咳嗽變異型哮喘的中醫(yī)臨床研究

1、晁恩祥衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師博士生導(dǎo)師n咳嗽型哮喘，又稱咳嗽變異性哮喘、隱匿型哮喘，該病主要以咳嗽為主要特點(diǎn)，并不伴有哮喘，人們認(rèn)識不足，對此類咳嗽存有誤區(qū)，對該病中醫(yī)討論更感不足,有必要深入研究。 一、關(guān)于咳嗽型哮喘之誤區(qū)認(rèn)識一、關(guān)于咳嗽型哮喘之誤區(qū)認(rèn)識 1.稱“咳嗽型哮喘”但并無哮喘n該病系主要以咳嗽為主癥，同時(shí)還可能見到干咳少痰、咽癢、呈劇烈咳嗽，多夜重晝輕等表現(xiàn)，可能由于冷空氣，異味刺激而突發(fā)或加重，甚至發(fā)生嗆咳或稱痙攣性咳嗽，但并無哮喘發(fā)生；n由于具有過敏因素及各種原因而支氣管氣道高反應(yīng)性增高，亦偶有發(fā)生哮喘的可能，是與哮喘機(jī)理有相同之點(diǎn)，因而稱為 “咳嗽型哮喘”或“咳嗽變異性哮

2、喘”，以區(qū)別于其他以咳嗽為主要表現(xiàn)的疾病。2.以咳嗽為主但又非感染性支氣管炎n該病雖以咳嗽為主要特點(diǎn)，但與一般所說之急、慢性支氣管炎，老年性慢性支氣管炎并非一致，由于感冒后也會(huì)有少數(shù)患者發(fā)生支氣管炎，但此病也常見于上呼吸道感染之后，相繼而發(fā)病咳嗽，往往抗炎治療一、兩個(gè)月不愈；n由于有的患者系繼發(fā)于病毒或支原體感染以后，因此臨床上經(jīng)常與上呼吸道感染極易混淆，有相當(dāng)多醫(yī)務(wù)人員誤認(rèn)為是支氣管炎，而又多以抗感染治療。其實(shí)它并不屬于一般所說的支氣管炎，而是一種氣道高反應(yīng)性疾病。 n與慢性咽炎的鑒別 臨床觀察，這類咳嗽病人并無咽痛、咽部充血以及扁桃體紅腫，而是一種咽喉及氣道部位的不可壓抑的、很不舒服的癢感

3、，一癢便會(huì)使咳嗽突發(fā)，無痰或少痰，咽喉有不適感。因而經(jīng)常被診斷為“咽喉性咳嗽”，其實(shí)這也是一種表面的認(rèn)識，或言誤區(qū)。4.小兒多見；但成年人有增加趨勢n有些資料認(rèn)為該病多見于兒童，此說也廣為醫(yī)學(xué)界所接受。但一些誘因，如感染、外因刺激等因素，并非小兒僅有，成年人亦可因上呼道感染、病毒、支原體感染以及大氣污染等其它原因而致氣道高反應(yīng)，從而誘發(fā)咳嗽型哮喘 5 泛用抗菌素及止咳化痰藥n一些患者，不少是繼發(fā)于上呼吸道感染、肺部感染，但肺部感染愈后仍然咳嗽，或者以為是得了急性支氣管炎，或誤認(rèn)為慢性支氣管炎急性發(fā)作，患者、甚至一些醫(yī)生也都獨(dú)衷于抗生素、祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥的應(yīng)用，有的甚至較長時(shí)間或連續(xù)應(yīng)用口服、靜脈

4、輸液的抗菌素進(jìn)行治療，然而療效則不夠滿意；n有的應(yīng)用祛痰、止咳藥各種止咳糖漿，中成藥或西藥，均難以達(dá)到滿意的效果，這大概就是診斷未明之故。其實(shí)以咳嗽為主要癥狀應(yīng)用抗生素及祛痰藥治療效果不明顯也是咳嗽變異性型的診斷根據(jù)之一。我們可以看到有專著中也曾有關(guān)于“應(yīng)用抗生素、止咳祛痰藥不效”的記載。 二、西醫(yī)綜合診斷與治療二、西醫(yī)綜合診斷與治療 1、西醫(yī)綜合診斷與治療診斷n(1)臨床表現(xiàn)咳嗽或陣發(fā)性咳嗽48周，不伴有哮喘；n(2)咳嗽常在夜間，晨起發(fā)作，干咳、咽癢，春冬多發(fā)，一年四季均有；n(3)常有過敏史，家族史或呼吸道感染史或感冒；n(4)化學(xué)、物理、藥物因素及精神因素可誘發(fā)；運(yùn)動(dòng)、如油煙刺激、突然

