早產兒營養(yǎng)管理（課堂PPT）

1、1早產兒營養(yǎng)管理早產兒營養(yǎng)管理2醫(yī)院概況醫(yī)院概況湖北省婦幼保健院湖北省婦幼保健院湖北省婦女兒童醫(yī)院湖北省婦女兒童醫(yī)院湖北省生殖保健中心湖北省生殖保健中心3醫(yī)院概況醫(yī)院概況全院目前占地面積全院目前占地面積300余畝余畝建筑面積建筑面積15.8萬平方米萬平方米 街道口院區(qū)街道口院區(qū) 徐東門診部徐東門診部 丁字橋特殊兒童訓練中心丁字橋特殊兒童訓練中心 光谷院區(qū)光谷院區(qū)床位床位1900張張產科分娩量連續(xù)多年在全省位產科分娩量連續(xù)多年在全省位列第一，新生兒科在全省規(guī)模列第一，新生兒科在全省規(guī)模最大，技術水平在全國同行中最大，技術水平在全國同行中處于領先地位處于領先地位 4p1996年新生兒重癥監(jiān)護病房p

2、2003年新生兒急救轉運系統p2007年省新生兒急救轉運中心p2009年省新生兒急救醫(yī)學臨床研究中心p2013年省新生兒科醫(yī)療質量控制中心p2015年省新生兒?？谱o士培訓基地5p1996年新生兒重癥監(jiān)護病房p2003年新生兒急救轉運系統p2007年省新生兒急救轉運中心p2009年省新生兒急救醫(yī)學臨床研究中心p2013年省新生兒科醫(yī)療質量控制中心p2015年省新生兒?？谱o士培訓基地6p 床位160張，病房面積5000平方米p 重癥監(jiān)護區(qū)p 早產兒區(qū)p 足月兒區(qū)p 母嬰同室p 醫(yī)護技人員總數159人p 醫(yī)生24人p 護理人員127人p 實驗室技術人員8人67主要內容主要內容p早產兒營養(yǎng)面臨的挑戰(zhàn)早

3、產兒營養(yǎng)面臨的挑戰(zhàn)p早產兒腸外營養(yǎng)的安全管理早產兒腸外營養(yǎng)的安全管理p早產兒腸內營養(yǎng)的安全管理早產兒腸內營養(yǎng)的安全管理8早產兒營養(yǎng)面臨的挑戰(zhàn)早產兒營養(yǎng)面臨的挑戰(zhàn) 中國早產兒發(fā)生率正逐年提高：中國早產兒發(fā)生率正逐年提高：p 90年代中國早產兒發(fā)生率在年代中國早產兒發(fā)生率在5%左右左右p 2002-2003年中國早產兒發(fā)生率在年中國早產兒發(fā)生率在7.8%左右左右p 2005年中國早產兒發(fā)生率在年中國早產兒發(fā)生率在8.1%左右左右p 2011年中國早產兒發(fā)生率在年中國早產兒發(fā)生率在9.9%左右左右朱燕朱燕 .2012.復旦大學博士學位論文復旦大學博士學位論文.中國醫(yī)學會兒科學會新生兒學組中國醫(yī)學會兒

4、科學會新生兒學組.中國當代兒科雜志中國當代兒科雜志.2005.7（1）.25-8.3.李娟等李娟等.中國當代兒科雜志中國當代兒科雜志.2012.14（1）：）：7-109早產兒的管理早產兒的管理全方位保駕護航全方位保駕護航保暖與維持體溫保暖與維持體溫篩查與治療篩查與治療皮膚護理皮膚護理護理監(jiān)測護理監(jiān)測感染感染液體和電解質平衡液體和電解質平衡早產兒循環(huán)支持循環(huán)支持呼吸支持呼吸支持黃疸黃疸營養(yǎng)營養(yǎng)發(fā)展性照護發(fā)展性照護出院指導出院指導10早產兒營養(yǎng)治療的目標早產兒營養(yǎng)治療的目標p滿足生長發(fā)育的需求滿足生長發(fā)育的需求p促進各組織器官的成熟促進各組織器官的成熟p預防營養(yǎng)缺乏和過剩預防營養(yǎng)缺乏和過剩p保證

