風(fēng)濕北京會(huì)議骨質(zhì)疏松

1、 The Bone and Joint Decade 2000 - 2010 骨關(guān)節(jié)10年骨質(zhì)疏松的概念骨質(zhì)疏松的概念骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。生骨折的全身性疾病。骨骼的結(jié)構(gòu)和質(zhì)量骨骼的結(jié)構(gòu)和質(zhì)量正常材料和結(jié)構(gòu)正常材料和結(jié)構(gòu)材料不足材料不足材料和異常結(jié)構(gòu)材料和異常結(jié)構(gòu)ResorptionCavitiesBoneOsteoclastsLining CellsOsteoblastsOsteoidLining CellsMineralizedBone骨骼的重建過(guò)程骨骼的重建過(guò)程人

2、體的骨量變化規(guī)律人體的骨量變化規(guī)律男性男性-20 -30%女性女性-35 -50% I I 峰值骨量峰值骨量 IIII快速骨丟失快速骨丟失 III III 緩慢骨丟失緩慢骨丟失決定骨量的兩個(gè)因素決定骨量的兩個(gè)因素峰值骨量峰值骨量骨丟失率骨丟失率決定峰值骨量的因素決定峰值骨量的因素遺傳因素（遺傳因素（75%75%80%80%）環(huán)境因素環(huán)境因素 （營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、抽煙、月經(jīng)）（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、抽煙、月經(jīng)）骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn) 寂靜的殺手寂靜的殺手 骨痛骨痛 體形的改變體形的改變 骨折骨折常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折的部位常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折的部位 椎體椎體 前臂前臂 髖部髖部 足踝足踝 上臂上

3、臂 肋骨肋骨骨量測(cè)定的意義骨量測(cè)定的意義疾疾病病機(jī)機(jī)制制測(cè)測(cè)定定并并發(fā)發(fā)癥癥腦腦血血管管病病血血壓壓增增高高血血壓壓中中風(fēng)風(fēng)冠冠心心病病脂脂代代謝謝紊紊亂亂血血脂脂心心肌肌梗梗塞塞骨骨質(zhì)質(zhì)疏疏松松癥癥骨骨骼骼脆脆弱弱骨骨量量骨骨折折骨質(zhì)疏松的評(píng)價(jià)手段骨質(zhì)疏松的評(píng)價(jià)手段骨量測(cè)定骨量測(cè)定 中軸中軸 外周外周骨轉(zhuǎn)換測(cè)定骨轉(zhuǎn)換測(cè)定常用的骨量測(cè)定方法常用的骨量測(cè)定方法 X 線攝片線攝片 光子吸收法（光子吸收法（SPA，DPA） 雙能雙能X線吸收法骨密度線吸收法骨密度（DEXA） 定量定量CT（QCT ，PQCT） 超聲診斷法超聲診斷法( SOS, BUA) 骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)分析骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)分析骨質(zhì)疏

4、松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）正常骨量：正常骨量：骨密度在骨密度在-1.0SD以內(nèi)以內(nèi) （T score-1.0)骨量減少：骨量減少：骨密度介于骨密度介于-1.0-2.5SD之間之間 (-1.0T score-2.5)骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松：骨密度骨密度-2.5SD (T score2.5)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：骨密度骨密度7.5 mg 7.5 mgRelativeRelativeRiskRisk增加骨折的危險(xiǎn)性是否存在安全劑量? UK的數(shù)據(jù)庫(kù) 激素使用和非使用者在年齡、性別和臨床上進(jìn)行配對(duì) (每個(gè)組n = 244,235) 60% 女性, 平均年齡 57 yrsMarys

5、tone JF, et al. Am J Public Health. 1995;85:1693.BMD %BMD %2.02.01.01.00.00.0-1.0-1.0-2.0-2.0-3.0-3.0-4.0-4.0-5.0-5.0-6.0-6.0-7.0-7.0-8.0-8.0-9.0-9.0-10.0-10.0 超遠(yuǎn)端 橈骨 中段 橈骨 總 Hip髖部 腰 椎 脊 柱吸入 GS者 (n = 19)口服GS者 (n = 27)吸入和口服糖皮質(zhì)激素對(duì)BMD的影響: 是否有安全劑量?與未使用與未使用激素者的激素者的比較比較GIOP的防治Warady 1994Adachi 1996Buckley

6、 1996Talalaj 1996Bijlsma 1988Sambrook 1993Emkey 1994Sambrook 1997Reginster 1999Pooled Effect-1.5-1-0.500.511.522.5FavorsEffect SizeFavorsNo Therapy/Vitamin D PlusCalcium Alone CalciumNo TherapyCalcium AlonePooled EffectAmin S, et al. Arthritis Rheum. 1999;42:1740-1751.維生素 D 對(duì)GIOP 的影響（薈萃分析 ）American

