腰背肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療講稿（課堂PPT）

1、1腰背觸發(fā)點(diǎn)腰背觸發(fā)點(diǎn)肌筋膜疼痛和功能失調(diào)肌筋膜疼痛和功能失調(diào)Trigger Points( Myofascial Pain and Dysfunction)黃強(qiáng)民 MD. PhD. 教授上海體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)康復(fù)中心2Trigger Points臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)診斷診斷治療方法治療方法各論各論 定義定義歷史沿革歷史沿革病因?qū)W病因?qū)W病理生理學(xué)病理生理學(xué)3肌筋膜肌筋膜疼痛癥候群疼痛癥候群Myofascial Pain Syndrome (MPS) 疼痛疼痛門診門診最常最常見見的疼痛的疼痛種類種類 最容易被最容易被誤誤解的疾病之一解的疾病之一 病名易被病名易被誤誤用用 病因、病生理病因、病生理學(xué)學(xué)、

2、流行病、流行病學(xué)學(xué)有多種說法有多種說法 診斷診斷及及治療治療方法方法無共識(shí)無共識(shí)肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛的疼痛的定義定義（Definition of MTrP） 5 Pressure AlgometerFischer dolorimeter6肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛定義定義（Definition of MTrP） 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（trigger point）是骨骼肌肌肉能夠激）是骨骼肌肌肉能夠激惹疼痛的某一特定位置，這個(gè)位置通?？梢悦揭粋€(gè)疼惹疼痛的某一特定位置，這個(gè)位置通?？梢悦揭粋€(gè)疼痛結(jié)節(jié)和繃緊肌纖維痙攣帶，觸壓時(shí)有疼痛加重和局部痛結(jié)節(jié)和繃緊肌纖維痙攣帶，觸壓時(shí)有

3、疼痛加重和局部肌肉顫搐以及可能引起的遠(yuǎn)處牽涉痛；常有交感現(xiàn)象、肌肉顫搐以及可能引起的遠(yuǎn)處牽涉痛；常有交感現(xiàn)象、易疲勞、睡眠障礙、等一系列以疼痛為主的癥候群。易疲勞、睡眠障礙、等一系列以疼痛為主的癥候群。 （ A highly localized and hyperirritable spot in a palpable taut band of skeletal muscle fibers） 7名詞肌肉激痛點(diǎn)肌肉激痛點(diǎn)肌肉激發(fā)點(diǎn)肌肉激發(fā)點(diǎn)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)扳機(jī)點(diǎn)扳機(jī)點(diǎn)肌筋膜疼痛綜合癥肌筋膜疼痛綜合癥肌筋膜疼痛癥候群肌筋膜疼痛癥候群Myofacial trigger pointsMyofa

4、cial pain syndromMPS8觸發(fā)點(diǎn)觸發(fā)點(diǎn)VS扳機(jī)點(diǎn)扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)點(diǎn)觸發(fā)點(diǎn) “trigger points”：觸壓是力學(xué)刺激后產(chǎn)生了觸壓是力學(xué)刺激后產(chǎn)生了是一個(gè)能量轉(zhuǎn)換關(guān)系，觸壓疼痛是力學(xué)刺激向疼痛電信是一個(gè)能量轉(zhuǎn)換關(guān)系，觸壓疼痛是力學(xué)刺激向疼痛電信號(hào)的轉(zhuǎn)換，因此屬于電子學(xué)含義。號(hào)的轉(zhuǎn)換，因此屬于電子學(xué)含義。扳機(jī)點(diǎn)扳機(jī)點(diǎn)：扳機(jī)是指用一個(gè)起始機(jī)械力引發(fā)另一機(jī)械力來完成任務(wù)，屬于動(dòng)力學(xué)含義。疼痛與神經(jīng)學(xué)有關(guān)，理論上涉及到生物電學(xué)，因此疼痛與神經(jīng)學(xué)有關(guān)，理論上涉及到生物電學(xué)，因此“pain of trigger points” 應(yīng)以觸發(fā)點(diǎn)疼痛或激痛點(diǎn)為名詞，比較合適的。應(yīng)以觸發(fā)點(diǎn)疼痛或激痛點(diǎn)

5、為名詞，比較合適的。9纖維組織炎、纖維組織炎、肌炎肌炎（Fibrositis or Myositis） 纖維肌痛纖維肌痛 （ Fibromyalgia）肌筋膜炎、肌肌筋膜炎、肌束膜炎束膜炎（Myofascitis Myofibrositis）肌風(fēng)濕病肌風(fēng)濕?。∕uscularRheumatism）骨髓病、脊神骨髓病、脊神經(jīng)根炎經(jīng)根炎（MyelosisRadiculitis）肌筋膜疼痛癥候群肌筋膜疼痛癥候群Myofascial Pain Syndrome (MPS)？10肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛的特點(diǎn)筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛的特點(diǎn)Image thickness）。肌電圖可見受累肌的自肌電圖可見受累肌的自發(fā)電位。

6、發(fā)電位。11 中國的骨科、傷科、康復(fù)科和運(yùn)動(dòng)中國的骨科、傷科、康復(fù)科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科臨床門診中所遇到的難治性的非醫(yī)學(xué)科臨床門診中所遇到的難治性的非器質(zhì)性疼痛大多數(shù)都屬于此類觸發(fā)點(diǎn)疼器質(zhì)性疼痛大多數(shù)都屬于此類觸發(fā)點(diǎn)疼痛或肌筋膜痛性綜合癥。而且是許多骨痛或肌筋膜痛性綜合癥。而且是許多骨科疾病和傷科疾病的并發(fā)癥科疾病和傷科疾病的并發(fā)癥肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛歷史沿革歷史沿革(History and development)13歷史沿革歷史沿革(2) Janet Travell MD（1901-1997）風(fēng)濕科醫(yī)師 + 臨床藥理學(xué)家14歷史沿革（歷史沿革（History )David Simons