5、神經系統的發(fā)育保證神經系統的發(fā)育p有利于遠期健康有利于遠期健康提高存活率提高存活率 提高生存質量提高生存質量11國內外早產兒國內外早產兒宮外生長遲緩發(fā)生率比較宮外生長遲緩發(fā)生率比較EUGR發(fā)生率美國N=24371中國研究1N=1196中國研究2N=1000體重28%49.7%60%身長34%-58.9%頭圍16%23.1%29.5%Clark RH,et al.Pediatrics.2003;111(5):986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等.中華兒科雜志,2007;45(3):183-188.早產兒營養(yǎng)調查協作組.中華兒科雜志,2009;47(1):12-17. 生長遲緩的比例隨出生胎齡和

6、出生體重的降低而增加生長遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加12新新生生兒兒營營養(yǎng)養(yǎng)支支持持流流程程腸外營養(yǎng)支持加至全量，251.0334.7kJ6080kcal.kg-1.d-1反復評估腸道功能早產兒，危重新生兒等腸道喂養(yǎng)禁忌癥母乳喂養(yǎng)禁忌癥配方乳試喂養(yǎng)吸吮功能良好鼻喂管管飼喂養(yǎng)胃腸耐受不良推注喂養(yǎng)3d內能夠加至全量腸外與腸內喂養(yǎng)聯合應用PN熱量計算公式:PN=(1-EN/460.24) 292.88(KJ)PN=(1-EN/110) 70(kcal)首選母乳經口喂養(yǎng)喂養(yǎng)泵間歇連續(xù)輸注法加至全量：140160mL.kg-1.d-1kg是否否是否否是是是否否13營養(yǎng)管理營養(yǎng)管理p腸內營養(yǎng)

7、腸內營養(yǎng)p腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)14早產兒腸外營養(yǎng)的安全管理早產兒腸外營養(yǎng)的安全管理腸外營養(yǎng)包括：腸外營養(yǎng)包括：液體量液體量氨基酸氨基酸脂肪乳劑脂肪乳劑葡萄糖葡萄糖礦物質礦物質能量能量15液體量液體量p保證暖箱濕度保證暖箱濕度70%以上以上p第一天液體第一天液體60-80ml/(kg d)p超低出生體重兒可達超低出生體重兒可達100ml/(kg d)p每天增加每天增加10-20ml/kgp第二周內達到第二周內達到150-180ml/(kg d)16液體配置與關注點液體配置與關注點p 總液體量需定速，保持勻速滴注總液體量需定速，保持勻速滴注p 出生初期應保持出入量平衡，尿量達到出生初期應保持出入量平衡

8、，尿量達到 1-3ml/(kg h)，尿比重，尿比重1.008-1.012p PDA、BPD限液管理限液管理p 強調個體化管理，生后強調個體化管理，生后5天內允許體重每天內允許體重每 天下降天下降2.5%-4%，總體重下降小于，總體重下降小于15%17蛋白蛋白/能量比能量比p適宜能量為適宜能量為100-135kcal/(kg d)p體重小于體重小于1000g的早產兒，蛋白質推薦量為的早產兒，蛋白質推薦量為4.0-4.5g/(kg d),P/E3.6-4.1g/100kcalp體重在體重在1000-1800g的早產兒，蛋白質推薦量為的早產兒，蛋白質推薦量為2.5-4.0g/(kg d),P/E3

9、.2-3.6g/100kcal 體重越小，蛋白提供相應較多體重越小，蛋白提供相應較多18氨基酸氨基酸p出生后即刻或出生后即刻或生后生后2h內內就開始應用氨基酸就開始應用氨基酸p起始量為起始量為2g/(kg d)，每天增長，每天增長1g/kg,快快速達到速達到3.5-4.0g/(kg d)p超低出生體重兒，氨基酸最大推薦量為超低出生體重兒，氨基酸最大推薦量為4.0-4.5g/(kg d) p最新研究：出生后即給予最新研究：出生后即給予3g/(kg d)的氨的氨基酸可減少糾正胎齡基酸可減少糾正胎齡36周生長受限，并縮周生長受限，并縮短住院時間短住院時間19脂肪乳劑脂肪乳劑p生后生后24h后開始，脂

