新生講課：重癥胰腺炎的治療及護(hù)理

1、SAP的治療及護(hù)理?yè)P(yáng)州一院ICU 王彥v生理解剖v發(fā)病機(jī)制v實(shí)驗(yàn)室檢查v臨床表現(xiàn)v治療v護(hù)理胰腺的解剖結(jié)構(gòu)v胰腺長(zhǎng)胰腺長(zhǎng)15-20cm，寬，寬3-4cm，厚，厚1.5-2.5cm。分頭、。分頭、頸、體、尾四部頸、體、尾四部胰腺的血流供應(yīng)v胰頭：胃十二指腸動(dòng)脈胰頭：胃十二指腸動(dòng)脈的的胰十二指腸上動(dòng)脈胰十二指腸上動(dòng)脈和和腸系膜上動(dòng)脈的腸系膜上動(dòng)脈的胰十二胰十二指腸下動(dòng)脈指腸下動(dòng)脈v胰體尾：脾動(dòng)脈發(fā)出的胰體尾：脾動(dòng)脈發(fā)出的胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈以胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈以及及胰背動(dòng)脈胰背動(dòng)脈及其分支及其分支胰胰橫動(dòng)脈橫動(dòng)脈v靜脈：匯入脾靜脈、腸靜脈：匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈系膜上靜脈和門(mén)靜脈定義v重癥

2、胰腺炎( Severe Acute Pancreatitis, SAP)發(fā)展過(guò)程是胰酶被激活引起的自身消化,胰腺細(xì)胞壞死、胰液外滲出使周?chē)M織器官被消化而壞死,導(dǎo)致毒素和胰酶被吸收, 引起多器官損害的一種過(guò)程。 SAP外科常見(jiàn)的危重病, 起病急, 病情復(fù)雜, 并發(fā)癥多, 死亡率。 其病因較為復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明,常見(jiàn)于酗酒、膽道疾病、暴飲暴食者。其并發(fā)癥多,且較嚴(yán)重,病死率高，徘徊在20 %左右。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1、導(dǎo)致胰酶異常激活的因素（1）膽汁返流: 因胰管與膽總管的遠(yuǎn)端形成一條共同通道,膽道結(jié)石、膽道感染、十二指腸乳頭炎癥性痙攣或狹窄,均可導(dǎo)致膽汁返流至胰管內(nèi),激活胰酶中的磷脂酶原

3、A 轉(zhuǎn)變?yōu)榱字窤 ,磷脂酶A 作用于膽汁中的卵磷脂,產(chǎn)生溶血卵磷脂而致使胰腺組織壞死。另外,磷脂酶A 還可破壞肺泡表面的卵磷脂,改變肺泡表面張力,促使組織胺釋放,導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 (2) 十二指腸返流: 臨床中,穿透性十二指腸潰瘍、十二指腸炎性狹窄、十二指腸憩室、環(huán)狀胰腺、胰腺鉤突部腫瘤和畢式胃大部切除術(shù)術(shù)后輸入襻淤滯癥等,可使十二指腸壓力升高,腸內(nèi)容物返流入胰管,磷脂酶A 及分解蛋白的酶被激活,導(dǎo)致胰腺組織自身消化而發(fā)生胰腺炎。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制(3) 胰管結(jié)石: 胰管內(nèi)結(jié)石堵塞胰管,胰液不能流入腸腔內(nèi),造成胰腺組織內(nèi)壓升高,胰腺血流灌注量減少與缺血 ,致使胰腺組織壞死。

