椎間盤退變性疾病的階梯治療-

1、椎間盤退變性疾?。ㄗ甸g盤退變性疾?。―DD）定義）定義 DDD（Degenerative Disc Disease）是指：椎間盤組織在多種原）是指：椎間盤組織在多種原因綜合作用下發(fā)生細胞介導異常生物化學變化，引起老化加速，椎間因綜合作用下發(fā)生細胞介導異常生物化學變化，引起老化加速，椎間盤力學特性改變，使鄰近骨關節(jié)、韌帶發(fā)生相應變化，造成脊柱不穩(wěn)，盤力學特性改變，使鄰近骨關節(jié)、韌帶發(fā)生相應變化，造成脊柱不穩(wěn)，壓迫脊髓、神經(jīng)根、動脈，引起相應臨床癥狀和體征的綜合征壓迫脊髓、神經(jīng)根、動脈，引起相應臨床癥狀和體征的綜合征 Ref: Sobajima S,Kim LG,Gilbertson,et al.

2、 Gene Therapy.2004;11:390-40 黃東生. 廣東醫(yī)學, 2004; 25(4): 357DDD范疇范疇 椎間盤源性腰痛（椎間盤源性腰痛（Discogenic low back pain） 椎間盤突出癥（椎間盤突出癥（Disc herniation） 退行性脊椎不穩(wěn)癥（退行性脊椎不穩(wěn)癥（Degenerative spinal instability） 退行性椎管狹窄癥（退行性椎管狹窄癥（Degenerative spinal stenosis） 退行性滑脫癥（退行性滑脫癥（Degenerative spondylolithesis）Ref: 黃東生.廣東醫(yī)學,2004;2

3、5(4):357DDD分期分期早早期期主要為椎間盤內(nèi)紊亂主要為椎間盤內(nèi)紊亂（Internal Disc Derangement IDD）指由于椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能指由于椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常，纖維環(huán)應力分布失衡和出現(xiàn)異常，纖維環(huán)應力分布失衡和內(nèi)層纖維環(huán)破裂，而引起的腰痛或內(nèi)層纖維環(huán)破裂，而引起的腰痛或放射痛放射痛 中中期期主要表現(xiàn)為腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation LDH）退變波及纖維環(huán)及終板，纖維環(huán)破退變波及纖維環(huán)及終板，纖維環(huán)破裂，髓核向外突出或脫出，壓迫神裂，髓核向外突出或脫出，壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，進而出現(xiàn)疼痛及經(jīng)根、馬

4、尾神經(jīng)，進而出現(xiàn)疼痛及麻木為主要臨床特征的癥狀麻木為主要臨床特征的癥狀 晚晚期期主要表現(xiàn)為節(jié)段性不穩(wěn)定主要表現(xiàn)為節(jié)段性不穩(wěn)定（Segmental Instability）病變累及小關節(jié)突關節(jié)，導致關節(jié)病變累及小關節(jié)突關節(jié)，導致關節(jié)突關節(jié)及相鄰椎間盤所構(gòu)成的三關突關節(jié)及相鄰椎間盤所構(gòu)成的三關節(jié)復合體發(fā)生退變，引起脊柱運動節(jié)復合體發(fā)生退變，引起脊柱運動單位不穩(wěn)定單位不穩(wěn)定Ref: 黃東生.廣東醫(yī)學,2004;25(4):357椎間盤椎間盤Ref: 侯樹勛.椎間盤源性腰痛一個充滿爭議的話題.2007全國腰椎退行性疾患學術論壇資料匯編多種因素綜合作用多種因素綜合作用椎間盤內(nèi)環(huán)境改變椎間盤內(nèi)環(huán)境改變椎間

