肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)解剖及手術(shù)護(hù)理

1、會計(jì)學(xué)1肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)解剖及手術(shù)護(hù)理肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)解剖及手術(shù)護(hù)理第1頁/共35頁 全肩關(guān)節(jié)置換即人工肱骨頭置換加肩胛盂表全肩關(guān)節(jié)置換即人工肱骨頭置換加肩胛盂表面置換。這一手術(shù)對肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解率可達(dá)面置換。這一手術(shù)對肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解率可達(dá)80%80%90%90%；由于肩關(guān)節(jié)原發(fā)病變、醫(yī)師的技術(shù)水；由于肩關(guān)節(jié)原發(fā)病變、醫(yī)師的技術(shù)水平以及患者對治療配合的積極性等方面的不同，平以及患者對治療配合的積極性等方面的不同，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能恢復(fù)的差異較大；全肩關(guān)節(jié)置肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能恢復(fù)的差異較大；全肩關(guān)節(jié)置換的使用壽命與其他關(guān)節(jié)置換相同，甚至優(yōu)于其換的使用壽命與其他關(guān)節(jié)置換相同，甚至優(yōu)于其他關(guān)節(jié)置換

2、，大宗長期隨訪結(jié)果翻修率低于他關(guān)節(jié)置換，大宗長期隨訪結(jié)果翻修率低于10%10%，肩胛盂假體松動(dòng)率平均只有肩胛盂假體松動(dòng)率平均只有4.3%4.3%。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與肩袖和三角肌的重建與康復(fù)、假體植能的恢復(fù)與肩袖和三角肌的重建與康復(fù)、假體植入方向等密切相關(guān)，因此，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一入方向等密切相關(guān)，因此，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)難度很高的手術(shù)。手術(shù)相關(guān)解剖見下圖。個(gè)難度很高的手術(shù)。手術(shù)相關(guān)解剖見下圖。第2頁/共35頁第3頁/共35頁第4頁/共35頁 1骨性關(guān)節(jié)炎 包括原發(fā)及繼發(fā)性二類。因?yàn)?9%95%病人的肩袖保持完好，是人工肩關(guān)節(jié)置換的較理想適應(yīng)證。 2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 當(dāng)肩袖病變

3、發(fā)展至不可逆及伴有骨質(zhì)缺損時(shí)，盡管人工肩關(guān)節(jié)置換仍可有效地緩解疼痛，但功能恢復(fù)往往不能令人滿意，應(yīng)鼓勵(lì)病人早期手術(shù)。 3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 晚期具有與骨關(guān)節(jié)炎類似的病理變化，唯其常伴有肌肉、關(guān)節(jié)囊的損傷及瘢痕，有時(shí)還合并有血管、神經(jīng)損傷，應(yīng)對患者的軟組織結(jié)構(gòu)條件進(jìn)行仔細(xì)的評價(jià)。第5頁/共35頁 4.4.肩袖損傷性關(guān)節(jié)病肩袖損傷性關(guān)節(jié)病 這是最難處理的關(guān)節(jié)這是最難處理的關(guān)節(jié)病之一。人工全肩關(guān)節(jié)置換可緩解疼痛，但由于廣泛病之一。人工全肩關(guān)節(jié)置換可緩解疼痛，但由于廣泛的肩袖損傷難于修復(fù)，只能進(jìn)行有限的康復(fù)訓(xùn)練以增的肩袖損傷難于修復(fù)，只能進(jìn)行有限的康復(fù)訓(xùn)練以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 5. 5.人

4、工肩關(guān)節(jié)翻修人工肩關(guān)節(jié)翻修 包括肩胛盂假體松動(dòng)、斷裂包括肩胛盂假體松動(dòng)、斷裂、下沉和人工肱骨頭植入的技術(shù)錯(cuò)誤等。、下沉和人工肱骨頭植入的技術(shù)錯(cuò)誤等。 6. 6.其他其他 骨壞死、腫瘤、肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良、陳舊骨壞死、腫瘤、肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良、陳舊性感染等。性感染等。 如果病變局限于肱骨頭，或肩胛盂關(guān)節(jié)軟骨只有如果病變局限于肱骨頭，或肩胛盂關(guān)節(jié)軟骨只有輕度軟化，可僅行人工肱骨頭置換輕度軟化，可僅行人工肱骨頭置換。第6頁/共35頁 1.1.近期或活動(dòng)感染近期或活動(dòng)感染 盡管在擁有第盡管在擁有第3 3、4 4代抗生代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些醫(yī)師已不將感染作素及含抗生素骨水泥的今天，有些醫(yī)師已不將感