7、College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39:1791-1801.Buckley LM, et al. Ann Intern Med. 1996;125:961-968. 鈣劑和維生素D對(duì) GIOP 的影響 多數(shù)患者需要元素鈣1500 mg/日 需要補(bǔ)充維生素 維生素 D3 400 IU/日(800 IU/日 老年人) 鈣三醇 0.25-0.50 mcg/日 維生素D2 5萬(wàn)IU/月 腰椎BMD穩(wěn)定或輕度升高Adachi JD, et al. Brit J Rheu

8、matol. 1997;36:255-257.4 40 0-4-4-8-80 06 61212降鈣素 (n =16)(n =16)安慰劑 (n = 15)(n = 15)月腰椎BMD的變化% P P = 0.052= 0.052P P = 0.047= 0.047降鈣素和 GIOP *P 0.05 difference between groups.Adachi J, et al. Br J Rheumatol. 1997;36:255-257.Kotaniemi A, et al. J Rheumatol. 1996;23L1875-1879.Luengo M, et al. Thorax.

9、 1994;49:1099-1102. 200 IUAdachi 1 yr預(yù)防(n = 31)100 IUKotaniemi 1 yr治療(n = 32)200 IULuengo 2 yr治療(n = 44)-10-8-64-2024-10-8-6-4-2024*安慰劑降鈣素鼻噴降鈣素的研究：對(duì)腰椎 BMD 的影響腰椎BMD的變化% Pun KK, Chan LWL. Clin Ther. 1989;11:205-209.Lyritis GP, et al. Acta Orthop Scand. 1997;(Suppl)275:112-114. 降鈣素與 GIOP鼻噴降鈣素200 IU/日 多

10、數(shù)患者安全和耐受性好因其鎮(zhèn)痛作用宜用于急性椎體壓縮性骨折的患者是較弱的骨吸收抑制藥缺少骨折的資料Hall GM, et al. Arthritis Rheum. 1994;34:1499-1505.620-4-601224-24股骨BMD變化% MonthsCalciumHRT(n = 17)(n = 15)腰椎BMD的變化%-601224620-4-24(n = 18)(n = 16)CalciumHRTMonths雌激素預(yù)防 GIOPReid IR, et al. Arch Intern Med. 1996;156:1173-1177.1212 月治療時(shí)間7 76 65 54 43 32

11、21 10 0-1-1-2-2-3-3對(duì)照睪酮(n = 15)(n = 15)睪酮治療 GIOP研究腰椎腰椎BMD變化變化%Ravnikar VA. Am J Obstet Gynecol. 1987;156:1332-1334. 性激素替代在 GIOP的作用 性腺激素缺乏者予以補(bǔ)充 具有其他可能的益處 長(zhǎng)期依從性差 缺少SERMs 對(duì) GIOP的研究結(jié)果 缺少HRT對(duì) GIOP骨折的結(jié)果Adachi JD. N Engl J Med. 1997;337:382. 2 10-1-2-3-4Etidronate(n = 67)安慰劑(n = 74)26 week52 week% BMD*P 0.

12、05*依替膦酸鈉對(duì) GIOP腰椎 BMD 的影響Saag KG, et al. N Engl J Med. 1998;339:292.Weeks012243648Spine% Change(Mean SE)10 mg*5 mg*PBO-21230-1012243648Trochanter10 mg*5 mg*PBO% Change(Mean SE)Weeks-3-21230-1*P 0.01*P 0.0012% Change (Mean SE)Weeks10 mg*5 mg*PBO*012243648-3-2-101Femoral Neck阿侖膦酸鈉 GIOP 的防治Saag K, et al

13、. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl):S182.5 mg*PBO10 mg*0 3 6 9 121824-4-3-2-101234MonthsTrochanter% Change(Mean SE)Months10 mgPBO*5 mg0 369 121824Femoral Neck% Change(Mean SE)-4-3-2-101234Months10 mg*5 mg*PBO0369121824-2-101234% Change(Mean SE)Spine*P 0.01*P 0.001阿侖膦酸鈉 GIOP 的防治*P 0.05 vs control.% BM

14、D的變化4.02.00.0-2.0-4.0腰椎股骨頸大轉(zhuǎn)子對(duì)照 (n = 77)Risedronate 2.5 mg (n = 75)Risedronate 5 mg (n = 76)*Cohen S, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S595.利塞磷酸鹽對(duì) BMD的影響 開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療時(shí)* *P P 0.05 vs control. 0.05 vs control.3.03.01.01.00.00.0-1.0-1.0-2.0-2.02.02.0-3.0-3.0* * * * *BMD的變化%Lumbar SpineLumbar Spin

15、eFemoral NeckFemoral NeckTrochanterTrochanterControl (n = 96)Control (n = 96)Risedronate 2.5 mg (n = 94)Risedronate 2.5 mg (n = 94)Risedronate 5 mg (n = 100)Risedronate 5 mg (n = 100)Devogelaer JP, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S480.利塞磷酸鹽對(duì)長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療患者BMD 的影響Adachi JD, et al. N Engl J Med.

