動(dòng)脈血?dú)夥治?ppt

1、血?dú)夥治鼋庾x血?dú)夥治鼋庾x重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 謝明生謝明生內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、基本概念及意義一、基本概念及意義二、臨床應(yīng)用范圍二、臨床應(yīng)用范圍三、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)正常值及臨床意義三、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)正常值及臨床意義四、酸堿失衡的類(lèi)型和處理四、酸堿失衡的類(lèi)型和處理五、血?dú)夥治龅脑\斷程序五、血?dú)夥治龅脑\斷程序六、案例說(shuō)明六、案例說(shuō)明 血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種液體中不同類(lèi)型的氣體和酸堿血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種液體中不同類(lèi)型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血尿液、腦脊液等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血

2、液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。 一、基本概念及意義一、基本概念及意義1.血?dú)夥治鍪抢醚獨(dú)夥治鍪抢?個(gè)電級(jí)（個(gè)電級(jí)（pH、CO2、O2）測(cè)定動(dòng)脈血?dú)庵芯撸y(cè)定動(dòng)脈血?dú)庵芯哂猩硇?yīng)氣體（有生理效應(yīng)氣體（O2、CO2）分壓及）分壓及pH值的技術(shù)。值的技術(shù)。2.其作用在于其作用在于 （1）了解有無(wú)缺氧和）了解有無(wú)缺氧和CO2潴留？程度？；潴留？程度？； （2）酸堿失衡？類(lèi)型？程度？）酸堿失衡？類(lèi)型？程度？ ； （3）重要的重癥監(jiān)護(hù)參數(shù)，指導(dǎo)臨床診斷和治療。）重要的重癥監(jiān)護(hù)參數(shù)

3、，指導(dǎo)臨床診斷和治療。 二臨床應(yīng)用范圍二臨床應(yīng)用范圍1、醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷存在缺氧和、醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷存在缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治?。者，需查血?dú)夥治觥?、臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和、臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓?。堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓?、各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A、各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。三、常用指標(biāo)正常值

4、及臨床意義三、常用指標(biāo)正常值及臨床意義PaO2SaO2D(A-a)O2氧合指數(shù)氧合指數(shù)(IO)1. 1. 有關(guān)氧的指標(biāo)有關(guān)氧的指標(biāo)（1）PaO2PaO2：物理溶解于動(dòng)脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力：物理溶解于動(dòng)脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力正常值正常值80-100mmHg影響因素：影響因素：1）大氣壓）大氣壓2）溫度）溫度3）吸入氧濃度）吸入氧濃度4）患者年齡：）患者年齡：PaO2 = 102-(0.33 x age)意義：缺氧的早期指標(biāo)（趨勢(shì)），但不完全反映缺氧。意義：缺氧的早期指標(biāo)（趨勢(shì)），但不完全反映缺氧。（1）PaO2病理性降低：病理性降低： 肺部通氣功能障礙，如支氣管痙攣、粘膜腫脹、分泌物增肺部

5、通氣功能障礙，如支氣管痙攣、粘膜腫脹、分泌物增多、慢阻肺等使氣道狹窄，通氣受阻。多、慢阻肺等使氣道狹窄，通氣受阻。 肺部換氣功能障礙，如肺泡周?chē)?xì)血管痙攣、血管栓塞、肺部換氣功能障礙，如肺泡周?chē)?xì)血管痙攣、血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化及肺不張、肺萎縮等。炎癥、肺泡組織纖維化及肺不張、肺萎縮等。 氧供應(yīng)不足。氧供應(yīng)不足。 Pa0260mmHg提示呼吸功能衰竭；提示呼吸功能衰竭；Pa0220mmHg時(shí)病人時(shí)病人往往昏迷，有生命危險(xiǎn)。往往昏迷，有生命危險(xiǎn)。 （2）SaO2指血液在一定氧分壓下，指血液在一定氧分壓下，HbO2占全部占全部Hb的百分比。的百分比。SaO2和和Hb的多少無(wú)關(guān)，的多少無(wú)

6、關(guān)，不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血時(shí)，此時(shí)雖然尤其當(dāng)合并貧血時(shí)，此時(shí)雖然SaO2正常，但卻可能存在正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。著一定程度的缺氧。正常值：正常值：95 3%影響因素：影響因素：1）PO2 2）體溫）體溫 3）pH意義：作為缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)，但在某些情況意義：作為缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)，但在某些情況下并不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，下并不能完全反映機(jī)體缺氧的情況， （3）D(A-a)O2（肺泡肺泡動(dòng)脈氧分壓差）動(dòng)脈氧分壓差） nD(A-a)O2：肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之間存在的差值（非直：肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之間存在