5、染作為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證，但大多數(shù)醫(yī)師，在一般情為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證，但大多數(shù)醫(yī)師，在一般情況下仍視其為禁忌。況下仍視其為禁忌。 2. 2.三角肌及肩袖癱瘓三角肌及肩袖癱瘓 人工肩關(guān)節(jié)保持了肩胛人工肩關(guān)節(jié)保持了肩胛盂與肱骨間的空間，本身并無功能，缺少動(dòng)力的人工盂與肱骨間的空間，本身并無功能，缺少動(dòng)力的人工肩關(guān)節(jié)置換是無意義的。這種病人，如有肩關(guān)節(jié)疼痛肩關(guān)節(jié)置換是無意義的。這種病人，如有肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，可選擇肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。如為三角肌或肩袖單個(gè)癥狀，可選擇肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。如為三角肌或肩袖單個(gè)癱瘓則不是禁忌證。癱瘓則不是禁忌證。第7頁/共35頁 3.3.神經(jīng)源關(guān)節(jié)病神經(jīng)源關(guān)節(jié)病 尤其當(dāng)病變尚輕微、

6、穩(wěn)定尤其當(dāng)病變尚輕微、穩(wěn)定時(shí)，手術(shù)將加速病程進(jìn)展。時(shí)，手術(shù)將加速病程進(jìn)展。 4. 4.不可修復(fù)的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對禁忌不可修復(fù)的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對禁忌證。證。 5. 5.肩關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)也是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證。肩關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)也是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證。 6. 6.疼痛癥狀及功能障礙輕微者疼痛癥狀及功能障礙輕微者。第8頁/共35頁 1.1.了解病人肩部疼痛的程度，以確定手術(shù)指征。了解病人肩部疼痛的程度，以確定手術(shù)指征。對疼痛性質(zhì)加以分析、鑒別，排除頸部疾病所致疼痛對疼痛性質(zhì)加以分析、鑒別，排除頸部疾病所致疼痛及功能障礙。及功能障礙。 2. 2.查體應(yīng)從頸部開始，詳細(xì)了解肩關(guān)節(jié)功能障

7、礙查體應(yīng)從頸部開始，詳細(xì)了解肩關(guān)節(jié)功能障礙的程度。檢查肩袖組成、三角肌的肌力，必要時(shí)用肌的程度。檢查肩袖組成、三角肌的肌力，必要時(shí)用肌電圖鑒定。對肩鎖關(guān)節(jié)亦應(yīng)仔細(xì)檢查，以判定是否一電圖鑒定。對肩鎖關(guān)節(jié)亦應(yīng)仔細(xì)檢查，以判定是否一并做成形手術(shù)。并做成形手術(shù)。第9頁/共35頁 3. 3.術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X X線片。在肩胛骨平面線片。在肩胛骨平面上，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、中立位的后前位上，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、中立位的后前位X X線片可較線片可較好地顯示肱骨頭病變。側(cè)位片可清晰顯示盂肱關(guān)節(jié)好地顯示肱骨頭病變。側(cè)位片可清晰顯示盂肱關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)軟骨受累情況。間隙和關(guān)節(jié)軟骨受累情況。CTCT及

8、及MRIMRI將為術(shù)前了解肩將為術(shù)前了解肩關(guān)節(jié)病變提供更多的資料。關(guān)節(jié)病變提供更多的資料。 4. 4.術(shù)前術(shù)前1d1d靜脈應(yīng)用抗生素，準(zhǔn)備皮膚。靜脈應(yīng)用抗生素，準(zhǔn)備皮膚。 第10頁/共35頁 多在全身麻醉下手術(shù)，也可用斜角肌間溝阻滯多在全身麻醉下手術(shù)，也可用斜角肌間溝阻滯麻醉。麻醉。 手術(shù)臺頭端升起手術(shù)臺頭端升起30304040，病人呈半坐位。，病人呈半坐位。頭部用頭托支撐，患側(cè)肩部位于手術(shù)臺上角處，以便頭部用頭托支撐，患側(cè)肩部位于手術(shù)臺上角處，以便術(shù)中上臂活動(dòng)。肩胛骨下墊沙袋，抬高術(shù)中上臂活動(dòng)。肩胛骨下墊沙袋，抬高1515。上肢消。上肢消毒，無菌巾包裹后放于手術(shù)臺側(cè)架上。毒，無菌巾包裹后放于

