戰(zhàn)勝支架血栓.

1、戰(zhàn)勝支架血栓：從風(fēng)險預(yù)測到治療管理戰(zhàn)勝支架血栓：從風(fēng)險預(yù)測到治療管理 王偉民王偉民 教授教授北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院主要內(nèi)容主要內(nèi)容 支架血栓：PCI術(shù)后最可怕的并發(fā)癥 降低支架血栓風(fēng)險，應(yīng)做好早期預(yù)測 降低支架血栓風(fēng)險，如何進(jìn)行治療管理？2013薈萃分析：薈萃分析：DES的支架血栓風(fēng)險不容忽視的支架血栓風(fēng)險不容忽視30項研究，共項研究，共221,066例患者，其中例患者，其中4項研究僅植入項研究僅植入BMS，15項研究僅植入項研究僅植入DES，12項研究同時植入項研究同時植入BMS和和DES，中位隨訪，中位隨訪22個月。個月。發(fā)生率（發(fā)生率（%）1.DAscenzo F, et al

2、. International Journal of Cardiology. 2013;167:5755842.Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（ARC）的支架血栓分類定義的支架血栓分類定義2 ：確定：確定的支架血栓為血管造影證實或經(jīng)病理確認(rèn)的支架血栓；極可能的支架血栓為術(shù)后的支架血栓為血管造影證實或經(jīng)病理確認(rèn)的支架血栓；極可能的支架血栓為術(shù)后30天內(nèi)不明原因的死亡，或術(shù)后任意時天內(nèi)不明原因的死亡，或術(shù)后任意時間內(nèi)植入支架區(qū)域因急性缺血所致的心梗，但無支架血栓的血管影像學(xué)證據(jù)或其他明確原因；可

3、能的支架間內(nèi)植入支架區(qū)域因急性缺血所致的心梗，但無支架血栓的血管影像學(xué)證據(jù)或其他明確原因；可能的支架血栓為血栓為從冠脈支架植入從冠脈支架植入30天后到研究結(jié)束發(fā)生的所有不明原因的天后到研究結(jié)束發(fā)生的所有不明原因的死亡。死亡。全部全部急性（急性（1年年)DES：藥物洗脫支架；：藥物洗脫支架；BMS：金屬裸支架；：金屬裸支架；ST：支架血栓：支架血栓植入植入DES后的支架血栓發(fā)生率后的支架血栓發(fā)生率支架血栓的發(fā)生機制支架血栓的發(fā)生機制持續(xù)的慢血流和低剪切力，激活內(nèi)在凝血途徑持續(xù)的慢血流和低剪切力，激活內(nèi)在凝血途徑血小板活性抑制不充分（如過早停用雙抗治療）血小板活性抑制不充分（如過早停用雙抗治療）再

4、內(nèi)皮化前的血液暴露，激活外源性凝血級聯(lián)反應(yīng)再內(nèi)皮化前的血液暴露，激活外源性凝血級聯(lián)反應(yīng)處于系統(tǒng)性高凝狀態(tài)（如處于系統(tǒng)性高凝狀態(tài)（如ACS或腫瘤患者）或腫瘤患者）3214Claessen BE, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:10811092早期和晚期早期和晚期/極晚期支架血栓：發(fā)生機制不盡相同極晚期支架血栓：發(fā)生機制不盡相同晚期晚期/極晚期支架血栓極晚期支架血栓（30天）天）早期支架血栓早期支架血栓（30天）天）n 不理想的手術(shù)結(jié)果：不理想的手術(shù)結(jié)果： 如慢血流、術(shù)后管腔直徑不足、殘余夾層、組織脫垂n ACS患者的促凝狀態(tài)：患者的促凝狀態(tài)： 處于促凝

5、狀態(tài)的ACS患者植入支架，與早期支架血栓相關(guān)性強n 延遲的內(nèi)皮覆蓋延遲的內(nèi)皮覆蓋n 持續(xù)的纖維蛋白沉積持續(xù)的纖維蛋白沉積n 持續(xù)的血管炎癥持續(xù)的血管炎癥Claessen BE, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:10811092 由于植入支架的動脈節(jié)段尚未再內(nèi)由于植入支架的動脈節(jié)段尚未再內(nèi)皮化，抑制血小板活化是關(guān)鍵因素，皮化，抑制血小板活化是關(guān)鍵因素，此時停用雙抗會導(dǎo)致支架血栓此時停用雙抗會導(dǎo)致支架血栓停用雙抗治療是晚期支架血栓的獨停用雙抗治療是晚期支架血栓的獨立預(yù)測因子立預(yù)測因子支架血栓的典型表現(xiàn)：支架血栓的典型表現(xiàn)：靶血管區(qū)域的缺血性心電圖改變及高死