7、 MD（1922）電生理學(xué)家，康復(fù)醫(yī)師電生理學(xué)家，康復(fù)醫(yī)師15歷史沿革歷史沿革(History)1984 HongHuman research; Animal model觸發(fā)點(diǎn)的病因?qū)W觸發(fā)點(diǎn)的病因?qū)W（Etiology of MTrPs ）17病因?qū)W病因?qū)W（Etiology of MTrPs ） 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛通常是通常是 由由某些關(guān)聯(lián)因素某些關(guān)聯(lián)因素引起引起神經(jīng)神經(jīng)骨骼骨骼肌肉肌肉生理生理失調(diào)失調(diào) ；也；也可因某些可因某些 維持因子維持因子 (Perpetuating factors)相聯(lián)系相聯(lián)系，而而變得難愈治療變得難愈治療或或越來越嚴(yán)重。越來越嚴(yán)重。 （MTrPs are

8、 usually caused by or associated with other neuromusculoskeletal disorders, and can be perpetuated or aggravated by some medical conditions）。18引起肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的因素：引起肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的因素：1、結(jié)構(gòu)性的致病因素、結(jié)構(gòu)性的致病因素 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的各種、各部位的急慢性、直接和間接創(chuàng)傷和損傷； 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性改變，如退行性病變，畸型（先天和后天）； 長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)改變了機(jī)體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)生理性和生物力學(xué)的平衡； 工作和運(yùn)動(dòng)中保護(hù)措施不良和工作動(dòng)作不當(dāng)，造成骨骼肌正常張

9、力狀態(tài)改變； 骨骼系統(tǒng)因各種原因造成的排序和位置改變，以至于骨骼肌的異常張力，等。2、非結(jié)構(gòu)性不變的致病因素、非結(jié)構(gòu)性不變的致病因素由于神經(jīng)學(xué)功能損傷的醫(yī)學(xué)因素包括了維生素B12、其它維生素不足的狀態(tài)、鐵不足、甲狀腺激素不足、慢性感染，如Lyme病，和婦女的復(fù)發(fā)性白色念珠菌感染。19引起和持續(xù)性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)原因引起和持續(xù)性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)原因分類原因力學(xué)性外傷性結(jié)構(gòu)性姿勢(shì)性工作性醫(yī)學(xué)性感染性疾病炎性失調(diào)免疫性/過敏營養(yǎng)障礙激素失調(diào)精神性20創(chuàng)傷創(chuàng)傷大的創(chuàng)傷和反復(fù)性的微小創(chuàng)傷。大的創(chuàng)傷，引起急性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)；急性觸發(fā)點(diǎn)如果得不到良好和及時(shí)的治療，就會(huì)轉(zhuǎn)為慢性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。許多運(yùn)動(dòng)員的微小或微細(xì)的肌肉

10、內(nèi)或肌纖維的損傷；這種損傷是一種在肌肉內(nèi)部的非常小的創(chuàng)傷，但是這種細(xì)小的創(chuàng)傷處于反復(fù)的、慢性的、超載的、過用的和積累性損傷后；顯現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)員易疲勞，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，逐漸發(fā)展肌束多處的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和生物力學(xué)因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)和生物力學(xué)因素 常見姿勢(shì)和平衡以及工作環(huán)境、勞動(dòng)保護(hù)差的情況。造成TrPs的形成和維持。TrPs的長(zhǎng)期破壞性信號(hào)最終會(huì)使中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏，這個(gè)過程會(huì)加速異常沖動(dòng)產(chǎn)生位置的形成和相關(guān)的假突觸和相鄰的自主神經(jīng)的交聯(lián)，發(fā)生生交叉激發(fā)或竄繞現(xiàn)象。CNS視為TrPs的一個(gè)集成器，致敏的脊髓后角變成“神經(jīng)功能性聚焦鏡”，將其它的傷害性信號(hào)匯聚在相同脊髓節(jié)段，包括其它的體細(xì)胞和內(nèi)臟的

11、功能失調(diào)。退行性變退行性變最常見于老年人，隨著年齡的增大，各器官的逐漸產(chǎn)生退行性改變；對(duì)那些不愛運(yùn)動(dòng)的人群，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的退變更明顯。 情感心理應(yīng)激情感心理應(yīng)激所引起的是焦慮癥、通?？梢栽黾咏桓械妮敵?，并且造成睡眠困難，然而還可以導(dǎo)致肌肉張力的增高、易疲勞和降低肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的疼痛閾值17，然后加重肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的疼痛。 內(nèi)分泌和代謝缺陷內(nèi)分泌和代謝缺陷：甲狀腺素低下、甲狀腺機(jī)能減退與慢性疾病和病危的關(guān)系 、逆轉(zhuǎn)T3的角色、生長(zhǎng)激素缺陷 營養(yǎng)缺乏癥：營養(yǎng)缺乏癥： 維他命B12缺乏是最常見原因，內(nèi)源性合成減低，1520的65歲以上年紀(jì)多見。而維他命B12減少吸收和代謝活動(dòng)變異發(fā)生導(dǎo)致B12的體內(nèi)缺乏。葉