9、手術(shù)臺側(cè)架上。第11頁/共35頁1.1.切口切口 自鎖骨前緣，經(jīng)喙突，沿三角肌前緣自鎖骨前緣，經(jīng)喙突，沿三角肌前緣，止于三角肌的肱骨止點(diǎn)，長約，止于三角肌的肱骨止點(diǎn)，長約10cm10cm。第12頁/共35頁 2.2.用頭靜脈來確認(rèn)胸大肌、三角肌間隙。直視下用頭靜脈來確認(rèn)胸大肌、三角肌間隙。直視下分離三角肌，于肱骨干的止點(diǎn)切開其前部，防止損傷分離三角肌，于肱骨干的止點(diǎn)切開其前部，防止損傷腋神經(jīng)分支。將頭靜脈與三角肌一起牽向外側(cè)，切開腋神經(jīng)分支。將頭靜脈與三角肌一起牽向外側(cè)，切開胸大肌止點(diǎn)的上胸大肌止點(diǎn)的上1/31/3。如胸大肌攣縮，可將其止點(diǎn)完全。如胸大肌攣縮，可將其止點(diǎn)完全切斷，但需注意勿傷及

10、其下方的肱二頭肌長腱。與胸切斷，但需注意勿傷及其下方的肱二頭肌長腱。與胸大肌三角肌間隙平行，切開胸鎖筋膜，向上至喙肩峰大肌三角肌間隙平行，切開胸鎖筋膜，向上至喙肩峰韌帶。結(jié)扎位于喙肩峰韌帶前緣的喙肩峰動(dòng)脈肩峰支韌帶。結(jié)扎位于喙肩峰韌帶前緣的喙肩峰動(dòng)脈肩峰支。將肱二頭肌短頭及喙肱肌牽向內(nèi)側(cè)。將肱二頭肌短頭及喙肱肌牽向內(nèi)側(cè)。第13頁/共35頁第14頁/共35頁 3.3.切開喙肩峰韌帶，檢查肩鎖關(guān)節(jié)。根據(jù)切開喙肩峰韌帶，檢查肩鎖關(guān)節(jié)。根據(jù)臨床癥狀、體征，可用骨突切除或臨床癥狀、體征，可用骨突切除或MumfordMumford鎖骨切除鎖骨切除術(shù)。一旦做了鎖骨外側(cè)端切除，需重建斜方肌及三術(shù)。一旦做了鎖骨

11、外側(cè)端切除，需重建斜方肌及三角肌的止點(diǎn)。上臂外展角肌的止點(diǎn)。上臂外展2525，將三角肌用紗墊保護(hù)，將三角肌用紗墊保護(hù)后，進(jìn)一步向外側(cè)牽開。切除部分肩峰下滑囊壁，后，進(jìn)一步向外側(cè)牽開。切除部分肩峰下滑囊壁，清理肩峰下間隙。清理肩峰下間隙。第15頁/共35頁 4.4.將肩關(guān)節(jié)屈曲，外旋，結(jié)扎位于肩胛下肌下將肩關(guān)節(jié)屈曲，外旋，結(jié)扎位于肩胛下肌下緣的旋肱前血管。在切開肩袖之前，屈肘緣的旋肱前血管。在切開肩袖之前，屈肘9090，試將，試將肩關(guān)節(jié)外旋。如外旋無受限，于小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋。如外旋無受限，于小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm1cm處切開處切開肩胛下肌腱及關(guān)節(jié)囊。由于長期固定及病變，多數(shù)病肩胛下肌腱及關(guān)節(jié)囊。由

12、于長期固定及病變，多數(shù)病人外旋受限。如被動(dòng)外旋人外旋受限。如被動(dòng)外旋3030，則需延長肩胛下肌，則需延長肩胛下肌肌腱。切斷肩胛下肌腱前半份后，轉(zhuǎn)向水平平面向內(nèi)肌腱。切斷肩胛下肌腱前半份后，轉(zhuǎn)向水平平面向內(nèi)側(cè)切開至腱側(cè)切開至腱- -肌結(jié)合部。將肩胛下肌牽向內(nèi)側(cè)，沿關(guān)節(jié)肌結(jié)合部。將肩胛下肌牽向內(nèi)側(cè)，沿關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，上至肩袖間隙上界，必要時(shí)可延盂內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，上至肩袖間隙上界，必要時(shí)可延長至喙突基底部。保留關(guān)節(jié)囊在肱骨的附著，備作肩長至喙突基底部。保留關(guān)節(jié)囊在肱骨的附著，備作肩胛下肌延長用。如此可延長肩胛下肌胛下肌延長用。如此可延長肩胛下肌2.0cm2.0cm，且不影響，且不影響肩關(guān)節(jié)的前