6、亡風(fēng)險靶血管區(qū)域的缺血性心電圖改變及高死亡風(fēng)險 支架血栓的典型臨床表現(xiàn)包括胸痛及靶血管區(qū)域的缺血性心電圖改變，也可以表現(xiàn)為猝死Claessen BE, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:10811092多項研究顯示：支架血栓死亡率高達(dá)多項研究顯示：支架血栓死亡率高達(dá)11%-45% 第一作者第一作者患者數(shù)患者數(shù)支架血栓支架血栓患者數(shù)患者數(shù)支架類型支架類型ARC 定義定義支架血栓分期支架血栓分期隨訪時隨訪時間間死亡率死亡率Cutlip et al. 26,18653BMS無早期6個月20.8Iakovou et al. 32,22949DES, BMS無早期

7、/晚期未規(guī)定45.0Kuchulakanti et al. 42,97438DES無早期/晚期6個月29.0Daemen et al. 58,146152DES無早期/（極）晚期6個月11.0de la Torre-Hernandez et al. 623,500301DES, BMS無早期/（極）晚期11.8個月16.0Chechi et al. 76,06886BMS確定的早期/（極）晚期6個月20.9van Werkum et al. 821,009431DES確定的早期/（極）晚期27.1個月15.4Kimura et al. 9294,212611SES確定的早期/（極）晚期1年25

8、.0Moon et al. 102,66331DES, BMS確定的早期/（極）晚期34.9個月14.3Ergelent et al. 112,644118DES, BMS確定的早期/（極）晚期22個月17.48. van Werkum JW, et al. JACC. 2009;53:1399-1409.9. Kimura T, et al. Circulation. 2010;122:52-61.10.Moon JY, et al. Int J Cardiol. 2010;145:564-566.11.Ergelen M, et al. Am Heart J. 2010;159:672-6

9、76.12.Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-23511. DAscenzo F, et al. International Journal of Cardiology. 2013;167:5755842. Cutlip DE, et al. Circulation. 2001;103:1967-1971.3. Iakovou I, et al. JAMA. 2005;293:2126-2130.4. Kuchulakanti PK, et al. Circulation. 2006;113:1108-1113.5. Daemen J,

10、et al. Lancet. 2007;369:667-678.6. de la Torre-Hernandez JM, et al. JACC. 2008;51:986-990.7. Chechi T, et al. JACC. 2008;51:2396-2402.2014最新最新 JACC Interventions 綜述論及：綜述論及：支架血栓是支架植入后最可怕的并發(fā)癥支架血栓是支架植入后最可怕的并發(fā)癥stent thrombosis, the most feared complication after stent implantation支架血栓，支架植入后最可怕的并發(fā)癥支架血栓，支

11、架植入后最可怕的并發(fā)癥Claessen BE, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:10811092主要內(nèi)容主要內(nèi)容 支架血栓：PCI術(shù)后最可怕的并發(fā)癥 降低支架血栓風(fēng)險，應(yīng)做好早期預(yù)測 降低支架血栓風(fēng)險，如何進(jìn)行治療管理？支架血栓與多種因素相關(guān)支架血栓與多種因素相關(guān)支架因素支架因素表面藥物涂層聚合物病人因素病人因素藥物的反應(yīng)/相互作用基因多態(tài)性左室功能急性冠脈綜合征腎功能衰竭糖尿病手術(shù)因素手術(shù)因素夾層支架貼壁不良支架擴張不足病變因素病變因素血管直徑/長度血栓斑塊特征分叉鈣化完全閉塞血小板和凝血因素血小板和凝血因素凝血活性血小板抑制水平抗血小板治療低反應(yīng)早

12、期停用抗血小板治療Windecker and Meier. Circulation 2007;116:1952-1965 支架血栓支架血栓2013薈萃分析：既往研究中薈萃分析：既往研究中最常見的支架血栓獨立預(yù)測因子最常見的支架血栓獨立預(yù)測因子DAscenzo F, et al. International Journal of Cardiology. 2013;167:575584DES：藥物洗脫支架；：藥物洗脫支架；BMS：金屬裸支架；：金屬裸支架；ACS：急性冠脈綜合征；：急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死頻率（頻率（%）30項研究，共項研究，共221,066

13、例患者，其中例患者，其中4項研究僅植入項研究僅植入BMS，15項研究僅植入項研究僅植入DES，12項研究同時植入項研究同時植入BMS和和DES，中位隨訪，中位隨訪22個月個月最常見的確定的最常見的確定的/極可能的支架血栓獨立預(yù)測因子：極可能的支架血栓獨立預(yù)測因子：至少在至少在5個研究中評估且至少在個研究中評估且至少在50%以上人群中被驗證以上人群中被驗證346.816,022 有效期至2016/01.26， 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 543210036912隨訪時間（月）隨訪時間（月）確定的確定的/極可能的支架血栓發(fā)生率（極可能的支架血栓發(fā)生率（%）2014最新觀察性研究顯示：最新觀察性研究顯示：

14、STEMI是支架血栓是支架血栓風(fēng)險的風(fēng)險的獨立預(yù)測因子獨立預(yù)測因子Loh JP, et al. Am J Cardiol. 2014;113:1794-1801STEMI：3.2%NSTEMI：1.4%UA：1.1%SA：0.8%大型觀察性隊列研究，連續(xù)入選大型觀察性隊列研究，連續(xù)入選12,198例接受例接受PCI支架植入治療患者，其中支架植入治療患者，其中STEMI患者患者n=1,570，NSTEMI患者患者n=4,083，UA患者患者n=2,845，SA患者患者n=3,700。主要終點為。主要終點為1年的支架血栓發(fā)生率年的支架血栓發(fā)生率STEMI是支架血栓風(fēng)險的獨立預(yù)測因子是支架血栓風(fēng)險的