7、的差值（非直接測(cè)定數(shù)據(jù)）。接測(cè)定數(shù)據(jù)）。 PA-aO2= PAO2 PaO2 = （PiO2-PaCO21/R）-PaO2 =713FiO2-1.25xPCO2-PaO2 參考值參考值:吸空氣時(shí)為吸空氣時(shí)為 20mmHg；吸純氧時(shí)；吸純氧時(shí) 25-75mmHg；兒童為；兒童為 5mmHg；正常青年人平均為；正常青年人平均為 8mmHg； 6080歲可達(dá)歲可達(dá)24mmHg；一般不超過(guò)一般不超過(guò)30mmHg。PA-aDO2臨床意義：臨床意義： PA-aDO2大于正常者，大于正常者，吸入空氣：彌散功能障礙，吸入空氣：彌散功能障礙，吸純氧：吸純氧： 為解剖分流。為解剖分流。n用于用于判斷肺的換氣功能，

8、能較判斷肺的換氣功能，能較PaO2更敏感反映肺部的氧攝取更敏感反映肺部的氧攝取狀況；狀況； 有助于了解肺部病變的進(jìn)展情況；有助于了解肺部病變的進(jìn)展情況；可作為機(jī)械通氣可作為機(jī)械通氣的適應(yīng)癥及撤機(jī)的參考指標(biāo)。的適應(yīng)癥及撤機(jī)的參考指標(biāo)。n（1 1） PA-aDO2增大伴增大伴Pa02降低，提示肺部病變所致的氧合障降低，提示肺部病變所致的氧合障礙，常見(jiàn)于：礙，常見(jiàn)于： 肺血管病變，肺血管病變，使肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加導(dǎo)使肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加導(dǎo)致的靜脈血參雜。致的靜脈血參雜。 彌漫性間質(zhì)性肺炎、肺水腫、彌漫性間質(zhì)性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致的氧彌散障礙。迫綜合征導(dǎo)致的氧彌散障礙。

9、 通氣通氣/ /血流比例嚴(yán)重失調(diào)血流比例嚴(yán)重失調(diào)，如慢性阻塞性肺疾病、肺不張、，如慢性阻塞性肺疾病、肺不張、肺栓塞等。肺栓塞等。（2 2）PA-aDO2增大不伴增大不伴Pa02降低，見(jiàn)于肺泡通氣量增加。降低，見(jiàn)于肺泡通氣量增加。 （3） 當(dāng)當(dāng)PA-aDO2正常，正常， Pa02降低，降低，PaCO2升高，則提示升高，則提示基礎(chǔ)病因多半不在肺，很可能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌基礎(chǔ)病因多半不在肺，很可能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉病變引起肺泡通氣不足；當(dāng)肉病變引起肺泡通氣不足；當(dāng)PA-aDO2正常，正常， Pa02降低，降低，PaCO2正常，要考慮此種低氧血癥是吸入氧濃度低所致，正常，要考慮此種低氧血癥是

10、吸入氧濃度低所致，而不是肺部本身病變所致，如高原性低氧血癥。而不是肺部本身病變所致，如高原性低氧血癥。 PA-aDO2臨床意義：臨床意義：（4）氧和指數(shù)氧和指數(shù) (IO)nIO=PO2/FiO2n正常值：正常值：400500mmHgn反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)nALI: 200mmHgIO300mmHgnARDS: IO45mmHg為通氣不足，為通氣不足，CO2潴留，呼酸；潴留，呼酸； 35mmHg為通氣過(guò)度，為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多，呼堿；排出過(guò)多，呼堿；（1）病理性增高：）病理性增高：呼吸性酸中毒時(shí)，肺通氣不足，致二氧化碳呼吸性酸中毒時(shí)，肺通氣不足，致二氧化碳潴潴留。留。2.