13、方穩(wěn)定性肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性。第16頁/共35頁第17頁/共35頁 5. 5.外旋、后伸、外展，使肱骨頭脫出。清理滑膜、滑囊及外旋、后伸、外展，使肱骨頭脫出。清理滑膜、滑囊及游離體，修整肱骨頭邊緣的骨突，以確定關(guān)節(jié)面邊緣。清除肱游離體，修整肱骨頭邊緣的骨突，以確定關(guān)節(jié)面邊緣。清除肱骨頭下方骨突時(shí)，注意避免損傷腋神經(jīng)。參照肱骨頭假體圍領(lǐng)骨頭下方骨突時(shí)，注意避免損傷腋神經(jīng)。參照肱骨頭假體圍領(lǐng)的位置，確定肱骨頭截骨的高度及角度，一般與肱骨干縱軸成的位置，確定肱骨頭截骨的高度及角度，一般與肱骨干縱軸成5050過多切除肱骨頭將影響肩袖的張力，并可能造成大結(jié)節(jié)的過多切除肱骨頭將影響肩袖的張力，并可能造成大結(jié)

14、節(jié)的撞擊。人工肱骨頭要高于大結(jié)節(jié)且后傾撞擊。人工肱骨頭要高于大結(jié)節(jié)且后傾30304040（只有在陳（只有在陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，才可將肱骨頭后傾角減少至中立位），舊性肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，才可將肱骨頭后傾角減少至中立位），以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。截骨方向?yàn)殡殴峭庑栽黾雨P(guān)節(jié)穩(wěn)定性。截骨方向?yàn)殡殴峭庑?535，垂直于水平面，垂直于水平面用寬骨刀或電鋸由前向后截除肱骨頭。切除的骨量不要太多，用寬骨刀或電鋸由前向后截除肱骨頭。切除的骨量不要太多，應(yīng)僅切除肱骨頭的關(guān)節(jié)面部分。這一過程中，要避免損傷大結(jié)應(yīng)僅切除肱骨頭的關(guān)節(jié)面部分。這一過程中，要避免損傷大結(jié)節(jié)及其前方的岡上肌腱、肱二頭肌長腱。再進(jìn)一步清除肱骨頭節(jié)及其

15、前方的岡上肌腱、肱二頭肌長腱。再進(jìn)一步清除肱骨頭下、后方的骨突。對肱二頭肌間溝的骨突及肉芽組織也要清理下、后方的骨突。對肱二頭肌間溝的骨突及肉芽組織也要清理。根據(jù)所使用的假體的工具進(jìn)行擴(kuò)髓和銼髓，擴(kuò)髓進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在。根據(jù)所使用的假體的工具進(jìn)行擴(kuò)髓和銼髓，擴(kuò)髓進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在肱骨頭截面的偏外側(cè)，在肱二頭肌溝后肱骨頭截面的偏外側(cè)，在肱二頭肌溝后1cm1cm。多數(shù)病人肱骨較疏。多數(shù)病人肱骨較疏松，需防止骨折。插入試模檢查假體高度，后傾及頭厚是否合松，需防止骨折。插入試模檢查假體高度，后傾及頭厚是否合適，挑選與截除的肱骨頭高度匹配的肱骨頭假體型號。去除試適，挑選與截除的肱骨頭高度匹配的肱骨頭假體型號。去除試件。

16、件。第18頁/共35頁第19頁/共35頁 6. 6.上臂外展，松弛三角肌。置一拉鉤于肩胛盂唇后方，將上臂外展，松弛三角肌。置一拉鉤于肩胛盂唇后方，將肱骨近端拉向后方，切除關(guān)節(jié)盂唇，但要保留肱二頭肌長頭止肱骨近端拉向后方，切除關(guān)節(jié)盂唇，但要保留肱二頭肌長頭止點(diǎn)。在關(guān)節(jié)盂前方及下方安置點(diǎn)。在關(guān)節(jié)盂前方及下方安置DarrachDarrach拉鉤，以保護(hù)腋神經(jīng)并進(jìn)拉鉤，以保護(hù)腋神經(jīng)并進(jìn)一步顯露關(guān)節(jié)盂。用一步顯露關(guān)節(jié)盂。用CobbCobb剝離器清除關(guān)節(jié)軟骨。剝離器清除關(guān)節(jié)軟骨。第20頁/共35頁 檢查肩胛盂有無磨損和骨缺損，去除殘留的肩胛盂軟骨。通檢查肩胛盂有無磨損和骨缺損，去除殘留的肩胛盂軟骨。通常肩