15、獨立預(yù)測因子:確定的確定的/極可能的支架血栓極可能的支架血栓 HR 3.36(1.84-6.12), P0.001確定的支架血栓確定的支架血栓 HR 3.07(1.32-7.10), P=0.009STEMI：ST段抬高的心肌梗死；段抬高的心肌梗死；NSTEMI：非：非ST段抬高的心肌梗死；段抬高的心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；：不穩(wěn)定性心絞痛；SA：穩(wěn)定性心絞痛；：穩(wěn)定性心絞痛；HR：風(fēng)險比：風(fēng)險比多項研究提示多項研究提示:糖尿病是支架血栓的獨立預(yù)測因子糖尿病是支架血栓的獨立預(yù)測因子1. Cayla G, et al. JAMA. 2011;306(16):1765-17742. Iqba

16、l J, et al. EuroIntervention. 2013;9(1):62-693. Witzenbichler B, et al. Circulation. 2014;129:463-4704. Yadav M, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2015;85:110.5. Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351不同研究中糖尿病患者的支架血栓發(fā)生風(fēng)險不同研究中糖尿病患者的支架血栓發(fā)生風(fēng)險糖尿病患者支架血栓風(fēng)險糖尿病患者支架血栓風(fēng)險（RR/OR)

17、Cayla, et al.JAMA 20111OR 1.82(1.02-3.24)P=0.0430天確定的支架血栓天確定的支架血栓HR 2.8(1.7-4.9)P0.0012年確定的支架血栓年確定的支架血栓Iqbal, et al. EuroIntervention 20132 Witzenbichler, et al.Circulation 20143 HR 1.72(1.06-2.80)P=0.031年確定的年確定的/極可能的支架血栓極可能的支架血栓HR 2.93(1.35-6.34)P=0.00730天確定的天確定的/極可能的支架血栓極可能的支架血栓Yadav, et al.Cathet

18、er Cardiovasc Interv 20154HR：風(fēng)險比；OR：比值比*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓2CYP2C19基因多態(tài)性與支架血栓風(fēng)險顯著相關(guān)基因多態(tài)性與支架血栓風(fēng)險顯著相關(guān)入選9項基因研究，在這些研究中，接受侵入治療的患者均按照指南推薦給予氯吡格雷初始治療并隨訪臨床預(yù)后。N=9685（91.3%接受了PCI治療，54.5%為ACS患者）26.3%的患者攜帶的患者攜帶1種，種，2.2%攜帶攜帶2種種CYP2C19功能減退基因功能減退基因

19、CYP2C19功能減退基因功能減退基因攜帶攜帶1或或2種種 無無支架血栓風(fēng)險支架血栓風(fēng)險HR(95% CI) P值值32/167412/82044/167428/422013/202340/42202.94(1.75-4.95)2.80(0.83-9.38)2.81(1.81-4.37)0.00010.09635SYNTAX評分評分011098765432確定的確定的/極可能的極可能的*支架血栓發(fā)生率（支架血栓發(fā)生率（%）1年支架血栓年支架血栓30天支架血栓天支架血栓0.61.00.81.32.72.12.36.8數(shù)據(jù)標(biāo)簽為數(shù)據(jù)標(biāo)簽為30天支架血栓發(fā)生率天支架血栓發(fā)生率PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療

20、；：經(jīng)皮冠脈介入治療；NSTE-ACS：非：非ST段抬高的急性冠脈綜合征段抬高的急性冠脈綜合征SYNTAX評分每增加評分每增加1分分: 30天支架血栓風(fēng)險天支架血栓風(fēng)險 HR 1.06 (1.03，1.09), P=0.0004 1年支架血栓風(fēng)險年支架血栓風(fēng)險 HR 1.07(1.04，1.10), P0.0001*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓2綜上所述：綜上所述：下列人群或病變特征提示高支架血栓風(fēng)險，應(yīng)予以關(guān)注下列人群或病變特征提示高支架血栓風(fēng)險，

21、應(yīng)予以關(guān)注病人特征病人特征 STEMI1 糖尿病糖尿病2,3,4,5 CYP2C19基因變異基因變異6病變特征病變特征 多支病變多支病變5 左主干病變左主干病變5 長病變長病變5 分叉分叉/彎曲病變彎曲病變5 鈣化病變鈣化病變5 完全閉塞病變完全閉塞病變5 血栓高負(fù)荷病變血栓高負(fù)荷病變51. Loh JP, et al. Am J Cardiol. 2014;113:1794-1801.2. Cayla G, et al. JAMA. 2011;306(16):1765-1774.3. Iqbal J, et al. EuroIntervention. 2013;9(1):62-69.4. W