11、PaCO2代謝性堿中毒代償期，由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過(guò)多，使機(jī)代謝性堿中毒代償期，由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過(guò)多，使機(jī)體代償性肺通氣減慢，二氧化碳潴留。體代償性肺通氣減慢，二氧化碳潴留。病理性降低：病理性降低：呼吸性堿中毒時(shí)，肺通氣過(guò)度，致二氧化碳排出過(guò)多。呼吸性堿中毒時(shí)，肺通氣過(guò)度，致二氧化碳排出過(guò)多。代謝性酸中毒代償期，由于體內(nèi)酸性物質(zhì)囤積過(guò)多，使機(jī)代謝性酸中毒代償期，由于體內(nèi)酸性物質(zhì)囤積過(guò)多，使機(jī)體代償性肺通氣加快，二氧化碳排出過(guò)多。體代償性肺通氣加快，二氧化碳排出過(guò)多。3. pH值：值：n是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。生命的生命的pH值范圍

12、約值范圍約6.87.8。n正常值：正常值：pH = 7.40 0.05；n酸血癥：動(dòng)脈酸血癥：動(dòng)脈PH值低于正常范圍，值低于正常范圍，pH7.45n但但pH正常也不能表明機(jī)體沒(méi)有酸堿平衡失調(diào)，正常也不能表明機(jī)體沒(méi)有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。4. HCO3-nAB：血漿中實(shí)測(cè)：血漿中實(shí)測(cè)HCO3-的含量，受呼吸因素影響的含量，受呼吸因素影響nSB：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)的：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)的HCO3-含量，不受呼吸影響含量，不受呼吸影響n正常值：正常值：2227mmolL，平均，平均24mmolL。正常：正常：AB=SBn意義：意義：AB與與SB為反映酸堿平

13、衡中代謝因素的指標(biāo)為反映酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)nHC03-在正常范圍：除正常的酸堿平衡外，急性呼吸性酸堿中毒在正常范圍：除正常的酸堿平衡外，急性呼吸性酸堿中毒早期，混合性酸堿中毒，如代償性呼吸性酸中毒，代償性呼吸性堿早期，混合性酸堿中毒，如代償性呼吸性酸中毒，代償性呼吸性堿中毒中毒+代謝性堿中毒。代謝性堿中毒。4. HCO3-HC03-減少：代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒代償期。減少：代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒代償期。呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒時(shí)明顯下降。呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒時(shí)明顯下降。HC03-增高：代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒代償期。增高：代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒代償期。代謝性堿中

14、毒合并呼吸性酸中毒時(shí)明顯升高。代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒時(shí)明顯升高。 HC03-異常病人：異常病人：AB與與SB這兩個(gè)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)分析，這兩個(gè)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)分析，在酸堿平衡鑒別診斷上有一定價(jià)值。在酸堿平衡鑒別診斷上有一定價(jià)值。 HCO3-代償極限代償極限 急性：急性：18mmol/L至至30mmol/L 慢性：慢性：12mmol/L至至 45mmol/L 注：代償極限，指機(jī)體發(fā)揮最大代償能力所能達(dá)到的代償注：代償極限，指機(jī)體發(fā)揮最大代償能力所能達(dá)到的代償值。若超過(guò)此極限，不管值。若超過(guò)此極限，不管pH正常與否均應(yīng)判斷為混合性酸正常與否均應(yīng)判斷為混合性酸堿失衡。堿失衡。5. BE （動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿

15、儲(chǔ)備）（動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿儲(chǔ)備）和和BEecf （實(shí)際堿儲(chǔ)備）（實(shí)際堿儲(chǔ)備） nBE 是指在是指在37、pCO2為為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下，完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下，將將1L全血或血漿滴定全血或血漿滴定pH至至7.40時(shí)所需的酸或堿的量；時(shí)所需的酸或堿的量；BEecf是指在是指在實(shí)際條件下測(cè)定全血或血漿標(biāo)本時(shí)所需的酸或堿的量。實(shí)際條件下測(cè)定全血或血漿標(biāo)本時(shí)所需的酸或堿的量。 n正常值：正常值：0 3 mmol/Ln意義：意義：判斷代謝性酸、堿中毒的重要指標(biāo)。判斷代謝性酸、堿中毒的重要指標(biāo)。n病理性增高：體內(nèi)堿儲(chǔ)存過(guò)量，提示代謝性堿中毒。病理性增高：體內(nèi)堿儲(chǔ)存過(guò)量，提示代謝性堿中毒。病理性