4、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2、酒精中毒（1）酒精的刺激作用: 酒精可刺激胰腺分泌,又可引起Oddi 括約肌痙攣和胰管梗阻,使胰管內(nèi)壓力升高,導(dǎo)致細(xì)小胰管破裂,胰液進(jìn)入胰腺組織間隙,胰蛋白酶原被膠原酶激活成為胰蛋白酶,胰蛋白酶又激活磷脂酶A、彈力蛋白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒張素等,造成一系列的酶性病理?yè)p害及胰腺自身消化。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制(2) 酒精的直接損傷作用: 血液中的酒精還可直接損傷胰腺組織,使胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)增高,線粒體腫脹并失去內(nèi)膜,腺泡和胰小管上皮變性破壞,導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減弱。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制3、胰腺微循環(huán)障礙胰腺小葉是胰腺循環(huán)形態(tài)學(xué)的基本單位,其血供進(jìn)入小葉后呈樹(shù)枝樣,其間無(wú)吻合支,屬終末

5、支,小葉內(nèi)微動(dòng)脈因痙攣、栓塞、血栓形成或間質(zhì)水腫而出現(xiàn)所支配區(qū)域的血供不足,繼之出現(xiàn)的微血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、微血管痙攣、通透性改變、滋養(yǎng)組織灌流損害、缺血/ 再灌注損害、血細(xì)胞黏附、氧自由基損害和血液流變學(xué)改變等所引起的胰腺微循環(huán)障礙,由此激活眾多的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子,最終進(jìn)入全身性炎癥反應(yīng)綜合征狀態(tài) 。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制4、其它因素(1) 暴飲暴食; (2) 與外傷以及手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷因素; (3) 與腮腺炎、寄生蟲(chóng)、敗血癥等有關(guān)的感染因素; (4)與利尿藥及避孕藥等有關(guān)的藥物因素以及精神因素; (5) 與妊娠、高脂血癥、高血鈣等有關(guān)的內(nèi)分泌和代謝因素。其中高脂血癥與胰腺炎之間存在一定關(guān)系已成共識(shí)

6、,但是否互為因果仍存爭(zhēng)議。臨床表現(xiàn)v腹痛 最早出現(xiàn)的癥狀，突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左，疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，似刀割樣，向肩部脅肋部放射，可出現(xiàn)休克。v惡心嘔吐 起初為胃內(nèi)容物或膽汁樣物，腸麻痹期可為糞樣物。v黃疸 急性出血性胰腺炎出現(xiàn)的較多v脫水v腹腔高壓 嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征SAPSAP：三個(gè)分期二個(gè)死亡高峰：三個(gè)分期二個(gè)死亡高峰分分期期急性反應(yīng)期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至自發(fā)病至2周，可周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥礙和腦病等并發(fā)癥死死亡亡高高峰峰第一高峰第一高峰：MOF防治失敗、防治失敗、ACS防治不當(dāng)、防治不當(dāng)、FAP手術(shù)干預(yù)手

7、術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)與方式?jīng)Q策失誤時(shí)機(jī)與方式?jīng)Q策失誤全身感染期全身感染期：發(fā)病發(fā)病2周周-2月，以月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)重感染為其主要臨床表現(xiàn)第二高峰第二高峰：胰腺壞死感染相胰腺壞死感染相關(guān)并發(fā)癥（感染性關(guān)并發(fā)癥（感染性/腐蝕性動(dòng)脈腐蝕性動(dòng)脈瘤破裂出血瘤破裂出血-消化道瘺消化道瘺-復(fù)雜腹復(fù)雜腹腔感染腔感染-遲發(fā)性遲發(fā)性MOF-遲發(fā)性遲發(fā)性ACS）殘余感染期殘余感染期：時(shí)間為發(fā)病時(shí)間為發(fā)病2-3月月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈

8、，伴有常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺消化道瘺實(shí)驗(yàn)室檢查1.血、尿淀粉酶測(cè)定是診斷SAP 的主要指標(biāo)之一。血清定粉酶正常值3倍。2.其他胰酶,如血清脂肪酶、胰蛋白酶、胰蛋白酶原、彈力蛋白酶、磷脂酶A2 等,因測(cè)定方法復(fù)雜,耗時(shí)長(zhǎng),費(fèi)用高,或處于實(shí)驗(yàn)階段,還難以應(yīng)用于臨床。3.血鈣降低:血鈣低于2.0 mmol/ L ,常預(yù)示病情嚴(yán)重。4.血糖升高:在長(zhǎng)期禁食情況下,血糖 11.0 mmol/ L ,表示胰腺?gòu)V泛壞死,預(yù)后不良 。5.動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荢AP 治療過(guò)程中判斷病情變化的重要指標(biāo)之一。影像學(xué)檢查CT、MRI、B 超等影像技術(shù)不但能展示胰腺形態(tài)、壞死、出血,還能顯