22、itzenbichler B, et al. Circulation. 2014;129:463-470.5. Yadav M, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2015;85:110.6. Mega JL, et al. JAMA. 2010;304(16):18211830.Neoatherosclerosis as a Cause of Very Late Stent Thrombosis of a DES Placed主要內(nèi)容主要內(nèi)容 支架血栓：PCI術(shù)后最可怕的并發(fā)癥 降低支架血栓風(fēng)險，應(yīng)做好早期預(yù)測 降

23、低支架血栓風(fēng)險，如何進(jìn)行治療管理？降低支架血栓風(fēng)險降低支架血栓風(fēng)險- 策略策略1：患者選擇：患者選擇 篩查有可能篩查有可能堅持藥物治療方案堅持藥物治療方案的患者（包括能夠負(fù)擔(dān)雙抗治的患者（包括能夠負(fù)擔(dān)雙抗治療）療） 認(rèn)真篩查出血認(rèn)真篩查出血風(fēng)險（風(fēng)險（或能夠耐或能夠耐受雙抗治療）受雙抗治療） 確認(rèn)最近一段時間內(nèi)無外科手確認(rèn)最近一段時間內(nèi)無外科手術(shù)（植入術(shù)（植入BMS 者為者為6周，植入周，植入DES 者為者為6-12個月）個月）Kirtane AJ & Stone GW. Circulation. 2011;124:1283-1287.降低支架血栓風(fēng)險降低支架血栓風(fēng)險- 策略策略2：支

24、架選擇和植入：支架選擇和植入使用支架血栓發(fā)生率低的支架使用支架血栓發(fā)生率低的支架支架尺寸與管腔尺寸匹配支架尺寸與管腔尺寸匹配高壓釋放支架和后擴張高壓釋放支架和后擴張確保支架邊緣確保支架邊緣無無夾層夾層確保有足夠的血流流入確保有足夠的血流流入和流出和流出分叉病變避免使用分叉病變避免使用2個支架個支架 （如果可能的話）如果可能的話）Kirtane AJ & Stone GW. Circulation. 2011;124:1283-1287.降低支架血栓風(fēng)險降低支架血栓風(fēng)險- 策略策略3：圍術(shù)期和術(shù)后管理：圍術(shù)期和術(shù)后管理建議在建議在ACS患者中使用更強效的口服患者中使用更強效的口服抗抗血小

25、板藥物，如普拉格雷、替格瑞血小板藥物，如普拉格雷、替格瑞洛洛 （如無高出血風(fēng)險）（如無高出血風(fēng)險）患者患者教育和臨床教育和臨床隨訪，強調(diào)依從雙抗隨訪，強調(diào)依從雙抗治療的治療的重要性重要性持續(xù)雙抗治療，當(dāng)必須進(jìn)行牙科、內(nèi)持續(xù)雙抗治療，當(dāng)必須進(jìn)行牙科、內(nèi)窺鏡或外科手術(shù)時，如有可能盡量不窺鏡或外科手術(shù)時，如有可能盡量不要中斷雙抗治療（除神經(jīng)血管手術(shù)外要中斷雙抗治療（除神經(jīng)血管手術(shù)外，對大部分手術(shù)而言是可行的），對大部分手術(shù)而言是可行的）Kirtane AJ & Stone GW. Circulation. 2011;124:1283-1287.雙抗治療的出現(xiàn)，對降低支架血栓風(fēng)險功不可沒雙抗治

26、療的出現(xiàn)，對降低支架血栓風(fēng)險功不可沒1. Schatz RA, et al. Circulation. 1991;83:148-1612. Fischman et al. N Engl J Med. 1994;331:496-5013. Wu G, et al. Arch Med Sci 2014; 10, 4: 643650雙抗治療前雙抗治療前確定的支架血栓發(fā)生率（確定的支架血栓發(fā)生率（%)雙抗治療后雙抗治療后12314天內(nèi)確定的支架血栓天內(nèi)確定的支架血栓 1年確定的年確定的/極可能的支架血栓極可能的支架血栓14天內(nèi)確定的支架血栓天內(nèi)確定的支架血栓 Arch Med Sci 2014DES：

27、藥物洗脫支架*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓2當(dāng)前雙抗治療存在的問題當(dāng)前雙抗治療存在的問題 起效慢1,2，難以保證急診PCI的手術(shù)效果 療效不一致3，難以為所有ACS患者提供保護(hù)1. Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.2.Wiviott SD, et al. Circulation. 2007;116(25):2923-29323.Serebruany VL, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:246 251即使氯吡格雷即使氯吡格雷600m

28、g負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，30分鐘分鐘IPA依然很低依然很低2001008060402484210.50起效時間起效時間(小時小時)*41%88%8%38%20mol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制誘導(dǎo)的血小板聚集抑制(IPA, %)ONSET/OFFSET1多中心、隨機、雙盲研究，多中心、隨機、雙盲研究，123例穩(wěn)定性冠心病患者，阿司匹林基礎(chǔ)上觀察替格瑞洛和氯吡格雷對血小板聚集抑例穩(wěn)定性冠心病患者，阿司匹林基礎(chǔ)上觀察替格瑞洛和氯吡格雷對血小板聚集抑制（制（IPA）的影響。）的影響。替格瑞洛替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量氯吡格雷氯吡格雷600mg負(fù)荷劑負(fù)荷劑量量* P0.0001血小板聚集抑制