16、降低：體內(nèi)堿儲(chǔ)存不足，提示代謝性酸中毒。病理性降低：體內(nèi)堿儲(chǔ)存不足，提示代謝性酸中毒。在呼吸性酸中毒或堿中毒時(shí)，由于腎臟的代償作用，在呼吸性酸中毒或堿中毒時(shí)，由于腎臟的代償作用，BE也可分別出也可分別出現(xiàn)正值增加或負(fù)值增加?，F(xiàn)正值增加或負(fù)值增加。6. 陰離子間隙陰離子間隙 (AG)nAG = Na+ Cl- HCO3- = 12 4 mmol/Ln意義：意義：這是判斷代謝性酸中毒的重這是判斷代謝性酸中毒的重要指標(biāo)，要指標(biāo)，AG增高提示肯定有代謝增高提示肯定有代謝性酸中毒存在，性酸中毒存在，對(duì)許多潛在的致命對(duì)許多潛在的致命性疾病的診斷可提供重要線索。性疾病的診斷可提供重要線索。 AG:SO42+

17、/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L155 155AG越大，判定代酸越大，判定代酸越可靠，但越可靠，但AG正常，正常，不等于無(wú)代酸不等于無(wú)代酸(高氯高氯性代酸）性代酸）AG四、四、 酸堿失衡類(lèi)型及處理酸堿失衡類(lèi)型及處理n單純性（詳見(jiàn)后）：?jiǎn)渭冃裕ㄔ斠?jiàn)后）：n呼吸性：呼酸、呼堿呼吸性：呼酸、呼堿n代謝性：代酸、代堿代謝性：代酸、代堿n復(fù)合型復(fù)合型/混合型混合型n二重：呼酸二重：呼酸+代堿代堿 呼酸呼酸+代酸代酸 呼堿呼堿+代堿代堿n三重：呼酸型三重：呼酸型-呼酸呼酸+代酸代酸+代堿代堿 呼堿型呼堿型-呼堿呼堿+代酸代酸+代堿代堿酸堿失衡的特

18、征酸堿失衡的特征異常PH原發(fā)異常代償反應(yīng)代酸PHHCO3- PaCO2代堿PHHCO3- PaCO2呼酸PHHCO3- PaCO2呼堿PHHCO3- PaCO2PH值與PaCO2同向?yàn)榇x性，異向?yàn)楹粑运釅A失衡的病因及處理原則酸堿失衡的病因及處理原則綜合分析，明確病因綜合分析，明確病因治本為主，治標(biāo)為輔治本為主，治標(biāo)為輔急病急治，慢病慢治急病急治，慢病慢治與其偏堿，不如偏酸與其偏堿，不如偏酸 呼吸問(wèn)題靠呼吸解決呼吸問(wèn)題靠呼吸解決代謝問(wèn)題靠代謝解決代謝問(wèn)題靠代謝解決治一步，看一看治一步，看一看治療滿意范圍治療滿意范圍酶系統(tǒng)活動(dòng)受限范圍代謝性酸中毒代謝性酸中毒綜合分析，抓住綜合分析，抓住AGAG

19、，明確病因，明確病因 高高AGAG酸中毒主要病因酸中毒主要病因內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 A A 型型：組織的氧合作用受損：組織的氧合作用受損 當(dāng)灌注不足時(shí)（如當(dāng)灌注不足時(shí)（如休克休克），組織進(jìn)行缺），組織進(jìn)行缺氧代謝，致使乳酸生成增多氧代謝，致使乳酸生成增多 B B 型型：組織的氧合作用未受損：組織的氧合作用未受損： 比如比如肝衰竭肝衰竭時(shí)，乳酸代謝減少時(shí)，乳酸代謝減少 外源性酸性物質(zhì)增多外源性酸性物質(zhì)增多 甲醇甲醇 乙二醇（防凍劑）乙二醇（防凍劑） 阿司匹林阿司匹林 機(jī)體對(duì)酸性物質(zhì)的排泄能力下降機(jī)體對(duì)酸性物質(zhì)的排泄能力下降 慢性腎衰慢性

