導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防與控制

1、導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防控相關(guān)性血流感染的防控o 主要內(nèi)容主要內(nèi)容o 影響導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素影響導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素o 導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病機(jī)理導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病機(jī)理o 導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原體導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原體o 導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和控制o 導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素很多，如在什么導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素很多，如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；與樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；與導(dǎo)管類型有關(guān)，如隧道式還是非隧道式；還導(dǎo)管類型有關(guān)，如隧道式還是非隧道式；還與插管部位有關(guān)，是鎖骨下靜脈還是頸靜脈與插管部位有關(guān)，是鎖骨下靜脈還是頸靜脈等。最等。最主要

2、主要的危險(xiǎn)因素是的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。間，插管時(shí)的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素o -導(dǎo)管的材料導(dǎo)管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導(dǎo)管更易管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導(dǎo)管更易于病原體的黏附。因此，一些國(guó)家出售的大部于病原體的黏附。因此，一些國(guó)家出售的大部分導(dǎo)管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料分導(dǎo)管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附，如凝固酶陰性葡

3、萄球菌、碳酸鈣不動(dòng)桿黏附，如凝固酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動(dòng)桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導(dǎo)管特別菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)的感染。容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)的感染。導(dǎo)管相關(guān)性感染的決定性因素導(dǎo)管相關(guān)性感染的決定性因素o -感染病原菌的特性與毒力感染病原菌的特性與毒力。病原菌的病原菌的黏附黏附特性特性是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機(jī)理。如金是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機(jī)理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導(dǎo)管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性在導(dǎo)管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產(chǎn)生一

4、種細(xì)胞外的葡萄球菌的某些菌株可以產(chǎn)生一種細(xì)胞外的多多聚糖黏液聚糖黏液，這種黏液可以通過幫助細(xì)菌抵抗宿這種黏液可以通過幫助細(xì)菌抵抗宿主的防御機(jī)制（作為一種屏障防止被白細(xì)胞吞主的防御機(jī)制（作為一種屏障防止被白細(xì)胞吞噬和殺滅）和降低對(duì)抗生素的敏感性（在抗生噬和殺滅）和降低對(duì)抗生素的敏感性（在抗生素接觸到細(xì)菌細(xì)胞壁前把抗生素包圍起來）來素接觸到細(xì)菌細(xì)胞壁前把抗生素包圍起來）來增強(qiáng)細(xì)菌的致病性。增強(qiáng)細(xì)菌的致病性。導(dǎo)管相關(guān)性感染的決定性因素導(dǎo)管相關(guān)性感染的決定性因素Canada Communicable Disease Report Supplement Volume: 23S8, December 19

5、97感染來源感染來源常見的感染來源：常見的感染來源：1、病原微生物、病原微生物沿沿導(dǎo)導(dǎo)管管外表外表侵入：多侵入：多發(fā)生于早期發(fā)生于早期（10天天不常見的感染來源：不常見的感染來源：1、病原微生物由血、病原微生物由血液從其它感染部液從其它感染部位帶來的位帶來的2、污染的輸入液、污染的輸入液導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理o 插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長(zhǎng)插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長(zhǎng)n 大多數(shù)大多數(shù)CVCCVC的感染是皮膚定植菌遷移所致。的感染是皮膚定植菌遷移所致。n 細(xì)菌來自皮膚穿刺處周圍細(xì)菌來自皮膚穿刺處周圍, ,因穿刺道毛細(xì)血管作因穿刺道毛細(xì)血管作用使細(xì)菌具有向體內(nèi)滲入趨勢(shì)用使細(xì)菌

6、具有向體內(nèi)滲入趨勢(shì), ,靜電作用將細(xì)菌靜電作用將細(xì)菌吸附在導(dǎo)管外壁。吸附在導(dǎo)管外壁。n 據(jù)報(bào)道據(jù)報(bào)道, ,插管后插管后7-97-9天內(nèi)就可以有細(xì)菌移位生長(zhǎng)。天內(nèi)就可以有細(xì)菌移位生長(zhǎng)。 o 血栓形成血栓形成n 導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘附其上，并迅速形成生白在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)和感染。位生長(zhǎng)和感染。o 細(xì)菌經(jīng)血流種植（內(nèi)源性感染）細(xì)菌經(jīng)血流種植（內(nèi)源性感染）n 細(xì)菌來自體內(nèi)其他部位的感