12、酸可以幫助糾正B12缺乏的貧血，但無法糾正神經(jīng)肌肉發(fā)生的問題；當(dāng)肌肉的鐵蛋白被耗盡到15ng/ml，就會(huì)發(fā)生鐵的缺乏。女性在1249歲時(shí)鐵的缺乏占916。鐵喪失的第一階段是以耗盡肌肉、肝臟和骨髓的鐵為主缺鐵所表現(xiàn)的主要癥狀是慢性疲倦、怕冷。維他命D缺陷也可以引起肌骨骼系統(tǒng)的疼痛、2型肌纖維喪失、和近端肌肉的萎縮。 基因缺陷和突變基因缺陷和突變 慢性感染慢性感染 慢性感染，許多慢性病毒和寄生蟲的感染可以引起持續(xù)性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。 其它因素其它因素對(duì)系統(tǒng)紅斑狼瘡（SLE），結(jié)締組織疾病和纖維性肌痛病人的研究顯示，接近10的高加索人種患FMS，比一般人群高出23倍。這種流行在非洲美國人和西班牙語人群中

13、卻非常低，只有總流行的5。這里比所報(bào)道的要稍微高一點(diǎn)（在其它的研究中是24）。 21需要對(duì)可能引起慢性需要對(duì)可能引起慢性MFP和和FMS的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目項(xiàng)目說明1血清鐵組織內(nèi)儲(chǔ)存需要血清內(nèi)鐵濃度在1520mg/ml以上2血清B12血清B12低于350mg/ml，可以造成損傷。測(cè)試血清甲基丙二酸和高半胱氨酸，無論那一個(gè)抬高都能說明B12的缺乏。3血清和紅細(xì)胞葉酸葉酸代謝與B12功能密切相關(guān)。4促甲狀腺激素（TSH）正常一般低于2.5ISU。病史和體格檢查都支持甲狀腺功能低下，而且TSH的水平高于正常范圍。525羥(基)維生素D低于32mg/ml可以見于部份病人。6Lyme病檢測(cè)E

14、ISA，也要檢測(cè)埃里希體病、巴貝西蟲病、巴爾通(氏)體屬感染，通常合并存在。7病毒性肝炎8寄生蟲和蟲卵感染9胰島生長(zhǎng)因子I10維生素C、B1、B211C反應(yīng)蛋白12抗核抗體22早期生活早期生活的受傷和遺傳的受傷和遺傳隱性觸發(fā)點(diǎn)隱性觸發(fā)點(diǎn)肌肉在觸發(fā)點(diǎn)肌肉在觸發(fā)點(diǎn)處的緊張?zhí)幍木o張肌肉的肌肉的受傷受傷急性肌肉疼痛慢性肌肉疼痛其它組織的受傷其它組織的受傷活動(dòng)觸發(fā)點(diǎn)活動(dòng)觸發(fā)點(diǎn)觸發(fā)點(diǎn)處的觸發(fā)點(diǎn)處的肌肉疼痛肌肉疼痛隱性觸發(fā)點(diǎn)或潛在觸發(fā)點(diǎn)隱性觸發(fā)點(diǎn)或潛在觸發(fā)點(diǎn)隱隱性性及及 活動(dòng)性活動(dòng)性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)之差別之差別(The difference between Latent and Active MTr

15、Ps)特征特征Characteristics隱隱性性Latent活活動(dòng)動(dòng)性性 Active輕輕度度Mild中度中度Moderate重度重度Severe繃緊繃緊帶帶（Taut band)+局部抽搐反局部抽搐反應(yīng)應(yīng)(Twitch)+活活動(dòng)動(dòng)受限受限(Limited movement)+/-+壓壓痛痛(Tender pain)+壓牽涉壓牽涉痛痛（Refered tender pain）+/-+痛痛（Pain)-+牽涉牽涉痛痛（ Refered pain）-+無無力力（Muscle weak)-+/-+自主自主神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀（symptom of autonomic nerves）-+24病理解剖和

16、病理生理病理解剖和病理生理Pathanatomy and Pathophysiology26何為肌筋膜？何為肌筋膜？ 肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是肌筋膜上的疾病嗎？肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是肌筋膜上的疾病嗎？27( (Hong & Torigoe: J Musculoske Pain 2(2):17-43, 1994)Hong & Torigoe: J Musculoske Pain 2(2):17-43, 1994) 紐西蘭種大白兔紐西蘭種大白兔反反應(yīng)應(yīng)(緊繃緊繃)肌帶肌帶Responsive Band 股二股二頭頭肌肌Biceps Femoris觸痛觸痛點(diǎn)點(diǎn)MTrSEMG RECORDING

17、觸發(fā)點(diǎn)觸發(fā)點(diǎn)研究的研究的動(dòng)動(dòng)物物實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)?zāi)ＤＰ托?8293031觸發(fā)點(diǎn)觸發(fā)點(diǎn)EMG研究研究controlCD32在在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)內(nèi)敏感小內(nèi)敏感小點(diǎn)點(diǎn)附近附近可可記錄記錄到到 自自發(fā)發(fā)性性電電位位050100 msec20 uV20 uVEPN34刺激線圈刺激線圈刺激輸出刺激輸出AEMG 記錄頻導(dǎo)記錄頻導(dǎo)A觸發(fā)點(diǎn)觸發(fā)點(diǎn)B20 mm050100 msecEMG儀儀刺激和記錄針刺激和記錄針1 mVABEMG 記錄頻導(dǎo)記錄頻導(dǎo)A363738病理生理（病理生理（1）肌肉的慢性損傷遺傳因素，免疫靜息下乙酰膽堿濃度肌細(xì)胞后連接持續(xù)去極化運(yùn)動(dòng)終板處收縮性結(jié)節(jié)形成慢性持續(xù)肌節(jié)縮短局部能量的消耗增加局

