外周神經(jīng)阻滯進展教學提綱

1、外周神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯(z zh)的進展的進展荊州市第一人民醫(yī)院荊州市第一人民醫(yī)院夏瑞夏瑞 第一頁，共187頁。 外周神經(jīng)阻滯已有百余年的歷史。外周神經(jīng)阻滯已有百余年的歷史。作為麻醉學中的一個分支，隨著作為麻醉學中的一個分支，隨著(su zhe)臨床的需要，近十多年來臨床的需要，近十多年來取得了顯著進展取得了顯著進展 。第二頁，共187頁。一、外周神經(jīng)阻滯進展一、外周神經(jīng)阻滯進展(jnzhn)(jnzhn)的原因與條件的原因與條件第三頁，共187頁。1. 1. 門診手術(shù)門診手術(shù)(shush)(shush)的擴大的擴大2. 2. 臨床的需要臨床的需要3. 3. 術(shù)后鎮(zhèn)痛和功能鍛煉術(shù)后鎮(zhèn)痛和功能

2、鍛煉4. 4. 神經(jīng)刺激器的應用神經(jīng)刺激器的應用5. 5. 新局麻藥的應用新局麻藥的應用第四頁，共187頁。1門診門診(mnzhn)手術(shù)的擴大手術(shù)的擴大 許多原需住院的手術(shù)許多原需住院的手術(shù)(shush)，改在門診進行。，改在門診進行。第五頁，共187頁。2. 臨床臨床(ln chun)的需要的需要 病人的安全病人的安全 神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)阻滯對機體阻滯對機體影響小，可用于不適宜全麻及椎管內(nèi)麻影響小，可用于不適宜全麻及椎管內(nèi)麻醉的病例。醉的病例。 常規(guī)手術(shù)也要求術(shù)后早康復，縮短住院常規(guī)手術(shù)也要求術(shù)后早康復，縮短住院時間。時間。 神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)阻滯下采用鎮(zhèn)痛阻滯下采用鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜輔

3、鎮(zhèn)靜輔助，消除患者焦慮，提高了神經(jīng)助，消除患者焦慮，提高了神經(jīng)(shnjng)阻滯的效果。阻滯的效果。第六頁，共187頁。3術(shù)后鎮(zhèn)痛和功能術(shù)后鎮(zhèn)痛和功能(gngnng)鍛鍛煉煉 術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義在于消除手術(shù)創(chuàng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義在于消除手術(shù)創(chuàng)傷所致傷所致(su zh)的疼痛，消除或減輕創(chuàng)的疼痛，消除或減輕創(chuàng)傷的應激反應，有利于患者的早日康傷的應激反應，有利于患者的早日康復。復。第七頁，共187頁。 4. 神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)刺激器刺激器的應用的應用第八頁，共187頁。神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)刺激器刺激器 有一臺主機及各種絕緣穿刺針。有一臺主機及各種絕緣穿刺針。 神經(jīng)刺激器的要求：神經(jīng)刺激器的要求：

4、 連續(xù)的輸出電流連續(xù)的輸出電流(dinli)，由低至，由低至高的可調(diào)輸出電流高的可調(diào)輸出電流(dinli)范圍，并范圍，并在刻度盤顯示數(shù)字。在刻度盤顯示數(shù)字。 清晰的電流清晰的電流(dinli)極性標記。極性標記。 刺激頻率較短。刺激頻率較短。第九頁，共187頁。第十頁，共187頁。第十一頁，共187頁。 電流電流(dinli)沖動范圍沖動范圍 05.0 mA，可調(diào)；可調(diào)； 沖動頻率：沖動頻率：1或或2 Hz； 沖動寬度：沖動寬度：0.1 msec， 分辨率：分辨率：0.01 mA或或0.1 mA。第十二頁，共187頁。操作方法操作方法1) 將外周神經(jīng)刺激器的正極通過一個電將外周神經(jīng)刺激器的正

5、極通過一個電極與病人穿刺區(qū)以外的皮膚相連，負極極與病人穿刺區(qū)以外的皮膚相連，負極與消毒的絕緣穿刺針相連。與消毒的絕緣穿刺針相連。 2) 設(shè)置電流強度設(shè)置電流強度(din li qin d)為為12 mA，刺激頻率為，刺激頻率為12 Hz。通過觀察擬。通過觀察擬阻滯的神經(jīng)支配的肌肉收縮，確定刺激阻滯的神經(jīng)支配的肌肉收縮，確定刺激針的位置。針的位置。第十三頁，共187頁。 3) 減少電流降至最低強度（低于減少電流降至最低強度（低于0.4mA或或0.3 mA），肌肉仍有明顯收縮，），肌肉仍有明顯收縮，即認為穿刺針尖靠近神經(jīng)，注入即認為穿刺針尖靠近神經(jīng)，注入(zh r)1ml局麻藥，肌顫消失局麻藥，肌

6、顫消失;在注入在注入(zh r)試驗量后，增加電流至試驗量后，增加電流至12 mA肌肉無收肌肉無收縮，即可注入縮，即可注入(zh r)全量局麻藥。全量局麻藥。第十四頁，共187頁。 通常阻滯每支神經(jīng)需要通常阻滯每支神經(jīng)需要10ml局麻藥。局麻藥。 神經(jīng)刺激器定位以肌肉神經(jīng)刺激器定位以肌肉(jru)收縮為收縮為客觀指標，無需病人主訴，為使病人在客觀指標，無需病人主訴，為使病人在應用刺激器時保持鎮(zhèn)靜，可給予咪達唑應用刺激器時保持鎮(zhèn)靜，可給予咪達唑侖侖 25 mg，芬太尼，芬太尼 50100g。第十五頁，共187頁。神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)刺激器定位(dngwi)的優(yōu)點的優(yōu)點 可用于既往無法可用于既往無法

7、(wf)定位的深部神經(jīng)阻滯；定位的深部神經(jīng)阻滯； 肥胖或解剖標志不清的病人，亦可使用；肥胖或解剖標志不清的病人，亦可使用； 提高神經(jīng)阻滯的成功率，尤其對神經(jīng)阻滯技提高神經(jīng)阻滯的成功率，尤其對神經(jīng)阻滯技術(shù)尚不熟練的初學者；術(shù)尚不熟練的初學者； 神經(jīng)定位精確，分別阻滯各支神經(jīng)成為可能。神經(jīng)定位精確，分別阻滯各支神經(jīng)成為可能。第十六頁，共187頁。5. 5. 新局麻藥新局麻藥(myo)(myo)的應用的應用羅哌卡因羅哌卡因左旋布比卡因左旋布比卡因第十七頁，共187頁。二、外周神經(jīng)二、外周神經(jīng)(shnjng)阻滯阻滯臨床應用臨床應用第十八頁，共187頁。 （一）頸叢神經(jīng)（一）頸叢神經(jīng)(shnjng)阻

