神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)子泵抑制劑

1、張新江揚州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科如何選擇？胃黏膜保護劑H2受體拮抗劑PPIs病例158歲男性，因為發(fā)作性一側(cè)肢體無力1天入院，1周前門診胃鏡提示有十二指腸潰瘍病史、幽門螺桿菌感染陽性。入院后接受阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板和法莫替丁抑酸治療，目前無明顯腹部不適及黑便?；颊呤欠褚挠觅|(zhì)子泵抑制劑（PPI）預防消化道出血？雷貝拉唑10mg，qd藥理作用回顧氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板P2Y12受體結(jié)合以及ADP介導的糖蛋白（GP）b/a復合物活化，并可抑制其他激動劑誘導血小板聚集。質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃壁細胞H+-K+-ATP酶直接抑制胃酸形成。其抑制胃酸分泌作用強大且持久，目前

2、應用廣泛。從指南看PPIs與氯吡格雷氯吡格雷本身并不具有抗血小板活性，而是在肝臟內(nèi)通過CYP450酶系催化作用，氧化水解成活性代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生抗血小板作用。質(zhì)子泵抑制劑在肝臟中的氧化代謝也是由CYP450酶系催化完成。2008年美國心臟病學會基金會/美國胃腸病學會/美國心臟學會（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治療和非類固醇類抗炎藥（NSAID）胃腸道風險專家共識推薦，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑治療。2013年美國急性ST段抬高心梗指南指出，由于對消化道出血的顧慮遠高于對藥物相互作用的擔憂，從臨床凈效益出發(fā)，可考慮聯(lián)用氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑。普拉格雷或替格瑞洛或法莫替丁改

3、為雷貝拉唑或泮托拉唑剛開始服用阿司匹林患者加用之（3M內(nèi)）大于60/胃部不適或明確潰瘍病者雙抗或加NSAID當服用任何當服用任何NSAID時，包括時，包括COX-2選擇性選擇性藥物和非處方劑量的傳統(tǒng)藥物和非處方劑量的傳統(tǒng)NSAID以及心臟以及心臟病治療劑量的阿司匹林，都會增加潰瘍并病治療劑量的阿司匹林，都會增加潰瘍并發(fā)癥的風險，對于具有潰瘍風險的患者應發(fā)癥的風險，對于具有潰瘍風險的患者應同時處方胃腸道保護藥物。同時處方胃腸道保護藥物。聯(lián)合應用阿司匹林和其他NSAID的人群是另一組高危人群。應用預防心血管疾病的小劑量阿司匹林可應用預防心血管疾病的小劑量阿司匹林可以使上消化道事件的風險增加以使上消

4、化道事件的風險增加24倍。腸倍。腸溶或緩釋劑型并不能降低出血的風險。對溶或緩釋劑型并不能降低出血的風險。對于有副作用風險的患者應同時處方胃腸道于有副作用風險的患者應同時處方胃腸道保護藥物。上消化道事件的風險隨阿司匹保護藥物。上消化道事件的風險隨阿司匹林劑量的增加而增加，因此在疾病治療的林劑量的增加而增加，因此在疾病治療的慢性階段，不應超過慢性階段，不應超過81mg的劑量。的劑量。聯(lián)合應用阿司匹林和抗凝治療（包括普通聯(lián)合應用阿司匹林和抗凝治療（包括普通肝素、低分子肝素和華法林）可以顯著增肝素、低分子肝素和華法林）可以顯著增加嚴重出血事件的風險，其中大部分發(fā)生加嚴重出血事件的風險，其中大部分發(fā)生于

5、上消化道。這種聯(lián)合需要有確切的血管于上消化道。這種聯(lián)合需要有確切的血管、心律失?；虬昴げ∽兊淖C據(jù)，而且需要、心律失常或瓣膜病變的證據(jù)，而且需要同時應用質(zhì)子泵抑制劑（同時應用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。當華法林）。當華法林與阿司匹林或氯比格雷合用時，推薦與阿司匹林或氯比格雷合用時，推薦INR的的值為值為2.02.5。在高?；颊卟⒉煌扑]氯比格雷替代阿司匹在高危患者并不推薦氯比格雷替代阿司匹林以降低潰瘍反復出血的風險，而且不如林以降低潰瘍反復出血的風險，而且不如阿司匹林聯(lián)合阿司匹林聯(lián)合PPI。PPI是阿司匹林及是阿司匹林及NSAID相關(guān)的胃腸道損傷相關(guān)的胃腸道損傷治療和預防的首選藥物治療和預防的首選藥物病例2周玉寶？大劑量糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素臨床應用的管理1、嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師決定。3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師決定。劑量-強的松（1）長期服用維持劑量：2.515.0mg/d；（2）小劑量：35%；(4)器官移植,部分肝切除術(shù)；(5)多發(fā)傷(創(chuàng)傷程度積分16);(6)腎功能不全,肝功能衰竭；(7