17、胛盂后方破壞，需要把肩胛盂前緣磨深以重建正確的傾斜度，常肩胛盂后方破壞，需要把肩胛盂前緣磨深以重建正確的傾斜度，多數(shù)公司的工具中備有關(guān)節(jié)盂磨銼，但對于較緊的關(guān)節(jié)用高速磨鉆多數(shù)公司的工具中備有關(guān)節(jié)盂磨銼，但對于較緊的關(guān)節(jié)用高速磨鉆可更好地磨出關(guān)節(jié)盂面。去除軟骨時(shí)應(yīng)確保不超過軟骨下骨，因?yàn)榭筛玫啬コ鲫P(guān)節(jié)盂面。去除軟骨時(shí)應(yīng)確保不超過軟骨下骨，因?yàn)殛P(guān)節(jié)盂假體需要完整的軟骨下骨板支撐。不論肩胛盂假體是靠龍骨關(guān)節(jié)盂假體需要完整的軟骨下骨板支撐。不論肩胛盂假體是靠龍骨突還是栓固定于關(guān)節(jié)盂穹隆，假體都應(yīng)放于喙突基底下的中央，以突還是栓固定于關(guān)節(jié)盂穹隆，假體都應(yīng)放于喙突基底下的中央，以減少肩胛頸穿孔的危險(xiǎn)。比

18、如后緣磨損明顯時(shí)，如果前緣沒有降低減少肩胛頸穿孔的危險(xiǎn)。比如后緣磨損明顯時(shí)，如果前緣沒有降低，則假體將過度后傾，會發(fā)生肩胛頸前緣穿孔，如果肩胛頸穿孔，則假體將過度后傾，會發(fā)生肩胛頸前緣穿孔，如果肩胛頸穿孔，在填充骨水泥前，從切除的肱骨頭上取骨松質(zhì)填于骨缺損，防止骨在填充骨水泥前，從切除的肱骨頭上取骨松質(zhì)填于骨缺損，防止骨水泥滲出，避免對肩胛下神經(jīng)造成熱損傷。為牢固固定和減少松動(dòng)水泥滲出，避免對肩胛下神經(jīng)造成熱損傷。為牢固固定和減少松動(dòng)的危險(xiǎn)，肩胛盂假體必須牢固安放于肩胛盂的軟骨下骨上，不能有的危險(xiǎn)，肩胛盂假體必須牢固安放于肩胛盂的軟骨下骨上，不能有任何搖擺，關(guān)節(jié)盂假體安放位置差時(shí)，不能用骨水泥

19、調(diào)整。使用骨任何搖擺，關(guān)節(jié)盂假體安放位置差時(shí)，不能用骨水泥調(diào)整。使用骨水泥前，用脈沖沖洗清理關(guān)節(jié)盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有腎水泥前，用脈沖沖洗清理關(guān)節(jié)盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有腎上腺素或凝血酶的紗布填入骨槽或釘孔內(nèi)進(jìn)行止血。在骨水泥固化上腺素或凝血酶的紗布填入骨槽或釘孔內(nèi)進(jìn)行止血。在骨水泥固化的早期填充骨水泥，然后用血管鉗把紗布塞入骨槽或釘孔，對骨水的早期填充骨水泥，然后用血管鉗把紗布塞入骨槽或釘孔，對骨水泥加壓，重復(fù)此過程泥加壓，重復(fù)此過程3 34 4次，只在骨槽或釘孔內(nèi)放置骨水泥，而軟次，只在骨槽或釘孔內(nèi)放置骨水泥，而軟骨下骨上不放骨水泥。插入關(guān)節(jié)盂假體，用拇指持續(xù)加壓直到骨水骨下

20、骨上不放骨水泥。插入關(guān)節(jié)盂假體，用拇指持續(xù)加壓直到骨水泥硬化，也可用公司配備的把持關(guān)節(jié)盂假體的加壓器械。泥硬化，也可用公司配備的把持關(guān)節(jié)盂假體的加壓器械。第21頁/共35頁 如果肩胛盂有骨缺損，則需要植骨。缺損分為輕如果肩胛盂有骨缺損，則需要植骨。缺損分為輕型、中央型（較大的腔隙缺損）、邊緣型或節(jié)段型。型、中央型（較大的腔隙缺損）、邊緣型或節(jié)段型。中央骨缺損最多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可在肩胛盂中央中央骨缺損最多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可在肩胛盂中央鉆一骨孔，判斷肩胛盂頸的深度，深度鉆一骨孔，判斷肩胛盂頸的深度，深度1cm1cm者必須植者必須植骨，通常用取自肱骨頭的骨質(zhì)進(jìn)行局部植骨。后側(cè)邊骨，通常用取自肱