8、阻滯滯第十九頁，共187頁。頸神經(jīng)叢位于第頸神經(jīng)叢位于第1-4頸椎的椎旁區(qū)域。由起源于頸椎的椎旁區(qū)域。由起源于頸頸1-4脊神經(jīng)根的前支構(gòu)成，位于胸鎖乳突脊神經(jīng)根的前支構(gòu)成，位于胸鎖乳突(r t)肌肌的深面和中斜角肌的前面，與形成臂神經(jīng)叢的神經(jīng)的深面和中斜角肌的前面，與形成臂神經(jīng)叢的神經(jīng)根相鄰。根相鄰。 頸神經(jīng)叢分為淺叢和深叢。淺叢在胸鎖乳突頸神經(jīng)叢分為淺叢和深叢。淺叢在胸鎖乳突(r t)肌后面穿過頸筋膜，支配枕部、頸側(cè)、肩前部肌后面穿過頸筋膜，支配枕部、頸側(cè)、肩前部和側(cè)部的皮膚。深叢支配頸部肌肉和深部組織，并和側(cè)部的皮膚。深叢支配頸部肌肉和深部組織，并參與組成膈神經(jīng)。參與組成膈神經(jīng)。第二十頁，

9、共187頁。第二十一頁，共187頁。操作方法：操作方法： (1) 傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法 : （在（在C2,C3,C4多點穿刺）多點穿刺） (2)改良頸叢阻滯改良頸叢阻滯 : （一點兩針）病人仰臥（一點兩針）病人仰臥, 在在C3或或C4作作穿刺點穿刺點, 從頸部從頸部(jn b)側(cè)面經(jīng)皮丘垂直側(cè)面經(jīng)皮丘垂直穿剌穿剌,或向后并稍向尾在頸前筋膜前方尋或向后并稍向尾在頸前筋膜前方尋找橫突找橫突, 在橫突上注入局麻藥以阻滯深在橫突上注入局麻藥以阻滯深叢，然后將針退出阻滯淺叢。叢，然后將針退出阻滯淺叢。 第二十二頁，共187頁。(3)斜角肌間隙頸叢（一點）阻滯斜角肌間隙頸叢（一點）阻滯: 在甲狀軟骨上緣水平，

10、將針刺入肌在甲狀軟骨上緣水平，將針刺入肌間溝，將藥物注射到第四橫突結(jié)節(jié)，間溝，將藥物注射到第四橫突結(jié)節(jié)，并在針的遠端施壓?；蚴褂蒙窠?jīng)刺并在針的遠端施壓?；蚴褂蒙窠?jīng)刺激器定位，誘出肩胛提肌收縮激器定位，誘出肩胛提肌收縮(shu su)（肩胛骨旋轉(zhuǎn)）。（肩胛骨旋轉(zhuǎn)）。 第二十三頁，共187頁。（二）上肢神經(jīng)（二）上肢神經(jīng)(shnjng)阻滯阻滯第二十四頁，共187頁。1. 1.上肢神經(jīng)上肢神經(jīng)(shnjng)(shnjng)解剖解剖第二十五頁，共187頁。肌皮肌皮N N橈橈N N正中正中(zhngzhng)N 尺尺N N隔隔N N臂叢臂叢N N鎖鎖骨骨(su(sug g) )下下A A、V V腋腋

11、A A、V VA前臂前臂(qinb)中間中間皮皮NV尺尺N前斜角肌前斜角肌胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌第二十六頁，共187頁。第二十七頁，共187頁。第二十八頁，共187頁。腋腋N上臂上臂(shngb)內(nèi)內(nèi)側(cè)皮側(cè)皮N前臂前臂(qinb)內(nèi)內(nèi)側(cè)皮側(cè)皮N橈橈N尺尺N前臂前臂(qinb)外外側(cè)皮側(cè)皮N第二十九頁，共187頁。臂叢神經(jīng)各支神經(jīng)受電流臂叢神經(jīng)各支神經(jīng)受電流(dinli)刺激時的臨床表現(xiàn)刺激時的臨床表現(xiàn) 正中神經(jīng)正中神經(jīng)(shnjng)為腕部橈側(cè)屈肌為腕部橈側(cè)屈肌收縮和屈指收縮；收縮和屈指收縮； 尺神經(jīng)尺神經(jīng)(shnjng)為腕部尺側(cè)屈肌收為腕部尺側(cè)屈肌收縮；縮； 橈神經(jīng)橈神經(jīng)(shnjng)引起

12、手伸肌收縮；引起手伸肌收縮； 肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)(shnjng)誘發(fā)肱二頭肌收誘發(fā)肱二頭肌收縮?？s。第三十頁，共187頁。2.上肢常用神經(jīng)上肢常用神經(jīng)(shnjng)阻滯技術(shù)阻滯技術(shù)第三十一頁，共187頁。臂叢定位(dngwi)第三十二頁，共187頁。第三十三頁，共187頁。臂叢后路(hul)穿刺第三十四頁，共187頁。 1)斜角斜角(xi jio)肌間溝臂叢肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯第三十五頁，共187頁。是臂叢阻滯是臂叢阻滯(z zh)中最靠近頭端的中最靠近頭端的方法方法 Winnie法（法（1970年）年） 前中斜角肌間隙，環(huán)狀軟骨水平前中斜角肌間隙，環(huán)狀軟骨水平(shupng)。穿刺靠內(nèi)

13、，指向尾端和背。穿刺靠內(nèi)，指向尾端和背側(cè)。側(cè)。第三十六頁，共187頁。中斜角中斜角(xi jio)肌肌肩胛肩胛(jinji)舌骨肌舌骨肌前斜角前斜角(xi jio)肌肌VA臂叢臂叢N第一肋骨第一肋骨第三十七頁，共187頁。 2) Meier法（前路法）胸鎖乳突肌的后法（前路法）胸鎖乳突肌的后緣，甲狀軟骨上切跡水平緣，甲狀軟骨上切跡水平(shupng)。朝尾端，稍向外側(cè)，對著垂直鎖骨下法朝尾端，稍向外側(cè)，對著垂直鎖骨下法穿刺點。進入穿刺點。進入34cm，肱二頭?。∑ぃ哦^?。∑ど窠?jīng)）出現(xiàn)顫搐。神經(jīng)）出現(xiàn)顫搐。第三十八頁，共187頁。環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨 甲狀軟骨上切跡甲狀軟骨上切跡 胸鎖乳突胸

14、鎖乳突(r t)(r t)肌肌 前路的穿刺點前路的穿刺點 垂直鎖骨下法的垂直鎖骨下法的穿刺點穿刺點斜角斜角(xi jio)(xi jio)肌間神經(jīng)阻滯（肌間神經(jīng)阻滯（G.MeierG.Meier改改良法）良法）第三十九頁，共187頁。Meier 法的優(yōu)點法的優(yōu)點(yudin) 意外穿破血管意外穿破血管(xugun)（椎動脈）的（椎動脈）的風險低；風險低； 高位脊麻和硬膜外麻醉的風險低；高位脊麻和硬膜外麻醉的風險低； 連續(xù)導管法的置入方便。連續(xù)導管法的置入方便。第四十頁，共187頁。3) 鎖骨鎖骨(sug)上法上法第四十一頁，共187頁。 鎖骨下血管鎖骨下血管(xugun)周圍法周圍法 1 00

15、1 鎖骨下血管周圍臂叢神經(jīng)鎖骨下血管周圍臂叢神經(jīng)(shnjng)阻滯。阻滯。 本組采用神經(jīng)本組采用神經(jīng)(shnjng)刺激器法，刺激器法，Winnies技術(shù)。局技術(shù)。局 麻麻 藥藥 3540 ml。 973 例完全成功（例完全成功（97.2%），），16例（例（1.6%）需要輔助，需要輔助，12例（例（1.2%）失敗。）失敗。 作者認為作者認為:該部位臂叢最集中，神經(jīng)該部位臂叢最集中，神經(jīng)(shnjng)鞘的容量最小。因此，成功率鞘的容量最小。因此，成功率高，且少氣胸及其他大的并發(fā)癥發(fā)生。高，且少氣胸及其他大的并發(fā)癥發(fā)生。Franco CD,etal. Reg Anesth Pain Med