7、染灶，細(xì)菌可經(jīng)血流種植細(xì)菌來自體內(nèi)其他部位的感染灶，細(xì)菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染。在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染。導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理o 醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體隨著時(shí)間的醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體隨著時(shí)間的推移在不斷發(fā)生著變化。推移在不斷發(fā)生著變化。o 在美國(guó)在美國(guó)19861989年間，年間，凝固酶陰性葡凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌萄球菌和金黃色葡萄球菌是血液感染中檢出是血液感染中檢出最為頻繁的細(xì)菌，分別占全部檢出細(xì)菌的最為頻繁的細(xì)菌，分別占全部檢出細(xì)菌的27%和和16%。導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體o 1992199

8、9年間的數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，年間的數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，凝固酶凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌陰性葡萄球菌和腸球菌是醫(yī)院獲得性血液感是醫(yī)院獲得性血液感染中分離出最多的細(xì)菌。染中分離出最多的細(xì)菌。o 特別值得注意的是從特別值得注意的是從ICU分離出的所有金葡分離出的所有金葡中中50%對(duì)苯唑西林耐藥；腸球菌對(duì)萬古對(duì)苯唑西林耐藥；腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率，從霉素的耐藥率，從1989年的年的0.5%增加到增加到1999年的年的25.9%。導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體o 念珠菌隨著抗真菌藥的普遍使用越來越多，念珠菌隨著抗真菌藥的普遍使用越來越多，從病人血液中分離出的白色念珠菌中從病人血液中分離出的白色念珠菌

9、中10對(duì)氟康唑耐藥。對(duì)氟康唑耐藥。o 革蘭氏陰性菌在所有導(dǎo)管相關(guān)性血液感染中革蘭氏陰性菌在所有導(dǎo)管相關(guān)性血液感染中占占14-19。ICU中分離出的致病菌中產(chǎn)中分離出的致病菌中產(chǎn)ESBL的腸桿菌的比例在逐漸增加，特別是的腸桿菌的比例在逐漸增加，特別是肺炎克雷伯桿菌。肺炎克雷伯桿菌。導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體病原體病原體 1986-1989 1992-1999 （ ） （ ） 凝 固 酶 陰 性 葡 萄 球 菌凝 固 酶 陰 性 葡 萄 球 菌 2 7 3 7金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 16 13腸 球 菌腸 球 菌 8 1 3革蘭氏陰性肝菌革蘭氏陰性肝菌 19 14大 腸

10、 埃 希 氏 菌大 腸 埃 希 氏 菌 6 2腸肝菌腸肝菌 5 5綠膿肝菌綠膿肝菌 4 4肺炎克雷伯肺炎克雷伯 4 3念珠菌念珠菌 8 8醫(yī)院血液感染中分離出的病原體醫(yī)院血液感染中分離出的病原體o20092009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。曼不動(dòng)桿菌。o20092009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球

11、菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。不動(dòng)桿菌。 北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制預(yù)防與控制o 制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確職責(zé)。工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確職責(zé)。o 應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。 管理要求管理要求o 建立靜

12、脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。o 評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。施。o 逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。 管理要求管理要求o -避免不必要的導(dǎo)管插入，除非有醫(yī)學(xué)指避免不必要的導(dǎo)管插入，除非有醫(yī)學(xué)指征征o -導(dǎo)管插入和護(hù)理要保持高水平無菌狀態(tài)導(dǎo)管插入和護(hù)理要保持高水平無菌狀態(tài)o -盡可能限制

13、導(dǎo)管留置時(shí)間盡可能限制導(dǎo)管留置時(shí)間 - WHO導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則o -在使用導(dǎo)管前即刻準(zhǔn)備輸液，并注意無在使用導(dǎo)管前即刻準(zhǔn)備輸液，并注意無菌操作菌操作o -對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)o -不要把動(dòng)脈或靜脈切開置管作為插管的不要把動(dòng)脈或靜脈切開置管作為插管的常規(guī)方法常規(guī)方法 - WHO導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則拔除不必要的導(dǎo)管拔除不必要的導(dǎo)管 遵守正確的導(dǎo)管插入操作方法遵守正確的導(dǎo)管插入操作方法遵守手衛(wèi)生規(guī)范遵守手衛(wèi)生規(guī)范 實(shí)行適當(dāng)?shù)陌纬槐匾膶?dǎo)管實(shí)行適當(dāng)?shù)陌纬槐匾膶?dǎo)管選擇