18、部血循環(huán)的減少神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)局部缺血和低氧刺激釋放傳入神經(jīng)觸發(fā)點(diǎn)疼痛引起致敏刺激神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)釋放能量危機(jī)能量危機(jī)（Energy Crises)39病理生理（病理生理（2）40病理生理（病理生理（4）神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)的釋放是引起局部交感癥狀主要原因，這些癥狀表現(xiàn)為：皮膚滾動(dòng)疼痛、對(duì)觸摸和溫度高敏感、血流改變、異常出汗、反應(yīng)性充血和燒灼感、皮膚劃痕癥等。41病理生理（病理生理（3）長(zhǎng)期短縮肌節(jié)觸發(fā)點(diǎn)疼痛骨骼肌周圍筋膜的攣縮和增厚變硬產(chǎn)生肌肉牽張治療防礙防礙致敏傷害性感受器傳入神經(jīng)將疼痛信號(hào)傳入脊髓中樞疼痛信號(hào)鄰近的脊髓節(jié)段擴(kuò)散牽涉痛牽涉痛引起神經(jīng)元的興奮性和神經(jīng)元受體池長(zhǎng)期的中樞疼痛致敏增高

19、擴(kuò)大頑固性牽涉痛頑固性牽涉痛42生物力學(xué)失衡生物力學(xué)失衡正常力學(xué)失衡拮抗肌疲勞損傷繼發(fā)性觸發(fā)點(diǎn)加重加重脊柱退行性變脊柱退行性變椎間盤脫出椎體間不穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定肌功能異常肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)肌內(nèi)張力矛盾改變加重或引起肌肉內(nèi)本體傳入沖突矛盾運(yùn)動(dòng)控制產(chǎn)生加重43脊髓機(jī)制脊髓機(jī)制脊髓內(nèi)存在“觸發(fā)點(diǎn)通路”， 44M TrP Ci rcui t #3M TrP Ci rcui t #3M t rP #3M t rP #3M TrP Ci rcui t #2M TrP Ci rcui t #2M t rP #2M t rP #2M TrP Ci rcui t #1M TrP Ci rcui t #1M t rP #1

20、M t rP #1Pai nPai nRePRePLTRLTRSt i m ul i cSt i m ul i cANSANSANSANSANSANSMTrP Circuit 肌肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)的神經(jīng)連接疼痛觸發(fā)點(diǎn)的神經(jīng)連接刺激強(qiáng)度刺激強(qiáng)度: :1. 痛痛 (Pain)2. 牽涉痛牽涉痛 (ReP)3. 局部抽搐局部抽搐反應(yīng)反應(yīng) (LTR) 4. 自主神自主神經(jīng)經(jīng)反反應(yīng)應(yīng) (ANS)診斷診斷Diagnosis46診斷（診斷（1） 首先要排除疼痛的主要部位是否有首先要排除疼痛的主要部位是否有器質(zhì)性和其他的結(jié)構(gòu)性病變器質(zhì)性和其他的結(jié)構(gòu)性病變: 肌骨骼系統(tǒng)肌骨骼系統(tǒng)疾病、神經(jīng)疾病、內(nèi)臟疾病、感染性疾疾病

21、、神經(jīng)疾病、內(nèi)臟疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。病、新生物和精神性疼痛。47肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未定論。臨床上對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛的診斷常參考以下依據(jù)：病史：突然發(fā)作的肌肉過用或跟隨肌肉過用發(fā)作的一個(gè)短暫時(shí)期后的疼痛；反復(fù)和慢性過用受累肌肉而引起的肌痛；不明原因的肌痛。 肌肉疼痛點(diǎn)處可觸及緊張帶或收縮性結(jié)節(jié)。肌肉疼痛點(diǎn)處可觸及緊張帶或收縮性結(jié)節(jié)。每個(gè)肌的痛點(diǎn)（觸發(fā)點(diǎn)）伴有它特征性的牽涉痛。每個(gè)肌的痛點(diǎn)（觸發(fā)點(diǎn)）伴有它特征性的牽涉痛。深壓可引發(fā)牽涉痛。深壓可引發(fā)牽涉痛。不同的肌肉常有幾個(gè)不同的固定疼痛點(diǎn)，每一個(gè)疼痛點(diǎn)都有自己固定的觸發(fā)牽涉痛區(qū)域?？焖儆|壓和針刺觸發(fā)點(diǎn)可引發(fā)局部抽搐反應(yīng)。快

