分布頗廣,多由于黃花蒿、臭蒿、艾蒿、茵陳蒿等蒿屬植物花粉所引起。此病與支氣管哮喘的主要不同點(diǎn)是:v此病發(fā)作于花粉散發(fā)季節(jié),且多在清晨、晴朗有風(fēng)之時(shí);v患者常伴有過(guò)敏性上呼吸道炎的表現(xiàn),如流清涕、打噴嚏、鼻塞、眼和鼻奇癢,少數(shù)肅者可有蕁麻疹;v鼻粘膜分泌物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞。以花粉作鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn),陽(yáng)性率較高,有診斷意義?？莶轃嵋酁榛ǚ圻^(guò)敏范疇。肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥v肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)是病理解剖學(xué)名詞。肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥是一組由嗜酸細(xì)胞漫潤(rùn)引的肺部病變,常伴有血象嗜酸粒細(xì)胞增多。有作者認(rèn)為絕大多數(shù)病例的可能過(guò)敏性病因?yàn)榧纳x感染,包括蟈蟲病、鉤蟲病、鞭蟲病、絲蟲病等。臨床

17、病象表現(xiàn)不一。v肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥包括：暴發(fā)性呼吸道過(guò)敏性綜合征、呂弗琉氏綜合征、熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥。阻塞性病變v阻塞性病變包括：慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維性變、阻塞性肺不張。慢性阻塞性肺氣腫v慢性阻塞性肺氣腫的病理改變,常見(jiàn)者為慢性彌漫性和小葉中心性肺氣腫二型,多發(fā)生于中年以上,發(fā)病基礎(chǔ)為慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺纖維性變、支氣管擴(kuò)張、矽肺等。由于彌漫性細(xì)支氣管阻塞,通氣功能障礙,肺毛細(xì)血管血流床減少所致的換氣功能障礙,表現(xiàn)為呼吸困難,常為呼氣性呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)則呈混合性呼吸困難。v此病進(jìn)展緩慢,主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽及氣短,運(yùn)動(dòng)后或并發(fā)呼吸道感染時(shí)癥狀更為明顯。胸部檢查呈不同程度的

18、肺氣腫征。肺功能檢查初呈通氣功能障礙,繼而發(fā)展為換氣功能障礙、缺氧、二氧化碳潴留和右心功能不全。肺功能檢查能提高阻塞性肺氣腫診斷的準(zhǔn)確性。肺活量、第一秒時(shí)間肺活量(低于60%)、最大呼氣中期流速、最大通氣量(占預(yù)計(jì)值80%以下)均減少,殘氣/肺總量比率增加(大于35%),表示通氣功能障礙及氣體分布不均。在設(shè)備條件受限之下,可采取簡(jiǎn)易通氣功能檢查法,如“用力呼氣時(shí)間聽(tīng)診法”,最大呼氣時(shí)閭可反映較確切的通氣功能。肺纖維性變v肺組織纖維性變可為局限性或彌漫性。廣泛的肺組織纖維性變常繼發(fā)于肺結(jié)核、肺化膿性炎癥、塵肺、放射性肺炎、硬皮病、結(jié)節(jié)病等疾病。肺組織纖維性變可引起部分支氣管堵塞。較嚴(yán)重的病例可發(fā)

19、生呼吸困難,主要見(jiàn)于勞動(dòng)后。體檢發(fā)現(xiàn)肺纖維性變部位胸廓凹陷,呼吸活動(dòng)受限制,叩診濁音,呼吸音減弱或消失,或出現(xiàn)支氣管呼吸音。心臟、氣管向患側(cè)移位。阻塞性肺不張v急性大片阻塞性肺不張起病急驟,常有呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速,有時(shí)伴有休克現(xiàn)象;緩慢發(fā)展的肺不張,病人可無(wú)自覺(jué)癥狀。v阻塞性肺不張由于支氣管內(nèi)粘膜高度水腫、分泌物、瘢痕收縮、異物、支氣管惡性或良性腫瘤、結(jié)核病變等阻塞支氣管腔所引起。v大片阻塞性肺不張的主要體征是患側(cè)胸廓凹陷,肋間變窄,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,膈肌升高,氣管、心臟與縱隔向患側(cè)移位?；紓?cè)部位叩診可呈濁音,呼吸音減弱或消失;但也有叩診無(wú)濁音者,其原因是由于鄰近肺組織產(chǎn)生代償性肺氣腫。診斷主要根