29、血小板聚集抑制(IPA)臨床意義尚未確定；替格瑞洛僅適用于急性冠脈綜合征患者臨床意義尚未確定；替格瑞洛僅適用于急性冠脈綜合征患者1. Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.2.Wiviott SD, et al. Circulation. 2007;116(25):2923-2932PRINCIPLE-TIMI 442隨機、雙盲研究，隨機、雙盲研究，201例擇期例擇期PCI患者，阿司匹林基礎(chǔ)上觀察普拉格雷和氯吡格雷對血小板聚集抑制（患者，阿司匹林基礎(chǔ)上觀察普拉格雷和氯吡格雷對血小板聚集抑制（IPA）的影）的影響響0.5468121620

30、24200100806040氯吡格雷氯吡格雷600mg負(fù)荷劑負(fù)荷劑量量普拉格雷普拉格雷180mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量4.9%30.8%起效時間起效時間(小時小時)* P20842.7%Price(2008) 3ACS/SA(n=317*)600/75 VerifyNowPRU23532.1%Marcucci（2009）4ACS(n=683)600/75 VerifyNowPRU24032.1%林少沂 (2012)-中國 5ACS/SA(n=99)75VerifyNowPRU24048.5%Park (2013)-韓國 6ACS(n=1095)300-600/75VerifyNowPRU23562.

31、3%Li Y(2012)-新加坡 7STEMI(n=65)600/75 VASP: PRIPRI50%84.3%5. 林少沂, 等. 中華心血管病雜志 2012;40(8):662-6666. Park DW, et al. Am Heart J 2013;165:34-42.e1.7. Li Y, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012;34:499505ADAPT-DES：血小板高反應(yīng)性是支架血栓的獨立預(yù)測因子血小板高反應(yīng)性是支架血栓的獨立預(yù)測因子1*血小板高反應(yīng)性定義為PRU208；PRU：P2Y12反應(yīng)單位；HR：風(fēng)險比；CI：置信區(qū)間1.Stone GW

32、, et al. Lancet 2013; 382: 614232.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619 前瞻性、多中心注冊研究，前瞻性、多中心注冊研究，8583例成功行支架植入的患者。使用例成功行支架植入的患者。使用VerifyNow 床旁檢測系統(tǒng)測定床旁檢測系統(tǒng)測定PCI術(shù)后術(shù)后（氯吡格雷（氯吡格雷+阿司匹林治療后）的血小板活性，隨訪阿司匹林治療后）的血小板活性，隨訪1年，評估血小板活性對臨床預(yù)后的影響。主要終年，評估血小板活性對臨床預(yù)后的影響。主要終點為確定的點為確定的/可能的支架血栓。其他終點包括全因死亡

33、、心梗和臨床相關(guān)出血?？赡艿闹Ъ苎?。其他終點包括全因死亡、心梗和臨床相關(guān)出血。確定的確定的/極可能支架血栓發(fā)生率極可能支架血栓發(fā)生率（%）隨訪時間（月）隨訪時間（月）ADAPT-DES是迄今為止血小板檢測領(lǐng)域最大的注冊研究是迄今為止血小板檢測領(lǐng)域最大的注冊研究2PCI術(shù)后術(shù)后30天發(fā)生支架血栓的患者中，近天發(fā)生支架血栓的患者中，近50%由血小板高反應(yīng)性所致由血小板高反應(yīng)性所致2確定的支架血栓：確定的支架血栓：調(diào)整后調(diào)整后HR 3.05（1.62-5.75）P=0.0006確定的確定的/極可能的支架血栓：極可能的支架血栓：調(diào)整后調(diào)整后 HR 2.49（1.43-4.31）P=0.001調(diào)整多種

34、變量后，調(diào)整多種變量后，PRU208患者患者1年支架血栓風(fēng)險年支架血栓風(fēng)險薈萃分析進(jìn)一步證實：薈萃分析進(jìn)一步證實：血小板高反應(yīng)性使支架血栓風(fēng)險增加血小板高反應(yīng)性使支架血栓風(fēng)險增加4倍倍Aradi D, et al. Am Heart J 2010;160:543-551.20項評估血小板高反應(yīng)性（項評估血小板高反應(yīng)性（HPR）與臨床預(yù)后相關(guān)性的研究，共）與臨床預(yù)后相關(guān)性的研究，共9187例患者。例患者。主要臨床終點：心血管死亡、確定的主要臨床終點：心血管死亡、確定的/極可能的支架血栓、非致死性心肌梗死和報告的缺血事件的復(fù)合終點。極可能的支架血栓、非致死性心肌梗死和報告的缺血事件的復(fù)合終點。作者