14、適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管插入部位選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管插入部位 遵守正確的導(dǎo)管插入操作方法遵守正確的導(dǎo)管插入操作方法實(shí)行適當(dāng)?shù)钠つw清潔消毒實(shí)行適當(dāng)?shù)钠つw清潔消毒 導(dǎo)管清潔導(dǎo)管清潔實(shí)施導(dǎo)管插入及維護(hù)的培訓(xùn)實(shí)施導(dǎo)管插入及維護(hù)的培訓(xùn) -美國(guó)美國(guó)CDC導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防o 在中心靜脈導(dǎo)管置管過程中使用最大限度的在中心靜脈導(dǎo)管置管過程中使用最大限度的防護(hù)屏障，如戴口罩、帽子、無菌手套、穿防護(hù)屏障，如戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、置管部位鋪大的無菌巾，與單無菌手術(shù)衣、置管部位鋪大的無菌巾，與單純的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，如無菌手套和小的無菌巾相純的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，如無菌手套和小的無菌巾相比，可以顯著降低比，可以顯著降

15、低CRBSI的發(fā)生率。的發(fā)生率。使用防護(hù)屏障使用防護(hù)屏障o 插管前應(yīng)徹底消毒穿刺部位。皮膚消毒的范插管前應(yīng)徹底消毒穿刺部位。皮膚消毒的范圍要符合置管要求，圍要符合置管要求，消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。避免再次接觸。在插管前讓消毒劑自然風(fēng)干，在插管前讓消毒劑自然風(fēng)干，再進(jìn)行置管操作。再進(jìn)行置管操作。o 在置管和更換覆料前不要在皮膚上使用有機(jī)在置管和更換覆料前不要在皮膚上使用有機(jī)溶劑（如丙酮、乙醚）。溶劑（如丙酮、乙醚）。嚴(yán)格皮膚消毒嚴(yán)格皮膚消毒o 置管位置對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的影響主要與發(fā)置管位置對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的影響主要與發(fā)生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)率和局部皮膚菌群

16、的密度有生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)率和局部皮膚菌群的密度有關(guān)。關(guān)。o 鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸靜脈和股靜脈穿刺。鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸靜脈和股靜脈穿刺。o 在成人中，用上肢血管而少用下肢血管進(jìn)行置管。在成人中，用上肢血管而少用下肢血管進(jìn)行置管。o 手部血管比腕部和上臂的感染率低。手部血管比腕部和上臂的感染率低。o 如果合適，考慮從周圍部位插入中心血管導(dǎo)管。如果合適，考慮從周圍部位插入中心血管導(dǎo)管。導(dǎo)管置管部位的選擇導(dǎo)管置管部位的選擇o 根據(jù)預(yù)定的置管類型和置管時(shí)間，選擇發(fā)生并發(fā)癥根據(jù)預(yù)定的置管類型和置管時(shí)間，選擇發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)度低的導(dǎo)管。危險(xiǎn)度低的導(dǎo)管。o 特氟綸和聚亞胺脂材質(zhì)制成的導(dǎo)管較聚乙烯和聚氯特氟

17、綸和聚亞胺脂材質(zhì)制成的導(dǎo)管較聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管感染率低，但短期輸液不必要。乙烯制成的導(dǎo)管感染率低，但短期輸液不必要。o 增加導(dǎo)管的管腔數(shù)量會(huì)增加感染的危險(xiǎn)性，如有可增加導(dǎo)管的管腔數(shù)量會(huì)增加感染的危險(xiǎn)性，如有可能盡量選用單腔導(dǎo)管。能盡量選用單腔導(dǎo)管。o 選用抗微生物藥物包裹的導(dǎo)管，可以降低短期（選用抗微生物藥物包裹的導(dǎo)管，可以降低短期（10天）插管的高危病人的感染率。天）插管的高危病人的感染率。導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的選擇o 需要長(zhǎng)期置管（需要長(zhǎng)期置管（30天）治療的病人，選天）治療的病人，選用全植入的中心血管導(dǎo)管。用全植入的中心血管導(dǎo)管。o -要求病人術(shù)前洗澡并在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)要求病人術(shù)前洗澡