5、盤營養(yǎng)損害椎間盤營養(yǎng)損害椎管狹窄椎管狹窄II型膠原減少型膠原減少,蛋白多糖和水含量下降蛋白多糖和水含量下降椎間盤膨出椎間盤膨出椎間盤退變椎間盤退變髓核突出髓核突出椎間高度下降椎間高度下降椎體后緣及小關節(jié)增生椎體后緣及小關節(jié)增生炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)壓迫壓迫神經(jīng)根神經(jīng)根機械刺激機械刺激腰椎不穩(wěn)腰椎不穩(wěn)小關節(jié)炎小關節(jié)炎纖維環(huán)內(nèi)破裂纖維環(huán)內(nèi)破裂DDD階梯治療階梯治療脊柱不穩(wěn)脊柱不穩(wěn) 藥物藥物/ /體療體療/ /介入介入藥物藥物/ /經(jīng)皮微創(chuàng)經(jīng)皮微創(chuàng)藥物藥物/ /髓核髓核摘除或置換摘除或置換減壓手術減壓手術融合手術融合手術間盤源性間盤源性間盤膨出間盤膨出間盤突出間盤突出椎管狹窄椎管狹窄 所謂階梯治療就是從保

6、所謂階梯治療就是從保守治療依次到微創(chuàng)、常規(guī)守治療依次到微創(chuàng)、常規(guī)減壓手術、非融合固定最減壓手術、非融合固定最后到融合固定的治療階梯后到融合固定的治療階梯椎間盤退行性變椎間盤退行性變對個例來說必須考慮愈后、創(chuàng)傷、風險、花費及患者意愿的平衡Ref: 劉寧等.腰椎間盤突出癥的階梯治療. 2007全國腰椎退行性疾患學術論壇資料匯編DDD保守治療保守治療1-4臥床休息臥床休息腰圍固定腰圍固定藥物治療：藥物治療：NSAIDs，肌松劑，肌松劑，B12制劑，激素，制劑，激素， 脫水劑等脫水劑等 牽引牽引物理療法物理療法針灸針灸封閉療法如痛點注射、硬膜外阻滯等封閉療法如痛點注射、硬膜外阻滯等7080%DDD保守

7、治療癥狀緩解而免于手術保守治療癥狀緩解而免于手術5Ref: 1.Benoist M. Joint Bone Spine 2002 ; 69 :155-60. 2.Saal JA. Spine.1996;21:2-9. 3.Weber H, Holme I, Amlie E. Spine 1993; 18:1433-8. 4.European Guidelines for the management of chronic non-specific LBP 20045. 黃東生. 廣東醫(yī)學, 2004; 25(4):357DDD早期(IDD)的診斷與治療早期機制早期機制炎癥性化學物質(zhì)刺激炎癥性化

8、學物質(zhì)刺激肌痙攣肌痙攣神經(jīng)長入神經(jīng)長入 椎間盤組織在退變過程中釋放大量化學因子，病變椎間盤內(nèi)的炎性介質(zhì)的含量非常高，炎性介質(zhì)作用于竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器，導致電生理變化，使其極度敏感，在輕微的機械壓力刺激下即可出現(xiàn)神經(jīng)沖動，引起腰痛 引起下腰痛的重要發(fā)病機制之一，肌緊張可引發(fā)并加重腰背痛，稱之為“痙攣痙攣疼痛的惡性循環(huán)疼痛的惡性循環(huán)”1 Ref: Reeves RR, et al. P&T 2005;30(9):518524.早期早期IDD主要臨床表現(xiàn)和治療主要臨床表現(xiàn)和治療理療和體療理療和體療藥物治療藥物治療大部分患者可采用保守治療，保守治療時間可長達大部分患者可采用保守治療，保守治療時間

9、可長達1-2年年保守治療保守治療臥床休息臥床休息牽引牽引按摩按摩圍腰制動圍腰制動非甾體藥物與肌松劑非甾體藥物與肌松劑聯(lián)合使用聯(lián)合使用疼痛為主訴，疼痛為主訴，X光和光和CT檢查無異常，檢查無異常，MRI可見黑間盤，間盤造影可異?？梢姾陂g盤，間盤造影可異常Ref:1. 侯鐵勝, 等. 國外醫(yī)學. 骨科學分冊. 2002; 23(2):120-2. 2. 佟德民, 等. 中華實用中西醫(yī)雜志. 2005; 18(11):1625-6. 3. 杜杰, 等. 臨床軍醫(yī)雜志. 2007; 35(4):620-2.藥物治療藥物治療NSAIDs肌松劑肌松劑(妙納)IDD期絕大多數(shù)患者經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療可以得到滿