35、作者測試測試方法方法HPR組組事件事件 患患者者全部全部 95% CINPR組組事件事件 患患者者權(quán)重權(quán)重OR（95% CI）支架血栓支架血栓RR（95% CI）全部事件數(shù)全部事件數(shù)4.14 2.74, 6.25HPR組更低組更低NPR組更低組更低HPR：血小板高反應(yīng)性；：血小板高反應(yīng)性；NPR：血小板反應(yīng)性正常；：血小板反應(yīng)性正常；OR：比值比；：比值比；CI：置信區(qū)間；：置信區(qū)間；RR：風(fēng)險比；：風(fēng)險比；LTA：透光率集合度測定；透光率集合度測定；MEA：多電極血小板聚集儀；：多電極血小板聚集儀；VASP：血管舒張劑刺激磷酸蛋白法：血管舒張劑刺激磷酸蛋白法雙抗基礎(chǔ)上加用雙抗基礎(chǔ)上加用GP

36、IIb/IIIa受體拮抗劑能否更多獲益？受體拮抗劑能否更多獲益？2013 COCHRANE薈萃分析薈萃分析Bosch X, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD002130.入選入選60項比較靜脈用項比較靜脈用GP IIb/IIIa受體拮抗劑和受體拮抗劑和安慰劑或常規(guī)治療的研究，安慰劑或常規(guī)治療的研究，n=66,689其中其中48項研究（項研究（n=33,513）為）為PCI術(shù)中使用術(shù)中使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑；受體拮抗劑；12項研究項研究（n=33,176）為）為NS

37、TEACS患者初始藥物治療使用患者初始藥物治療使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑評估評估PCI術(shù)中和術(shù)中和NSTEACS患者初始治療使用患者初始治療使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑的受體拮抗劑的療效和安全性療效和安全性雙抗治療基礎(chǔ)上加用雙抗治療基礎(chǔ)上加用GP IIb/IIIa受體拮抗劑獲益有限，受體拮抗劑獲益有限，且增加了出血風(fēng)險且增加了出血風(fēng)險ACS/SCAD患者患者PCI術(shù)中使用：降低了死亡和術(shù)中使用：降低了死亡和MI，但增加出血風(fēng)險，但增加出血風(fēng)險NSTEACS患者初始治療使用：無顯著獲益，且增加出血風(fēng)險患者初始治療使用：無顯著獲益，且增加出血風(fēng)險風(fēng)險風(fēng)險(OR)變化率（

38、變化率（%）OR 0.79(0.64-0.97)P=0.027OR 0.90(0.77-1.05)P=0.19OR 0.66(0.60-0.72)P0.00001OR 0.75(0.64-0.86)P=0.000089OR 1.39(1.21-1.61)P0.00001風(fēng)險風(fēng)險(OR)變化率（變化率（%）OR 0.90(0.79-1.02)P=0.087OR 1.00(0.87-1.15)P=1.0OR 0.91(0.85-0.98)P=0.011OR 0.88(0.81-0.96)P=0.003OR 1.29(1.14-1.45)P=0.000066Bosch X, et al. Cochr

39、ane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD002130.ACS：急性冠脈綜合征；SCAD：穩(wěn)定性冠心?。籔CI：經(jīng)皮冠脈介入治療；MI：心肌梗死；NSTEACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征；OR：比值比2014 ESC/EACTS血運重建指南血運重建指南不推薦不推薦ACS-PCI患者常規(guī)使用患者常規(guī)使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619ESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會；ACS

40、：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高的心肌梗死NSTE-ACS患者患者不推薦使用不推薦使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑預(yù)治療，因為獲益不明確受體拮抗劑預(yù)治療，因為獲益不明確IIIA在應(yīng)急情況下或有血栓并發(fā)癥時，應(yīng)考慮使用在應(yīng)急情況下或有血栓并發(fā)癥時，應(yīng)考慮使用GP IIb/IIIa受體拮受體拮抗劑抗劑IIaCSTEMI患者患者在應(yīng)急情況下或有無復(fù)流證據(jù)或有血栓并發(fā)癥時，應(yīng)考慮使用在應(yīng)急情況下或有無復(fù)流證據(jù)或有血栓并發(fā)癥時，應(yīng)考慮使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑IIaC轉(zhuǎn)運接受直接轉(zhuǎn)運接受直接PCI的

41、高風(fēng)險患者，可以考慮早期使用的高風(fēng)險患者，可以考慮早期使用GP IIb/IIIa受受體拮抗劑體拮抗劑（相對（相對導(dǎo)管室使用而言）導(dǎo)管室使用而言）IIbB優(yōu)化抗血小板治療的新藥探索優(yōu)化抗血小板治療的新藥探索 TRITON-TIMI-38 PLATOTRITON-TIMI-38：普拉格雷降低了支架血栓風(fēng)險普拉格雷降低了支架血栓風(fēng)險1 1，但增加了出血風(fēng)險，但增加了出血風(fēng)險2 2TRITON-TIMI-38：中高危：中高危ACS患者患者 n= 13,608，隨機給予普拉格雷，隨機給予普拉格雷(60mg負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，10mg/d維持維持)或氯吡格雷或氯吡格雷(300mg負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，75m

