腫瘤內科治療進展(完整版)教學文案

1、腫瘤內科治療進展(完整版) 腫瘤的發(fā)病情況腫瘤的發(fā)病情況： 癌癥發(fā)病率逐年增加，近10年來更明顯 WHO 1998年估計： 新發(fā)病例1000萬/年 死于癌癥600-700萬/年 預計2020年新發(fā)病例1470萬/年 我國（90年代初）新發(fā)病例160萬/年， 現有患者300萬，死于癌癥130萬/年 腫瘤內科治療發(fā)展情況腫瘤內科治療發(fā)展情況 1946年Gilman和Philips發(fā)表氮芥治療 淋巴瘤為開端 1948年MTX（抗葉酸藥）治療白血病有效 1950年MTX成為治療絨癌有效藥物 1956年放線菌素D（ACTD）治療腎母細胞瘤、 絨癌有效 1957年合成CTX、5-Fu 腫瘤內科治療發(fā)展情況

2、腫瘤內科治療發(fā)展情況 1967年分離出ADM 1971年DDP臨床應用， 第2、3代鉑類已上 市 20世紀80年代后期NVB、PTX（紫杉醇） 用 于臨床 20世紀80年代后期開發(fā)出5-HT3和G-CSF， 使化療的最大障礙骨髓抑制及嚴重嘔吐 取得突破性進展，對推動腫瘤內科治療 起到重要的作用 腫瘤治療的發(fā)展腫瘤治療的發(fā)展 治愈率 時間 外科治療 放射治療 內科治療 1894 乳腺根治術 發(fā)現X線 20% 1920 抗生素 250KV 移植性動物腫瘤 1946 支持治療 氮芥治療淋巴瘤 1955 根治手術 治愈絨癌 33% 1957 微小轉移灶 60Co機 1961 直線加速器 治愈白血病及

3、晚期霍奇金病 36% 1970 切除轉移瘤 放射增敏 輔助化療 免疫治療 細胞雜交技術 粒子治療 多藥耐藥 腫瘤治療的發(fā)展腫瘤治療的發(fā)展 治愈率 時間 外科治療 放射治療 內科治療 41% 1980 保守手術 快中子治療 生物治療 整形手術 應用CT設計 單克隆抗體 劑量強度 AMBT 49% 1985 與其他治療 熱療 初次化療 方法結合 解決耐藥 三維放療 生化治療 針對靶系統(tǒng) 反義核苷酸制劑 1990 檢測轉移 監(jiān)測治療反應 測定殘存腫瘤 美國兒童腫瘤美國兒童腫瘤36年間年間5年生存率的提高年生存率的提高 1960年 1996年 所有部位 28% 70% 骨關節(jié) 20% 64% 神經母細

4、胞瘤 25% 61% 腦和其他神經系統(tǒng) 35% 60% 腎母細胞瘤 33% 92% Hodgkin病 52% 92% 急性淋巴細胞白血病 4% 78% 急性粒細胞白血病 3% 28% 非Hodgkin淋巴瘤 18% 69% 內科治療的水平內科治療的水平 內科治療取得根治性療效的腫瘤（治愈率30%） 淋巴瘤、睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細胞腫瘤、某些兒童 腫瘤、急性白血病 術后應用一定程度提高治愈率的腫瘤：乳腺癌、 大腸癌、卵巢癌、軟組織肉瘤 可以明顯延長生存期（治愈率 60% 兒童急淋；CR 95%，治愈率50% 播散性HD：MOPP方案CR 60-80%，治愈率 40- 50%；MOPP/ABVD交替使

5、用無病生存率75% NHL：CHOP方案無病生存率30-40%；M-BACOP 等方案，無病生存率50-60% Burkitt淋巴瘤：、期單用CTX即可治愈 急粒；DNR+Ara-C方案CR50% 多種腫瘤化療療效進展狀況多種腫瘤化療療效進展狀況 睪丸癌：VBP方案CR50-70% 腎母細胞瘤：局部手術和/或放療+ACTD治愈率80% 卵巢癌：ADM+DDP方案CR40% 成骨肉瘤：術后HD-MTX+ADM+DDP無病生存率 50-70% 小細胞肺癌（局限期）：CR40-60% 乳腺 癌（絕經前、根治術后）：CMF輔助化療20年 總生存率47%，單純手術24%； 、 期術后輔助 化療（FAC方