16、2000,25(1):41-6第四十二頁，共187頁。4) 鎖骨鎖骨(sug)下法下法第四十三頁，共187頁。穿刺穿刺(chunc)技術(shù)技術(shù)頸靜脈切跡頸靜脈切跡 肩峰肩峰(jin fn)的腹側(cè)骨突的腹側(cè)骨突 穿刺部位穿刺部位第四十四頁，共187頁。鎖骨下側(cè)入法與腋路臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨下側(cè)入法與腋路臂叢神經(jīng)阻滯(z zh)比較比較 40例前臂或手的手術(shù)病人例前臂或手的手術(shù)病人(bngrn)。組。組1鎖骨下側(cè)入，針刺對向喙突。組鎖骨下側(cè)入，針刺對向喙突。組2腋路腋路 各注入各注入1% mepivacaine 40ml 成功率：組成功率：組1 100%，組，組2 85%，組，組1肌皮肌皮N阻滯深。阻滯

17、深。 起效時間和鎮(zhèn)痛時間兩組無差異。起效時間和鎮(zhèn)痛時間兩組無差異。Kapral etal,Acta Anaesthesial Seand 1999,43(10):1047第四十五頁，共187頁。5) 腋入法腋入法第四十六頁，共187頁。肌皮肌皮N正中正中(zhngzhng)N尺尺N橈橈N第四十七頁，共187頁。 腋鞘變異腋鞘變異(biny)第四十八頁，共187頁。第四十九頁，共187頁。第五十頁，共187頁。 有報道有報道55例采集用神經(jīng)刺激器法行腋入神經(jīng)阻滯。例采集用神經(jīng)刺激器法行腋入神經(jīng)阻滯。 分為二組，一組，單點注射，刺中正中、橈或尺分為二組，一組，單點注射，刺中正中、橈或尺神經(jīng)任神經(jīng)任

18、 1支。二組，支。二組，2支神經(jīng)雙點分別注藥。支神經(jīng)雙點分別注藥。 局麻藥局麻藥(myo)兩組均兩組均 為為0.5%羅哌卡因羅哌卡因-1%丙胺卡丙胺卡因因 (1 1)合劑，合劑，0.7 ml/kg。40 min后確定麻醉效果。后確定麻醉效果。第五十一頁，共187頁。 4支主要神經(jīng)（正中、尺、橈和肌皮神經(jīng)）感覺和運動完全阻滯（記分2或3）的病例，組1，3例（12%）；組2，20例（80%）（P=0.00001）。 成功率（不需輔助(fzh)）: 組1, 52%； 組2，92%。 結(jié)論：雙點注射法有較好的感覺與運動阻滯，需輔助(fzh)的病例顯著減少。第五十二頁，共187頁。腋入臂叢腋入臂叢2支與

19、支與3支神經(jīng)支神經(jīng)(shnjng)的比的比較較 組組3N：阻滯橈、正中和肌皮：阻滯橈、正中和肌皮N， 組組2N：阻滯橈和正中：阻滯橈和正中N。 各注入各注入40ml局麻藥局麻藥(myo)。 結(jié)果結(jié)果 組組3N 組組2N 肌皮肌皮N阻滯率阻滯率 98% 80%（p0.005） 4支均阻滯支均阻滯 90% 76% 3支均阻滯支均阻滯 兩組無差異兩組無差異 操作時間操作時間 61 51 （min）結(jié)論結(jié)論 阻滯阻滯3支的成功率兩組相似，需要阻滯肌皮支的成功率兩組相似，需要阻滯肌皮N時，時，應考慮應考慮3N法。法。Sia etal.Reg Anesth Pain Med 2001,26:499-第五十

20、三頁，共187頁。 腋入法多點臂叢阻滯腋入法多點臂叢阻滯(z zh)，可以不用阻滯，可以不用阻滯(z zh)尺尺N84例腋入臂叢例腋入臂叢N阻滯阻滯(z zh)，分為，分為2組：組組：組4分別阻滯分別阻滯(z zh)4支支N，組，組3阻滯阻滯(z zh)尺尺N外的另外的另3支。支。結(jié)果結(jié)果 組組3 組組4 操作時間操作時間 52 83 （p20ml），能否將藥液擴散到腰），能否將藥液擴散到腰叢部位仍有疑問叢部位仍有疑問 。第七十七頁，共187頁。 患者仰臥，兩腿稍分開患者仰臥，兩腿稍分開(fn ki)。在患肢股。在患肢股動脈外側(cè)動脈外側(cè) 1.5 cm處確定穿刺點，該點位于腹處確定穿刺點，該點位

21、于腹股溝韌帶下股溝韌帶下 2 cm。局部麻醉后，將。局部麻醉后，將 50 mm穿刺針與皮膚成穿刺針與皮膚成 30o角，向頭端刺入。針深角，向頭端刺入。針深約約 24 cm，即可能刺及股神經(jīng)（股四頭肌收，即可能刺及股神經(jīng)（股四頭肌收縮膝蓋跳動）?？s膝蓋跳動）。 電流從電流從 1 mA開始，降至開始，降至 0.3 mA仍有肌肉收仍有肌肉收縮，回抽無血，即可注入局麻藥。麻醉用藥：縮，回抽無血，即可注入局麻藥。麻醉用藥： 2030 ml （0.40.5%羅哌卡因或布比卡因）。羅哌卡因或布比卡因）。第七十八頁，共187頁。 “三合一”阻滯與后路腰叢阻滯的比較(bjio)： 后路腰叢阻滯與“三合一”阻滯，

22、是Winnie的腰叢阻滯的不同方法。 “三合一”阻滯中，除股神經(jīng)阻滯外，股外側(cè)皮神經(jīng)與閉孔神經(jīng)的阻滯率低于后路阻滯。第七十九頁，共187頁。 后路阻滯可能發(fā)生脊麻或硬膜外阻滯。后路阻滯可能發(fā)生脊麻或硬膜外阻滯。 “三合一三合一”阻滯需注意可能導致血腫或阻滯需注意可能導致血腫或血管內(nèi)注射。血管內(nèi)注射。 “三合一三合一”阻滯操作簡便，且可用于阻滯操作簡便，且可用于原有髖部或大腿骨折的病人，無需體位原有髖部或大腿骨折的病人，無需體位變動變動(bindng)，病人無痛苦，易于接，病人無痛苦，易于接受。受。 第八十頁，共187頁。 不同入路腰叢阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用不同入路腰叢阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于下

23、肢手術(shù)進行比較于下肢手術(shù)進行比較: 選擇下肢手術(shù)病人選擇下肢手術(shù)病人(bngrn)90例，隨機分例，隨機分為兩組：為兩組：“三合一三合一”組和后路腰叢組。兩組和后路腰叢組。兩組均先行坐骨神經(jīng)阻滯，隨后行腰叢阻滯。組均先行坐骨神經(jīng)阻滯，隨后行腰叢阻滯。 采用神經(jīng)刺激器定位。局麻藥為采用神經(jīng)刺激器定位。局麻藥為0.5%羅哌羅哌卡因卡因50ml，（不含腎上腺素），（不含腎上腺素）， 20ml用于用于坐骨神經(jīng)阻滯，坐骨神經(jīng)阻滯，30ml用于用于“三合一三合一”阻滯阻滯或后路阻滯?；蚝舐纷铚５诎耸豁?，共187頁。結(jié)結(jié) 果果 “三合一三合一”組組 后路組后路組三支三支(sn zh)神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯 4