22、速觸壓和針刺觸發(fā)點(diǎn)可引發(fā)局部抽搐反應(yīng)。受累肌肉的運(yùn)動(dòng)和牽張范圍受限和肌力稍變?nèi)?。受累肌肉的運(yùn)動(dòng)和牽張范圍受限和肌力稍變?nèi)酢ｌo息狀態(tài)下，肌電圖(EMG)上可錄到觸發(fā)點(diǎn)處的自發(fā)性電位。睡眠不足時(shí)加重，或易疲倦和睡眠異常（失眠、易失眠、易醒）醒）。診斷參考依據(jù)診斷參考依據(jù)為什么針刺會(huì)局部收縮？為什么針刺會(huì)局部收縮？49診斷（診斷（4）超聲波、超聲波、EMG和和MRI怎樣觸診張力帶？怎樣觸診張力帶？肌帶肌帶顫搐顫搐5152治療治療Therapy53對(duì)受累肌肉或肌群牽張對(duì)受累肌肉或肌群牽張。破壞觸發(fā)點(diǎn)破壞觸發(fā)點(diǎn)。扎斷攣縮肌筋膜扎斷攣縮肌筋膜。觸發(fā)點(diǎn)治療根本原則是對(duì)受累肌的牽張。根據(jù)不同觸發(fā)點(diǎn)治療根本原則

23、是對(duì)受累肌的牽張。根據(jù)不同肌纖維的方向，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓肌纖維的方向，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉。病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉。 治療原則治療原則（Principle of therapy)54 肌療法。肌療法。 肌肉牽張加冷噴霧療法。肌肉牽張加冷噴霧療法。針刺破壞觸發(fā)點(diǎn)牽張法。針刺破壞觸發(fā)點(diǎn)牽張法。小針刀牽張法。小針刀牽張法。肉毒素牽張法肉毒素牽張法牽張加物理療法：如超聲波法。牽張加物理療法：如超聲波法。常用治療方法常用治療方法Common therapies55肌肉牽張加冷噴霧法神經(jīng)鎮(zhèn)痛機(jī)理肌肉牽張加冷噴

24、霧法神經(jīng)鎮(zhèn)痛機(jī)理56兩次噴射后不同層次的溫度變化兩次噴射后不同層次的溫度變化57怎樣噴霧？怎樣噴霧？58怎怎樣樣用用針針？59封閉用藥封閉用藥 封 閉 用 藥 常 用 的 是封 閉 用 藥 常 用 的 是 0 . 5 % P r o c a i n e 和和1%Lidocaine，合用或不合用可的松類藥。，合用或不合用可的松類藥。0.5%Procaine可以還擴(kuò)張注射局部的血管可以還擴(kuò)張注射局部的血管, 幫助帶幫助帶走致痛因子走致痛因子, 同時(shí)促進(jìn)損傷處的修復(fù)。本文作者常同時(shí)促進(jìn)損傷處的修復(fù)。本文作者常首次用首次用1%Lidocaine加可的松類藥，加可的松類藥，710天后單天后單用用0.5%

25、Procaine，依此類推。每次每點(diǎn)一般用量，依此類推。每次每點(diǎn)一般用量是是2-4毫升或更少。毫升或更少。60輔助療法輔助療法（Assistant therapies)多種維生素的補(bǔ)充：因?yàn)橛|發(fā)點(diǎn)疼痛的一個(gè)重多種維生素的補(bǔ)充：因?yàn)橛|發(fā)點(diǎn)疼痛的一個(gè)重要發(fā)病原因是多種維生素缺乏癥，所以在用這些要發(fā)病原因是多種維生素缺乏癥，所以在用這些方法治療的同時(shí)時(shí)需要給予多種維生素。方法治療的同時(shí)時(shí)需要給予多種維生素。改善微循環(huán)的藥物和改善免疫狀況。改善微循環(huán)的藥物和改善免疫狀況。在用下法對(duì)病人進(jìn)行治療時(shí)，要事先用手法糾在用下法對(duì)病人進(jìn)行治療時(shí)，要事先用手法糾正軟組織在關(guān)節(jié)間和周圍的嵌壓現(xiàn)象（如果有）。正軟組織

26、在關(guān)節(jié)間和周圍的嵌壓現(xiàn)象（如果有）。61治療方法（治療方法（7）肌肉牽張法肌肉牽張法Muscle stretching 62豎脊肌牽張法豎脊肌牽張法：豎脊肌和多裂肌牽張法：直腿，向前屈腰，反復(fù)向下用指尖夠摸足尖。單腿直腿站立，并將另一腿放于6080cm高的平臺(tái)上，腰向前屈，并用對(duì)側(cè)手反復(fù)夠摸對(duì)側(cè)足尖。兩腿分開站立，腰屈斜向前下45，并用對(duì)側(cè)手反復(fù)夠摸另一側(cè)足尖。 斜方肌牽張法：斜方肌牽張法：兩腿分開站立，單手叉腰，腰部向叉腰側(cè)側(cè)屈，另一手于頭上方向叉腰側(cè)揮；反之向另一側(cè)。 髂腰肌牽張法：髂腰肌牽張法：患者平臥于床，腰部搭在床邊，雙腿伸直落在床下似腰部反張。 63臀大肌牽張法：臀大肌牽張法：平臥

27、，單腿屈膝屈髖，對(duì)側(cè)手握住另一側(cè)膝，并向另一側(cè)反復(fù)牽拉。也可以高坐位，做上述動(dòng)作。 臀中，小肌牽張法臀中，小肌牽張法：?jiǎn)瓮戎蓖日玖ⅲ瑢⒄玖?cè)手抓住患側(cè)踝部向上拉到站腿膝上，患側(cè)手向下壓患側(cè)膝部。 梨狀肌牽張法：梨狀肌牽張法：平臥，單腿屈膝屈髖，對(duì)側(cè)手握住另一側(cè)膝，并向另一側(cè)反復(fù)牽拉。也可以高坐位，做上述動(dòng)作。多裂肌牽張法多裂肌牽張法：平臥，單腿屈膝屈髖，對(duì)側(cè)手握住另一側(cè)膝，并向另一側(cè)反復(fù)牽拉。也可以高坐位，做上述動(dòng)作。 64肌膜疼痛基本肌膜疼痛基本治療原則治療原則BASIC PRINCIPLE of MYOFASCIAL PAIN THERAPY 1). 找出並找出並治治療療引起引起活動(dòng)性活動(dòng)