5、吸入冷空氣或進(jìn)入空調(diào)環(huán)境加重、環(huán)境污染者可誘發(fā)；n(5)常易反復(fù)發(fā)作，有發(fā)展為哮喘的可能；n(6)雙肺聽診很少聞及哮鳴音及啰音和其它體征；n(7)X線無明顯改變；n(8)肺功能檢查大多正常；n(9)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)常呈陽性，支氣管反應(yīng)性測定呈高反應(yīng)性；n(10)實(shí)驗(yàn)檢查可能有，嗜酸細(xì)胞增高，血清IgE增高，可能會(huì)有過敏源的檢測常呈異常； 此診斷根據(jù)國內(nèi)外資料綜合歸納意見。2、西醫(yī)綜合診斷與治療治療 n(1)抗炎治療但應(yīng)用抗菌素?zé)o效，可用糖皮質(zhì)激素治療n(2)2受體興奮劑、茶堿、支氣管擴(kuò)張劑治療有效n(3)抗過敏藥有一定的效果 n(4)(4)一般止咳，祛痰藥治療效果不明顯 三、關(guān)于中醫(yī)對

6、此病的認(rèn)識三、關(guān)于中醫(yī)對此病的認(rèn)識 1、病名：n西醫(yī)稱咳嗽型哮喘，認(rèn)為是屬于特殊類型的哮喘，系以咳嗽為其特點(diǎn)，筆者認(rèn)為似以風(fēng)為本，故有“風(fēng)咳”之狀，諸病源候論中“風(fēng)咳”列為諸咳之首,雖屬哮喘但以咳為主，故名暫為“風(fēng)咳”。 2、臨床表現(xiàn)：n咳嗽，干咳，少痰，不易咯出；咳嗽時(shí)大都表現(xiàn)嗆咳、陣咳，咳時(shí)很劇烈，難以抑制，所謂呈攣急性咳嗽，多于入睡時(shí)或晨起時(shí)發(fā)作較明顯，也多有咽癢,癢即促發(fā)咳嗽。 3、誘因：n多有誘因,如冷空氣、油煙、異味、看新報(bào)紙、講話、運(yùn)動(dòng)及物理化學(xué)因素均可引突然性咳嗽或加劇。 4、過敏史：n有家庭史或個(gè)人過敏史者易于發(fā)作,有的來勢迅速較劇,嚴(yán)重者影響工作、睡眠，有的難以忍受。 5、

7、病因與病機(jī)分析n該病病因可能還有體質(zhì)因素，如個(gè)體差異、過敏體質(zhì)，有的伴有過敏性鼻炎、內(nèi)源、外源性過敏病史，即有較易誘發(fā)氣道高反應(yīng)可能者。有些病人還會(huì)有一些其他原因，如因上呼吸道感染之后或氣候變化、冷空氣刺激，夏季空調(diào)刺激而發(fā)急劇咳嗽，伴咽癢。n有些病人系繼發(fā)于病毒感染、支原體感染之后，往往感染雖愈但咳嗽不止，根據(jù)其癥狀、舌、脈分析，即審證求因，從中醫(yī)來看大多屬于風(fēng)邪、寒邪、燥邪為主。 n其病機(jī)也是風(fēng)邪、風(fēng)寒、風(fēng)燥為患，咳嗽突然，善行數(shù)變，咳時(shí)來之匆匆，咳后也可驟止，但反復(fù)陣咳及咽中癢感，癢似蟲行，又無法抑制，以及過敏因素等，如此也反應(yīng)了該病的風(fēng)邪特點(diǎn)，至于寒邪、燥邪大都伴于風(fēng)邪出現(xiàn)，因而認(rèn)為診

8、病似以風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急為其主證；n該病病因多以風(fēng)邪為患，但亦有燥邪、寒、熱、血瘀者。燥者咳嗽以干咳少痰或無痰為主；患者受冷風(fēng)刺激誘發(fā)，且往往有較少量的白痰，雖也有部分屬風(fēng)寒之因；有的患者尚伴有黃痰，粘稠不易咯出，又當(dāng)注意熱象，病程過久，常又有氣逆、血瘀之象。因而病機(jī)的分析還應(yīng)認(rèn)真對待。 6、抓主證、辨兼證n抓主證 抓主證很重要，即以咳嗽為中心分析證候如咳嗽狀況、干咳、嗆咳、陣咳、攣急性咳嗽、癢咳、突然咳嗽、咳而少痰，遇誘因而咳嗽的；脈弦、舌苔薄白。 辨兼證n(1)有痰熱癥者見咳嗽、有痰、黃或黃白相間,多因風(fēng)熱感冒或風(fēng)寒感冒引發(fā)，脈弦滑或滑數(shù)，舌薄白、或邊尖紅。n(2)兼血瘀證者,多