10、意的療效期絕大多數(shù)患者經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療可以得到滿意的療效 聯(lián)合治療，提高總體療效聯(lián)合治療，提高總體療效Ref: 1. 朱守榮, 等. 中國疼痛醫(yī)學雜志. 2003; 9(4): 195-8. 2. Tanaka,k.et al., Folia Pharmacol. Jap., 1981; 77(5): 511. 3. Mano,T. and Miyaoka,T. Brain and nerve, 1981; 33(3) 抑制炎癥，緩解疼痛抑制炎癥，緩解疼痛1 松弛肌肉阻斷肌緊張松弛肌肉阻斷肌緊張 和疼痛間的惡性循環(huán)和疼痛間的惡性循環(huán)2,3 妙納治療腰背痛機制治療腰背痛機制 松弛緊張的骨骼肌松

11、弛緊張的骨骼肌1,2 改善血液循環(huán)改善血液循環(huán)3 抑制疼痛反射抑制疼痛反射4妙納妙納 松弛緊張的骨骼肌松弛緊張的骨骼肌肌肉收縮肌肉收縮妙納妙納 抑制疼痛反射抑制疼痛反射妙納妙納 改善血液循環(huán)改善血液循環(huán)痛覺刺激的神經(jīng)遞質(zhì)痛覺刺激的神經(jīng)遞質(zhì)（P物質(zhì)）物質(zhì)）疼痛疼痛缺血缺血Ref: 1.Tanaka,k.et al., Folia Pharmacol Jap. 1981; 77(5): 511. 2.Mano,T. and Miyaoka,T. Brain and nerve. 1981; 33(3) 3.Fujika, M. and Kuriyama, H. J Pharmacol Exper

12、Ther. 1985; 235(3) 4.Ishizuki M, et al. Pain. 1992; 48:101-106. 單用單用妙納對腰背痛患者的療效對腰背痛患者的療效Ref: Tsuyama, et al. J New Remedies and Clinic. 1985; 34(8):1493.%腰背痛腰背痛(n=313)下肢僵硬下肢僵硬(n=220)下肢疼痛下肢疼痛(n=191)活動時腰背痛活動時腰背痛(n=297)觸痛觸痛(n=140)消失消失改善改善無改變無改變22.426.424.623.622.159.446.346.153.84027.329.322.637.918.20

13、20406080100JOA評分評分Ref: Kawaji, et al. J New Remedies and Clinic, 1987; 36: 1191.噻洛芬酸組噻洛芬酸組(n=51)聯(lián)合組聯(lián)合組(妙納妙納+噻洛芬酸噻洛芬酸)(n=65)統(tǒng)計檢驗統(tǒng)計檢驗p0.05治療治療4周后周后11.323.951.058.128.39.09.49.0明顯改善明顯改善改善改善輕度改善輕度改善不變不變總體改善率總體改善率妙納聯(lián)合聯(lián)合NSAIDs治療腰背痛治療腰背痛 用藥療程：用藥療程： 各種肌肉緊張相關的疾病，各種肌肉緊張相關的疾病，24周，周， 必要時延長必要時延長 推薦劑量：推薦劑量： 成人口服成

14、人口服50mg tid，飯后服用，劑量可根據(jù)患者，飯后服用，劑量可根據(jù)患者 的年齡及癥狀作調(diào)整的年齡及癥狀作調(diào)整 妙納推薦使用方法推薦使用方法Ref: Tsuyama N., et al. Journal of New Remedies and Clinic Vol.34, No.8, P.1493-1508 (1985) DDD中期(LDH)的診斷與治療中期機制中期機制 由于髓核膨出、突出或脫出等因素由于髓核膨出、突出或脫出等因素壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，進而出，進而出現(xiàn)疼痛及麻木為主的臨床癥狀現(xiàn)疼痛及麻木為主的臨床癥狀炎癥性化學物質(zhì)刺激肌痙攣刺激神經(jīng)根刺激神經(jīng)根(旁側(cè)型旁側(cè)