21、骨頭的骨質(zhì)進(jìn)行局部植骨。后側(cè)邊緣型缺損可不植骨，通過前傾肱骨假體來抵消肩胛盂緣型缺損可不植骨，通過前傾肱骨假體來抵消肩胛盂增大的后傾，使二者之和為增大的后傾，使二者之和為30304040，也可用磨鉆，也可用磨鉆磨低較高的邊緣來匹配較低的邊緣，缺損較大時(shí)，可磨低較高的邊緣來匹配較低的邊緣，缺損較大時(shí)，可植骨或用大號假體。植骨或用大號假體。DuttaDutta等根據(jù)關(guān)節(jié)盂磨損的程度，等根據(jù)關(guān)節(jié)盂磨損的程度，提出了相應(yīng)的處理方法：提出了相應(yīng)的處理方法：1 12mm2mm的輕度磨損，把較高的輕度磨損，把較高邊緣磨低以匹配較低邊緣；邊緣磨低以匹配較低邊緣；3 35mm5mm的磨損，磨低較高的磨損，磨低較

22、高邊緣，但后傾稍大，通過股骨假體前傾來調(diào)節(jié)；邊緣，但后傾稍大，通過股骨假體前傾來調(diào)節(jié)；5mm5mm的磨損，植骨并用螺釘固定或用大號假體的磨損，植骨并用螺釘固定或用大號假體。第22頁/共35頁 如果用骨水泥固定，按標(biāo)準(zhǔn)方式準(zhǔn)備肱骨髓腔，如果用骨水泥固定，按標(biāo)準(zhǔn)方式準(zhǔn)備肱骨髓腔，用脈沖沖洗并擦干髓腔，用骨水泥槍和骨水泥塞對骨用脈沖沖洗并擦干髓腔，用骨水泥槍和骨水泥塞對骨水泥進(jìn)行加壓。為重建三角肌的張力，避免肩部不穩(wěn)水泥進(jìn)行加壓。為重建三角肌的張力，避免肩部不穩(wěn)和肌力弱，必須選擇高度合適的肱骨頭。肱骨頭復(fù)位和肌力弱，必須選擇高度合適的肱骨頭。肱骨頭復(fù)位后，肱骨頭應(yīng)能在關(guān)節(jié)盂邊緣上前后移動(dòng)約肱骨頭直后

23、，肱骨頭應(yīng)能在關(guān)節(jié)盂邊緣上前后移動(dòng)約肱骨頭直徑的徑的50%50%。肩胛下肌必須足夠長，以便重新附于肱骨，。肩胛下肌必須足夠長，以便重新附于肱骨，選用的頭型號應(yīng)使外旋達(dá)到滿意的程度。選用的頭型號應(yīng)使外旋達(dá)到滿意的程度。第23頁/共35頁 7.7.檢查有無肩袖損傷，小的肩袖撕裂可用邊檢查有無肩袖損傷，小的肩袖撕裂可用邊- -邊或端邊或端- -端縫合來修復(fù)。多數(shù)肩袖撕裂，通過肌腱松端縫合來修復(fù)。多數(shù)肩袖撕裂，通過肌腱松解后，可再重建。如果肌腱不能進(jìn)行充分游離，可將解后，可再重建。如果肌腱不能進(jìn)行充分游離，可將肩胛下肌上半部及小圓肌腱向上轉(zhuǎn)移來閉合缺損肩胛下肌上半部及小圓肌腱向上轉(zhuǎn)移來閉合缺損。第24

24、頁/共35頁 8.8.在肱骨上鉆孔，并預(yù)置肩袖在肱骨上鉆孔，并預(yù)置肩袖縫合線。老年人常規(guī)用骨水泥來固縫合線。老年人常規(guī)用骨水泥來固定人工肱骨頭，青壯年肱骨近端骨定人工肱骨頭，青壯年肱骨近端骨質(zhì)良好可做緊壓配合（質(zhì)良好可做緊壓配合（press-fitpress-fit）固定，屈肘，以肱骨內(nèi)、外上髁平固定，屈肘，以肱骨內(nèi)、外上髁平面作參照，使肱骨頭假體后傾面作參照，使肱骨頭假體后傾30304040，或使人工肱骨頭柄上的固，或使人工肱骨頭柄上的固定翼恰位于肱二頭肌間溝的后方，定翼恰位于肱二頭肌間溝的后方，以此來保證人工肱骨頭后傾。在中以此來保證人工肱骨頭后傾。在中立位，肱骨頭應(yīng)指向肩關(guān)節(jié)盂，并立位，