18、并在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管植入。管植入。o -與其他外科手術(shù)操作一樣，導(dǎo)管插入局與其他外科手術(shù)操作一樣，導(dǎo)管插入局部皮膚嚴(yán)格抗菌消毒處理。部皮膚嚴(yán)格抗菌消毒處理。導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的選擇o -操作者進(jìn)行外科手消毒，戴帽子、口罩、操作者進(jìn)行外科手消毒，戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣。無菌手套、穿無菌手術(shù)衣。o -導(dǎo)管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉，持續(xù)導(dǎo)管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉，持續(xù)使用的輸液管應(yīng)每使用的輸液管應(yīng)每5天更換一次，間斷使用天更換一次，間斷使用的輸液管則在每次操作時(shí)更換。輸血后及停的輸液管則在每次操作時(shí)更換。輸血后及停止輸液時(shí)必須更換輸液管。止輸液時(shí)必須更換輸液管。導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的選擇o 在

19、導(dǎo)管可正常使用且沒有發(fā)生局部或系統(tǒng)的在導(dǎo)管可正常使用且沒有發(fā)生局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥時(shí)沒有必要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。并發(fā)癥時(shí)沒有必要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。o 不要為了降低感染的發(fā)生率而定期更換中心不要為了降低感染的發(fā)生率而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。o 避免把更換中心靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防感染的措避免把更換中心靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防感染的措施。施。導(dǎo)管的更換導(dǎo)管的更換o 每天每天(24(24小時(shí)小時(shí)) ) )對(duì)置管部位情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)置管部位情況進(jìn)行評(píng)估，透過覆料來觸診置管部位，看是否存在壓痛，透過覆料來觸診置管部位，看是否存在壓痛，如為透明覆料則直接觀察。如為透明覆料則直接觀察。o

20、紗布和不透明的覆料觸診后如沒有明顯的臨紗布和不透明的覆料觸診后如沒有明顯的臨床感染征象則不需更換。床感染征象則不需更換。導(dǎo)管的更換導(dǎo)管的更換o 如果病人有局部壓痛或其它可能為如果病人有局部壓痛或其它可能為CRBSICRBSI的的表現(xiàn)，應(yīng)去除不透明的覆料并進(jìn)行觀察。表現(xiàn)，應(yīng)去除不透明的覆料并進(jìn)行觀察。o 懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，如病人出現(xiàn)靜懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，如病人出現(xiàn)靜脈炎的表現(xiàn)（如局部溫度升高、觸痛、紅腫、脈炎的表現(xiàn)（如局部溫度升高、觸痛、紅腫、硬結(jié)、明顯延靜脈走向的條索或分泌物）或硬結(jié)、明顯延靜脈走向的條索或分泌物）或者導(dǎo)管出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。者導(dǎo)管出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔

21、除導(dǎo)管。導(dǎo)管的更換導(dǎo)管的更換o 任何導(dǎo)管插入點(diǎn)處的滲出物應(yīng)行革蘭氏染色任何導(dǎo)管插入點(diǎn)處的滲出物應(yīng)行革蘭氏染色及常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，評(píng)估免疫受損的患者還應(yīng)及常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，評(píng)估免疫受損的患者還應(yīng)進(jìn)行真菌和抗酸菌的培養(yǎng)。進(jìn)行真菌和抗酸菌的培養(yǎng)。o 對(duì)于中心導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，若患者出現(xiàn)難以對(duì)于中心導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，若患者出現(xiàn)難以解釋的膿毒癥，導(dǎo)管插入處出現(xiàn)紅斑或化膿解釋的膿毒癥，導(dǎo)管插入處出現(xiàn)紅斑或化膿時(shí)，應(yīng)予拔除導(dǎo)管。時(shí)，應(yīng)予拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管的更換導(dǎo)管的更換o 對(duì)于那些難以明確原因的發(fā)熱患者，如果血對(duì)于那些難以明確原因的發(fā)熱患者，如果血培養(yǎng)的結(jié)果為陽性，拔除的導(dǎo)管尖端存在明培養(yǎng)的結(jié)果為陽性，拔除的導(dǎo)管尖端存在明