15、型) 脊神經(jīng)在嵌壓缺氧狀態(tài)會自發(fā)異常放電脊神經(jīng)在嵌壓缺氧狀態(tài)會自發(fā)異常放電1，從而導致疼痛。持續(xù)的，從而導致疼痛。持續(xù)的壓迫使神經(jīng)細胞動作電位頻率增加，幅度減小，引起異常感覺或壓迫使神經(jīng)細胞動作電位頻率增加，幅度減小，引起異常感覺或感覺遲鈍感覺遲鈍壓迫馬尾壓迫馬尾(中央型中央型)Ref: Ralf Baron. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-105LDH根性癥狀及其機制根性癥狀及其機制出現(xiàn)放射痛，出現(xiàn)放射痛，CT可見髓核突出壓迫神經(jīng)根可見髓核突出壓迫神經(jīng)根(旁側(cè)型旁側(cè)型)LDH治療原則：以最小的創(chuàng)傷得到最大程度的病情緩解治療原則：以最小的創(chuàng)傷得到最大程度的病

16、情緩解 根性癥狀：根性癥狀：典型表現(xiàn)是典型表現(xiàn)是麻木、放射痛麻木、放射痛，范圍與神經(jīng)根支配區(qū)域一致。急性，范圍與神經(jīng)根支配區(qū)域一致。急性期以麻木疼痛為主，神經(jīng)根長期受壓后出現(xiàn)損傷，還會有感覺期以麻木疼痛為主，神經(jīng)根長期受壓后出現(xiàn)損傷，還會有感覺異常（灼痛感、針刺感或搏動感等）異常（灼痛感、針刺感或搏動感等）發(fā)生機制：發(fā)生機制：神經(jīng)根受壓迫產(chǎn)生異常放電神經(jīng)根受壓迫產(chǎn)生異常放電Ref: Ralf Baron. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-105LDH根性癥狀的藥物治療根性癥狀的藥物治療NSAIDs肌松劑肌松劑(妙納)神經(jīng)修復劑神經(jīng)修復劑(彌可保)其他其他 (激

17、素或脫水劑激素或脫水劑) 聯(lián)合治療，提高總體療效聯(lián)合治療，提高總體療效 抑制炎癥，緩解疼痛抑制炎癥，緩解疼痛1 松弛肌肉阻斷肌緊張和松弛肌肉阻斷肌緊張和 疼痛間的惡性循環(huán)疼痛間的惡性循環(huán)2,3 急性期急性期:抑制異常神經(jīng)放抑制異常神經(jīng)放 電，改善根性癥狀電，改善根性癥狀4； 慢性期慢性期:加速受損神經(jīng)根加速受損神經(jīng)根 的修復的修復5 消除神經(jīng)根水腫消除神經(jīng)根水腫6Ref: 1. 朱守榮, 等. 中國疼痛醫(yī)學雜志. 2003; 9(4): 195-8. 2. Tanaka k, et al. Folia Pharmacol Jap. 1981; 77(5): 511. 3. Mano T and

18、 Miyaoka T. Brain and nerve. 1981; 33(3). 4. Atsuta Y 1993 Intermedd inc 5.胡韶南, 等. 中華手外科雜志. 1999; 15(1): 34-35. 6.陳其義, 等. 江蘇中醫(yī). 1999; 20(2): 31-2.Ref: Atsuta Y 1993 Intermedd inc背側(cè)神經(jīng)節(jié)在壓力作用下異常放電背側(cè)神經(jīng)節(jié)在壓力作用下異常放電彌可保彌可保明顯抑制壓力作用下明顯抑制壓力作用下神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的異常放電神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的異常放電彌可保治療治療LDH根性癥狀的作用機制根性癥狀的作用機制彌可保針劑針劑 緩解急性期根性癥