20、腎衰正常正常AGAG酸（高氯性）中毒主要病因酸（高氯性）中毒主要病因1.1.碳酸氫鹽丟失碳酸氫鹽丟失經(jīng)胃腸道：經(jīng)胃腸道： 腹瀉腹瀉 回腸造口術(shù)回腸造口術(shù) 胰瘺、膽汁瘺、腸瘺胰瘺、膽汁瘺、腸瘺 經(jīng)腎：經(jīng)腎： 2 2 型（近端）腎小管酸中毒型（近端）腎小管酸中毒 2.2.服用碳酸酐酶抑制劑服用碳酸酐酶抑制劑 3.3.腎臟排酸能力下降腎臟排酸能力下降 1 1 型（遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒型（遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒 4 4 型腎小管酸中毒（醛固酮減少癥）型腎小管酸中毒（醛固酮減少癥） 病因病因代謝性酸中毒處理要點(diǎn)代謝性酸中毒處理要點(diǎn) 輕度（輕度（HCO3HCO3- -16-18mmol/L16-18mmol/L

21、）不需補(bǔ)堿，邊治療邊觀察）不需補(bǔ)堿，邊治療邊觀察 重度（重度（HCO3-10mmol/LHCO3-10mmol/L）立即輸液和給堿性藥）立即輸液和給堿性藥 補(bǔ)堿公式：補(bǔ)堿公式：5%NaHCO3(ml)=(24-5%NaHCO3(ml)=(24-測(cè)定值測(cè)定值) )kgkg體重體重0.60.6 先補(bǔ)一半，先補(bǔ)一半，2 24 4小時(shí)內(nèi)輸完，以后靈活調(diào)整。小時(shí)內(nèi)輸完，以后靈活調(diào)整。 2-42-4小時(shí)復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)小時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì) 酸中毒糾正酸中毒糾正PHPH離子鈣離子鈣、鉀細(xì)胞內(nèi)移、鉀細(xì)胞內(nèi)移低鉀低鈣癥狀低鉀低鈣癥狀（乏力，（乏力，手足抽搐手足抽搐）H+K+ Ca2+嘔吐、胃管吸引、嘔吐、胃管吸

22、引、髓袢類(lèi)或噻嗪類(lèi)髓袢類(lèi)或噻嗪類(lèi)利尿劑、堿劑，生理鹽水治療有效。利尿劑、堿劑，生理鹽水治療有效。應(yīng)用皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素增多癥（應(yīng)用皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素增多癥（Cushing癥）癥） 、高醛固酮血、高醛固酮血癥、低鉀等，生理鹽水治療無(wú)效。癥、低鉀等，生理鹽水治療無(wú)效。代謝性堿中毒代謝性堿中毒非氯反應(yīng)性非氯反應(yīng)性病因病因氯反應(yīng)性氯反應(yīng)性 公式：公式：H H（mmolmmol）= = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3HCO3- -正常正常HCO3HCO3- - 體重體重(Kg)(Kg) 0.50.5 藥物：精氨酸（藥物：精氨酸（10g 10g 精氨酸含精氨酸含H H48mmol48mmol） 經(jīng)驗(yàn)：精氨酸

23、經(jīng)驗(yàn)：精氨酸1010 20g20g代謝性堿中毒處理要點(diǎn)代謝性堿中毒處理要點(diǎn) 補(bǔ)液，糾正低鉀血癥或低氯血癥。補(bǔ)液，糾正低鉀血癥或低氯血癥。 輕度堿中毒輕度堿中毒( (血漿血漿HCO3- 40mmol/L)7.2，不糾酸。，不糾酸。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高 疼痛 焦慮 腦血管意外 腦膜炎 腦炎 腫瘤 顱腦外傷 低氧血癥或組織缺氧 海拔過(guò)高 重度貧血 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 肺部疾病 哮喘 肺栓塞 肺炎 肺水腫 間質(zhì)性肺疾病 氣胸 藥物（呼吸興奮藥） 水楊酸鹽類(lèi) 氨茶堿 孕酮 病因病因 有肌肉痙攣及抽搐者應(yīng)用鈣劑。有肌肉痙攣及抽搐者應(yīng)用鈣劑。呼吸性堿中毒處理要點(diǎn)呼吸性堿中毒處理要點(diǎn) 采用紙袋面罩