28、性肌肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)的疼痛觸發(fā)點(diǎn)的病因病因 To treat Underlying Etiological Lesion.2).控制疼痛控制疼痛 To provide Pain Control (inactivation of MTrPs).3). 去除去除持續(xù)持續(xù)因子因子 To correct Perpetuating Factors.4).病病人人教育教育 To perform Patient Education. 5).自我療法自我療法 To demonstrate Home Program. 65找出並找出並治治療療引起引起活動(dòng)性活動(dòng)性肌肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)的疼痛觸發(fā)點(diǎn)的病因病因 Identifi

29、cation of Underlying Pathological Lesion:活動(dòng)觸發(fā)點(diǎn)活動(dòng)觸發(fā)點(diǎn)Active MTrP潛在觸發(fā)點(diǎn)潛在觸發(fā)點(diǎn)Latent MTrP什么原因使觸發(fā)點(diǎn)活化？什么原因使觸發(fā)點(diǎn)活化？Central sensitization 2nd to:Soft tissue lesions, Neurogenic lesions, Endocrine disorders (Fibromyalgia), Other factors66抑制抑制 活性肌活性肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)疼痛觸發(fā)點(diǎn) Inactivation of MTrPs General Consideration - 1:保守治療

30、還是侵入性治療保守治療還是侵入性治療Conservative VS Aggressive Treatment:保守療法：物理療法保守療法：物理療法Conservative Treatment: physical medicineAny MTrPs with pain or discomfort. 針刺療法針刺療法MTrP Injection: Poor response to conservative therapy Deeply seated MTrPs, Chronic recurrent MTrPs, Very active MTrPs, etc.67抑制抑制 活性肌活性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的筋

31、膜觸發(fā)點(diǎn)的常用常用療療法法Commonly Applied Techniques to inactivate (immediately release) MTrPs:1.物理物理療法療法Physical Therapy2.整脊整脊Chiropractic Therapy3.針灸治針灸治療療Acupuncture4.針刺療法針刺療法Myofascial Trigger Point Injection 5. SET技術(shù)技術(shù) Sling Exercise Therapy 6. 其它療法其它療法 Others.68干針和針灸干針和針灸Dry Needling and Acupuncture1). 基礎(chǔ)

32、原理基礎(chǔ)原理 Basic Principle: a. 脊髓機(jī)制脊髓機(jī)制Spinal Cord Mechanism -Effect of dry needling: LTRs = 得得氣氣b. 內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)Endogenous opioid system: Neurotransmitters: 5HT, etc. c. 其它其它Others. Acupuncture point Vs Trigger Point. 2）臨床應(yīng)用）臨床應(yīng)用Clinical Application: 干針局部顫搐干針局部顫搐Dry Needling Local twitch responses.b.傳

33、統(tǒng)針灸傳統(tǒng)針灸得得氣氣Traditional acupuncture -Deqi. 69濕針基礎(chǔ)原理濕針基礎(chǔ)原理BASIC PRINCIPLES OF Wet needling 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：保守治療無效、發(fā)病原因解除后觸發(fā)點(diǎn)保守治療無效、發(fā)病原因解除后觸發(fā)點(diǎn)仍存、仍存、疼痛位置固定、發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵和源發(fā)觸發(fā)點(diǎn)疼痛位置固定、發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵和源發(fā)觸發(fā)點(diǎn)Before considering MTrP injection:1. Previous conservative treatment.2. Previous treatment for etiological lesions.3. Pain recogn

34、ition.4. Key Trigger Points. 70活動(dòng)觸發(fā)點(diǎn)的臨床表達(dá)及認(rèn)證活動(dòng)觸發(fā)點(diǎn)的臨床表達(dá)及認(rèn)證Identification of Etiological Lesions based on Clinical Presentation of Active MTrP關(guān)鍵觸發(fā)點(diǎn)關(guān)鍵觸發(fā)點(diǎn) Key MTrPs衛(wèi)星觸發(fā)點(diǎn)衛(wèi)星觸發(fā)點(diǎn) Satellite MTrPs頭夾肌頭夾肌 Splenius capitis顳肌顳肌 Temporalis; 半脊肌半脊肌 Semispinalis;胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌Sternocleidomastoid顳肌顳肌Temporalis; 咀嚼肌咀嚼肌 Ma

35、sseter;二腹肌二腹肌 Digastrics;上斜方肌上斜方肌 Upper trapezius顳肌顳肌 Temporalis;咀嚼肌咀嚼肌 Masseter;頭夾肌頭夾肌Splenius capitis;半脊肌半脊肌 Semispinalis; 肩肩胛提肌胛提肌 Levator scapulae; 菱形肌菱形肌 Rhomboid; 斜角肌斜角肌 Scaleni三角肌三角肌 Deltoid; 橈側(cè)腕伸肌橈側(cè)腕伸肌 Extensor carpi radialis;伸指總肌伸指總肌 Extensor digitorum communis; 尺側(cè)腕伸肌尺側(cè)腕伸肌 Extensor carpi ul