9、因病發(fā)日久,咳嗽、胸痛氣急，脈弦細(xì),舌質(zhì)暗,苔白膩。以上證候雖屬少數(shù)但亦應(yīng)注意。n(3)兼肺腎氣虛者,多發(fā)作時(shí)間過久,常年不愈，伴氣急動(dòng)則氣短,咳嗽重可致遺尿,脈沉少苔。n(4)兼有氣逆、氣急者當(dāng)見咳嗽連連，氣急不能接續(xù)，有氣上涌感，胸悶，脈弦，舌苔薄白。四、四、中醫(yī)相關(guān)疾病鑒別中醫(yī)相關(guān)疾病鑒別n1、咽炎：咽炎、特別是慢性咽炎有時(shí)也伴有咳嗽，但咽炎畢竟是炎癥，可以看到咽部充血、紅腫或扁桃體變化，需鑒別的是，咳嗽型哮喘并無更多咽痛、咽腫之象。氣道反應(yīng)性檢測可鑒別。n2、咳嗽：咳嗽系多種肺系疾病常見的癥狀,如上呼吸道感染、支氣管肺炎，慢性支氣管炎均可見咳嗽,其它咳嗽均伴有其它診斷，特別是可能咯痰、

10、咳嗽，喘息或發(fā)熱，病史等均與此病咳嗽特點(diǎn)與過程不同，影象、化驗(yàn)檢測可助區(qū)別。 n3、肺癆：肺癆亦有低聲咳嗽，但屬慢性消耗性、結(jié)核桿菌感染性疾病，雖有干咳少痰，但還可以見咯血，潮熱,X線及檢測可以鑒別。n4、肺痿：金匱要略中肺痿常以咳嗽、咳吐涎沫、氣短為主或久嗽咽干而癢，少痰或痰粘不易咯出，我們認(rèn)為系屬肺間質(zhì)纖維化的疾病，其表現(xiàn)也有咳嗽少痰，動(dòng)喘明顯，但因病久可見低氧所至桿狀指。X線、CT可以分辨。n5、鼻鼽：系指過敏性鼻炎，常有過敏史，見有晨起，定時(shí)或不定時(shí)的噴嚏鼻癢或鼻塞，并不與咳嗽同時(shí)相見。 五、中醫(yī)藥治療意見：五、中醫(yī)藥治療意見： 以風(fēng)為本的認(rèn)識n“咳嗽型哮喘”的咳嗽其特點(diǎn)為陣咳，突然發(fā)

11、作，嗆咳，攣急；并表現(xiàn)為咽癢，氣道癢感、癢即咳而難以抑制，受風(fēng)、冷之氣及異味刺激誘發(fā)等，這些大都體現(xiàn)了中醫(yī)風(fēng)邪之突發(fā)特性，“風(fēng)善行數(shù)變”、“風(fēng)為百病之長”、“其性輕揚(yáng)，風(fēng)盛則攣急”及“風(fēng)邪為患可致搔癢”等特點(diǎn)。n因而確定了以疏風(fēng)為主，并針對因其風(fēng)邪而致氣道失衡，肺氣不宣，氣道攣急，確有似哮喘的某些表現(xiàn)，如過敏性表現(xiàn)，伴有突發(fā)，噴嚏，鼻塞，咽癢，氣道搔癢感，反應(yīng)了風(fēng)動(dòng)氣逆之狀，也與風(fēng)邪相關(guān)，因而確定了疏風(fēng)宣肺，緩急解痙、止咳利咽的主要治法。這種風(fēng)象常有外邪之犯，也可因內(nèi)因肝風(fēng)而動(dòng)的攣急失緩之象。n其基本立法則以疏風(fēng)、散風(fēng)之藥，用以疏風(fēng)宣肺，止咳、利咽疏風(fēng)止癢之藥，又有散風(fēng)脫敏之意；再者就是解除或