9、示胰周滲液、假性囊腫、蜂窩織炎、膿腫等并發(fā)癥?？捎肅T 對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)分,CT 評(píng)分是目前公認(rèn)診斷胰腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)。B 超檢查 具有簡(jiǎn)單、易行、無(wú)損傷、費(fèi)用低的特點(diǎn),可作為初檢的項(xiàng)目。但是,因SAP 多合并有腸麻痹,腸腔大量積氣而影響B(tài) 超檢查的準(zhǔn)確性。CT 檢查 Balthazar CT 評(píng)分法是目前在臨床上被公認(rèn)有價(jià)值的CT 評(píng)分法A 級(jí):胰腺正常;B 級(jí):胰腺增大、呈局灶性或彌漫性,異常形態(tài)改變不規(guī)則,腺體內(nèi)不均勻的顯影減弱,胰管內(nèi)擴(kuò)張及腺體內(nèi)灶性積液;C 級(jí):除胰腺腺體內(nèi)異常表現(xiàn)外,胰周炎癥表現(xiàn)為胰周有模糊及線條狀密度增深(胰周脂肪炎癥所致) ;D 級(jí):有單個(gè)界限不清的積液;

10、E 級(jí):有2 個(gè)或以上的積液,胰腺或胰周有氣體。MRI 檢查 MRI 平掃可了解胰腺的大小、形態(tài), MRI 胰膽管成像(MRCP) 可了解胰膽管有無(wú)擴(kuò)張。診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期分級(jí)SAP 按嚴(yán)重程度分為級(jí)或級(jí): v級(jí)為無(wú)臟器功能障礙者,v級(jí)為合并有臟器功能障礙者。分期:v急性反應(yīng)期v全身感染期v腹膜后殘腔感染期。緊急救護(hù)：非手術(shù)治療（1）支持治療:包括補(bǔ)充血容量、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧及呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等,應(yīng)及早治療心、肺、腎等器官的功能障礙; （2）鎮(zhèn)痛：可注射鹽酸哌替啶，不推薦應(yīng)用嗎啡或者膽堿能受體拮抗劑。 (3) 抑制胰腺外分泌:禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物如: H2 受體拮抗劑、質(zhì)子

11、泵抑制劑、制酸劑及生長(zhǎng)抑素; （4）遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物。非手術(shù)治療(5) 早期血濾:有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的作用,能早期清除過(guò)多的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì),改善心、肺、腎等器官的功能;(6) 早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素:選擇能通過(guò)血胰屏障對(duì)腸道常見(jiàn)菌有效的抗生素,喹諾酮類(lèi)藥物合用甲硝唑可作為為一線用藥。通過(guò)動(dòng)脈插管途徑給藥,可提高胰腺接受藥物的濃度。（7）營(yíng)養(yǎng)支持 早期禁食，胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)。(8) 中醫(yī)中藥:單味中藥如生大黃,復(fù)方制劑如清胰湯等。應(yīng)用清胰湯等中藥方劑取得較好的療效。手術(shù)治療失活的胰腺組織和胰源性腹水可以向血液循環(huán)中釋放大量的有害毒性物質(zhì),手術(shù)治療v在早期階段能阻斷正在進(jìn)行的炎癥反