22、顯細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)，先前經(jīng)導(dǎo)絲更換過的導(dǎo)管應(yīng)顯細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)，先前經(jīng)導(dǎo)絲更換過的導(dǎo)管應(yīng)予再次拔除并另尋新的插入點(diǎn)置入新導(dǎo)管。予再次拔除并另尋新的插入點(diǎn)置入新導(dǎo)管。o 發(fā)生隧道感染或輸液港膿腫的患者應(yīng)予拔除發(fā)生隧道感染或輸液港膿腫的患者應(yīng)予拔除導(dǎo)管，有指征時(shí)要切開引流，并在無菌血癥導(dǎo)管，有指征時(shí)要切開引流，并在無菌血癥或真菌血癥情況下給予或真菌血癥情況下給予7 71010天的抗菌藥物天的抗菌藥物治療。治療。導(dǎo)管的更換導(dǎo)管的更換o 有金葡菌、假單胞菌、念珠菌感染所至透析有金葡菌、假單胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSICRBSI患者，感染的導(dǎo)管常需拔除，并從另患者，感染的導(dǎo)管常需拔除，并從另外的解剖學(xué)位點(diǎn)置入

23、臨時(shí)性導(dǎo)管。如果確實(shí)外的解剖學(xué)位點(diǎn)置入臨時(shí)性導(dǎo)管。如果確實(shí)沒有其他可供置管的位點(diǎn)，可用導(dǎo)絲替換掉沒有其他可供置管的位點(diǎn)，可用導(dǎo)絲替換掉感染的導(dǎo)管。感染的導(dǎo)管。o 透析導(dǎo)管因透析導(dǎo)管因CRBSICRBSI拔除后，一旦血培養(yǎng)獲得拔除后，一旦血培養(yǎng)獲得陰性結(jié)果，應(yīng)置入長(zhǎng)期用透析導(dǎo)管。陰性結(jié)果，應(yīng)置入長(zhǎng)期用透析導(dǎo)管。導(dǎo)管的更換導(dǎo)管的更換o 應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。 o 在成人，短程的外周靜脈導(dǎo)管至少在成人，短程的外周靜脈導(dǎo)管至少72-96小時(shí)更換一次來降低靜脈炎的危險(xiǎn)度。如果小時(shí)更換一次來降

24、低靜脈炎的危險(xiǎn)度。如果靜脈通路的部位有限，又沒有發(fā)生感染和靜靜脈通路的部位有限，又沒有發(fā)生感染和靜脈炎的跡象，外周靜脈導(dǎo)管可以長(zhǎng)期留置，脈炎的跡象，外周靜脈導(dǎo)管可以長(zhǎng)期留置，病人和置管部位的情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。病人和置管部位的情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管的更換導(dǎo)管的更換o 對(duì)于兒科病人，在適當(dāng)?shù)奈恢昧糁猛庵莒o脈對(duì)于兒科病人，在適當(dāng)?shù)奈恢昧糁猛庵莒o脈導(dǎo)管直到靜脈治療結(jié)束而不需要更換，除非導(dǎo)管直到靜脈治療結(jié)束而不需要更換，除非有并發(fā)癥（如靜脈炎或滲出）發(fā)生。有并發(fā)癥（如靜脈炎或滲出）發(fā)生。o 如果置管時(shí)沒有保證無菌操作（如導(dǎo)管是在如果置管時(shí)沒有保證無菌操作（如導(dǎo)管是在緊急的情況下置入的），應(yīng)當(dāng)在緊急的情況下置

25、入的），應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。管，并作相應(yīng)處理。導(dǎo)管的更換導(dǎo)管的更換o 運(yùn)用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為運(yùn)用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為感染源的導(dǎo)管（對(duì)于那些只有發(fā)燒一種感染感染源的導(dǎo)管（對(duì)于那些只有發(fā)燒一種感染征象的病人不要常規(guī)更換導(dǎo)管）。對(duì)于發(fā)生征象的病人不要常規(guī)更換導(dǎo)管）。對(duì)于發(fā)生菌血癥或真菌血癥，而感染源不像是導(dǎo)管引菌血癥或真菌血癥，而感染源不像是導(dǎo)管引發(fā)的病人不要常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管。發(fā)的病人不要常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管。o 如果中心靜脈導(dǎo)管插管部位化膿，應(yīng)立即更如果中心靜脈導(dǎo)管插管