10、肪乳劑起始劑量為后開始，脂肪乳劑起始劑量為1g/(kg d)p按按0.5-1.0g/(kg d)增加，總量增加，總量3-4g/(kg d)p脂肪乳劑的輸入為每日脂肪乳劑的輸入為每日20-24h，速度不超，速度不超過過0.2g/(kg h)p動態(tài)監(jiān)測甘油三酯，若超過動態(tài)監(jiān)測甘油三酯，若超過2g/L,應減少脂應減少脂肪乳劑用量或暫時停用，但一般停用不超肪乳劑用量或暫時停用，但一般停用不超過過24h20葡萄糖葡萄糖p靜脈輸注速度從靜脈輸注速度從4-6mg/(kg min)p如能耐受，可以每日增加如能耐受，可以每日增加1-2mg/(kg min)p最高糖速可達最高糖速可達12mg/(kg min)p如

11、糖速如糖速4mg/(kg min)仍持續(xù)高血糖，可仍持續(xù)高血糖，可慎重使用胰島素慎重使用胰島素0.01-0.05U/(kg h)21維生素、礦物質維生素、礦物質p水溶性和脂溶性維生素在出生后水溶性和脂溶性維生素在出生后1d即可添加即可添加p一般在生后第一般在生后第3天開始補充鈉、氯各天開始補充鈉、氯各 2-3mmol/(kg d)p要動態(tài)監(jiān)測鈉、鉀、氯，如血鈉低于要動態(tài)監(jiān)測鈉、鉀、氯，如血鈉低于130mol/Lp應補充足夠的鈣、磷，使其水平分別達到應補充足夠的鈣、磷，使其水平分別達到860mg/L和和460mg/Lp微量元素銅、錳、硒、鉬、鐵在靜脈營養(yǎng)微量元素銅、錳、硒、鉬、鐵在靜脈營養(yǎng)超過兩

12、周需添加超過兩周需添加22早產兒腸內營養(yǎng)管理早產兒腸內營養(yǎng)管理p早產兒腸內營養(yǎng)包括：早產兒腸內營養(yǎng)包括：通過胃腸道提供營通過胃腸道提供營養(yǎng)，無論是養(yǎng)，無論是經口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)經口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱為稱為腸腸內營養(yǎng)內營養(yǎng) 喂養(yǎng)方法喂養(yǎng)方法 開奶時間開奶時間 加奶速度加奶速度 奶源選擇奶源選擇23喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式中華兒科雜志中華兒科雜志編輯委員會編輯委員會.早產早產/低出生體重兒喂養(yǎng)建議低出生體重兒喂養(yǎng)建議.中華兒科雜志中華兒科雜志. 2009,47(7):508-510.24非營養(yǎng)性吸吮非營養(yǎng)性吸吮(non-nutritivesucking,NNS)安撫奶嘴、乳房安撫奶嘴、乳房pNNS加速早產

13、兒體重增長加速早產兒體重增長p促進胃腸激素分泌促進胃腸激素分泌,抑生長抑生長激素分泌減少激素分泌減少p減少喂養(yǎng)不耐受減少喂養(yǎng)不耐受p縮短達到全腸道喂養(yǎng)時間縮短達到全腸道喂養(yǎng)時間p盡快建立經口喂養(yǎng)盡快建立經口喂養(yǎng) 岳曉紅岳曉紅等等 非營養(yǎng)性吸吮對早產兒營養(yǎng)及胃腸道轉運時間的影響非營養(yǎng)性吸吮對早產兒營養(yǎng)及胃腸道轉運時間的影響 中中華兒科華兒科雜志雜志，2003，2，41，2：91-93NTrainer System25微量喂養(yǎng)微量喂養(yǎng)p微量腸道喂養(yǎng)：腸內喂養(yǎng)少量的人乳或配方奶微量腸道喂養(yǎng)：腸內喂養(yǎng)少量的人乳或配方奶p喂養(yǎng)量：為喂養(yǎng)量：為10-20ml/(kg d)p不是利用其營養(yǎng)學的價值不是利用其

14、營養(yǎng)學的價值p利用少量的乳汁促進胃腸道成熟利用少量的乳汁促進胃腸道成熟p開始時間：臨床心肺體征穩(wěn)定，盡早開始開始時間：臨床心肺體征穩(wěn)定，盡早開始p24小時可以開展小時可以開展26微量喂養(yǎng)的益處微量喂養(yǎng)的益處p預防胃腸系統出生后的萎縮預防胃腸系統出生后的萎縮p改善喂養(yǎng)不耐受改善喂養(yǎng)不耐受p促進體重生長促進體重生長p減少光療持續(xù)時間減少光療持續(xù)時間p促進膽汁流動，減少靜脈營養(yǎng)引起的膽汁淤積促進膽汁流動，減少靜脈營養(yǎng)引起的膽汁淤積p減少骨質疏松的發(fā)生減少骨質疏松的發(fā)生p增加有利于胃腸發(fā)育的激素增加有利于胃腸發(fā)育的激素p改善胃腸動力改善胃腸動力p不增加并發(fā)癥（如不增加并發(fā)癥（如NEC)的發(fā)生的發(fā)生 -