36、naris;崗上肌崗上肌 Supraspinatus三角肌三角肌Deltoid;橈側(cè)腕伸肌橈側(cè)腕伸肌 Extensor carpi radialis;崗下肌崗下肌 Infraspinatus肱二頭肌肱二頭肌 Biceps; 胸小肌胸小肌 Pectoralis minor橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)腕屈肌 Flexor carpi radialis; 尺側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌 Flexor carpi ulnaris;第一背側(cè)骨間肌第一背側(cè)骨間肌 First dorsal Interosseous;背闊肌背闊肌 Latissimus dorsi肱三頭肌肱三頭肌 Triceps;尺側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌 Flexor

37、carpi ulnaris;下后鋸肌下后鋸肌 Serratus post. Inf.肱三頭肌肱三頭肌Triceps;背闊肌背闊肌Latissimus dorsi;伸指總肌伸指總肌 Extensor digitorum communis;尺側(cè)腕伸肌尺側(cè)腕伸肌Extensor carpi ulnaris;尺側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌Flexor carpi ulnaris;多裂肌多裂肌 L5-S1 multifidi.臀肌臀肌 Gluteal muscles;腘繩肌腘繩肌 Hamstrings; 脛骨前肌脛骨前肌 Tibialis anterior; 腓骨長(zhǎng)肌腓骨長(zhǎng)肌 Peroneus longus; 腓

38、腸肌腓腸肌 Gastrosoleus;腰方肌腰方肌 Quadratus lumborum臀肌臀肌 Gluteal muscles; 犁狀肌犁狀肌 Piriformis腘繩肌腘繩肌 Hamstrings;腘繩肌腘繩肌 Hamstrings腓骨長(zhǎng)肌腓骨長(zhǎng)肌Peroneus longus;腓腸肌腓腸肌 Gastrosoleus;臀小肌臀小肌 Gluteal minus muscles股直肌、股外側(cè)肌股直肌、股外側(cè)肌 脛骨前肌脛骨前肌 Tibialis anterior;腓骨長(zhǎng)肌腓骨長(zhǎng)肌Peroneus longus;腓腸肌腓腸肌 Gastrosoleus;71Recommended Needle f

39、or MTrP Injection An 11/2 - inch needle is usually long enough for most of thick or deep muscles if the muscle is compressed with fingers during injection.72Syringe for MTrP Injection 5-cc or 10-cc syringe It can be held most comfortably. 73Frequency and Total Number of Repeated Injections - for Fib

40、romyalgia patients.*No fixed rule - case by case* FrequencyTotal DurationAcute lesionsEvery 5-10 daysfor 1-3 weeksChronic lesionsEvery 1 week,Then every 2 weeks,Then Every 3-4 weeks,Then Every 1 month,Then Every 2 months,and so forth.for few weeks,for few weeks,for few months,for few months,for 6-12

41、 months,etc.74臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)Clinical characteristics 7576臨床特點(diǎn)（臨床特點(diǎn)（1）一個(gè)骨骼肌觸發(fā)點(diǎn)疼痛可以引起遠(yuǎn)處牽涉一個(gè)骨骼肌觸發(fā)點(diǎn)疼痛可以引起遠(yuǎn)處牽涉疼痛（與神經(jīng)根痛無關(guān)）。疼痛（與神經(jīng)根痛無關(guān)）。每一塊肌肉常有幾個(gè)不同的固定疼痛點(diǎn)，每一塊肌肉常有幾個(gè)不同的固定疼痛點(diǎn)，每一個(gè)疼痛點(diǎn)都有自己固定的觸發(fā)牽涉痛區(qū)每一個(gè)疼痛點(diǎn)都有自己固定的觸發(fā)牽涉痛區(qū)域。域。77股四頭肌（股四頭?。≦uadriceps femoris)股中間肌股中間肌Vastus intermedius m.股直肌股直肌Rectus femoris m.股內(nèi)側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌Vastus m

42、edialis m.股外側(cè)肌股外側(cè)肌Vastus lateralis m.78一個(gè)原發(fā)性的疼痛一個(gè)原發(fā)性的疼痛點(diǎn)可觸發(fā)另一個(gè)鄰點(diǎn)可觸發(fā)另一個(gè)鄰近疼痛點(diǎn)（繼發(fā)性近疼痛點(diǎn)（繼發(fā)性觸發(fā)點(diǎn)）。觸發(fā)點(diǎn)）。第二個(gè)疼痛點(diǎn)又可第二個(gè)疼痛點(diǎn)又可觸發(fā)更遠(yuǎn)處的疼痛觸發(fā)更遠(yuǎn)處的疼痛點(diǎn)，而造成疼痛的點(diǎn)，而造成疼痛的遠(yuǎn)距離牽涉痛。遠(yuǎn)距離牽涉痛。鄰近觸發(fā)點(diǎn)間相互鄰近觸發(fā)點(diǎn)間相互有聯(lián)系。有聯(lián)系。臨床特點(diǎn)（臨床特點(diǎn)（2）79臨床特點(diǎn)（臨床特點(diǎn)（3）潛在的觸發(fā)點(diǎn)處于休眠狀態(tài)，僅有壓痛和潛在的觸發(fā)點(diǎn)處于休眠狀態(tài)，僅有壓痛和引起受累的肌肉無力和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限。引起受累的肌肉無力和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限?；顒?dòng)的觸發(fā)點(diǎn)伴有牽涉痛；直接刺激引起活動(dòng)的