24、0% 77% 股神經(jīng)股神經(jīng) 100% 100%股外側(cè)皮神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng) 67% 95%閉孔神經(jīng)閉孔神經(jīng) 50% 81% 第八十二頁，共187頁。 “三合一三合一”組組 腰叢組腰叢組 股神經(jīng)運動股神經(jīng)運動(yndng) 100% 100% 閉孔神經(jīng)運動閉孔神經(jīng)運動(yndng) 0 % 79% 止血帶痛止血帶痛 56%， 7%后路腰叢阻滯后路腰叢阻滯45例中，有例中，有2例注藥后出例注藥后出現(xiàn)了硬膜外阻滯（現(xiàn)了硬膜外阻滯（T12-T6，雙側(cè)感覺，雙側(cè)感覺缺失）。缺失）。第八十三頁，共187頁。結(jié)結(jié) 論論 后路腰叢對于阻滯三支神經(jīng)后路腰叢對于阻滯三支神經(jīng)(shnjng)效效果確切，而果確切，而“三

25、合一三合一”阻滯只能有效的阻滯只能有效的阻滯股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)(shnjng)。 “三合一三合一” - 坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)(shnjng)聯(lián)合阻聯(lián)合阻滯止血帶耐受差，適用于不使用或短時滯止血帶耐受差，適用于不使用或短時間使用止血帶的手術(shù)。間使用止血帶的手術(shù)。 但后路腰叢阻滯硬膜外阻滯發(fā)生率高，但后路腰叢阻滯硬膜外阻滯發(fā)生率高，故在安全性方面故在安全性方面“三合一三合一”阻滯優(yōu)于后阻滯優(yōu)于后路腰叢阻滯。路腰叢阻滯。第八十四頁，共187頁。 3) 髂筋膜間隙神經(jīng)髂筋膜間隙神經(jīng)(shnjng)阻滯阻滯第八十五頁，共187頁。髂筋膜髂筋膜(jn m)間隙間隙闊筋膜闊筋膜(jn m)髂筋膜髂筋膜(jn m)

26、股神經(jīng)血管旁阻滯股神經(jīng)血管旁阻滯股神經(jīng)股神經(jīng)股股A股股V髂肌髂肌第八十六頁，共187頁。60例全膝置換術(shù)后例全膝置換術(shù)后分成三組分成三組 組組1 N.S. 10ml/h 組組2 0.1% BU 10ml/h 組組3 0.2% BU 10ml/h結(jié)果：組結(jié)果：組3顯著減少顯著減少(jinsho)術(shù)后嗎術(shù)后嗎啡用量啡用量術(shù)后術(shù)后 24 h 顯著提高膝關(guān)節(jié)活動度。顯著提高膝關(guān)節(jié)活動度。Canapathy etal.Anesth Analg 1999,89:1197第八十七頁，共187頁。連續(xù)連續(xù)(linx)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯 置管成功率為置管成功率為95%100% 完全腰叢阻滯為完

27、全腰叢阻滯為73% 置管達理想部位（腰大肌鞘）為置管達理想部位（腰大肌鞘）為40% 結(jié)果與股結(jié)果與股N入路相似，無明顯入路相似，無明顯(mngxin)優(yōu)點優(yōu)點第八十八頁，共187頁。 4) 坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)(后路后路(hul)阻滯阻滯第八十九頁，共187頁。梨狀肌梨狀肌坐骨坐骨(zug)N坐骨坐骨(zug)N脛脛N腓總腓總N第九十頁，共187頁。股骨大轉(zhuǎn)子股骨大轉(zhuǎn)子(zhun z)髂后上棘髂后上棘骶裂孔骶裂孔穿刺部位穿刺部位經(jīng)臀區(qū)入路經(jīng)臀區(qū)入路 穿刺穿刺(chunc)(chunc)部部位位第九十一頁，共187頁。第九十二頁，共187頁。 坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)(shnjng)阻滯應在其阻滯應在其剛出

28、骨盆下口處。大多數(shù)患者剛出骨盆下口處。大多數(shù)患者的坐骨神經(jīng)的坐骨神經(jīng)(shnjng)的兩條分的兩條分支（脛神經(jīng)支（脛神經(jīng)(shnjng)和腓神經(jīng)和腓神經(jīng)(shnjng)）在臀區(qū)未分開或靠）在臀區(qū)未分開或靠得很近。得很近。 第九十三頁，共187頁。 患者側(cè)臥，患肢在上，屈曲患者側(cè)臥，患肢在上，屈曲3040 o，膝關(guān)節(jié)彎約膝關(guān)節(jié)彎約90 o。觸摸股骨大轉(zhuǎn)子和髂。觸摸股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘，兩點連一線，連線中點向內(nèi)作后上棘，兩點連一線，連線中點向內(nèi)作一垂直線，在該線一垂直線，在該線5cm處即為穿刺點。處即為穿刺點。 將大轉(zhuǎn)子和骶裂孔間的連線二等份，將大轉(zhuǎn)子和骶裂孔間的連線二等份，中點與穿刺點常重合或相

29、臨近中點與穿刺點常重合或相臨近(ln jn)，作為核對。作為核對。第九十四頁，共187頁。 以以100 mm絕緣針，電流絕緣針，電流1.5mA垂直進垂直進針。一旦針。一旦(ydn)接及骨面，應退出重新定接及骨面，應退出重新定位。通常針深位。通常針深 5 8 cm。 刺激誘出腓腸肌收縮，伴有足跖屈或刺激誘出腓腸肌收縮，伴有足跖屈或背屈，是針尖靠近坐骨神經(jīng)的標志，待電背屈，是針尖靠近坐骨神經(jīng)的標志，待電流降至流降至0.3 mA，即可注入局麻藥。麻醉用，即可注入局麻藥。麻醉用藥：藥：1525 ml。第九十五頁，共187頁。3. 3.神經(jīng)阻滯用于下肢神經(jīng)阻滯用于下肢(xizh)(xizh)手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)

30、痛手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛第九十六頁，共187頁。1) 1)腰叢阻滯腰叢阻滯(z zh)(z zh) 用于大腿上部以下部位用于大腿上部以下部位(bwi)幾乎所有幾乎所有外傷手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。外傷手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。 由于腰叢阻滯僅阻滯其主要分支，而下由于腰叢阻滯僅阻滯其主要分支，而下肢大腿的后側(cè)、小腿外側(cè)、足部皮膚受肢大腿的后側(cè)、小腿外側(cè)、足部皮膚受坐骨神經(jīng)支配坐骨神經(jīng)支配; 而坐骨神經(jīng)尚有小分支至而坐骨神經(jīng)尚有小分支至髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)及完全支配踝關(guān)節(jié)。因髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)及完全支配踝關(guān)節(jié)。因此，下肢大的手術(shù)如髖部手術(shù)，膝關(guān)節(jié)此，下肢大的手術(shù)如髖部手術(shù)，膝關(guān)節(jié)手術(shù)及足部手術(shù)需要同時阻滯坐骨神經(jīng)。手術(shù)及足