12、應(yīng)和自我損害過(guò)程,阻止大量的擴(kuò)血管物質(zhì)和毒性物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致的遠(yuǎn)隔器官損害;v在后期可以阻斷由于壞死胰腺組織感染所致的多器官功能衰竭。 為達(dá)到上述目的,唯一的辦法就是對(duì)胰腺的所有感染灶進(jìn)行徹底清除,避免局部和全身的細(xì)菌感染擴(kuò)散。仍舊存活的胰腺組織需盡量保留,因?yàn)樗鼈儗㈤L(zhǎng)期影響到胰腺的內(nèi)分泌功能。手術(shù)治療v目的是去除壞死感染的組織,阻止大量的炎癥介質(zhì)入血而引發(fā)的級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)。v指征是胰腺壞死感染。v時(shí)機(jī)確定在胰腺壞死發(fā)生感染之時(shí),常處在病程的第二期,即全身感染期。另一種情況,就是胰腺壞死感染包裹,也是理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)治療v方式應(yīng)盡可能簡(jiǎn)便。但單純引流、引流加壞死組織切除、單純腹腔灌洗可

13、能均不充分。而仔細(xì)的清創(chuàng)術(shù)和術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗效果更好。對(duì)于膽源性胰腺炎,伴有梗阻性黃疸者,應(yīng)盡早手術(shù)解除梗阻,可采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)( ES) 、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等。但ES 對(duì)無(wú)菌性胰腺壞死的病人有導(dǎo)致感染的可能。觀察要點(diǎn)1.1.觀察腹部體征，排便，腸鳴音變化觀察腹部體征，排便，腸鳴音變化2.2.觀察休克表現(xiàn)：意識(shí)，瞳孔，生命體征，周?chē)h(huán)變化，監(jiān)觀察休克表現(xiàn)：意識(shí)，瞳孔，生命體征，周?chē)h(huán)變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，血?dú)夥治?。測(cè)中心靜脈壓，血?dú)夥治?。? 1）體溫）體溫: : 由于由于SAPSAP早期主要是炎性介質(zhì)、胰酶等毒性物質(zhì)大量滲出早期主要是炎性介質(zhì)、胰酶等毒性物質(zhì)大量滲出, ,

14、導(dǎo)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)致全身炎癥反應(yīng), , 產(chǎn)生心血管休克產(chǎn)生心血管休克, ,內(nèi)環(huán)境失衡內(nèi)環(huán)境失衡, , 細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡, , 免疫抑制免疫抑制和器官功能衰竭。故和器官功能衰竭。故T 39T 39或持續(xù)低熱說(shuō)明有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生或持續(xù)低熱說(shuō)明有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, , 要要提高重視。提高重視。(2) (2) 嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察BpBp、P P變化變化: : 當(dāng)當(dāng)P100P100次次/ /分分, , 收縮壓收縮壓80 mmHg, 80 mmHg, 脈壓差脈壓差20 20 mmHgmmHg時(shí)時(shí), , 提示血容量不足和休克提示血容量不足和休克, , 需積極進(jìn)行抗休克治療。需積極進(jìn)行抗休克治療。3.3.血糖

15、測(cè)定血糖測(cè)定4.4.觀察全身有無(wú)出血，應(yīng)激性潰瘍，監(jiān)測(cè)凝血功能。觀察全身有無(wú)出血，應(yīng)激性潰瘍，監(jiān)測(cè)凝血功能。5.5.監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)記錄2424小時(shí)尿量和出入量變化。小時(shí)尿量和出入量變化。6.6.觀察并發(fā)癥及時(shí)處理觀察并發(fā)癥及時(shí)處理ARDSARDS和急性腎衰，和急性腎衰，DICDIC，應(yīng)激性潰瘍。，應(yīng)激性潰瘍。7.7.腹腔沖洗時(shí)，嚴(yán)格記錄出入量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)速度，觀察量，腹腔沖洗時(shí)，嚴(yán)格記錄出入量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)速度，觀察量，顏色，性質(zhì)變化。顏色，性質(zhì)變化。護(hù)理v1.1.體位：除休克患者外予半臥位體位：除休克患者外予半臥位v2.2.疼痛護(hù)理：鼓勵(lì)，信心疼痛護(hù)理：鼓勵(lì)，信心v3.3.飲食護(hù)理：根據(jù)病情