42、g/d維持維持)，隨訪，隨訪6-15個月。主要療效終點：個月。主要療效終點：CV死亡、非致死死亡、非致死MI或非致死卒中。主要安全終點：非或非致死卒中。主要安全終點：非CABG相關(guān)相關(guān)TIMI主要出血主要出血HR 0.42(0.31-0.59)P0.0001HR 0.48(0.36-0.64)P0.0001發(fā)生率（發(fā)生率（%）普拉格雷增加了主要出血風(fēng)險普拉格雷增加了主要出血風(fēng)險2：非非CABG相關(guān)相關(guān)TIMI主要出血：主要出血： 32% HR 1.32（1.03-1.68），），P=0.03威脅生命的出血：威脅生命的出血： 52% HR 1.52（1.08-2.13），），P=0.01致死性出

43、血：致死性出血： 319% HR 4.19（1.58-11.11），），P=0.0021. Wiviott SD, et al. Lancet. 2008;371:1353-1363.2. Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015.3. Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351ACS：急性冠脈綜合征；：急性冠脈綜合征；CV：心血管；：心血管；MI：心肌梗死；：心肌梗死；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；：冠狀動脈旁路移植術(shù)；ST：支架血栓；：支架血栓；HR：風(fēng)險比：風(fēng)險比HR 0

44、.56(0.43-0.73)P0.0001*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓2替格瑞洛：替格瑞洛：PLATO研究研究*計劃行直接計劃行直接 PCI 的的 STEMI 患者隨機分組，但他們可能并未接受患者隨機分組，但他們可能并未接受 PCI1300mg 負(fù)荷劑量的氯吡格雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外負(fù)荷劑量的氯吡格雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外300mg 需基于研究者的決定需基于研究者的決定1PLATO 研究較與既往在研究較

45、與既往在ACS患者中進(jìn)行的研究相比，拓寬了主要出血的定義，患者中進(jìn)行的研究相比，拓寬了主要出血的定義， 包括了更多患者。主要安全性終點是首次發(fā)生的任何主要出血事件包括了更多患者。主要安全性終點是首次發(fā)生的任何主要出血事件3初始治療措施初始治療措施2 藥物治療藥物治療 (n=5,216 28.0%) 侵入性治療侵入性治療(n=13,408 72.0%)180mg 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量替格瑞洛替格瑞洛(n=9,333)90mg bid + 阿司匹林阿司匹林 維持劑量維持劑量300mg 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量75mg qd + 阿司匹林阿司匹林 維持劑量維持劑量氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,291)主要療效終點

46、主要療效終點:心血管死亡、心梗心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點和卒中的復(fù)合終點 主要安全性終點主要安全性終點:PLATO定義的總體主定義的總體主要出血要出血ACS 患者患者(UA, NSTEMI, 或或 STEMI*)N=18,624 24 小時小時第第 1 個月個月 第第 3 個月個月第第 6 個月個月第第 9 個月個月第第 12 個月個月隨訪隨訪 2隨訪隨訪 3隨訪隨訪 4隨訪隨訪 5隨訪隨訪 6隨機隨機 所有患者在癥狀發(fā)作所有患者在癥狀發(fā)作 24 小時內(nèi)住院小時內(nèi)住院 在隨機時患者可以接受氯吡格雷治療在隨機時患者可以接受氯吡格雷治療隨訪隨訪 1UA,:

47、 不穩(wěn)定心絞痛；不穩(wěn)定心絞痛； NSTEMI: 非非ST段抬高心梗；段抬高心梗； STEMI: ST段抬高心梗段抬高心梗1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. 2. Cannon C, et al. Lancet 2010;375:283293. 3. James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599-605.PLATO：與氯吡格雷相比，：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低了替格瑞洛顯著降低了支架血栓風(fēng)險支架血栓風(fēng)險11.Wallentin L, et al. N Engl J Med 20

48、09; 361:10451057. 2.Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351HR 0.67(0.50-0.91)P=0.009HR 0.75(0.59-0.95)P=0.021年發(fā)生率（%）HR 0.77(0.62-0.95)P=0.01ST：支架血栓；HR：風(fēng)險比33%*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓2相比氯吡格雷雙倍負(fù)荷劑量，相比氯吡格雷雙倍負(fù)荷劑量，替格瑞洛仍進(jìn)一步降低確定的支架血栓風(fēng)險替格瑞洛仍進(jìn)一步降低確定的支架血栓風(fēng)險1 PLATO侵入亞組：侵入亞組：PLAT

49、O研究中研究中13,408進(jìn)行了侵入治療，其中進(jìn)行了侵入治療，其中10 298 (768%)行行PCI，782 (58%)行行CABG1. Cannon CP, et al. Lancet 2010; 375: 2832932. Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-235130天確定的支架血栓天確定的支架血栓*發(fā)生率（發(fā)生率（%）PCI術(shù)后天數(shù)術(shù)后天數(shù)*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓20510152