12、緩解氣道攣急之藥物，以及潤肺止咳等藥為其主方3、立法及加減變化的思考n風(fēng)邪犯肺，有的則有風(fēng)熱者，常見有咽中癢有少許粘痰不易咯出，或合并含有少量黃痰，而加減中加入清肺化痰藥。又有風(fēng)邪犯肺，見有寒象者，如少痰，見冷風(fēng)咳嗽加重，咽中癢，常加入疏風(fēng)散寒辛溫之品。n臨床還常有陰虛肺燥，如伴有咽干、少痰、干咳，或見腸燥便干者，常又加入養(yǎng)陰潤燥之品；由于該病常見有干咳少痰或干咳劇烈，咽癢較劇，異味刺激則咳嗽更劇，又常應(yīng)用緩急收斂之品或斂肺止咳等藥。n由于該病有的是一、二個(gè)月，也有的病程較長咳嗽已久，常又加些活血行瘀之品。當(dāng)病情服藥后緩解好轉(zhuǎn)，尚應(yīng)繼續(xù)服用，標(biāo)本兼顧之調(diào)補(bǔ)肺腎藥，以求扶正固本。 4、用藥經(jīng)驗(yàn)列

13、舉主方：灸麻黃、蟬退、蘇葉、射干、牛蒡子、炙杷葉、紫苑等。n（1）疏風(fēng)散風(fēng)藥：荊芥、防風(fēng)、葛根、炙麻黃、蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎。n（2）疏風(fēng)散寒藥：炙麻黃、桂枝、細(xì)辛、蘇葉、白芷。n（3）宣肺止咳藥：前胡、紫苑、杏仁、炙杷葉、款冬花。n（4）解痙緩急藥：地龍、全蝎、五味子、白芍、蘇子。n（ 5）疏風(fēng)利咽藥： 牛蒡子、訶子、桔梗、蟬蛻。n（6）養(yǎng)陰潤燥藥：麥冬、沙參、炙杷葉、火麻仁、玄參。n（7）清肺化痰藥：黃芩、魚腥草、川貝、桑白皮、瓜蔞。n（8）活血化瘀藥：丹參、赤芍n（9）調(diào)補(bǔ)肺腎藥：太子參、黃精、山萸、枸杞子、肉蓯蓉、五味子、冬蟲夏草n咳嗽型哮喘常發(fā)生于感冒之后，氣道炎癥引發(fā)氣道反應(yīng)性提

14、高，亦常有內(nèi)因中的過敏反應(yīng)體質(zhì)，其表現(xiàn)具有中醫(yī)所說之風(fēng)證,如發(fā)作的善行數(shù)變，時(shí)發(fā)時(shí)止，咽喉氣道癢感等。因此應(yīng)用中醫(yī)獨(dú)特理論體系，審因辨證及辨病治治療咳嗽型哮喘的發(fā)作，提高臨床療效及開創(chuàng)治療咳嗽型哮喘的新方法均有重要的意義。 蘇黃止咳膠囊組成：麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛蒡子、五味子。蘇黃止咳膠囊是根據(jù)全國名老中醫(yī)，中日友好醫(yī)院首席名老中醫(yī)晁恩祥教授的臨床經(jīng)驗(yàn)研制而成蘇黃止咳膠囊的功能主治n疏風(fēng)宣肺，解痙止咳。n用于風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣。見于感冒后咳嗽，咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳、陣作、氣急，遇冷空氣，異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，多呈反復(fù)性發(fā)作，干咳無痰或少痰，舌苔薄白

15、，脈弦。臨床用于感冒后咳嗽，咳嗽反復(fù)發(fā)作及咳嗽型哮喘符合上述證候者。 （1）止咳作用：n蘇黃止咳膠囊，顯著延長豚鼠的咳嗽潛伏期，減少豚鼠咳嗽次數(shù)，提高對氨水噴霧致小鼠咳嗽強(qiáng)度。（2）抗氣道炎癥和一般炎癥的作用 n蘇黃止咳膠囊降低卵蛋白致哮喘模型豚鼠支氣管肺灌洗液中白細(xì)胞數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞百分率和腹腔肥大細(xì)胞脫顆粒；改善支氣管、肺組織病理變化；并能顯著抑制角叉菜膠性大鼠足腫脹；明顯減輕巴豆油所致小鼠耳廓水腫。 （3）平喘作用n蘇黃止咳膠囊顯著延長乙酰膽堿與組織胺的等量混合液引發(fā)豚鼠抽搐的潛伏期，明顯降低正常豚鼠氣管平滑肌張力，以示具有平喘作用。（4）祛痰作用n蘇黃止咳膠囊三個(gè)劑量均可增加小鼠的酚紅