31、部手術(shù)需要同時阻滯坐骨神經(jīng)。第九十七頁，共187頁。2)“2)“三合一三合一”阻滯阻滯(z zh)(z zh) 用于股骨干手術(shù)用于股骨干手術(shù)(shush)及術(shù)后鎮(zhèn)痛；及術(shù)后鎮(zhèn)痛；大腿前部手術(shù)大腿前部手術(shù)(shush)及術(shù)后鎮(zhèn)痛；膝及術(shù)后鎮(zhèn)痛；膝部手術(shù)部手術(shù)(shush)（前交叉韌帶修復，膝（前交叉韌帶修復，膝關(guān)節(jié)鏡等）及術(shù)后鎮(zhèn)痛。關(guān)節(jié)鏡等）及術(shù)后鎮(zhèn)痛。 髖部及下肢骨折時，可先行髖部及下肢骨折時，可先行“三合一三合一”阻滯止痛，再作其他（如坐骨神經(jīng)阻滯、阻滯止痛，再作其他（如坐骨神經(jīng)阻滯、腰麻）麻醉。腰麻）麻醉。 與坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合用于大腿上部以下與坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合用于大腿上部以下的下肢手術(shù)的下

32、肢手術(shù)(shush)，也可用于髖關(guān)節(jié)，也可用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)手術(shù)(shush)的輔助麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。的輔助麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。第九十八頁，共187頁。3) 3)坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)(zugshnjng)(zugshnjng)阻滯阻滯 用于不需止血帶的小腿下部和用于不需止血帶的小腿下部和足部（非隱神經(jīng)支配區(qū)域）手術(shù)。足部（非隱神經(jīng)支配區(qū)域）手術(shù)。但通常但通常(tngchng)與腰叢或與腰叢或“三合三合一一”阻滯聯(lián)合應用于下肢手術(shù)。阻滯聯(lián)合應用于下肢手術(shù)。第九十九頁，共187頁。( (四四) ) 連續(xù)連續(xù)(linx)(linx)外周神經(jīng)外周神經(jīng)阻滯阻滯第一百頁，共187頁。 1. 優(yōu)點優(yōu)點 延長延長(ynch

33、ng)麻醉時間，特麻醉時間，特別適用于長時間的手術(shù)；別適用于長時間的手術(shù)； 因單位時間用藥減少可降低因單位時間用藥減少可降低局麻藥中毒的危險；局麻藥中毒的危險； 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后功能鍛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后功能鍛煉；煉； 阻滯交感神經(jīng)使肢體血管擴阻滯交感神經(jīng)使肢體血管擴張，適用于斷肢（指）再植及手張，適用于斷肢（指）再植及手移植術(shù)；移植術(shù)； 用于慢性疼痛的治療。用于慢性疼痛的治療。第一百零一頁，共187頁。 早在早在1946年年Ansbro即有連續(xù)即有連續(xù)(linx)臂叢神經(jīng)阻滯的報道。目前此項技術(shù)已臂叢神經(jīng)阻滯的報道。目前此項技術(shù)已較為成熟。較為成熟。 已有一種可以置入導管的神經(jīng)刺激已有一種可

34、以置入導管的神經(jīng)刺激針在臨床使用。針在臨床使用。第一百零二頁，共187頁。 方法是：先以神經(jīng)刺激電流確定套管方法是：先以神經(jīng)刺激電流確定套管針已達所需阻滯的神經(jīng)部位，將穿刺針針已達所需阻滯的神經(jīng)部位，將穿刺針撤去留下套管，再將導管置入擬阻滯的撤去留下套管，再將導管置入擬阻滯的部位，操作部位，操作(cozu)即告完成。即告完成。第一百零三頁，共187頁。2. 常用常用(chn yn)方法方法第一百零四頁，共187頁。持續(xù)持續(xù)(chx)肌間溝法用于肩部術(shù)后肌間溝法用于肩部術(shù)后 60例例 分為二組分為二組 組組1 0.2% Rop 5ml/h ,PCA 34ml （20min） 組組2 IVPCA結(jié)

35、果結(jié)果(ji gu)：與與IVPCA相比：相比： 鎮(zhèn)痛效果佳鎮(zhèn)痛效果佳 病人滿意度高病人滿意度高 惡心嘔吐少惡心嘔吐少 Borget,etal.Br J Anaesth 1998;81:603第一百零五頁，共187頁。肌間溝連續(xù)肌間溝連續(xù)(linx)臂叢用于術(shù)后鎮(zhèn)痛臂叢用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)種類：各類肩關(guān)節(jié)手術(shù)手術(shù)種類：各類肩關(guān)節(jié)手術(shù) 41例，年齡例，年齡(ninlng)1674歲，歲，ASA 12級。級。 臂叢阻滯方法：肌間溝臂叢阻滯方法：肌間溝20G套管針置管套管針置管 術(shù)中麻醉維持：全麻加臂叢阻滯術(shù)中麻醉維持：全麻加臂叢阻滯 術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后鎮(zhèn)痛：0.25%羅哌卡因羅哌卡因240ml 5ml/

36、h 連續(xù)滴注。（內(nèi)含連續(xù)滴注。（內(nèi)含 0.5mg芬太尼，樞丹芬太尼，樞丹 16 mg）。）。 效果：效果：VAS 40mm以下，未用鎮(zhèn)痛藥輔助。以下，未用鎮(zhèn)痛藥輔助。第一百零六頁，共187頁。持續(xù)持續(xù)(chx)腰叢法用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛腰叢法用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛髖部手術(shù)髖部手術(shù) 81 例例0.125% BU 6 10ml/h + PCA 4ml(45min)結(jié)果：結(jié)果：全部病例術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意全部病例術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意VAS 12/10無需嗎啡輔助無需嗎啡輔助無嚴重無嚴重(ynzhng)并發(fā)癥發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生Capderilla etal.Anesth Analg 2002;94:1606第一百零七頁，共18

37、7頁。連續(xù)股神經(jīng)連續(xù)股神經(jīng)(shnjng)阻滯用于全膝置阻滯用于全膝置換術(shù)后換術(shù)后92例例 TKR 術(shù)后分為三組。術(shù)后分為三組。組組1 CFA 0.2% Pop 12ml/h，組，組2 CEA ，組組3 IVPCA結(jié)果：結(jié)果：與與 IVPCA 相比，止痛效果佳，可早期活相比，止痛效果佳，可早期活動動(hu dng)；減少住院日；減少住院日 20%；減少；減少惡心、尿潴留。惡心、尿潴留。與與CEA相比，止痛效果與功能恢復相似。相比，止痛效果與功能恢復相似。Chelly etal.J Arthroplasty 2001;16:436第一百零八頁，共187頁。用于門診用于門診(mnzhn)手手術(shù)術(shù)第

38、一百零九頁，共187頁。門診上、下肢手術(shù)門診上、下肢手術(shù) 228 例，術(shù)后維持例，術(shù)后維持神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)阻滯阻滯 24 h。結(jié)果結(jié)果90%維持維持24h59%80%需要口服或靜脈需要口服或靜脈(jngmi)使用使用嗎啡嗎啡無無1例發(fā)生并發(fā)癥例發(fā)生并發(fā)癥Grant,etal.Reg Anesth Pain Med 2001,28:209第一百一十頁，共187頁。 60例門診手外科病人，腋路臂叢神經(jīng)阻滯例門診手外科病人，腋路臂叢神經(jīng)阻滯 術(shù)后均置管與一次性術(shù)后均置管與一次性“家用家用PCA泵泵”相連。相連。分為分為100ml 0.125%布比卡因和布比卡因和 0.125%羅哌卡因二羅哌卡