24、。采用紙袋面罩。 鎮(zhèn)靜藥或肌肉松弛藥。鎮(zhèn)靜藥或肌肉松弛藥。 適當(dāng)降低人工呼吸機(jī)的通氣量及呼氣時(shí)間。適當(dāng)降低人工呼吸機(jī)的通氣量及呼氣時(shí)間。五、五、血?dú)夥治龅脑\斷程序血?dú)夥治龅脑\斷程序（一）了解有無(wú)缺氧和（一）了解有無(wú)缺氧和CO2潴留，程度？潴留，程度？（二）判斷是否存在酸堿失衡，類(lèi)型？程度？（二）判斷是否存在酸堿失衡，類(lèi)型？程度？ （一）了解有無(wú)缺氧和（一）了解有無(wú)缺氧和CO2CO2潴留？程度潴留？程度若若Pa0260mmHg，提示存在缺氧。，提示存在缺氧。 根據(jù)二氧化碳是否潴留，判斷呼吸衰竭類(lèi)型。根據(jù)二氧化碳是否潴留，判斷呼吸衰竭類(lèi)型。 通過(guò)通過(guò)PA-aO2、PaO2、PaCO2指標(biāo)，了解缺氧

25、指標(biāo)，了解缺氧嚴(yán)重程度，分析病因。嚴(yán)重程度，分析病因。 五、血?dú)夥治龅脑\斷程序五、血?dú)夥治龅脑\斷程序記住標(biāo)準(zhǔn)血?dú)庵担?PaO2 80-100mmHg SaO2 953%五、五、血?dú)夥治龅脑\斷程序血?dú)夥治龅脑\斷程序（二）酸堿失衡？類(lèi)型？程度？（二）酸堿失衡？類(lèi)型？程度？ 采用血?dú)夥治鋈椒ǚ治霾捎醚獨(dú)夥治鋈椒ǚ治?記住標(biāo)準(zhǔn)血?dú)庵担篜H 7.4 PCO2 40mmHg，HCO3- 24mmol/L五、五、血?dú)夥治龅脑\斷程序血?dú)夥治龅脑\斷程序 第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒; pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒； 第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 看pH值和PCO2改變的方向。同向改

26、變（PCO2增加，pH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；血?dú)夥治鋈椒ㄑ獨(dú)夥治鋈椒?第三步： 如果是呼吸性酸如果是呼吸性酸/ /堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？代謝成份？急性過(guò)程：?jiǎn)渭兒粑运?堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（0.02）。慢性過(guò)程：?jiǎn)渭兒粑运?堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.03（0.02）。 例如 ：急性病患者PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應(yīng)為7.24（降低20

27、.08）。血?dú)夥治鋈椒ㄑ獨(dú)夥治鋈椒ㄑ獨(dú)夥治鋈椒ㄑ獨(dú)夥治鋈椒?比較理論上的比較理論上的pHpH值與實(shí)際值與實(shí)際pHpH值。如果實(shí)際值。如果實(shí)際pHpH值理論值理論pHpH值，說(shuō)明同時(shí)存在代酸，反之，如果實(shí)際值，說(shuō)明同時(shí)存在代酸，反之，如果實(shí)際pHpH值理論值理論pHpH值，則說(shuō)明同時(shí)存在有代堿。值，則說(shuō)明同時(shí)存在有代堿。 需注意需注意pHpH值，可以有值，可以有0.020.02的波動(dòng)。的波動(dòng)。 如果是代謝性酸如果是代謝性酸/堿中毒，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)計(jì)代償性呼酸堿中毒，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)計(jì)代償性呼酸/堿堿計(jì)算是否在代償范圍內(nèi)。計(jì)算是否在代償范圍內(nèi)。 代酸預(yù)計(jì)代償公式：代酸預(yù)計(jì)代償公式： PCO2 =1.

28、5PCO2 =1.5HCO3-+8 +/-2HCO3-+8 +/-2 代堿預(yù)計(jì)代償公式：代堿預(yù)計(jì)代償公式： PCO2=40+0.9PCO2=40+0.9HCO3- +/-5HCO3- +/-5六、案例分析六、案例分析 第一步：第一步： pH:7.49 ，堿中毒；，堿中毒； 第二步：第二步： pH值和值和PCO2異向改變（異向改變（ pH升高，升高，PCO2降低），為呼吸性；降低），為呼吸性； 第三步：第三步：PCO2減少減少12mmHg，pH值應(yīng)升高值應(yīng)升高1.20.08（0.02）即為）即為7.490.02，與病人實(shí)際，與病人實(shí)際pH值相符，故考慮急性呼吸性堿中毒。值相符，故考慮急性呼吸性堿