25、肱骨頭應(yīng)指向肩關(guān)節(jié)盂，并稍高出大結(jié)節(jié)稍高出大結(jié)節(jié)。第25頁/共35頁 9.9.肩關(guān)節(jié)復(fù)位。檢查肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性肩關(guān)節(jié)復(fù)位。檢查肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性，上臂置于中立位，人工肱骨頭應(yīng)指向肩胛盂中心。，上臂置于中立位，人工肱骨頭應(yīng)指向肩胛盂中心。如傾斜角適當(dāng)，上臂應(yīng)可外旋如傾斜角適當(dāng)，上臂應(yīng)可外旋9090而無脫位或半脫位而無脫位或半脫位。牽引上臂，以檢驗(yàn)三角肌張力。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。牽引上臂，以檢驗(yàn)三角肌張力。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。 10. 10.縫合肩袖之前，須檢查肩胛下肌的滑動(dòng)度?？p合肩袖之前，須檢查肩胛下肌的滑動(dòng)度。由于病變影響，肩胛下肌常在喙突基底及頸部粘連。由于病變影響，肩胛下肌常在喙突基底

26、及頸部粘連。修復(fù)前，應(yīng)松解粘連。一般僅修復(fù)肩胛下肌，不縫合修復(fù)前，應(yīng)松解粘連。一般僅修復(fù)肩胛下肌，不縫合關(guān)節(jié)囊。如肩胛下肌攣縮可行關(guān)節(jié)囊。如肩胛下肌攣縮可行Z Z形延長?？p合肩袖時(shí)，形延長。縫合肩袖時(shí)，應(yīng)將上臂外旋應(yīng)將上臂外旋4040，用不吸收縫線閉合肩袖間隙，內(nèi)，用不吸收縫線閉合肩袖間隙，內(nèi)翻縫合，使肩峰下間隙無線結(jié)。安置負(fù)壓引流管，縫翻縫合，使肩峰下間隙無線結(jié)。安置負(fù)壓引流管，縫合胸大肌三角肌間隙。閉合切口。合胸大肌三角肌間隙。閉合切口。第26頁/共35頁第27頁/共35頁 除與其他人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)一樣，嚴(yán)格無菌技除與其他人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)一樣，嚴(yán)格無菌技術(shù)、脈沖沖洗創(chuàng)口、安置負(fù)壓引流等外，

27、一定要認(rèn)識術(shù)、脈沖沖洗創(chuàng)口、安置負(fù)壓引流等外，一定要認(rèn)識到術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能在很大程度上取決于肩袖、三角肌到術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能在很大程度上取決于肩袖、三角肌等軟組織結(jié)構(gòu)。這一觀點(diǎn)應(yīng)貫徹于手術(shù)中。包括盡可等軟組織結(jié)構(gòu)。這一觀點(diǎn)應(yīng)貫徹于手術(shù)中。包括盡可能避免游離三角肌，牽拉時(shí)，要將三角肌、肩胛下肌能避免游離三角肌，牽拉時(shí)，要將三角肌、肩胛下肌保護(hù)好，以期術(shù)后盡早恢復(fù)功能。肩胛下肌攣縮需延保護(hù)好，以期術(shù)后盡早恢復(fù)功能。肩胛下肌攣縮需延長，以克服外旋障礙。對肩袖撕裂要進(jìn)行修補(bǔ)，注意長，以克服外旋障礙。對肩袖撕裂要進(jìn)行修補(bǔ)，注意保護(hù)腋神經(jīng)。人工肩胛盂安放在中立位，不得有傾斜保護(hù)腋神經(jīng)。人工肩胛盂安放在中立位，不

28、得有傾斜，其背部與肩胛骨要緊密接觸，注意骨水泥應(yīng)用技術(shù)，其背部與肩胛骨要緊密接觸，注意骨水泥應(yīng)用技術(shù)，減少肩胛盂假體松動(dòng)。肱骨頭截除高度、角度（包，減少肩胛盂假體松動(dòng)。肱骨頭截除高度、角度（包括與縱軸的夾角及后傾角）要準(zhǔn)確，以維持肩周結(jié)構(gòu)括與縱軸的夾角及后傾角）要準(zhǔn)確，以維持肩周結(jié)構(gòu)的正常張力。當(dāng)病變廣泛時(shí)，不要忽略肩鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的正常張力。當(dāng)病變廣泛時(shí)，不要忽略肩鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的處理。的處理。第28頁/共35頁 1. 1.靜脈應(yīng)用抗生素。靜脈應(yīng)用抗生素。 2. 2.負(fù)壓引流管視引流量于負(fù)壓引流管視引流量于3d3d內(nèi)拔除。內(nèi)拔除。 3. 3.用三角巾及繃帶將上臂固定于胸壁用三角巾及繃帶將上臂固定于胸