16、排出量。（5）免疫作用 n蘇黃止咳膠囊能明顯提高免疫功能低下小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能,表明藥物對免疫功能有一定的調(diào)節(jié)作用。綜合上述實(shí)驗(yàn)研究表明蘇黃止咳膠囊具有明顯的止咳、抗炎、平喘 、化痰及免疫調(diào)節(jié)作用。4、蘇黃止咳膠囊的毒性試驗(yàn)急毒試驗(yàn)n蘇黃止咳膠囊以動(dòng)物能耐受的最大濃度、最大體積的藥量一日內(nèi)連續(xù)三次灌胃給予小鼠，共20只，雌雄各半，最大給藥量為408.0生藥/kg，相當(dāng)于臨床用量的611.7倍。給藥后即刻觀察動(dòng)物反應(yīng)，并連續(xù)觀察7天。未發(fā)生死亡，動(dòng)物體重均增加，肉眼觀察未見明顯毒性反應(yīng)。為臨床安全用藥提供參考。 5、蘇黃止咳膠囊的毒性試驗(yàn)長毒試驗(yàn)n大鼠分別灌胃給予蘇黃止咳膠囊34.0、1

17、7.0、8.5g生藥/kg，（相當(dāng)于人臨床用藥劑量的50.0、25.0和12.5倍）連續(xù)9周，停藥后觀察2周。各組包括高劑量組對大鼠一般情況、進(jìn)食量、外周血象、10項(xiàng)生化指標(biāo)、心電圖，臟器指數(shù)與對照組相比，均無明顯差異，主要臟器無明顯的病理改變。說明蘇黃止咳膠囊中、低劑量范圍內(nèi)無明顯毒副反應(yīng)，是比較安全的。 七、臨床觀察與驗(yàn)案舉例七、臨床觀察與驗(yàn)案舉例 1、 臨床觀察臨床觀察n因國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故參考美國咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從來源于臨床被診斷為該病的患者，觀察157例。 隨機(jī)分為中藥組（治療組）和舒氟美+必可酮?dú)忪F劑（對照組），以咳嗽分度標(biāo)準(zhǔn)和氣道反應(yīng)性測定及患者外周血嗜酸性粒細(xì)

18、胞（EOS）觀察治療前后的變化。n臨床癥狀（主要按咳嗽分度標(biāo)準(zhǔn)）、氣道反應(yīng)性、外周血嗜酸粒細(xì)胞（EOS）、血清總IgE水平、過敏原等變化情況，進(jìn)行療效評價(jià)分析。n結(jié)果顯示：治療組控顯率、總有效率分別為72.83%和90%，對照組控顯率、總有效率分別為55.38%和87.69%，兩組控顯率比較有顯著差異（P0.05）；兩組間總體療效變化無顯著差異，（p0.05），說明兩組間綜合療效相當(dāng)。 結(jié)果顯示治療組控顯率總有效率對照組控顯率總有效率72.83%90%55.38%87.69%P0.05p0.05n且治療前后過敏原實(shí)驗(yàn)顯示本藥治療后對多種外源過敏原的敏感性明顯降低，與對照組相比有顯著性差異（p0

19、.01）。這也說明本藥不但可以改善咳嗽型哮喘患者的癥狀，而且可以一定程度上改善患者的特應(yīng)性體質(zhì)，降低氣道高反應(yīng)和高敏感性。n因此我們得出如下結(jié)論，疏風(fēng)宣肺法治療咳嗽變異性哮喘的有效作用在于提高氣道對乙酰甲膽堿的反應(yīng)閾值，降低氣道的高反應(yīng)性，外周血嗜酸粒細(xì)胞EOS顯著下降，且下降幅度明顯大于對照組。這表明該方藥具有良好的抗變應(yīng)性炎癥和降低氣道高反應(yīng)的綜合作用。2、驗(yàn)案舉例、驗(yàn)案舉例案例一n女性，65歲，來自湖北n2002年3月始，因感冒后咳嗽5個(gè)月，感冒已愈，但咳嗽不止，陣作、嗆咳、咽癢不適，咳嗽夜重晝輕，影響睡眠，胸痛，無哮喘；曾多用抗菌素、止咳藥不愈，X線、嗜酸細(xì)胞、氣道激發(fā)試驗(yàn)及過敏源的異常，經(jīng)查符合咳嗽型哮喘。n經(jīng)中藥疏風(fēng)宣肺、緩急解痙、止咳利咽，口服三劑中藥后開始減輕，后又服用7劑療效顯著而得愈。愈后2個(gè)月余復(fù)發(fā)一次，經(jīng)來電，囑其繼續(xù)服用原方治療而解。n參考用藥：杏仁、紫苑、冬花、炙杷葉、