20、據(jù)臨床表現(xiàn)與X線檢查。肺血管病變v一、急性肺水腫v急性肺水腫的發(fā)病主要與肺毛細(xì)血管內(nèi)血壓增高、肺毛細(xì)血管通透性增加以及血漿膠體滲透壓降低等因素有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)是在致病因子的作用下,病人迅速發(fā)生胸悶、咳嗽、呼吸困難、紫紺和咯出大量臼色或淺紅色泡沫樣痰,并有煩躁不安、大汗四肢濕冷等癥狀。聽(tīng)診雙肺彌漫性大、中、小濕啰音。有時(shí)可在床邊聽(tīng)到“氣管沸騰聲。X線胸片檢査發(fā)現(xiàn)從雙側(cè)肺門陰影向外伸延的蝶形斑影。v二、肺栓塞、肺梗塞v肺栓塞與肺梗塞二者有不同的涵義。體循環(huán)靜脈中或右心的栓子,沿血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈或其分支,稱為肺栓塞。栓塞部分的肺組織,可因缺氧、壞死而形成肺梗塞。但肺栓塞并非都引起肺梗塞。肺梗塞

21、在病理解剖上屬于出血性梗塞范疇。肺梗塞、肌梗塞、大葉性肺炎在生化檢查方面的鑒別肺梗塞、肌梗塞、大葉性肺炎在生化檢查方面的鑒別表表3 3 肺梗塞、肌梗塞、大葉性肺炎在生化肺梗塞、肌梗塞、大葉性肺炎在生化檢查方面的鑒別檢查方面的鑒別血清乳酸脫氫酶（LDH)血清谷-草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）血清膽紅素肺梗塞肺梗塞增高正常增高急性心急性心肌梗塞肌梗塞增高早期增高正常大葉性大葉性肺炎肺炎正常正常有時(shí)增高肺源性呼吸困難其他原因v一、成人急性呼吸窘迫綜合征v成人急性呼吸窘追綜合征(休克肺)是在休克、創(chuàng)傷、重癥感染等情況下并發(fā)的急性肺功能衰竭狀態(tài)。休克肺是休克三大死亡原因之一。發(fā)病機(jī)理認(rèn)為由于:v肺循環(huán)及血液動(dòng)力學(xué)

22、改變,包括各種因素引起的廣泛性肺小血管痙攣、肺毛細(xì)血管通透性增高肺微血管栓塞與血栓形成、微型肺不張形成與肺水腫、大量肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流;v肺泡表面活性物質(zhì)減少,肺順應(yīng)性下降。一般在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)逐漸形成,而于24-48小時(shí)后達(dá)高峰。v本綜合征的臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性和難以糾正的低氧血癥和肺水腫,主要須與心源性肺水腫相鑒別,可根據(jù)下列幾點(diǎn)：肺源性呼吸困難其他原因表表4 4 成人急性呼吸窘迫綜合征與心源性肺水腫鑒別成人急性呼吸窘迫綜合征與心源性肺水腫鑒別與體位的關(guān)系痰的性狀對(duì)強(qiáng)心苷、利尿劑敏感程度濕羅音特征X片成人急性成人急性呼吸窘迫呼吸窘迫綜合征綜合征不明顯稀血水樣 不敏感集中于肺底異常陰影與臨床特征同時(shí)

23、出現(xiàn)、治療反應(yīng)迅速心源性肺心源性肺水腫水腫有關(guān)泡沫樣粉紅色非常敏感分布廣泛、音調(diào)較高異常陰影與臨床特征反應(yīng)不及時(shí)v二、肺羊水栓塞癥v肺羊水栓塞癥少見(jiàn)。婦在破水后不久,突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐,或兼有休克、昏迷等表現(xiàn)，應(yīng)立即考慮此病的可能性，并立即進(jìn)行診斷與搶救。v三、肺泡蛋白沉著癥v本病可引起進(jìn)行性氣促,嚴(yán)重者可呈明顯呼吸困難和紫紺。乃由于肺泡及細(xì)攴氣管內(nèi)充滿PAS染色陽(yáng)性的顆粒狀類蛋白質(zhì)物質(zhì)所致。v四、矽肺v重癥矽肺病入有呼吸困難癥狀,肺功能不全在后期更為明顯肺源性呼吸困難其他原因3、胸膜疾病v胸膜疾病包括：自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液v自發(fā)性氣胸：v自發(fā)性氣胸多以驟然發(fā)生的患側(cè)胸痛與呼吸困

24、難起病。嚴(yán)重者(多為張力型氣胸)呈進(jìn)行性呼吸困難、紫紺,甚至出現(xiàn)休克。體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,語(yǔ)顫減弱或消失,叩診呈鼓音,聽(tīng)診肺泡呼吸音減弱或消失。氣管、心臟與縱隔向健側(cè)移位。臨床上一經(jīng)診斷為張力型自發(fā)性氣胸,不必等待X線診斷,應(yīng)立即進(jìn)行胸腔穿刺排氣。v大量胸腔積液：v由于大量胸腔積液,壓迫肺組織產(chǎn)生壓迫性肺不張,使肺呼吸面積減少;同時(shí)使縱隔向健側(cè)移位,以致發(fā)生呼吸困難。呼吸困難一般發(fā)生較緩慢。其嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及其量的大小。急速大量積液時(shí),呼吸困難較明顯;積液緩慢發(fā)生者,有時(shí)可因病人逐漸適應(yīng)而無(wú)呼吸困難。胸腔積液的病因較繁雜。表表5 5 各類型自發(fā)性氣胸的鑒別各類型自

