依托咪酯的臨床應(yīng)用（課堂PPT）

1、1依托咪酯臨床應(yīng)用西安交通大學(xué)一附院 王韶雙2依托咪酯1972年，在美國上市，用于臨床1983年， ICU連續(xù)輸注5天以上組的死亡率高于未用依托咪酯組的病人。1986年依托咪酯乳劑誕生靜脈麻醉藥3藥理特點(diǎn)14依托咪酯具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，無鎮(zhèn)痛與肌松作用；起效迅速，體內(nèi)代謝與清除均較快，持續(xù)輸注后無明顯蓄積51、起效快，代謝快，蘇醒快2、使用方便3、無鎮(zhèn)痛作用6VS依托咪酯1、循環(huán)抑制輕微 3、降低腦代謝率的同時(shí)可降低顱內(nèi)壓，不影響腦灌注2、呼吸影響較小 4、顯著減少注射痛和血管損傷等不良反應(yīng)7循環(huán)系統(tǒng)1、丙泊酚顯著降低麻醉誘導(dǎo)動(dòng)脈血壓2、依托咪酯對(duì)心肌的收縮力，外周壓力感受器和外周血管均無明顯

2、抑制作用丙泊酚2-2.5mg/kg依托咪酯0.3mg/kg心排出量 15%無影響心臟指數(shù) 15% 無影響心搏指數(shù) 20%無影響左室每搏做功指數(shù) 30%無影響全身血管阻力 15%-25%無影響外周壓力感受器抑制無影響Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303Anesthesiology 1992;76:725-7338呼吸系統(tǒng)依托咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中的誘導(dǎo) ITACCS Summer 2004 p117-1209神經(jīng)系統(tǒng)Intravenous agents and intraoperative neuroprotection. Beyond barbiturate

3、s. Crit Care Clin 1997;13:185-199. 1、降低腦血流量和顱內(nèi)壓2、降低腦氧代謝率 (CMRO2)3、腦保護(hù)作用顱內(nèi)壓腦灌注壓依托咪酯硫噴妥鈉丙泊酚10神經(jīng)系統(tǒng)Irish journal of medical science 2015 Dec;184(4):799-803.1 小劑量依托咪酯增強(qiáng)感覺誘發(fā)電位（SSEP）2 劑量相關(guān)性增加SSEP波幅3 不影響SSEP的潛伏期11注射痛Br J Anaesth. 2006; 97(4):536912使用方法213全麻誘導(dǎo)手術(shù)室外麻醉3h手術(shù)的麻醉維持手術(shù)的麻醉維持輔助鎮(zhèn)靜未用依托咪酯組的病人。1986年依托咪酯乳劑誕

4、生適應(yīng)癥14平衡麻醉w 充分鎮(zhèn)靜w 完善鎮(zhèn)痛w 滿意肌松w 適度應(yīng)激15 莊心良，曾因明，陳伯鑾等，現(xiàn)代麻醉學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003：964，523。 入室，心電監(jiān)護(hù)，吸氧咪達(dá)唑侖0.03-0.05mg/kg 插管前5min芬太尼3-6g/kg或舒芬太尼0.3-0.6g/kg插管前4min依托咪酯0.2-0.6mg/kg插管前2min肌松完全后插管全麻誘導(dǎo)162012 依托咪酯臨床應(yīng)用快捷指南心電監(jiān)護(hù)，吸氧芬太尼0.5-1g/kg或舒芬太尼0.1g/kg提前2min IV依托咪酯緩慢推注0.2-0.4mg/kg直至患者入睡后續(xù)追加3-6mg/次手術(shù)室外麻醉172012 依托咪酯臨床應(yīng)用快捷

5、指南1、依托咪酯515g(kgmin)，持續(xù)泵注；預(yù)計(jì)蘇醒前510min停藥。2、瑞芬太尼0.11g(kgmin)，持續(xù)泵注；1、麻醉誘導(dǎo)依托咪酯(Arden)效應(yīng)室濃度：0.5g/ml2、麻醉維持依托咪酯效應(yīng)室濃度：0.30.5g/ml。全麻維持18注意事項(xiàng)319高鉀血癥腎上腺皮質(zhì)功能障礙對(duì)脂肪乳過敏者重癥感染（敗血癥、膿毒血癥）？1986年依托咪酯乳劑誕生禁忌癥20機(jī)制脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一種釋放現(xiàn)象大腦皮層受到抑制，皮層下脫抑制競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性多巴胺受體肌陣攣解決方案按照藥代動(dòng)力學(xué)順序給藥鎮(zhèn)痛藥充分起效緩慢給藥21惡心嘔吐高危因素：女性、非吸煙者、使用阿片類藥物、有PONV病史或

6、暈動(dòng)病史與丙泊酚相比，誘導(dǎo)劑量依托咪酯并不增加惡心嘔吐的發(fā)生率各種高選擇性5-HT受體拮抗藥效果類似；聯(lián)合使用不同種類止吐藥效果最好1986年依托咪酯乳劑誕生22腎上腺功能ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜:依托咪酯依托咪酯（ 5d）的患者的患者死亡率較高死亡率較高于往年（嗎啡和安定類），但于往年（嗎啡和安定類），但是合用類固醇后患者死亡率不高是合用類固醇后患者死亡率不高全憑靜脈麻醉下的CPB冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)：依托咪酯/芬太尼組（平均87mg）術(shù)后皮質(zhì)醇等于或高于咪達(dá)唑侖/芬太尼組血管、胸內(nèi)、腹腔內(nèi)以及腹膜后等大手術(shù)：誘導(dǎo)劑量依托咪酯組與硫噴妥鈉組的腎上腺皮質(zhì)功能指數(shù)和圍手術(shù)期后果無差別健康成人外周小手術(shù)：誘導(dǎo)劑量

7、后血漿皮質(zhì)醇水平略低于硫噴妥鈉組，但仍在正常范圍骨科手術(shù)：誘導(dǎo)后靜脈持續(xù)用藥（平均總量68mg）組術(shù)后皮質(zhì)醇水平與咪達(dá)唑侖組無顯著差別Lancet 1:1270,1983；Lancet 2:1434,1983Anaesthesist 1994: 43:605-613Br J Anaesth 1985; 57:156-159Anesthesiology 1987; 66:628-635Miller Anesthesia 6th ed 2005:35423腎上腺功能單次和/或持續(xù)輸注(3h)依托咪酯后，血漿內(nèi)皮質(zhì)醇水平均較用藥前降低，但依然在正常生理范圍內(nèi)；腎上腺皮質(zhì)功能抑制只是一種較短暫的現(xiàn)象，

8、短暫腎上腺皮質(zhì)抑制并無臨床意義高度應(yīng)激性重大手術(shù)能克服依托咪酯引起的短暫性腎上腺皮質(zhì)功能抑制應(yīng)用適量糖皮質(zhì)激素可能會(huì)預(yù)防依托咪酯腎上腺功能抑制所帶來的可能不良反應(yīng)。24腎上腺功能危重患者患者禁忌長(zhǎng)時(shí)間使用依托咪酯危重患者單次使用依托咪酯，爭(zhēng)議較大 Payen J-F. Etomidate for critically ill patients: let us clarify the debate. Eur J Anaesthesiol 2012;29:504505. de la Grandville B, Arroyo D, Walder B. Etomidate for critically ill patients. Con: do you really want to weaken the frail? Eur J Anaesthesiol 2012;29:511514.Ray DC, McKeown DW. Etomidate for critically ill patients. Pro: yes we can use it. European journal of anaesthesiology.2012;Nov;29(11):506-1025藥物研發(fā)26小 結(jié)依托咪