慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度管理辦法

1、慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度 XX縣慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間形成資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)連續(xù)化的工作機(jī)制，逐步形成“大病到醫(yī)院、小病回基層”的有序就醫(yī)格局，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本制度。一、組織領(lǐng)導(dǎo)各單位要建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理，高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，將其作為工作的常規(guī)任務(wù)之一，精心謀劃，合理安排，由專（兼）人員負(fù)責(zé)具體落實(shí)，把雙向轉(zhuǎn)診工作真正落實(shí)到實(shí)處。 二、雙向轉(zhuǎn)診原則（一）患者自愿的原則：從維護(hù)病人利益出發(fā)，充分尊重病人的選擇權(quán)，真正使患者享受到“雙向轉(zhuǎn)診”的方便、快捷、有效服務(wù)。（二）分級(jí)診治原則：大病在醫(yī)院，常見病

2、，多發(fā)病在基層醫(yī)院，危急重癥在上級(jí)醫(yī)院。（三）醫(yī)療資源共享的原則：加強(qiáng)技術(shù)合作和人才的有效流動(dòng)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用。（四）連續(xù)治療的原則：建立起有效、嚴(yán)密、實(shí)用、暢通的上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)渠道，為病人提供整體性、持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)。三、雙向轉(zhuǎn)診條件（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院  對有以下情況之一者，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓/糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級(jí)醫(yī)院）將病人轉(zhuǎn)到縣級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行處置。 1、初次就診懷疑高血壓、糖尿病，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能診斷的患者。  2、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案患者。3、高血壓、糖尿病患者發(fā)生妊娠或哺乳期婦女患者。4、高

3、血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害患者。 5、高血壓患者經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需要開始藥物治療。  6、高血壓患者規(guī)律藥物治療23個(gè)月，降壓效果不滿意者。 7、高血壓患者血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制。 8、高血壓患者血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者。 9、高血壓患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。  10、高血壓患者（收縮壓180mmHg）,和或舒張壓110mmHg)。 11、高血壓患者發(fā)生高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20

4、%25%后盡快轉(zhuǎn)診。 12、糖尿病患者治療過程中，可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合癥、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥的，應(yīng)做緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診。 13、糖尿病患者有下肢感覺異?；蛱弁矗缫m子、手套狀分布的感覺異常，以及麻木、針刺、灼熱感或隱痛、刺痛、或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。 14、糖尿病患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。15、糖尿病患者伴發(fā)感染，或需手術(shù)治療者。 16、糖尿病患者規(guī)律藥物治療3個(gè)月，血糖控制不滿意者。 17、病情穩(wěn)定的糖尿病患者，按照隨訪要求到醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療。（二）下轉(zhuǎn)條件（征得

5、患者或家屬同意后）：1、診斷明確，不需特殊治療或需要長期治療的慢性病患2、經(jīng)治療后病情穩(wěn)定具有出院指征，家屬要求繼續(xù)康復(fù)治療者；四、雙向轉(zhuǎn)診程序 轉(zhuǎn)入病人：接上轉(zhuǎn)單后進(jìn)行登記，門診就診者實(shí)行優(yōu)先就診；提供預(yù)約門診檢查；組織會(huì)診；需住院者優(yōu)先安排、由接診醫(yī)生協(xié)調(diào)。 下轉(zhuǎn)病人：符合下轉(zhuǎn)條件者，征得患者及家屬同意后填寫下轉(zhuǎn)單，由醫(yī)生安排患者附帶診斷證明、輔助檢查、治療方案、預(yù)后評(píng)估及診治醫(yī)生姓名、聯(lián)系電話等資料由病人自己轉(zhuǎn)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。五、工作職責(zé) （一）醫(yī)院與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立相互協(xié)作關(guān)系，明確雙方的職責(zé)和權(quán)利，建立健全的規(guī)章制度和具體工作流程，及時(shí)解決工作中發(fā)現(xiàn)的問題，嚴(yán)格、規(guī)范開展雙向轉(zhuǎn)診工作

6、。并加強(qiáng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通和聯(lián)系，保證雙向轉(zhuǎn)診工作的順利開展。 （二）在縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立起服務(wù)規(guī)范、技術(shù)過硬、運(yùn)轉(zhuǎn)有效的雙向轉(zhuǎn)診制度?？h醫(yī)院要對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在業(yè)務(wù)技術(shù)、人才培養(yǎng)等方面給予支援和幫扶，提供技術(shù)指導(dǎo)，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平和管理能力，以便使雙向轉(zhuǎn)診工作順利實(shí)施。 （三）各單位要建立上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)病人登記本，并認(rèn)真登記相關(guān)信息。各相關(guān)科室應(yīng)將轉(zhuǎn)診單留存?zhèn)洳?。五、加?qiáng)管理與監(jiān)督（一）加大宣傳：加大宣傳教育力度，充分利用宣傳單，電子屏、展板等形式廣泛宣傳，使就診患者充分理解，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)雙向轉(zhuǎn)診工作的重大意義，明確自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，增強(qiáng)自覺性、主動(dòng)性和積極性。（二）加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)：縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)溝通與協(xié)調(diào)，作好轉(zhuǎn)診銜接工作，確保轉(zhuǎn)出方、轉(zhuǎn)入方及被轉(zhuǎn)者三方滿意。保證雙向轉(zhuǎn)診工作的