講課課件妊娠高血壓疾病

1、妊娠期高血壓疾病hypertensive disorders complicating pregnancy 聊城市第二人民醫(yī)院產(chǎn)一科 張廣霞 2012-8-15定義 Definitiono 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，強(qiáng)調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過(guò)性高血壓、蛋白尿等癥狀，在分娩后即隨之消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒病率及死亡率的主要原因。妊娠期高血疾病妊娠期高血疾病妊娠期高血壓妊娠期高血壓子癇前期子癇前期妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期子癇子癇流行病學(xué)資

2、料o 發(fā)病率6-9%n子癇前期-子癇70%n慢性高血壓30%o 子癇0.5% - 1%n國(guó)內(nèi)1%n國(guó)外0.5%n子癇發(fā)病率放映了醫(yī)療水平o 孕產(chǎn)婦死亡病因占20%，第二位o 早產(chǎn)病因占10%o 病因不明高危因素o 年輕產(chǎn)婦升高3倍o 高齡產(chǎn)婦o 多胎妊娠o 高血壓o 慢性腎炎o(hù) 結(jié)締組織病o 肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良o(jì) 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況o 精神緊張病因和發(fā)病機(jī)制o 病因不明，但有很多的理論和假說(shuō) 免疫學(xué)說(shuō)、胎盤(pán)淺著床學(xué)說(shuō)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)、營(yíng)養(yǎng)缺乏學(xué)說(shuō)、胰島素抵抗等學(xué)說(shuō)。o 與胎盤(pán)功能有關(guān)的疾病n 證據(jù)：o 多胎o 腹腔妊娠o 葡萄胎一、遺傳易感o 母系n 血緣關(guān)系n 母親子癇前期，子代風(fēng)險(xiǎn)

3、升高n 單卵雙胎高于雙卵雙胎o 父系n 父系遺傳n 更換性伴侶后，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生改變二、免疫因素o 第一次正常妊娠后，風(fēng)險(xiǎn)降低o 改變性伴侶后，多次妊娠效應(yīng)消失o 流產(chǎn)和輸血有預(yù)防作用o 供卵/捐精，高發(fā)三、胎盤(pán)缺血o 胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞浸入的二個(gè)時(shí)期n 受精卵著床、種植n 血管重鑄o 螺旋動(dòng)脈總面積升高4-6倍o 發(fā)生在14-16周o 子癇前期減少40%四、氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)妊娠期能力需求增加妊娠期能力需求增加VLDL升高升高甘油三酯濃度升高甘油三酯濃度升高甘油三酯沉積于內(nèi)皮細(xì)胞甘油三酯沉積于內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)能力下降內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)能力下降氧自由基轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)過(guò)氧化物氧自由基轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)過(guò)氧化物內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)

4、構(gòu)與功能損傷內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損傷o細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的分化細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的分化 絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞 合體滋養(yǎng)細(xì)胞合體滋養(yǎng)細(xì)胞o氧調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的分化氧調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的分化 絨毛間隙氧分壓的變化絨毛間隙氧分壓的變化 妊娠妊娠810周周17.96.9mmHg 妊娠妊娠1012周周90100mmHg病理生理o 基本病變n 全身小動(dòng)脈痙攣n 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)腦腦水腫腦水腫充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成腦出血腦出血腦疝腦疝頭痛、眼花頭痛、眼花惡心、嘔吐惡心、嘔吐視力下降視力下降視網(wǎng)膜剝離視網(wǎng)膜剝離皮質(zhì)盲皮質(zhì)盲感覺(jué)遲鈍感覺(jué)遲鈍思維混亂思維混亂子癇、抽搐子癇、抽搐昏迷昏迷腦：腦：血管痙

5、攣血管痙攣通透性增加通透性增加腎腎血管痙攣腎血管痙攣腎血流量降低腎血流量降低腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎小球?yàn)V過(guò)率降低病理：病理： 腎小球擴(kuò)張腎小球擴(kuò)張 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 纖維素沉積于血管纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)球間質(zhì) 腎皮質(zhì)壞死腎皮質(zhì)壞死腎腎功能不可逆損害功能不可逆損害臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 蛋白尿蛋白尿 低蛋白血癥低蛋白血癥 腎功能損害腎功能損害 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 少尿少尿 腎功能衰竭腎功能衰竭肝臟肝血管痙攣肝血管痙攣肝缺血肝缺血肝水腫肝水腫肝臟腫大肝臟腫大肝功能異常肝功能異常肝酶升高肝酶升高黃疸黃疸低蛋白血癥低蛋白血癥凝血功能改變凝血功能