39、因二組。每次自動注入組。每次自動注入10ml。采用電話回訪方式。采用電話回訪方式。 結(jié)果：結(jié)果： 每組均有每組均有1例口服止痛藥，每組例口服止痛藥，每組87%患者表示患者表示今后所需這類方法，手術(shù)今后所需這類方法，手術(shù)(shush)日羅哌卡因組日羅哌卡因組的滿意率較高。兩組均無局麻藥中毒癥狀。的滿意率較高。兩組均無局麻藥中毒癥狀。 Rawal N,etal. Anesthesiaology 2002,96(6)第一百一十一頁，共187頁。 連續(xù)外周神經(jīng)阻滯可以單獨在連續(xù)外周神經(jīng)阻滯可以單獨在手術(shù)中使用，也可與全麻手術(shù)中使用，也可與全麻(qun m)聯(lián)合應用。聯(lián)合應用。 術(shù)后可連接于術(shù)后可連接于

40、PCA泵給藥泵給藥（PCRA），也可與一次性鎮(zhèn)痛泵），也可與一次性鎮(zhèn)痛泵相連，持續(xù)給藥。相連，持續(xù)給藥。第一百一十二頁，共187頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhn tn)的常用處方的常用處方持續(xù)給藥：持續(xù)給藥：0.2%羅哌卡因羅哌卡因5-15ml/h或或0.3-0.4mg/（kg.h）；）；0.1250.2%布比卡因布比卡因515ml，或，或0.3mg/（kg . h）。）。 PCA給藥：給藥：0.2%羅哌卡因羅哌卡因510 ml/次，鎖次，鎖定時間定時間30min；0.125%羅哌卡因羅哌卡因510 ml/次，鎖定時間次，鎖定時間30min。維持。維持4872 h。 上述方法均可取得上述方法均可取

41、得(qd)滿意的術(shù)后滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果。第一百一十三頁，共187頁。( (五五) ) 神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)(shnjng)阻阻滯的定位滯的定位第一百一十四頁，共187頁。 1 1解剖解剖(jipu)(jipu)定定位位 第一百一十五頁，共187頁。 神經(jīng)阻滯，了解神經(jīng)分布的解剖，神經(jīng)阻滯，了解神經(jīng)分布的解剖，至關(guān)重要。至關(guān)重要。 神經(jīng)阻滯的方法（徑路），都是根神經(jīng)阻滯的方法（徑路），都是根據(jù)神經(jīng)分布相對集中的點來確定。由于據(jù)神經(jīng)分布相對集中的點來確定。由于神經(jīng)集中的部位不是一點，由此派生出神經(jīng)集中的部位不是一點，由此派生出(shn ch)許多神經(jīng)阻滯徑路。許多神經(jīng)阻滯徑路。 理論

42、上講，上、下肢神經(jīng)叢均分別理論上講，上、下肢神經(jīng)叢均分別有一相同的鞘。因而，在鞘的某一部位有一相同的鞘。因而，在鞘的某一部位注藥，可以阻滯更遠部位的神經(jīng)。注藥，可以阻滯更遠部位的神經(jīng)。 第一百一十六頁，共187頁。 2 2異感定位異感定位(dngwi)(dngwi)第一百一十七頁，共187頁。 神經(jīng)阻滯中一個常遇到的問題是神經(jīng)阻滯中一個常遇到的問題是要不要要不要(byo)尋找異感？有人甚至認尋找異感？有人甚至認為為“無異感，無麻醉無異感，無麻醉”。問題是：即使穿刺中出現(xiàn)問題是：即使穿刺中出現(xiàn)“異感異感”，麻，麻醉效果并非一定完善。醉效果并非一定完善。 “異感異感”的產(chǎn)生與神經(jīng)受到穿刺針的碰的產(chǎn)

43、生與神經(jīng)受到穿刺針的碰觸有關(guān)，如果操作粗暴可能損傷神經(jīng)。觸有關(guān)，如果操作粗暴可能損傷神經(jīng)。第一百一十八頁，共187頁。 3. 3.神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)(shnjng)刺激刺激器定位器定位第一百一十九頁，共187頁。 目前應用的神經(jīng)器及其刺激針是經(jīng)過改進的。各種規(guī)格的刺激針均是帶有絕緣膜的帶鞘針，僅在針的尖端可以有電流通過。電流的集中，可以較正確地反應肌肉發(fā)生收縮；因是靠近(kojn)神經(jīng)而非刺碰神經(jīng)對神經(jīng)無損害。定位較正確用藥量減少，成功率提高。第一百二十頁，共187頁。 Faneli等總結(jié)了神經(jīng)刺激器用于等總結(jié)了神經(jīng)刺激器用于3996例例四肢手術(shù)病人的經(jīng)驗。四肢手術(shù)病人的經(jīng)驗。 總的成功

44、率為總的成功率為94%，其中肌溝臂叢阻滯，其中肌溝臂叢阻滯成功率為成功率為94%，平均，平均(pngjn)用藥量用藥量24.5ml；腋路臂叢阻滯成功率為腋路臂叢阻滯成功率為93%，平均，平均(pngjn)用藥量用藥量22.6ml；坐骨；坐骨-股神經(jīng)阻滯成功率為股神經(jīng)阻滯成功率為93%，平均，平均(pngjn)用藥量用藥量28.1ml。 認為該法用藥量少，成功率高。認為該法用藥量少，成功率高。第一百二十一頁，共187頁。 4.超聲和磁共振定位超聲和磁共振定位(dngwi)第一百二十二頁，共187頁。 近年來有將超聲和磁共振技術(shù)用近年來有將超聲和磁共振技術(shù)用于神經(jīng)阻滯，目的在于于神經(jīng)阻滯，目的在于

45、(ziy)提高神提高神經(jīng)阻滯定位的正確性，觀察局麻藥注經(jīng)阻滯定位的正確性，觀察局麻藥注射后的擴散規(guī)律，以提高阻滯效果。射后的擴散規(guī)律，以提高阻滯效果。 第一百二十三頁，共187頁。 Marhofer先后將超聲用于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)阻滯和“三合一”阻滯。 與神經(jīng)刺激定位法對照，超聲通過對股神經(jīng)、大血管和局麻藥擴散的觀察(gunch)，從而指導“三合一”阻滯針刺操作。第一百二十四頁，共187頁。結(jié)結(jié) 果果 阻滯起效時間縮短；阻滯起效時間縮短； 三支三支(sn zh)神經(jīng)完全阻滯率提高神經(jīng)完全阻滯率提高(95% 85%)。 認為超聲提高感覺阻滯的質(zhì)量，減少神認為超聲提高感覺阻滯的質(zhì)量，減少