50、025302101.411.420.870.96氯吡格雷氯吡格雷, 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量600mg氯吡格雷氯吡格雷, 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量600mg替格瑞洛替格瑞洛,600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷負(fù)荷劑量氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛,600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷負(fù)荷劑量氯吡格雷ATLANTIC：STEMI患者盡早使用替格瑞洛能否更多獲益患者盡早使用替格瑞洛能否更多獲益1. Montalescot G, et al. Am Heart J 2013;165:515-5222. Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027導(dǎo)管室導(dǎo)管室 DOOR

51、PCI癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作R替格瑞洛替格瑞洛 180 mg醫(yī)療接觸醫(yī)療接觸安慰劑安慰劑替格瑞洛替格瑞洛 180 mg安慰劑安慰劑LD1LD2后后12小時小時 開始維持劑量開始維持劑量替格瑞洛替格瑞洛90 mg BID鞘管插入鞘管插入PCI術(shù)前術(shù)前 冠脈冠脈造影造影 LD2雙盲期雙盲期30天積極治療期天積極治療期7天隨訪天隨訪院前院前導(dǎo)管導(dǎo)管室室擬行擬行PCI的的STEMI 患者患者N=1862手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束診斷診斷PCI術(shù)后術(shù)后1小時小時 ECG909例例953例例LD1：替格瑞洛第：替格瑞洛第1次負(fù)荷量；次負(fù)荷量；LD2：替格瑞洛第：替格瑞洛第2次負(fù)荷量次負(fù)荷量主要療效終點：主要療效終點：PC

52、I術(shù)前術(shù)前ST段回落未達(dá)段回落未達(dá)70%的患者比例和開始血管造影時梗塞動脈未達(dá)的患者比例和開始血管造影時梗塞動脈未達(dá)TIMI血血流流3級的患者比例的復(fù)合終點級的患者比例的復(fù)合終點主要安全終點：主要安全終點：治療治療48h內(nèi)及內(nèi)及30天治療期間非天治療期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命相關(guān)主要出血、危及生命的的出血或次要出血出血或次要出血（使用（使用PLATO定義的出血）定義的出血）入組入組13個國家的個國家的1862例例STEMI患者患者2ATLANTIC：替格瑞洛盡早使用顯著降低確定的支架血栓風(fēng)險替格瑞洛盡早使用顯著降低確定的支架血栓風(fēng)險124h0% vs 0.8%P=0.00830天天0

53、.2% vs 1.2% P=0.021. Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.2. Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-10273. Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351發(fā)生確定的支架血栓*的患者百分比（%）值得注意的是：院前組值得注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率0OR：比值比*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的

54、支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓3時間（天）時間（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服藥至手術(shù)中位時間院前組服藥至手術(shù)中位時間院前組 63分鐘，院內(nèi)組分鐘，院內(nèi)組28分鐘，分鐘，院前院前 vs 院內(nèi)僅相差院內(nèi)僅相差31分鐘分鐘2院內(nèi)替格瑞洛院前替格瑞洛替格瑞洛：替格瑞洛：降低心血管事件的同時未增加主要出血風(fēng)險降低心血管事件的同時未增加主要出血風(fēng)險NSNS0累積發(fā)生率累積發(fā)生率(% ,每年每年) (K-M評估評估)PLATO主要出血主要出血123456789101211致死性出血致死性出血替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,235)氯吡格氯吡格雷雷 (n=9,1

55、86)11.611.2TIMI主要出血主要出血NS7.97.7NS紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞輸注8.98.9NSPLATO危及生命危及生命/致死性出血致死性出血5.85.80.30.3PLATO：國際多中心、雙盲隨機對照研究，：國際多中心、雙盲隨機對照研究，ACS患者患者n=18624，阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛，阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛180mg負(fù)荷負(fù)荷劑量，劑量，90mg bid維持，或氯吡格雷維持，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，75mg/d維持。隨訪維持。隨訪1年，主要療效終點：心血管年，主要療效終點：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點。主要安全性終點：死亡、心

56、梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點。主要安全性終點：PLATO定義的總體主要出血定義的總體主要出血Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057歐美指南一致推薦，歐美指南一致推薦，替格瑞洛是替格瑞洛是ACS患者抗血小板治療的優(yōu)先選擇患者抗血小板治療的優(yōu)先選擇1. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619 2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.2014 ESC

57、/EACTS心肌血運重建指南心肌血運重建指南1推薦一種推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個月（除非有禁忌癥如大出血風(fēng)險），個月（除非有禁忌癥如大出血風(fēng)險），選擇以下藥物：選擇以下藥物：IASTEMI患者：替格瑞洛患者：替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，90mg bid維持維持) 推薦用于無禁忌癥的患者推薦用于無禁忌癥的患者NSTE-ACS患者：替格瑞洛患者：替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，90mg bid維持維持) 推薦用于中高危缺血風(fēng)險且無禁忌推薦用于中高危缺血風(fēng)險且無禁忌癥的患者，且不受初始治療策略癥的患者，且不受初始治療策略(包括接受氯吡格雷預(yù)治療包括接受氯吡格雷預(yù)治療)影響影響IB 氯吡格雷（氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，75mg/d維持）：維持）： 當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時，才使用氯吡格雷當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時，才使用氯吡格雷IB2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南指南2 無論早期介入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，阿司匹林基礎(chǔ)上，無論早