19、狀緩解急性期根性癥狀9.7%病人的根性癥病人的根性癥狀在狀在1小時內(nèi)消失小時內(nèi)消失16.1%病人的根性病人的根性在數(shù)小時內(nèi)消失在數(shù)小時內(nèi)消失Ref: 醫(yī)學藥學. 1994 ; 31(4): 1057-1062.彌可保針劑彌可保針劑1.5mg靜注治療頸椎病神經(jīng)根性癥狀靜注治療頸椎病神經(jīng)根性癥狀根據(jù)根據(jù)VAS評分量表評分量表急性期急性期麻木，放射痛麻木，放射痛慢性期慢性期感覺遲鈍感覺遲鈍髓鞘損傷髓鞘損傷 神經(jīng)細胞凋亡神經(jīng)細胞凋亡軸突再生軸突再生針劑肌注或靜注針劑肌注或靜注片劑口服片劑口服應用應用4 4周周0.5mg tid0.5mg tid長期服用長期服用緩解癥狀緩解癥狀, ,減輕減輕神經(jīng)損傷神經(jīng)

20、損傷促進損傷促進損傷神經(jīng)的修復神經(jīng)的修復 應用彌可保治療應用彌可保治療 三藥聯(lián)用治療腰背痛針對針對DDD保守治療階段患者保守治療階段患者提高藥物整體療效的解決方案提高藥物整體療效的解決方案研究一：大宮紅十字醫(yī)院骨科彌可保、妙納和噻洛芬酸治療腰研究一：大宮紅十字醫(yī)院骨科彌可保、妙納和噻洛芬酸治療腰 背痛觀察背痛觀察研究二：名古屋市立大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院等研究二：名古屋市立大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院等22所醫(yī)院肌松劑、所醫(yī)院肌松劑、 消炎鎮(zhèn)痛藥和維生素消炎鎮(zhèn)痛藥和維生素B12制劑聯(lián)合治療腰痛研究制劑聯(lián)合治療腰痛研究研究三：大阪府立醫(yī)院骨科噻洛芬酸、鹽酸乙哌立松和甲鈷胺研究三：大阪府立醫(yī)院骨科噻洛芬酸、鹽酸乙

21、哌立松和甲鈷胺 用于腰痛的臨床研究用于腰痛的臨床研究三項三項彌可保妙納非甾體抗炎藥聯(lián)用研究非甾體抗炎藥聯(lián)用研究研究背景和目的研究背景和目的治療腰背痛的藥物需能夠：治療腰背痛的藥物需能夠： 抑制炎癥，緩解神經(jīng)抑制炎癥，緩解神經(jīng) 根疼痛根疼痛 松弛肌肉阻斷肌緊張松弛肌肉阻斷肌緊張 和疼痛間的惡性循環(huán)和疼痛間的惡性循環(huán) 抑制神經(jīng)根異常放電，抑制神經(jīng)根異常放電， 加速受損神經(jīng)根修復加速受損神經(jīng)根修復噻洛芬酸噻洛芬酸 (Surgam )鹽酸乙哌立松鹽酸乙哌立松 (妙納妙納 )甲鈷胺甲鈷胺(彌可保彌可保 ) 目的：評價腰背痛治療用藥的療效和安全性目的：評價腰背痛治療用藥的療效和安全性 治療藥物：治療藥物：

22、研究設計研究設計噻洛芬酸噻洛芬酸 (600mg/日日)妙納妙納 (150mg/日日)彌可保彌可保 (1500g/日日)主訴主訴腰痛腰痛日本骨科協(xié)會腰痛日本骨科協(xié)會腰痛療效評估標準療效評估標準(JOA)主觀癥狀主觀癥狀客觀癥狀客觀癥狀日?；顒幽芰θ粘；顒幽芰傮w改善率總體改善率有效率有效率78例例(研究一研究一)207例例(研究二研究二)76例例(研究三研究三)連續(xù)用藥連續(xù)用藥2-6周周疾病診斷為：腰椎間盤突出癥、腰椎退變、盤源性腰痛、腰痛癥等疾病診斷為：腰椎間盤突出癥、腰椎退變、盤源性腰痛、腰痛癥等研究一主要結(jié)果研究一主要結(jié)果顯著改善顯著改善改善改善輕度改善輕度改善不變不變惡化惡化不同疾病階段