6、案）10年總生存率54%，單純手術33%l根據病人身體狀況，腫瘤病理分類 侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢 有計劃、合理應用現有治療手段 以期較大幅度提高治愈率， 改善病人生活質量l它重視病人身體和疾病兩方面l不排斥任何有效方法 1、目的要明確，安排順序要符 合腫瘤細胞生物學規(guī)律 2、安排要合理1、目的要明確，、目的要明確，安排順序要符安排順序要符 合腫瘤細胞生物學規(guī)律合腫瘤細胞生物學規(guī)律 腫瘤治療失敗的主要原因可有三方面：l 局部治療不徹底或不成功治療后局部復發(fā)l 遠處播散 l 機體免疫功能低下，為復發(fā)創(chuàng)造條件(1)病人的機體狀況 特別是免疫、骨髓功能并將治療過程歸納為： 第一階段 盡可能除去腫瘤

7、； 第二階段 使病人體力各方面得到恢復， 尤其是免疫和骨髓功能， 以后視情況再進行強化治療, 治療后還需不斷提高病人免疫力l 要抓住主要威脅或首先需解決的問題l局限而播散趨向較小的腫瘤： 如NSCLC 手術、放療 l播散趨向較大的腫瘤： 小細胞肺癌 化療、手術、放療 l手術、放射、化療、生物治療均有一定副作用l衡量增加一種治療給病人帶來的得失l根治性治療應盡可能保留器官 l要根據腫瘤類型、期別、生物學行為制定合理、有計劃的綜合治療方案lNSCLC局部控制相對是主要問題， SCLC多數診斷時即為播散性， 化療為首選l具體病人的預期壽命l病人對治療的耐受性l期望的生存質量l病人的愿望l各種腫瘤的異

8、質性l根據以上內容科學設計綜合治療方案l病人預期壽命是否因治療而延長l病人生存質量是否因治療而改善l病人生活依賴性是否因治療而改變l綜合治療實施應使病人生命得到延長、生存質量提高放療與化療聯合 理由： 相互補充，放療用于局部處理，化療用于全身 某些藥物可增加放療敏感性，如5FU、DDP、HU 放療可減少腫瘤細胞數量，降低耐藥性 化療敏感腫瘤，如惡性淋巴瘤，常在原巨大腫塊部 位復發(fā)，放療可增加細胞毒作用l先放療后化療：部分乳腺癌l先化療后放療：惡性淋巴瘤、小細胞肺癌l放化療同時：尤文肉瘤、非小細胞肺癌、頭頸腫瘤l交替進行：頭頸部腫瘤 理由： 減少局部復發(fā)機會術后放療 縮小手術范圍，增加手術切除機

9、會術前 放療，如頭頸腫瘤 降低遠處轉移術后化療 提高晚期腫瘤的切除機會術前化療術后放、化療：乳腺癌、睪丸腫瘤、軟組織肉瘤術前化療：骨肉瘤（各期）、乳腺癌（期）、肺癌（A期）、小細胞肺癌術前放療：肺鱗癌伴肺不張、肺門縱隔淋巴結腫大壓迫支氣管，放療使支氣管通暢再手術,直腸癌等術中放療：胰腺癌等消化道腫瘤l加強細胞分子生物學預測和預后因素研究l采用循證醫(yī)學研究，臨床隨機對照研究方法為基本有效證據方法l療效統(tǒng)計學分析強調多中心合作、樣本量、中位生存期分析等指標，并引入了病理學緩解的概念l各學科自身研究的深化為綜合治療增加了更多選擇，手術、化療、放療 現已知細胞群中經常只有部分細胞處于增殖周期 增殖周期

10、又分為G1、S、G2、M期 S 期對干擾核酸合成的藥物較敏感 M期對長春堿類、鬼臼類敏感 烷化劑、抗腫瘤抗生素、金屬藥對整個周期中細胞 均有殺傷作用，此類藥物稱為周期非特異性藥物 （CCNSC） 只作用于某一時期(如S、M期)的藥物稱為周期特異 性藥 物（CCSC） G0期對各類藥物均不敏感，是復發(fā)根源、化療難題 兩類藥物特性比較兩類藥物特性比較 CCNSC對癌細胞的作用較強而快，迅速殺死癌細胞 CCSC作用較弱而慢，需一定時間才發(fā)揮殺傷作用 CCNSC劑量反應曲線接近直線，殺傷力隨劑量增加 而增加，劑量增加一倍，殺傷癌細胞的能力可增加 數倍或數十倍 CCSC劑量反應曲線是一條漸進線，小劑量時