15、Tyson JE,Kennedy KA. Cochrance Database Syst Rev,200527NANN指南指南750g的喂養(yǎng)的喂養(yǎng)建議建議750g嬰兒的微量喂養(yǎng)喂養(yǎng)時間出生48h后開奶，持續(xù)48至72h喂養(yǎng)方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz 早產兒配方奶喂養(yǎng)量&頻次每4小時1ml（500g嬰兒約每天12ml/kg）750g嬰兒的營養(yǎng)性喂養(yǎng)喂養(yǎng)時間微量喂養(yǎng)后，生后5-6天開始喂養(yǎng)方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz 早產兒配方喂養(yǎng)量&頻次每2小時1ml（500g嬰兒約每天12ml/kg，等量增加，從微量喂養(yǎng)開始）喂養(yǎng)增量每次1ml，每24小時1次，直

16、至足量喂養(yǎng)（500g嬰兒約每天增加24ml/kg）SS Premji,et al.Evidence-based feeding guidelines for very low-birth-weight infants. Adv Neonatal Care. 2002;2(1):5-18.28750g嬰兒體重嬰兒體重1000g的喂養(yǎng)建的喂養(yǎng)建議議750g嬰兒體重1000g的微量喂養(yǎng)喂養(yǎng)時間生后48h開始，持續(xù)48至72h喂養(yǎng)方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz 早產兒配方奶喂養(yǎng)量&頻次每2小時1ml（750g嬰兒約每天16ml/kg）750g嬰兒體重1000g的營養(yǎng)性喂養(yǎng)喂養(yǎng)時間微

17、量喂養(yǎng)后，生后5-6天開始喂養(yǎng)方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz 早產兒配方喂養(yǎng)量&頻次每2小時2ml（750g嬰兒約每天16ml/kg，等量增加，從微量喂養(yǎng)開始）增量若能耐受48h，則每12h增加1ml（750g嬰兒約每天增加16ml/kg）SS Premji,et al.Evidence-based feeding guidelines for very low-birth-weight infants. Adv Neonatal Care. 2002;2(1):5-18.291000g嬰兒體重嬰兒體重1500g的喂養(yǎng)建議的喂養(yǎng)建議1000g嬰兒體重1500g的營養(yǎng)性喂養(yǎng)喂

18、養(yǎng)時間生后48小時開始喂養(yǎng)方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz 早產兒配方喂養(yǎng)量&頻次每2小時1ml（1000g嬰兒約每天12ml/kg）增量每12h增加1ml（1000g嬰兒約每天增加18ml/kg）SS Premji,et al.Evidence-based feeding guidelines for very low-birth-weight infants. Adv Neonatal Care. 2002;2(1):5-18.30喂養(yǎng)方法喂養(yǎng)方法p一次性推注法：以一次性推注法：以3-5min來進行推注或利來進行推注或利用重力作用每次在用重力作用每次在10-20min內滴

19、完內滴完p輸液泵間歇輸注法：每次輸注時間可以持輸液泵間歇輸注法：每次輸注時間可以持續(xù)續(xù)0.5-2h，根據患兒腸道耐受情況間歇，根據患兒腸道耐受情況間歇1-4h輸注輸注p輸液泵連續(xù)輸注法：連續(xù)輸液泵連續(xù)輸注法：連續(xù)20-24h用輸液泵用輸液泵輸注喂養(yǎng)法輸注喂養(yǎng)法31特殊情況喂養(yǎng)策略特殊情況喂養(yǎng)策略SGA(伴/不伴臍動脈舒張末期無血流或反流)24h內可開奶，加奶速度最低限小于29周，延長微量喂養(yǎng)時間，盡最大努力母乳喂養(yǎng)無創(chuàng)通氣病情穩(wěn)定按指南喂奶，腹脹不能都視為喂養(yǎng)不耐受，胃管排氣布洛芬治療用藥期間不加奶32分期時間目標轉變期 生后7天以內 維持營養(yǎng)和代謝的平衡穩(wěn)定生長期 臨床狀況平穩(wěn)至出院達到宮內