43、觸發(fā)點(diǎn)伴有牽涉痛；直接刺激引起觸發(fā)點(diǎn)的疼痛和牽涉痛，各個(gè)觸發(fā)點(diǎn)引起的觸發(fā)點(diǎn)的疼痛和牽涉痛，各個(gè)觸發(fā)點(diǎn)引起的臨床癥侯群都有各自的特征。臨床癥侯群都有各自的特征?？稍斐墒吆途窠箲]?？稍斐墒吆途窠箲]。80臨床特點(diǎn)（臨床特點(diǎn)（4） 有時(shí)病人可以指出有時(shí)病人可以指出源發(fā)疼痛點(diǎn)，并告知源發(fā)疼痛點(diǎn)，并告知其牽涉痛的位置。其牽涉痛的位置。有時(shí)只有靠醫(yī)生的有時(shí)只有靠醫(yī)生的檢查來做出診斷；特檢查來做出診斷；特別在有頭部，手臂和別在有頭部，手臂和腿部的牽涉性疼痛。腿部的牽涉性疼痛。牽涉痛掩蓋了其它牽涉痛掩蓋了其它觸發(fā)點(diǎn)。觸發(fā)點(diǎn)。81觸發(fā)點(diǎn)的功能單位擴(kuò)散觸發(fā)點(diǎn)的功能單位擴(kuò)散 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛可以通過所涉及的功

44、能單位進(jìn)行擴(kuò)散，或者通過在一起共同協(xié)同工作的主動(dòng)肌、拮抗肌和協(xié)調(diào)肌的肌肉內(nèi)擴(kuò)散。受累肌的MTrP可以使肌肉變?nèi)?，同時(shí)限制了運(yùn)動(dòng)的范圍。為了彌補(bǔ)這種缺陷和補(bǔ)償功能，運(yùn)動(dòng)控制只有將負(fù)載加到一個(gè)功能單位內(nèi)其它肌肉上，久而久之使另一塊肌肉也受累。例如，如果上部斜方肌因?yàn)榧〗钅び|發(fā)點(diǎn)受到損傷，那么提肩胛肌就會(huì)超負(fù)荷以控制肩胛骨的運(yùn)動(dòng)，頸后肌，像頭半脊肌、等，也會(huì)被增加負(fù)荷以使頸部后伸或頸部伸直，造成在X片中頸脊柱生理曲線變直的影像。隨后，如果原始肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛得不到控制，一個(gè)功能單位內(nèi)麻煩和功能失調(diào)將進(jìn)一步向另一個(gè)相交的功能單位擴(kuò)散。此時(shí)，由于肩胛骨被提肩胛肌向上牽拉，會(huì)引起其它肩袖肌和菱形肌負(fù)荷加重

45、，會(huì)造成肩胛骨向背側(cè)弓出。 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛還同樣能夠造成圍繞脊柱周圍軸向的功能失調(diào)；如：腰大肌或者腰方肌的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可以造成骨盆傾斜，看起來就像是雙腿不等長(zhǎng)，而引起生理性的脊柱側(cè)彎。肩部?jī)A斜的發(fā)生可以造成胸部和頸部脊柱的生理曲度改變，使致肩部和頸部的肌肉必須將頭部拉平才能使眼睛處于同一水平位。如果將脊柱向后拉致中線，造成慢性脊柱周圍肌肉收縮，以致引起肌肉產(chǎn)生肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)和造成骨骼肌的疼痛，以及局部運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的力學(xué)失調(diào)。然后，局部或區(qū)域性的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能失調(diào)就會(huì)逐漸地?cái)U(kuò)散到整個(gè)機(jī)體，變成大范圍的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的疼痛綜合征 82觸發(fā)點(diǎn)的臨床分類觸發(fā)點(diǎn)的臨床分類 原發(fā)性 繼發(fā)性 急性

46、 慢性83腰、腹、下背和臀部肌肉腰、腹、下背和臀部肌肉Muscles of waist, Abdomen，lower back and buttock84 豎脊肌和多裂肌常見觸發(fā)點(diǎn)位置和各點(diǎn)多發(fā)的特定牽涉痛范圍。叉為觸發(fā)點(diǎn)位置，點(diǎn)為牽涉痛的范圍，密集點(diǎn)示疼痛較重的部位。 85 86Iliopsoas87Gluteus Maximus88Gluteus Medius89Gluteus Minimus90Piriformis9192下肢肌下肢肌Muscles of lower extremities93股薄肌股薄肌縫匠?。p匠肌（sartorius）恥骨肌恥骨肌(pectinus)肛門括約肌、提肛

47、肌和閉孔內(nèi)肌肛門括約肌、提肛肌和閉孔內(nèi)肌94內(nèi)收長(zhǎng)和短肌內(nèi)收長(zhǎng)和短肌Adductor LongusAdductor Brevis內(nèi)收大肌內(nèi)收大肌Adductor Magnus闊筋膜張肌闊筋膜張肌Tensor latae腓側(cè)付韌帶腓側(cè)付韌帶95股四頭?。ü伤念^?。≦uadriceps femoris)股中間肌股中間肌Vastus intermedius m.股直肌股直肌Rectus femoris m.股內(nèi)側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌Vastus medialis m.股外側(cè)肌股外側(cè)肌Vastus lateralis m.96腘繩肌腘繩肌Hamstrings 跖肌跖肌Plantaris腘肌腘肌Poplilieus97腓腸肌腓腸肌Gastrocnem