46、神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥，如血腫和神經(jīng)損傷危經(jīng)阻滯的并發(fā)癥，如血腫和神經(jīng)損傷危險。險。 第一百二十五頁，共187頁。 Marhofer 等其后又將磁共振用于等其后又將磁共振用于“三三合一合一”股神經(jīng)阻滯，觀察注藥后局麻藥的股神經(jīng)阻滯，觀察注藥后局麻藥的分布。分布。 結(jié)果提示，局麻藥直接阻滯股神經(jīng)，結(jié)果提示，局麻藥直接阻滯股神經(jīng)，向外側(cè)擴散向外側(cè)擴散(kusn)阻滯外側(cè)皮神經(jīng)，輕阻滯外側(cè)皮神經(jīng)，輕度向內(nèi)阻滯閉孔神經(jīng)的前支；未見有閉孔度向內(nèi)阻滯閉孔神經(jīng)的前支；未見有閉孔神經(jīng)后支被阻滯及向頭端擴散神經(jīng)后支被阻滯及向頭端擴散(kusn)至至腰叢。腰叢。 從而，對從而，對Winnie推測的向頭端擴散推測的向頭端

47、擴散(kusn)達到腰叢，提出質(zhì)疑。達到腰叢，提出質(zhì)疑。第一百二十六頁，共187頁。 三三.神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)阻滯并發(fā)癥的防治阻滯并發(fā)癥的防治第一百二十七頁，共187頁。 外周神經(jīng)阻滯盡管具有對機體(jt)影響小, 可用于各種年齡等的優(yōu)點。 但也如同其它麻醉方法存在一定的并發(fā)癥和副作用,需要預防和處理。 第一百二十八頁，共187頁。 神經(jīng)阻滯并發(fā)癥主要有三個方神經(jīng)阻滯并發(fā)癥主要有三個方面面: : 1. 1.神經(jīng)阻滯技術(shù)操作神經(jīng)阻滯技術(shù)操作(cozu)(cozu)導致的并發(fā)癥導致的并發(fā)癥: : 如神經(jīng)損傷、如神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹, ,、硬、硬膜外阻滯、

48、全脊麻、局部血腫等。膜外阻滯、全脊麻、局部血腫等。 第一百二十九頁，共187頁。 2. 2. 局麻藥誤入血管或藥量過大致局麻藥誤入血管或藥量過大致急性急性(jxng)(jxng)中毒。中毒。 3.3.局麻藥所致的神經(jīng)損傷。局麻藥所致的神經(jīng)損傷。 第一百三十頁，共187頁。( (一一) )神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯(z zh)(z zh)操作操作第一百三十一頁，共187頁。 1.頸叢和臂叢阻滯頸叢和臂叢阻滯(z zh)第一百三十二頁，共187頁。 1) 氣胸(q xin) 第一百三十三頁，共187頁。 易發(fā)生于肌間溝和鎖骨上臂叢阻滯易發(fā)生于肌間溝和鎖骨上臂叢阻滯,系穿剌針方向不正確系穿剌針方向不正確,進針

49、過深所致進針過深所致,氣胸氣胸(q xin)發(fā)生慢發(fā)生慢,有時數(shù)小時才出有時數(shù)小時才出現(xiàn)胸悶現(xiàn)胸悶, 胸痛胸痛,呼吸困難癥狀。呼吸困難癥狀。 第一百三十四頁，共187頁。 X線檢查可見肺壓縮線檢查可見肺壓縮, 若在若在25%以內(nèi)以內(nèi)(y ni)可嚴密觀察可嚴密觀察; 若超過若超過25%,需行胸腔穿剌抽氣需行胸腔穿剌抽氣,必要必要時需作閉式引流。時需作閉式引流。第一百三十五頁，共187頁。2) 2)喉返神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹針刺過深阻滯迷走神經(jīng)所致針刺過深阻滯迷走神經(jīng)所致, ,表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin):(bioxin):聲音嘶啞或失音聲音嘶啞或失音, ,重者呼吸困難。重者呼吸困難。第一百三十六頁，

50、共187頁。 3)出血及血腫頸叢阻滯可穿破頸部血管,臂叢阻滯可穿破鎖骨下血管,腋部血管,而引起出血或血腫。穿剌中應強調(diào)回抽,一旦(ydn)有血、氣、液,須立即拔針,局部壓迫, 改變方向后再穿剌。第一百三十七頁，共187頁。 避 免 反 復 多 次 穿 刺 ， 尤 其 在 應 用避 免 反 復 多 次 穿 刺 ， 尤 其 在 應 用(yngyng)抗凝藥時。抗凝藥時。 意外穿破動脈時，應局部壓迫意外穿破動脈時，應局部壓迫5min。 采用連續(xù)法時，應使用短斜面針。采用連續(xù)法時，應使用短斜面針。 抗血小板治療時，若無自發(fā)出血，不是抗血小板治療時，若無自發(fā)出血，不是NB的禁忌癥。的禁忌癥。 第一百三十

51、八頁，共187頁。 4) 高位硬膜外麻醉或全脊高位硬膜外麻醉或全脊麻麻主要主要(zhyo)見于頸叢阻滯見于頸叢阻滯或肌間溝阻滯?；蚣￠g溝阻滯。穿剌針可經(jīng)過椎間孔誤入硬穿剌針可經(jīng)過椎間孔誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔。膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔。多半與進針過深多半與進針過深,進針方向進針方向與橫突平行有關(guān)。與橫突平行有關(guān)。第一百三十九頁，共187頁。 一旦發(fā)生一旦發(fā)生(fshng),循環(huán)呼吸將循環(huán)呼吸將抑制抑制,需立即復蘇處理。需立即復蘇處理。第一百四十頁，共187頁。5 ) 5 ) 對呼吸對呼吸(hx)(hx)功能的影功能的影響響第一百四十一頁，共187頁。 膈神經(jīng)阻滯膈神經(jīng)阻滯膈神經(jīng)主要來自頸膈神經(jīng)主要來

52、自頸2-3神經(jīng)神經(jīng),同時接同時接受頸受頸4-5的神經(jīng)的神經(jīng).經(jīng)前斜角肌前面經(jīng)前斜角肌前面下降下降(xijing)。頸叢阻滯和斜角肌間溝神經(jīng)阻滯時頸叢阻滯和斜角肌間溝神經(jīng)阻滯時,局麻藥可經(jīng)前斜角肌的前方擴散局麻藥可經(jīng)前斜角肌的前方擴散到膈神經(jīng)到膈神經(jīng),出現(xiàn)胸悶和呼吸困難出現(xiàn)胸悶和呼吸困難 。第一百四十二頁，共187頁。 有認為肌間溝阻滯時即使采用稀釋的局麻藥有認為肌間溝阻滯時即使采用稀釋的局麻藥(myo)，因單側(cè)膈神經(jīng)阻滯而引起同側(cè)膈肌麻痹的發(fā)生率達因單側(cè)膈神經(jīng)阻滯而引起同側(cè)膈肌麻痹的發(fā)生率達100%，并伴有并伴有25%的肺功能下降。的肺功能下降。 鎖骨上阻滯的膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率約為鎖骨上阻滯的膈