20、增長速率出院后時期出院至1歲完成追趕性生長喂養(yǎng)管理：三個年齡階段營養(yǎng)支持目標喂養(yǎng)管理：三個年齡階段營養(yǎng)支持目標33早產兒喂養(yǎng)不耐受早產兒喂養(yǎng)不耐受p最主要表現為胃潴留，但在小的早產兒，最主要表現為胃潴留，但在小的早產兒，胃潴留可以是胃腸道發(fā)育未成熟的表現胃潴留可以是胃腸道發(fā)育未成熟的表現p微量喂養(yǎng)期間不必常規(guī)檢查胃內潴留物微量喂養(yǎng)期間不必常規(guī)檢查胃內潴留物p不必常規(guī)測量腹圍不必常規(guī)測量腹圍p單純的綠色或黃色胃潴留物仍可喂養(yǎng)單純的綠色或黃色胃潴留物仍可喂養(yǎng)p有血性或膽汁樣的需要禁食有血性或膽汁樣的需要禁食 加拿大加拿大2015早產兒喂養(yǎng)之指南早產兒喂養(yǎng)之指南34喂養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)不耐受和NEC判斷

21、判斷p微量喂養(yǎng)微量喂養(yǎng)10-20ml/(kg d)可能會達到微量喂養(yǎng)可能會達到微量喂養(yǎng)的的50%-100%，這是正常的胃腸道分泌，這是正常的胃腸道分泌p對于對于750g和和750-1500g超低兒來說，分別潴留超低兒來說，分別潴留2ml和和3ml均是可以耐受的均是可以耐受的p如喂養(yǎng)如喂養(yǎng)20-75ml/(kg d)，潴留不超過，潴留不超過50%可以可以補足補足p如喂養(yǎng)大于如喂養(yǎng)大于75ml/(kg d)，潴留大于前一次喂養(yǎng)，潴留大于前一次喂養(yǎng)的的25%，或者是潴留，或者是潴留5ml/kg35p母乳母乳+母乳強化劑母乳強化劑p早產兒配方奶早產兒配方奶p親母母乳親母母乳p捐贈母乳捐贈母乳p鈣、磷強

22、化鈣、磷強化奶源的選擇奶源的選擇36母乳采集、消毒、儲存母乳采集、消毒、儲存p泵奶儀器、吸乳器要嚴格消毒泵奶儀器、吸乳器要嚴格消毒p母乳經巴氏消毒后冰箱冷凍儲存母乳經巴氏消毒后冰箱冷凍儲存37出生時情況性別 男Apgar評分 4/5出生時孕周27+4周呼吸 60次/分鐘體重 1360g心率 160次/分鐘身長 33cm血壓 45/26mmHg頭圍 24cm有無合并癥 胎膜早破（若有，注明）評價SGA？AGA？無處理方法 保暖、輔助呼吸38案例分享：喂養(yǎng)案例分享：喂養(yǎng)日期腸內營養(yǎng)進程腸外營養(yǎng)使用7月19日禁食電解質7月19-20日TPN7月21日早產奶1ml q3h管飼喂養(yǎng)后，出現腹隆、軟、無腸

23、形、胃殘留1ml,繼續(xù)非營養(yǎng)性（微量）喂養(yǎng)7月25日早產奶2ml q3h管飼，胃殘留1ml7月29日母乳4mlq3h管飼 恢復至出生體重生后10天7月31日母乳6mlq3h管飼，無潴留8月5日母乳8ml q3h 鼻飼8月6日母乳10ml q3h 鼻飼，第三頓儲留4ml淡黃色胃液，予回注+6ml母乳喂養(yǎng)，體重1.61kg8月9-15日同上，體重1.721.828月16日母乳14ml q3h 鼻飼，體重1.87kg，改為CPAP8月17日母乳17ml q3h 鼻飼喂養(yǎng)，體重1.92kg,添加母乳強化劑10月18-26日2029 17ml q3h 鼻飼喂養(yǎng).試先口后管飼8月31日母乳34ml q3h，添加母乳強化劑先口后管飼 2.23kg少部