25、發(fā)性氣胸的鑒別類型破口特點(diǎn)臨床表現(xiàn)胸腔壓力測(cè)定單純型破口較小，且迅速閉合，故空氣進(jìn)入較少一般性胸悶，或輕度氣短，無(wú)明顯呼吸困難，抽氣后迅速緩解一般在-1-2cm ,但有時(shí)正壓交通型（開(kāi)放型）破口較大，不易關(guān)閉，空氣自由進(jìn)出呼吸困難，比較明顯，抽氣后比較好轉(zhuǎn)，但不久又出現(xiàn)呼吸困難壓力在-2+4cm ，不能維持負(fù)壓，癥狀改善不著張力型破裂的肺組織和臟層胸膜形成單向活瓣，空氣空氣能進(jìn)入胸腔，而不能退回肺內(nèi)，故胸腔內(nèi)壓力不斷增高嚴(yán)重呼吸困難，發(fā)紺、休克等危重癥狀，甚至可發(fā)生昏迷壓力為明顯正壓，因空氣只進(jìn)不出，故抽氣后不久壓力又升高，癥狀改善短暫OH2OH24、縱膈疾病v縱膈疾病包括：v急性縱膈炎v慢性

26、纖維性縱膈炎v縱膈腫瘤及囊腫v縱膈氣腫。5、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙v胸廓運(yùn)動(dòng)受限、呼吸肌麻痹、膈肌麻痹、膈高位等皆可使肺呼吸面積減少,引起呼吸困難。嚴(yán)重的胸廓畸形、肋軟骨骨化及硬皮病等均可使胸廓活動(dòng)受限制;呼吸肌及膈肌麻痹,常由于脊髓灰質(zhì)炎,脊髓創(chuàng)傷、腦膜炎或脊柱結(jié)核所致的神經(jīng)根病變,傳染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎,白喉,重癥肌無(wú)力等所引起;主動(dòng)脈瘤可壓迫左側(cè)膈神經(jīng),肺部腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤也可侵犯膈神經(jīng)而使膈肌麻痹;膈肌高位常見(jiàn)于妊娠后期、高度的腹水、人工氣腹或鼓腸、巨大的腹腔內(nèi)胂瘸等。、心源性呼吸困難、心源性呼吸困難v呼吸困難是心功能不全呼吸困難是心功能不全(心力衰竭心力衰竭)的重要癥狀之一。的重要癥

27、狀之一。其產(chǎn)生的主要涼因是其產(chǎn)生的主要涼因是:長(zhǎng)期肺郁血,導(dǎo)致肺泡彈性減退,通氣功能障礙;心排血量減少與血流速度減慢,換氣功能障礙,導(dǎo)致缺氧與二氧化碳潴留;肺循環(huán)壓力增高,導(dǎo)致反射性呼吸中樞興奮性增高。v心源性呼吸困難的臨床特點(diǎn)可概括如下心源性呼吸困難的臨床特點(diǎn)可概括如下:病人有重癥心臟病存在;呈混合性呼吸困難,坐位或立位減輕,臥位時(shí)加重;肺底部出現(xiàn)中、小濕啰音;X線檢查心影有異常改變,肺門及其附近充血,或兼有肺水腫征;靜脈壓正常或升高,臂-舌循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)v心源性呼吸困難包括：心源性呼吸困難包括：充血性心力衰竭、動(dòng)力不足性心力衰竭、心包積液。、中毒性呼吸因難、中毒性呼吸因難v中毒性呼吸困難可分為：酸中毒、化學(xué)毒物酸中毒、化學(xué)毒物中毒、藥物中毒、毒血癥。中毒、藥物中毒、毒血癥。v一、酸中毒一、酸中毒v各種原因所致的代謝性酸中毒,均可使血中二氧化碳含量增高、血液酸堿度(pH)降低,刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈的化學(xué)感受器,或直接興奮呼吸中樞,增加呼吸通氣量與換氣量,表現(xiàn)為深而大的呼吸困難。引起代謝性酸中毒的疾病常見(jiàn)于慢性腎炎尿毒癥及糖尿病酮中毒或昏迷。臨床上發(fā)現(xiàn)病人有深而大的呼吸困難而無(wú)明顯心、肺疾病證據(jù)時(shí),須考慮此類疾病的可能性。如病人有廣泛性肺部病變而呼吸淺表與紫紺時(shí),則須考慮有呼吸性酸中毒的可能性。v二、化學(xué)毒物中毒二、化學(xué)毒物中毒v某些毒性物質(zhì)可