29、壁4 45d5d。肩袖。肩袖難以修復(fù)的病人則置于外展、稍外旋位，用支架固定難以修復(fù)的病人則置于外展、稍外旋位，用支架固定。 4. 4.術(shù)后康復(fù)對關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定至關(guān)重要。不同的術(shù)后康復(fù)對關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定至關(guān)重要。不同的三角肌及肩袖條件，康復(fù)目的及計(jì)劃亦不同。肌肉完三角肌及肩袖條件，康復(fù)目的及計(jì)劃亦不同。肌肉完好或雖經(jīng)剝離，修復(fù)后仍有良好功能者，可望恢復(fù)全好或雖經(jīng)剝離，修復(fù)后仍有良好功能者，可望恢復(fù)全部功能及活動(dòng)?？祻?fù)分部功能及活動(dòng)?？祻?fù)分3 3個(gè)階段。首先進(jìn)行局部熱療及個(gè)階段。首先進(jìn)行局部熱療及被動(dòng)活動(dòng)；第被動(dòng)活動(dòng)；第2 2階段為主動(dòng)活動(dòng)；第階段為主動(dòng)活動(dòng)；第3 3階段為進(jìn)一步的階段為進(jìn)一步的肌肉

30、牽拉及抗阻力練習(xí)，其中以恢復(fù)三角肌前部及外肌肉牽拉及抗阻力練習(xí)，其中以恢復(fù)三角肌前部及外旋肌的功能最為重要。旋肌的功能最為重要。 第29頁/共35頁謝 謝第30頁/共35頁 全肩關(guān)節(jié)置換即人工肱骨頭置換加肩胛盂表全肩關(guān)節(jié)置換即人工肱骨頭置換加肩胛盂表面置換。這一手術(shù)對肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解率可達(dá)面置換。這一手術(shù)對肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解率可達(dá)80%80%90%90%；由于肩關(guān)節(jié)原發(fā)病變、醫(yī)師的技術(shù)水；由于肩關(guān)節(jié)原發(fā)病變、醫(yī)師的技術(shù)水平以及患者對治療配合的積極性等方面的不同，平以及患者對治療配合的積極性等方面的不同，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能恢復(fù)的差異較大；全肩關(guān)節(jié)置肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能恢復(fù)的差異較大；全肩關(guān)節(jié)置換的使用壽

31、命與其他關(guān)節(jié)置換相同，甚至優(yōu)于其換的使用壽命與其他關(guān)節(jié)置換相同，甚至優(yōu)于其他關(guān)節(jié)置換，大宗長期隨訪結(jié)果翻修率低于他關(guān)節(jié)置換，大宗長期隨訪結(jié)果翻修率低于10%10%，肩胛盂假體松動(dòng)率平均只有肩胛盂假體松動(dòng)率平均只有4.3%4.3%。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與肩袖和三角肌的重建與康復(fù)、假體植能的恢復(fù)與肩袖和三角肌的重建與康復(fù)、假體植入方向等密切相關(guān)，因此，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一入方向等密切相關(guān)，因此，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)難度很高的手術(shù)。手術(shù)相關(guān)解剖見下圖。個(gè)難度很高的手術(shù)。手術(shù)相關(guān)解剖見下圖。第31頁/共35頁 1.1.近期或活動(dòng)感染近期或活動(dòng)感染 盡管在擁有第盡管在擁有第3 3、4 4代抗

32、生代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些醫(yī)師已不將感染作素及含抗生素骨水泥的今天，有些醫(yī)師已不將感染作為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證，但大多數(shù)醫(yī)師，在一般情為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證，但大多數(shù)醫(yī)師，在一般情況下仍視其為禁忌。況下仍視其為禁忌。 2. 2.三角肌及肩袖癱瘓三角肌及肩袖癱瘓 人工肩關(guān)節(jié)保持了肩胛人工肩關(guān)節(jié)保持了肩胛盂與肱骨間的空間，本身并無功能，缺少動(dòng)力的人工盂與肱骨間的空間，本身并無功能，缺少動(dòng)力的人工肩關(guān)節(jié)置換是無意義的。這種病人，如有肩關(guān)節(jié)疼痛肩關(guān)節(jié)置換是無意義的。這種病人，如有肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，可選擇肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。如為三角肌或肩袖單個(gè)癥狀，可選擇肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。如為三角肌或肩袖單個(gè)癱瘓則不是禁忌證。癱瘓則不是禁忌證。第32頁/共35頁 2.2.用頭靜脈來確認(rèn)胸大肌、三角肌間隙。直視下用頭靜脈來確認(rèn)胸大肌、三角肌間隙。直視下分離三角肌，于肱骨干的止點(diǎn)切開其前部，防止損傷分離三角肌，于肱骨干的止點(diǎn)切開其前部，防止損傷腋神經(jīng)分支。將頭靜脈與三角肌一起牽向外