11、類似于 直線，達一定劑量后不再上升，出現平坡 CCNSC宜一次推注，CCSC則宜慢滴、肌注或口服 細胞增殖動力學對化療具有重要指導意義細胞增殖動力學對化療具有重要指導意義 1.數量概念數量概念： 機體腫瘤細胞數少時，化療效果最好，化療效果與細胞數成反比，一定劑量藥物殺死一定比例腫瘤細胞。治療開始時一個病人的瘤細胞數可有1010 -1012 （約10-1000g），能使細胞數減少2-3個對數級，就可達CR，CR時殘存瘤細胞數仍可達109 - 1010 （1-10g）。誘導階段達CR，只是根治的第一步，繼續(xù)強化治療，使殘存細胞數降低到106以下、機體免疫可消滅數量十分必要 2.每個化療周期長短設計

12、每個化療周期長短設計 主張應包括幾個細胞增殖周期 增殖周期短或較短的腫瘤，如絨癌、急淋、Burkitt、 SCLC、淋巴瘤、睪丸腫瘤，一般6-8周內給藥 3-4次較合理，一個增殖周期內反復給藥2-3次， 療效明顯增強 周期時間短，腫瘤化療大量殺傷腫瘤，正常細胞 毒性不大，可達完全緩解、甚至治愈 增殖周期與正常細胞相近，治療很難避免毒性， 療效也較差3. 聯合化療應遵循以下原則聯合化療應遵循以下原則： 選單藥應用有效的藥物 應包括兩類以上作用機制不同的藥物，常用CCNSC 和CCSC配合 盡量選毒性不相重復的藥物，提高正常細胞耐受性 藥物數量多主張3-4個最好，太多并不提高療效 序貫用藥較合理

13、CCNSC使G0期細胞進入增殖周期，有利CCSC發(fā)揮 作用，CCSC殺滅敏感時相細胞的同時，阻止細胞從 某一時相進入下一時相，導致細胞暫時性蓄積，如 VCR阻滯細胞于M期4. 給藥途徑與治療時限給藥途徑與治療時限 CCNSC瞬時濃度十分重要，迅速與細胞DNA結合起作用；CCSC多數則一定時間更重要，以抑制、阻斷DNA合成 腎母細胞瘤：手術、放療后給6周期，療效同12周期 乳腺癌（腋窩LN1-3+）：術后CMF6療程同12療程 HD：MOPP或MOPP/ABVD交替6-8周期足夠打破過去輔助化療或鞏固治療需間斷給藥2年的規(guī)范，6周期足夠殺滅敏感腫瘤細胞，不敏感的再多周期亦無用劑量強度劑量強度：指

14、一定時間內抗腫瘤藥物的劑量，定義為每周藥物按體表面積每平方米的劑量（mg/m2 /w），而不計較給藥途徑是由于發(fā)現某些腫瘤療效與化療在單位時間內的劑量相關得出的，基礎是劑量-反應曲線為線性關系：劑量愈高療效愈大。只見于多數化療敏感腫瘤：淋巴瘤、睪丸腫瘤、乳腺癌、SCLC。但不敏感腫瘤如大腸癌、NSCLC，DI與療效并無線性關系DI概念也是臨床應用高劑量化療的基礎 腫瘤細胞數與化療的關系腫瘤細胞數與化療的關系 1個體細胞惡變后，經30次倍增，需數月至數年，細 胞數達109可形成直徑為1cm的腫塊，達臨床可診斷 程度 不治療，再倍增10 次，細胞數1012 、腫瘤重達1Kg， 可致死 經治療，細胞

15、被殺滅99.999%，即5個對數殺滅，體 內仍殘存104細胞，但達臨床CR 停止治療加有利于腫瘤細胞生長的條件，繼續(xù)增殖， 超過109達臨床復發(fā) 分分2個階段個階段 誘導緩解化療，取得療效，細胞數降至109 以下，即CR CR后繼續(xù)鞏固化療，繼續(xù)殺滅腫瘤細 胞直 至全部殺滅，達真正治愈。亦有認為，根 治性化療大量殺滅瘤細胞，殘存少量（106 以下），可經生物治療或自身免疫機制徹 底清除而獲治愈。 腫瘤不同時期，特別是既往有無治療明顯影響療效 發(fā)現多藥耐藥（MDR）現象、多藥耐藥基因（mdr-1，mdr-p）、p-糖蛋白，促使研究、尋找克服耐藥的各種途徑。 實驗研究已發(fā)現很多改善耐藥的藥物，臨床取得成功少 新作用機制藥物對復發(fā)卵巢癌（紫杉類）、乳腺癌（紫杉類、新芳香化酶抑制劑）、大腸癌（Top-1抑制劑）有效 新的聯合化療方案對復發(fā)耐藥腫瘤也有相當療效。 1. 尋找新作用機制的新藥：紫杉類、拓撲異構酶抑制劑