23、總體改善率不同疾病階段總體改善率 慢性穩(wěn)定期慢性穩(wěn)定期急性急性/ /亞急性期亞急性期彌可保彌可保+ +噻洛芬酸噻洛芬酸(n=12)彌可保彌可保+ +妙納妙納(n=3)三藥聯(lián)用三藥聯(lián)用(n=8)彌可保彌可保+ +噻洛芬酸噻洛芬酸(n=15)彌可保彌可保+ +妙納妙納(n=14)三藥聯(lián)用三藥聯(lián)用(n=18)020406080100%020406080100%16.750.083.333.366.712.537.575.033.373.3 80.035.764.3 71.422.261.183.3藥物聯(lián)合治療對藥物聯(lián)合治療對急性和亞急性期急性和亞急性期總體改善率遠高于慢性期總體改善率遠高于慢性期Re

24、f: 白石悟,等. Prog Med. 1986; 6(6): 1225-1232.研究二主要結(jié)果研究二主要結(jié)果有效率有效率三藥聯(lián)用三藥聯(lián)用N=12965.2%020406047.5%*明顯有效明顯有效+ +有效率有效率80兩藥和單藥兩藥和單藥N=78三藥聯(lián)用三藥聯(lián)用N=129兩藥和單藥兩藥和單藥N=7869.0%020406053.9%中等程度以上改善率中等程度以上改善率80總改善率總改善率* *兩組之間差異顯著兩組之間差異顯著三藥聯(lián)用組三藥聯(lián)用組癥狀改善率以及有效率高于癥狀改善率以及有效率高于兩兩合用組或單藥組兩兩合用組或單藥組Ref: 花井,等. 新藥與臨床. 1988; 37(11):

25、 2156-2164.研究三主要結(jié)果研究三主要結(jié)果總評分變化總評分變化 評分評分2520151050治療前治療前治療后治療后治療前治療前治療后治療后治療前治療前治療后治療后治療前治療前治療后治療后主觀癥狀總計評分主觀癥狀總計評分ADL總計評分總計評分客觀癥狀總計評分客觀癥狀總計評分總總 計計p0.001p0.001p0.01p0.0014.71.96.52.17.43.510.43.34.91.15.41.017.05.422.35.8Ref: Fuji T, et al. Medical Consultation & New Remedies. 1987; 24(8): 1687-1698.

26、三種藥物治療可三種藥物治療可顯著緩解顯著緩解主觀癥狀、客觀癥狀以及改善主觀癥狀、客觀癥狀以及改善ADL三藥聯(lián)用并未增加不良反應三藥聯(lián)用并未增加不良反應研究一研究二研究總?cè)藬?shù)研究總?cè)藬?shù)發(fā)生不良反應發(fā)生不良反應人數(shù)及所在組人數(shù)及所在組處理處理78（三藥聯(lián)用組和彌可保噻洛芬酸組各2例）4不良反應類型不良反應類型輕微的胃腸道癥狀停藥后迅速緩解20711輕微的胃部不適、胃痛、食欲不振等僅5例停藥研究三768輕中度胃腸道不適停藥后迅速緩解（三藥聯(lián)用組1例、彌可保+妙納組1例、妙納+噻洛芬酸組4例、彌可保+噻洛芬酸組2例） 顯著改善腰痛患者主觀癥狀、日常顯著改善腰痛患者主觀癥狀、日常生活能力、客觀癥狀，療效更生活能力、客觀癥狀，療效更非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥+妙納妙納 +彌可保彌可保 三藥聯(lián)用研究總結(jié)三藥聯(lián)用研究總結(jié)聯(lián)合使用不良反應聯(lián)合使用不良反應確切少DDD晚期的診斷與治療晚期機制晚期機制Ref: 王華東, 侯樹勛. 繼續(xù)醫(yī)學教育. 2005; 19(7): 46-48.椎間盤椎間盤退變退變小關節(jié)退變小關節(jié)退變病變節(jié)病變節(jié)段失穩(wěn)段失穩(wěn)增加疼痛、脊柱進行增加疼痛、脊柱進行性畸形及神經(jīng)組織受性畸形及神經(jīng)組織受壓迫損傷危險壓迫