6、改變嚴(yán)重者：嚴(yán)重者：門(mén)靜脈周圍壞死門(mén)靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝包膜下血腫肝破裂肝破裂HELLP 綜合癥綜合癥:肝酶升高肝酶升高溶血性黃疸溶血性黃疸血小板降低血小板降低心血管血壓升高血壓升高血管痙攣血管痙攣血管阻力增加血管阻力增加心臟負(fù)荷增加心臟負(fù)荷增加心衰心衰血管痙攣血管痙攣心肌缺血心肌缺血間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫點(diǎn)狀壞死點(diǎn)狀壞死肺血管痙攣肺血管痙攣肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺水腫肺水腫少尿少尿水鈉滯留水鈉滯留血容量相對(duì)過(guò)多血容量相對(duì)過(guò)多醫(yī)源性血容量過(guò)多醫(yī)源性血容量過(guò)多血液系統(tǒng)o 血容量相對(duì)不足o 貧血o 血小板減少o 高凝狀態(tài)n 凝血因子消耗胎盤(pán)-胎兒o 胎盤(pán)n胎盤(pán)血流灌注不足n螺旋動(dòng)脈硬化n胎盤(pán)梗死n胎

7、盤(pán)早剝n胎盤(pán)功能下降o 胎兒n胎兒發(fā)育受限n胎兒窘迫n羊水過(guò)少n死胎臨床表現(xiàn)o 典型n 高血壓、蛋白尿、水腫o 不典型：n 可無(wú)癥狀o 重癥：n 惡心、嘔吐n 頭痛、眼花n 抽搐、昏迷n 胸悶、心悸分類妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓妊娠期高血壓子癇前期子癇前期妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期子癇子癇妊娠期高血壓o 定義n 高血壓妊娠期出現(xiàn)，產(chǎn)后12W恢復(fù)o SBP=140mmHgo DBP =90mmHgn 無(wú)蛋白尿o 診斷思路：n 產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常妊娠期高血壓n 產(chǎn)后12W，血壓仍異常慢性高血壓n 以后出現(xiàn)蛋白尿子癇前期（2

8、5%）子癇前期輕度o 發(fā)生在20W后o 血壓升高n BP=140/90mmHgo 蛋白尿 隨機(jī)尿蛋白（+）n 24h尿蛋白定量300mgn 清潔中段尿o 癥狀：可伴有上腹部不適、頭痛等子癇前期重度o發(fā)生在20W后o血壓升高nBP=160/110mmHgo蛋白尿n 隨機(jī)尿蛋白（+）n或24h尿蛋白定量2gn清潔中段尿o血生化：血肌酐106mol/L;血小板100109/L; 微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;o癥狀：持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙;持續(xù)性上腹不適。 血壓測(cè)量o 坐位（仰臥位？）o 心臟平面o 右手o 記錄第一和第五音o 10-15min重復(fù)重度子癇前期o下

9、列標(biāo)準(zhǔn)至少有一條符合者診斷為重度子癇前期：n中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等n肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等n肝細(xì)胞損傷肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高n血壓血壓改變：收縮壓P160mmHg，或舒張壓110mmHgn血小板減少血小板減少：100109Ln蛋白尿蛋白尿：5g/24h，或間隔4小時(shí)兩次尿蛋白（+）n少尿少尿：24小時(shí)尿量500mLn肺水腫肺水腫n腦血管意外腦血管意外n血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高n凝血功能障礙凝血功能障礙n胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少胎兒生