16、予腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理：根據(jù)病情予腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)v口服飲食口服飲食: : 術(shù)后術(shù)后4 45 5周恢復(fù)期方可經(jīng)口飲食周恢復(fù)期方可經(jīng)口飲食, , 從流質(zhì)、半流從流質(zhì)、半流質(zhì)、過(guò)渡至普食質(zhì)、過(guò)渡至普食, , 飲食宜以高熱量、高蛋白、低糖、低脂。飲食宜以高熱量、高蛋白、低糖、低脂。4.4.做好引流管護(hù)理做好引流管護(hù)理（1 1）胰床引流管及腹腔引流管的護(hù)理）胰床引流管及腹腔引流管的護(hù)理: : 術(shù)后用生理鹽水術(shù)后用生理鹽水+ +慶大霉素行胰床灌洗慶大霉素行胰床灌洗, , 引流引流, , 有效地沖洗，有效地沖洗，能清除胰腺壞死組織能清除胰腺壞死組織, , 防止胰床膿腫和胰腺假性囊腫的產(chǎn)生防止胰床膿

17、腫和胰腺假性囊腫的產(chǎn)生: : 了解雙管在腹腔內(nèi)的位置了解雙管在腹腔內(nèi)的位置, , 做到心中有數(shù)做到心中有數(shù); ; 連接好注水管與吸水管同時(shí)保證沖洗液量進(jìn)出平衡連接好注水管與吸水管同時(shí)保證沖洗液量進(jìn)出平衡, , 密切密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、粘稠度觀察引流液的顏色、性質(zhì)、粘稠度, , 在灌洗過(guò)程中在灌洗過(guò)程中, , 嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察滴速和病情變化滴速和病情變化, , 如病人感到畏寒、心慌、血壓下降可放慢如病人感到畏寒、心慌、血壓下降可放慢灌洗速度灌洗速度, , 防止因灌洗過(guò)快過(guò)涼導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)防止因灌洗過(guò)快過(guò)涼導(dǎo)致病人寒戰(zhàn), , 冬季時(shí)可對(duì)冬季時(shí)可對(duì)灌洗液適當(dāng)加溫灌洗液適當(dāng)加溫; ; 防止雙管折

18、疊、扭曲、受壓及被壞死組織堵塞等情況的發(fā)生防止雙管折疊、扭曲、受壓及被壞死組織堵塞等情況的發(fā)生, , 尤其在變尤其在變換體位時(shí)更應(yīng)注意引流管脫出。換體位時(shí)更應(yīng)注意引流管脫出。(2) (2) 胃管及膽道引流管的護(hù)理胃管及膽道引流管的護(hù)理: : 胃管、膽道引流管作用是起到降低膽道、胰胃管、膽道引流管作用是起到降低膽道、胰管、胃腸道壓力管、胃腸道壓力, , 使胰液減少使胰液減少, , 胰酶激活減少胰酶激活減少, , 控制胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展控制胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展, , 必須保護(hù)兩管通暢必須保護(hù)兩管通暢, , 準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄, , 同時(shí)看護(hù)好患者同時(shí)看護(hù)好患者, , 防止誤拔。防止誤拔。補(bǔ)充：腸蠕動(dòng)恢復(fù)的方法補(bǔ)充：腸蠕動(dòng)恢復(fù)的方法v“三步法三步法”v1、生大黃胃管灌注：、生大黃胃管灌注：30g bidv2、胃腸起搏器起搏：、胃腸起搏器起搏：v3、生大黃灌腸：生大黃灌腸：30g bidv促進(jìn)胃腸道功能復(fù)蘇，強(qiáng)化了治療的序貫性，使胃腸道功能促進(jìn)胃腸道功能復(fù)蘇，強(qiáng)化了治療的序貫性，使胃腸道