第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥課件

1、第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥急性(jxng)呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome.ARDS)第一頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥概念(ginin) ALI/ARDS是指肺內(nèi)、外嚴重疾病(jbng)導(dǎo)致以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。 該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達50以上 。第二頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥病因(bngyn)第三頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥間接(jin ji)肺損傷因素

2、嚴重肺部感染 胃內(nèi)容(nirng)物吸入 肺挫傷 吸入有毒氣體 淹溺 氧中毒 嚴重感染 嚴重的非胸部創(chuàng)傷 急性(jxng)重癥胰腺炎 大量輸血 體外循環(huán) 彌漫性血管內(nèi)凝血第四頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥感染(gnrn)是ARDS常見原因 中國的兩個回顧性調(diào)查表明，感染是ARDS最常見的原因(yunyn)。 單純菌血癥引起的ARDS的發(fā)病率僅為4%左右，但嚴重膿毒血癥臨床綜合征合并ARDS可高達35%45%第五頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥發(fā)病(f bng)機制 全身(qun shn)炎癥反應(yīng)綜合征 (system icinflammatory response syndr

3、ome.SIRS)是創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致ARDS的共同途徑和根本原因。 ARDS是機體炎癥反應(yīng)失控 (SIRS/CARS)的結(jié)果第六頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥發(fā)病(f bng)機制 各種病因激活機體內(nèi)效應(yīng)細胞，效應(yīng)細胞釋放的細胞因子和炎性介質(zhì)引發(fā)全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)，過度的全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)或抗炎反應(yīng)導(dǎo)致包括急性肺損傷在內(nèi)的多器官功能障礙，發(fā)展至ARDS第七頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥ARDS的病理變化 肺含水量增加，可達80，重量顯著(xinzh)增加 顯著充血、水腫，肝樣變 肺不張、間質(zhì)和肺泡水腫 中性粒細胞在肺毛細血管內(nèi)淤滯 透明膜形成 血管內(nèi)凝血

4、病理改變的特點：不均一性第八頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥充血充血(chngxu)(chngxu)，水腫，水腫正常正常(zhngchng)肺肺ARDS肺肺第九頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥臨床表現(xiàn) 發(fā)病迅速 呼吸窘迫 難以(nny)糾正的低氧血癥 死腔/潮氣比值增加 重力依賴性影像學改變（圖）第十頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥輔助(fzh)檢查 血常規(guī) 血氣(xuq)分析 X線、HRCT 床旁肺功能 血流動力學第十一頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥ALI與ARDS的診斷(zhndun)標準1、高危因素2、急性呼吸窘迫癥狀；3、低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2F

5、iO2） 200mmHg為 ARDS 300mmHg為 ALI4、雙肺浸潤性改變，可與肺水腫共同(gngtng)存在5、肺動脈楔壓（PAWP）18mmHg或無左心衰依據(jù)。第十二頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥三種(sn zhn)肺水腫的鑒別類別類別 ARDS 心源性心源性 稀釋性稀釋性 特點 高滲透性 高靜水壓 低滲透性發(fā)病史 創(chuàng)傷感染等 心臟疾病 大量液體復(fù)蘇PCWP 正常 升高 正常水腫(shuzhng)液/血漿蛋白 0.7 0.7 1L者,死亡率74,1L者死 亡率50第二十五頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥液體治療(zhlio)的監(jiān)測 有人提出應(yīng)以末梢器官灌注的好壞為指

6、標(如尿量、動脈血pH和精神狀態(tài))，來評估補液量 在血液動力學狀態(tài)穩(wěn)定的情況(qngkung)下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫 為了更好地對ARDS患者實施液體管理，必要時可放置Swan-Ganz導(dǎo)管，動態(tài)監(jiān)測PCWP第二十六頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥其他(qt)治療 營養(yǎng)與代謝支持 器官(qgun)支持 控制感染 抗氧化 糖皮質(zhì)激素 監(jiān)測第二十七頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥ARDS的預(yù)防(yfng) 強調(diào)積極防治感染：嚴重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因 預(yù)防院內(nèi)感染，尤其呼吸道的感染嚴格無菌操作，盡可能減少留置導(dǎo)管(dogun)，必要時可預(yù)防性口

7、服或口咽部局部應(yīng)用非吸收性抗生素 避免長時間(15h)高濃度氧吸入 過量輸血(液)，尤其是庫存已久的血 盡快糾正休克，使骨折復(fù)位、固定 防止誤吸第二十八頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥影響ARDS預(yù)后(yhu)的因素原發(fā)病的影響：膿毒癥，持續(xù)低血壓和骨髓移植等并發(fā)的ARDS預(yù)后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS預(yù)后較好對治療的反應(yīng)：適當(shdng)的通氣支持后，PaO2升高快，幅度大者，預(yù)后較好肺外器官衰竭的數(shù)目或速度，對ARDS預(yù)后的影響：Knaus報道，任何三個臟器功能衰竭持續(xù)1周，病死率高達98%腎功能和酸堿狀態(tài)對預(yù)后的影響，ARDS患者機械通氣后，如果血pH、HCO3-和尿

8、素氮基本正常者，病死率40%；若pH7.40，血清HCO3- 20mmol/L，血尿素氮23mmol/L，病死率增加1倍 第二十九頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥總結(jié)(zngji)1.近年的治療結(jié)果的進步與以下因素有關(guān) 機械通氣的管理 監(jiān)測技術(shù)和設(shè)備 營養(yǎng)支持 液體管理 抗生素治療2.原發(fā)病控制(kngzh)的重要性 僅僅5的ARDS 病人死于呼吸功能衰竭，絕大多數(shù)死于進行性的多臟器功能衰竭和原發(fā)病3.應(yīng)注重ARDS病因、病理生理的同一性 按不同的亞型，進行死亡率統(tǒng)計和治療探索第三十頁，共三十一頁。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥內(nèi)容(nirng)總結(jié)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome.ARDS)。中國的兩個回顧性調(diào)查表明，感染是ARDS最常見的原因。預(yù)計病情可短期內(nèi)緩解的早