26、部位化膿，應(yīng)立即更換。這是感染的指征。換。這是感染的指征。導(dǎo)管的更換導(dǎo)管的更換o 如果病人血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)，則所有的中如果病人血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)，則所有的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)立即更換，并應(yīng)懷疑發(fā)生了心靜脈導(dǎo)管應(yīng)立即更換，并應(yīng)懷疑發(fā)生了。o 對(duì)懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染的病人不應(yīng)使用導(dǎo)對(duì)懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染的病人不應(yīng)使用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管。絲來更換導(dǎo)管。o 中導(dǎo)管的平均置管時(shí)間是中導(dǎo)管的平均置管時(shí)間是7天，也可長(zhǎng)至天，也可長(zhǎng)至49天。中導(dǎo)管只需在出現(xiàn)某些特殊征象時(shí)更換。天。中導(dǎo)管只需在出現(xiàn)某些特殊征象時(shí)更換。導(dǎo)管的更換導(dǎo)管的更換o 置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種

27、敷料必須達(dá)到滅菌水平。種敷料必須達(dá)到滅菌水平。o 操作者在穿刺前應(yīng)行手消毒，并堅(jiān)持正確的操作者在穿刺前應(yīng)行手消毒，并堅(jiān)持正確的無菌技術(shù)。使用了消毒措施后不要再進(jìn)行置無菌技術(shù)。使用了消毒措施后不要再進(jìn)行置管部位的觸診。管部位的觸診。o 在觸摸導(dǎo)管置入部位在觸摸導(dǎo)管置入部位前后前后應(yīng)遵守手衛(wèi)生原則。應(yīng)遵守手衛(wèi)生原則?？梢猿Ｒ?guī)使用抗菌皂和流水洗手，也可使用可以常規(guī)使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒劑?？焖偈窒緞?。手衛(wèi)生和無菌術(shù)手衛(wèi)生和無菌術(shù)o 插管、維護(hù)以及拔除導(dǎo)管過程中應(yīng)盡量采用插管、維護(hù)以及拔除導(dǎo)管過程中應(yīng)盡量采用不接觸技術(shù)，戴干凈或無菌手套對(duì)職業(yè)安全不接觸技術(shù)，戴干凈或無菌手套對(duì)職業(yè)安

28、全和血源性病原體的管理是必須的。和血源性病原體的管理是必須的。o 如果進(jìn)行外周靜脈置管時(shí)可以保證皮膚消毒如果進(jìn)行外周靜脈置管時(shí)可以保證皮膚消毒后不再被接觸，則使用干凈的手套比使用無后不再被接觸，則使用干凈的手套比使用無菌手套更為合適。菌手套更為合適。o 在進(jìn)行動(dòng)脈或中心靜脈插管時(shí)應(yīng)使用無菌手在進(jìn)行動(dòng)脈或中心靜脈插管時(shí)應(yīng)使用無菌手套。套。手衛(wèi)生和無菌術(shù)手衛(wèi)生和無菌術(shù)泌尿道感染的常見致病菌o 更換導(dǎo)管覆料時(shí)應(yīng)戴干凈或無菌手套。更換導(dǎo)管覆料時(shí)應(yīng)戴干凈或無菌手套。o 所有的肺動(dòng)脈導(dǎo)管都應(yīng)使用無菌套。所有的肺動(dòng)脈導(dǎo)管都應(yīng)使用無菌套。o 固定靜脈注射通路，防止導(dǎo)管移動(dòng)。固定靜脈注射通路，防止導(dǎo)管移動(dòng)。o

29、置管或更換導(dǎo)管覆料過程中手套污染或破損置管或更換導(dǎo)管覆料過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。應(yīng)當(dāng)立即更換。手衛(wèi)生和無菌術(shù)手衛(wèi)生和無菌術(shù)o 嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。o 保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。當(dāng)用消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。堅(jiān)持無菌操作堅(jiān)持無菌操作o -使用無菌紗布或無菌透明、半透明的覆使用無菌紗布或無菌透明、半透明的覆料覆蓋置管部位。料覆蓋置管部位。o -隧道式中心靜脈導(dǎo)管如果愈合良好則不隧道式中心靜脈導(dǎo)管如果愈合良好則不需要使用覆料。需要使用覆料。o -對(duì)于高熱、出汗較多，或局部有出血或?qū)τ诟邿?、出汗較多，或局部有出血或滲出的患者，則無菌紗布比透明或半透明的滲出的患者，則無菌紗布比透明或半透明的覆料更為合適。覆料更為合適。導(dǎo)管部位覆料的選用導(dǎo)管部位覆料的選用o 應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。o -長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管患者，無菌紗布長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管患者，無菌紗布每每2天更換一次，無菌透明敷料為天更換一次，無菌