16、 1997;337:382-387.Saag KG, et al. N Engl J Med. 1998;339:292-299.Saag K, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S182.Reid D, et al. Arthritis Rheum. 1998;41:S136. GIOP 雙膦酸鹽: 骨折率的影響* *P P 0.05 0.050 05 5101015152020252530303535404045455050EtidronateEtidronateRisedronate Risedronate AlendronateAlen

17、dronateEtidronate 400 mg CyclicalEtidronate 400 mg CyclicalAlendronate 5 mg, 10 mgAlendronate 5 mg, 10 mgAlendronate Ext 2.5 mg, 5 mg, 10 mgAlendronate Ext 2.5 mg, 5 mg, 10 mgRisedronate 5 mgRisedronate 5 mgFractureFractureRateRate(%)(%)BaselineBaselinePlaceboPlacebo1 year1 year(Saag 98)(Saag 98)1 y

18、ear1 year(Reid 98 - Abstract)(Reid 98 - Abstract)2 year2 year(Saag 98 - Abstract)(Saag 98 - Abstract)1 year1 year(Adachi 97)(Adachi 97)90%*riskreduction40%riskreduction65%*riskreduction40%riskreductionAdachi JD, et al. N Engl J Med. 1997;337:382-387.Boutsen Y, et al. Calcif Tissue Int. 1997;61:266-2

19、71.Cohen S, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S595.Devogelaer JP, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S480.Saag KG, et al. N Engl J Med. 1998;339:292-299.Saag K, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S182.Reid D, et al. Arthritis Rheum. 1998;41:S136. 雙膦酸鹽預(yù)防研究 腰椎BMD*P P 0.05 differe

20、nce between groups.-8-8-6-6-4-4-2-2-0-02 24 46 6-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 46 6* * * *EtidronateAdachi(n = 141)RisedronateCohenRisedronateCohen(n = 228)AlendronateSaag(n = 151)PamidronateBoutsen(n = 27)PlaceboPlaceboBisphosphonateBisphosphonate* *% Change% Changein BMDin BMDFromFromBaselineBaselineAdac

21、hi JD, et al. N Engl J Med. 1997;337:382-387.Boutsen Y, et al. Calcif Tissue Int. 1997;61:266-271.Cohen S, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S595.Devogelaer JP, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S480.Saag KG, et al. N Engl J Med. 1998;339:292-299.Saag K, et al. J Bone Miner Res. 1998

22、;23(Suppl 5):S182.Reid D, et al. Arthritis Rheum. 1998;41:S136. 雙膦酸鹽治療研究 -腰椎BMD*P 0.05 difference between groups.)0123456RisedronateDevogelaer(1 yr)(n = 290)AlendronateSaag(1 yr(n = 326)EtidronatePitt(2 yr)(n = 49)AlendronateSaag(2 yr)(n = 111)0123456PlaceboBisphosphonate* * * * *% Changein BMDFromB

23、aseline雙膦酸鹽對(duì) GIOP的影響能維持和顯著增加骨量依替膦酸鹽、阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鹽具有防治骨折發(fā)生的作用 GIOP 預(yù)防和治療測(cè)量 BMD(腰椎和髖部)Adapted from American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum. 2001;44:1496-1503.患者接受糖皮質(zhì)激素治療(相當(dāng)于強(qiáng)的松 5 mg/day)推薦改變生活方式*Supplementation with calciumand vitamin D:p

24、lain 800 IU/dactivated alfacalcidiol 1 g/dor calcitriol 0.5 g/d開(kāi)始 治療假如是假如是長(zhǎng)期使用處方雙膦酸鹽*(絕經(jīng)前婦女謹(jǐn)慎使用)假如不正常(T-score -1)如果正常補(bǔ)充性腺激素（如果有指征）處方雙膦酸鹽*(絕經(jīng)前婦女謹(jǐn)慎使用)每年或每2年重復(fù)BMD測(cè)量或處方降鈣素假如雙膦酸鹽禁忌或難以耐受謝謝！骨量測(cè)定的意義骨量測(cè)定的意義疾疾病病機(jī)機(jī)制制測(cè)測(cè)定定并并發(fā)發(fā)癥癥腦腦血血管管病病血血壓壓增增高高血血壓壓中中風(fēng)風(fēng)冠冠心心病病脂脂代代謝謝紊紊亂亂血血脂脂心心肌肌梗梗塞塞骨骨質(zhì)質(zhì)疏疏松松癥癥骨骨骼骼脆脆弱弱骨骨量量骨骨折折骨質(zhì)疏松癥的分類骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松