53、神經(jīng)阻滯發(fā)生率約為40%60%。 大多病人無自覺癥狀，一般無需處理。少數(shù)病人主訴大多病人無自覺癥狀，一般無需處理。少數(shù)病人主訴氣短氣短,需吸氧。需吸氧。第一百四十三頁，共187頁。6) “6) “竊血竊血”（stealsteal）現(xiàn)象）現(xiàn)象(xinxing):(xinxing): 斷指斷指(dun zh)再植術(shù)后采用臂叢阻再植術(shù)后采用臂叢阻滯鎮(zhèn)痛滯鎮(zhèn)痛,若神經(jīng)阻滯在手術(shù)之后才開始應若神經(jīng)阻滯在手術(shù)之后才開始應用，可能發(fā)生再（移）植指（趾）血管用，可能發(fā)生再（移）植指（趾）血管發(fā)生發(fā)生“竊血竊血”現(xiàn)象。現(xiàn)象。 即注藥后再植指血流自正常水平降即注藥后再植指血流自正常水平降至幾乎為零，而同時再植肢體

54、正常指血至幾乎為零，而同時再植肢體正常指血流顯著增加。流顯著增加。第一百四十四頁，共187頁。 這一現(xiàn)象的發(fā)生可能為：這一現(xiàn)象的發(fā)生可能為： 局部血壓下降；局部血壓下降； 被植肢體血管收縮物質(zhì)的釋放，被植肢體血管收縮物質(zhì)的釋放，導致再植指血管收縮。導致再植指血管收縮。 因而，為避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，因而，為避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)阻滯應在再植前即應阻滯應在再植前即應用。用。第一百四十五頁，共187頁。 7) 持續(xù)肌間溝臂叢阻滯致下葉肺不張 52歲男性患者，既往有偶發(fā)原因不明的胸痛。 全麻與肌溝臂叢阻滯復合麻醉，術(shù)后以0.2Rop維持鎮(zhèn)痛。 術(shù)后第1d發(fā)生(fshng)胸痛和呼

55、吸困難。 Sardesai AM, etal. Reg Anesth Pain Med 2004, 29(1): 65-8第一百四十六頁，共187頁。 2. 腰叢阻滯腰叢阻滯(z zh) 第一百四十七頁，共187頁。1) 1) 硬膜外阻滯硬膜外阻滯(z zh)(z zh) Dalen 等發(fā)現(xiàn)小兒使用等發(fā)現(xiàn)小兒使用(shyng)改良的改良的Chayen 入路（入路（L4-L5），），硬膜外阻滯的發(fā)生率高（硬膜外阻滯的發(fā)生率高（22/25例）。例）。 Farny 等報道，采用等報道，采用 Winnie 法法45例中有例中有4例出現(xiàn)雙側(cè)阻滯。例出現(xiàn)雙側(cè)阻滯。第一百四十八頁，共187頁。 北京積水潭醫(yī)

56、院在一組北京積水潭醫(yī)院在一組105例后路例后路(hul)腰叢阻滯中，出現(xiàn)腰叢阻滯中，出現(xiàn)4例硬膜外阻例硬膜外阻滯。滯。 該組穿刺點距正中線該組穿刺點距正中線44.5 cm，刺，刺激電流閾值均激電流閾值均0.2 mA。出現(xiàn)對側(cè)阻滯。出現(xiàn)對側(cè)阻滯的時間為的時間為5-10 min。 第一百四十九頁，共187頁。對側(cè)阻滯的可能對側(cè)阻滯的可能(knng)機制機制 穿刺針進入椎旁間隙穿刺針進入椎旁間隙(jin x)。腰大肌內(nèi)。腰大肌內(nèi)側(cè)緣與正中矢狀面的距離是側(cè)緣與正中矢狀面的距離是2.730.6cm，若針刺過于靠近內(nèi)側(cè)可能進入椎旁間隙若針刺過于靠近內(nèi)側(cè)可能進入椎旁間隙(jin x)出現(xiàn)雙側(cè)阻滯。出現(xiàn)雙側(cè)阻

57、滯。 Bernard認為脊神經(jīng)外膜與硬膜是連續(xù)的，認為脊神經(jīng)外膜與硬膜是連續(xù)的，局麻藥可沿脊神經(jīng)直接進入硬膜外間隙局麻藥可沿脊神經(jīng)直接進入硬膜外間隙(jin x)，尤其大容量注射時，而非在椎，尤其大容量注射時，而非在椎旁間隙旁間隙(jin x)彌散。彌散。第一百五十頁，共187頁。2) 2)全脊麻全脊麻第一百五十一頁，共187頁。 可能原因可能原因: 操作操作(cozu)時時,穿刺針過穿刺針過于靠近中線于靠近中線,局麻藥誤入蛛局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔網(wǎng)膜下腔第一百五十二頁，共187頁。 Gentili報道一例報道一例(yl)后路腰叢阻滯導致全脊后路腰叢阻滯導致全脊麻。麻。 Winnie氏法腰氏法腰

58、4間隙行神經(jīng)阻滯，回吸間隙行神經(jīng)阻滯，回吸無血和腦脊液，注入無血和腦脊液，注入2%利多卡因和利多卡因和0.5%布比卡因合劑布比卡因合劑 3 ml。1 min后注入合劑后注入合劑27ml。 隨之發(fā)生全脊麻，低血壓，患者意識隨之發(fā)生全脊麻，低血壓，患者意識消失，行氣管插管、控制消失，行氣管插管、控制(kngzh)呼吸呼吸 3h 30min?；颊邿o不良后果?；颊邿o不良后果。 因而，腰叢阻滯必須謹慎施行，推薦因而，腰叢阻滯必須謹慎施行，推薦緩慢、分次注藥。緩慢、分次注藥。第一百五十三頁，共187頁。 腰肌間隙置管誤入蛛網(wǎng)膜下腔腰肌間隙置管誤入蛛網(wǎng)膜下腔 患者患者67歲，女性，擬行全膝置換術(shù)。歲，女性，

59、擬行全膝置換術(shù)。采用持續(xù)腰肌間隙與坐骨采用持續(xù)腰肌間隙與坐骨N阻滯阻滯,以以神經(jīng)刺激器誘發(fā)股四頭肌收縮。超神經(jīng)刺激器誘發(fā)股四頭肌收縮。超聲觀察到局麻藥沿腰肌中部擴散。聲觀察到局麻藥沿腰肌中部擴散。置入導管置入導管(dogun)7cm?；匚幮裕?。回吸陰性，試驗量反應正常，隨之注入試驗量反應正常，隨之注入0.375 Rop20ml+1%甲哌卡因甲哌卡因20ml。第一百五十四頁，共187頁。 術(shù)后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)感覺達T4水平及雙下肢運動阻滯。 CT顯示(xinsh)導管入蛛網(wǎng)膜下腔?；匚鼰oCSF。 在中軸阻滯消退后2h，腰叢阻滯消退。 Litz RJ, etal. Reg Anesth Pain Med

60、 2004, 29(1)第一百五十五頁，共187頁。 3) 腎血腫腎血腫 L3水平實施后路腰叢阻滯引起水平實施后路腰叢阻滯引起了腎被膜下血腫。作者認為了腎被膜下血腫。作者認為(rnwi)，后路腰叢阻滯必須在，后路腰叢阻滯必須在L45水平穿刺，以避免腎損傷。水平穿刺，以避免腎損傷。 Aida S,Anesthesiology,1996,84:452-5第一百五十六頁，共187頁。3.神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)穿刺損傷穿刺損傷 采用異感法定位采用異感法定位,注藥時高壓，應放棄注藥。注藥時高壓，應放棄注藥。注藥時患者主訴嚴重疼痛或有回縮肢注藥時患者主訴嚴重疼痛或有回縮肢體動作，應放棄注藥。體動作，應放