29、中毒。 案例分析案例分析1 女性，女性，21歲，已知患有焦慮癥，因歲，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促呼吸短促”來(lái)急癥科就診。胸片來(lái)急癥科就診。胸片檢查正常，呼吸頻率為檢查正常，呼吸頻率為 24 次次/分。分。 其血?dú)猓浩溲獨(dú)猓?pH: 7.49 pO2: 78mmHg，pCO2: 28mmHg HCO3-: 25mmol/l，F(xiàn)iO2 0.21。 請(qǐng)問(wèn)請(qǐng)問(wèn)該患者的目前癥狀是由焦慮發(fā)作引起，還是有其它更嚴(yán)重的病因？該患者的目前癥狀是由焦慮發(fā)作引起，還是有其它更嚴(yán)重的病因？ 公式：公式：PA-aOPA-aO2 2=713=713FiOFiO2 2-1.25xPCO-1.25xPCO2 2-PaO-P

30、aO2 2正常值正常值:5-15mmHg:5-15mmHg（空氣），隨年齡而增大，上限（空氣），隨年齡而增大，上限30mmHg30mmHg21%-35-78=37mmHg30mmHg。 PA-aO2PA-aO2增大，增大，PO2PO2下降，提示肺部病變所致的氧合障礙，患者下降，提示肺部病變所致的氧合障礙，患者胸胸片檢查正常，結(jié)合病史排除片檢查正常，結(jié)合病史排除氧彌散障礙（彌漫性間質(zhì)性肺炎、肺氧彌散障礙（彌漫性間質(zhì)性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征）及解剖分流可能。考慮由于通氣水腫、急性呼吸窘迫綜合征）及解剖分流可能?？紤]由于通氣/ /血流比例失調(diào)所致，病史及胸片排除慢性阻塞性肺疾病肺不張，血流

31、比例失調(diào)所致，病史及胸片排除慢性阻塞性肺疾病肺不張，應(yīng)該懷疑患者患有肺栓塞。應(yīng)該懷疑患者患有肺栓塞。案例分析案例分析1案例分析案例分析2 一名60歲大葉性肺炎患者入院時(shí)PaO2為50mmHg，PaCO2為56mmHg，住院后給與2L/分的氧氣1天后，未吸氧時(shí)其PaO2為65mmHg，PaCO2為40mmHg。請(qǐng)問(wèn)患者的肺部病變是否已經(jīng)改善？在搶救呼吸衰竭過(guò)程中，對(duì)在搶救呼吸衰竭過(guò)程中，對(duì)PA-aDOA-aDO2 2進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察極有價(jià)值，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察極有價(jià)值，但應(yīng)以相同的但應(yīng)以相同的FiOFiO2 2為基礎(chǔ)，而不能脫離為基礎(chǔ)，而不能脫離FiO2FiO2而單憑而單憑PA-aDOA-aDO2 2的絕

32、對(duì)值。的絕對(duì)值。 治療前：PA-aDO2=150-PaCO2*1.25-PaO2=150-70-50=30mmHg 治療后：PA-aDO2=150-PaCO2*1.25-PaO2=150-50-65=35mmHg 由此可見(jiàn)，該患者的肺部病變不但沒(méi)有改善，反而加重了。案例分析案例分析3 急診科接診一20歲的女性哮喘患者，她言語(yǔ)斷續(xù)。急癥室予面罩吸氧5l/min。血?dú)饨Y(jié)果如下：pH: 7.47，pO2: 86mmHg, pCO2: 28mmHg, HCO3-: 25 mmol/l。 患者存在哪種類(lèi)型的酸堿平衡紊亂，如何治療？ 第一步：該患者存在堿中毒。 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2減少12mmHg，pH值應(yīng)升高1.20.08（0.02）即為7.490.02，與病人實(shí)際pH值相符，故考慮急性呼吸性堿中毒。案例分析案例分析3 該患者進(jìn)行了持續(xù)霧化吸入和靜脈滴注甲強(qiáng)龍及氨茶堿治療，但30分鐘后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。面罩吸氧5l/min的情況下，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馐荆簆H: 7.32，pO2: 66 mmHg,pCO2: 48mmHg,HCO3-: 25 mmol/l。 請(qǐng)問(wèn)患者現(xiàn)在的酸堿平衡紊亂是否改變？如何治療。 第一步：該患者存在酸中毒。 第二步：PCO2和pH值異向改變，