10、長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少 重度子癇前期并發(fā)癥肝包膜下血腫HELLP綜合癥早發(fā)型子癇前期：尚無(wú)統(tǒng)一界定，有學(xué)者把孕32周或孕34周前發(fā)病稱為早發(fā)型，以后發(fā)病稱為晚發(fā)型。子癇-子癇前期患者抽搐不能用其他原因解釋o 過(guò)程：n強(qiáng)直n抽搐n嗜睡n昏迷o 分類n產(chǎn)前n產(chǎn)時(shí)n產(chǎn)后妊娠合并慢性高血壓o 妊娠前出現(xiàn)o 妊娠20W前出現(xiàn)o 產(chǎn)后12W不恢復(fù)o 妊娠期無(wú)明顯加重慢性高血壓并發(fā)子癇前期o 慢性高血壓n 妊娠20W前出現(xiàn)o 并發(fā)子癇前期n 20W突然尿蛋白增加n 血壓進(jìn)一步升高n 血小板減少5min)o 2/3 +10%GS 250 Ivgtto 其他：苯巴比妥/嗎啡o 注意事項(xiàng)：n胎兒抑制n鑒別腦病解痙o硫酸

11、鎂首選用藥指征：o 控制子癇抽搐及防止再抽搐；o 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；o 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐解痙n用法（1）n25%MgSO4 20mL +10%GS 20mL iv，至少10mino 25%MgSO4 60mL +5%GS 500mL ivgtto 25%MgSO4 20mL +10%GS 100mL,ivgtt，30minn用法（2）不用o 25%MgSO4 20mL +普魯卡因2mL IMn控制o 控制補(bǔ)液，輸液泵，1-2g/hnMg濃度o 正常濃度：0.75 -1 mmol/Lo 有效濃度：2 -3.5mmol/Lo 中毒濃度：5.0mmol/Lo MgSO4監(jiān)測(cè)n

12、尿量25mL/h或600ml/24hn 呼吸16次/分n 膝反射（+）n 鎂離子濃度n 心電圖o 解毒n 10%葡萄糖酸鈣 10mL IV降壓o 控制血壓n 160/110MmHg,or MBP 34周n重度PE，孕周34W,但胎兒成熟n重度PE，孕周600U/LnTB1.2mg/dlo 肝酶升高nAST70u/L, or 3SDnLDH600u/Lo 血小板減少nPLC100,000/mm3定義：尚無(wú)統(tǒng)一Sibai (1990)的標(biāo)準(zhǔn)：HELLPo 嚴(yán)重子癇前期患者中：n 一項(xiàng)異常6%n 二項(xiàng)異常12%n 三項(xiàng)異常10%o 20周前 很少發(fā)生o 1/3患者在產(chǎn)后出現(xiàn)o 80%在產(chǎn)前診斷HEL

13、LP臨床診斷o 可能無(wú)癥狀n 右上腹疼痛80%n 體重增加或嚴(yán)重水腫50-60%n 20%的患者最高血壓 140/90mmHgn 6%的患者沒(méi)有蛋白尿o Some investigatiors regard HELLP syndrome as an entirely distinct disease entity from preeclampsiaHELLP分類o 根據(jù)血小板減少的程度分類：n 100,000/mm3o Not widely acceptedHELLP的發(fā)病和流行病特點(diǎn)o 核心機(jī)制n 內(nèi)皮損傷血管內(nèi)凝血功能障礙o 好發(fā)因素n 白人n 經(jīng)產(chǎn)婦n 高齡產(chǎn)婦死亡率o 孕產(chǎn)婦0-24%

14、n肝破裂nDICn急性腎衰n血栓形成n腦血管意外o 圍產(chǎn)兒7.7-60%n早產(chǎn)nIUGRn胎盤(pán)早剝治療原則o 主要目的n 穩(wěn)定病情n 改善圍產(chǎn)兒預(yù)后o 預(yù)防子癇o 增加胎肺成熟度HELLP：終止妊娠o 34wk, （不管宮頸是否容受）引產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)o HELLP+剖宮產(chǎn)血腫形成 20%！n 留置皮下或筋膜下引流，產(chǎn)后24-48h取出o 檢查凝血功能n 產(chǎn)時(shí)：q6hn 產(chǎn)后：qd特殊治療o(wú) 擴(kuò)容n膠體和晶體o 溶栓制劑：n小劑量阿斯匹林n肝素n抗凝血因子IIIn前列腺素合成酶抑制劑o 免疫抑制劑n糖皮質(zhì)激素o 血漿置換o 透析HELLP糖皮質(zhì)激素治療（1）o 產(chǎn)前DXM治療o(wú) 作用n增加PLC，降低AST和LDH，增加尿量，延長(zhǎng)孕齡n地塞