類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)習(xí)生講課

1、會(huì)計(jì)學(xué)1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)習(xí)生講課類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)習(xí)生講課概念 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ Rheumatoid Arthritis，RA ）是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。其特征性癥狀是對(duì)稱性、外周多關(guān)節(jié)的慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，功能下降，病程呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程。 其病理為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。 其慢性炎癥不僅在關(guān)節(jié)的各組織，還有關(guān)節(jié)外的多種表現(xiàn)，是一種原因不明的全身性疾病。 流行病學(xué) 遍及全球,以溫帶、亞熱帶、寒帶地區(qū)多見。發(fā)病率為0.5%-3%。 我國(guó)患病率大約0.32% -0.36%?？砂l(fā)生于任何年齡。 女性發(fā)病高峰在40-49歲及60-

2、69歲。 女性多于男性，男：女為1：2-3。兩個(gè)高峰！病 因 病因不明，與遺傳易感性和未明確的外來(lái)抗原激發(fā)免疫啟動(dòng)有關(guān)。 多種學(xué)說(shuō): 感染 遺傳傾向 發(fā)病機(jī)制 可能是某種因素在遺傳易感個(gè)體觸發(fā)的自身免疫反應(yīng)。 免疫反應(yīng)的細(xì)胞被激活，并在局部釋放足夠量的細(xì)胞因子。 主要細(xì)胞因子：TNF-、IL-1等。病 理1、滑膜炎2、血管炎3、皮下結(jié)節(jié)（血管炎）滑膜炎特點(diǎn)臨床表現(xiàn) 一般癥狀； 關(guān)節(jié)癥狀； 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；1、一般癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重減輕等。2、關(guān)節(jié)癥狀 四肢大小關(guān)節(jié)對(duì)稱性累及，尤其以雙手、雙足小關(guān)節(jié)明顯。1）晨僵：關(guān)節(jié)僵硬，常大于1小時(shí)，長(zhǎng)短與滑膜炎癥程度相關(guān)。2）疼痛和腫脹：常超過(guò)6周以上，有

3、別于其它原因的關(guān)節(jié)炎。 3）關(guān)節(jié)畸形：較晚期表現(xiàn)。肌萎縮肌群間力量失去平衡、關(guān)節(jié)面受損、關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直等引起。4）功能障礙：關(guān)節(jié)疼痛和結(jié)構(gòu)破壞引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。 1)尺偏畸形：因軟組織松弛無(wú)力，除拇指外，其余四指的遠(yuǎn)端，均向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致“之”字形。 2) “鵝頸”畸形：MCP屈曲，PIP過(guò)伸，DIP屈曲。從側(cè)面看上去很象鵝的頸部。 3)“鈕扣花”畸形：PIP完全喪失主動(dòng)伸直能力，固定于屈曲位DIP過(guò)伸。幾種特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎小關(guān)節(jié)：疼痛，受限，壓迫脊髓;肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛和活動(dòng)受限;顳頜關(guān)節(jié)：張口困難;腕管綜合征 腕部屈肌腱鞘炎壓迫正中神經(jīng)，引起正中神經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)正中神經(jīng)

4、的橈側(cè)三個(gè)半指麻木或刺痛，可放射至臂或肩部，稱腕管綜合征。 腘窩囊腫 由膝關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)展來(lái)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，膝內(nèi)壓力增加，大量滑液外滲，成一囊腫，有時(shí)囊腫可往下一直延伸到腓腸肌或踝關(guān)節(jié)，引起類似血栓性靜脈炎的表現(xiàn)：將足過(guò)度背屈時(shí)，腓腸肌出現(xiàn)疼痛。3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 有眼、心、肺、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等累及； 繼發(fā)干燥綜合征多見； 主要發(fā)生于RF(+)和嚴(yán)重患者;1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 約 20%25%在活動(dòng)期出現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)隆起及經(jīng)常受壓部位如肘關(guān)節(jié)、前臂伸側(cè)、頭皮、坐骨結(jié)節(jié)等。 結(jié)節(jié)可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上, 直徑自數(shù)毫米至34Cm，質(zhì)多較韌，無(wú)壓痛，可存在數(shù)月至數(shù)年，也可發(fā)生于任何內(nèi)臟器官。2）類風(fēng)濕血

5、管炎 多影響中小血管?？砂l(fā)生指甲下和指（趾）墊的裂片形出血和指（趾）壞疽。血管炎的皮膚損害，可見皮膚慢性潰瘍和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多見。 少數(shù)影響內(nèi)臟血管系統(tǒng)可造成肺動(dòng)脈高壓、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等。3）肺部病變 (1)肺間質(zhì)病變：最常見的肺部表現(xiàn)；常無(wú)癥狀，部分可氣短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期診斷; (2)結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn); (3)胸膜炎：10%患者；滲出性；單側(cè)或雙側(cè)性，積液量一般較少; 4）心臟病變 心包炎是最常見心臟受累表現(xiàn)。 超聲心動(dòng)圖檢查約30%出現(xiàn)心包積液，大多無(wú)臨床癥狀。 冠狀動(dòng)脈炎、瓣膜受累，心內(nèi)膜、心肌、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

6、均可受影響。5）消化系統(tǒng) （1）肝功能異常 藥物因素多見。 排除病毒性肝炎等。 （2）胃腸道癥狀 上腹部不適、胃痛、惡心、黑便等。 常與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾 體抗炎藥有關(guān)。6）神經(jīng)系統(tǒng) （1）神經(jīng)受壓是最常見的原因。與滑膜炎或腱鞘炎嚴(yán)重程度及部位有關(guān)。 脊髓受壓：頸椎骨突關(guān)節(jié)病變；雙手感覺異常，力量減弱，腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。 周圍神經(jīng)因滑膜炎受壓：正中、尺、橈神經(jīng)等最多見。 （2）多發(fā)性單神經(jīng)炎往往由血管炎引起。7）眼部病變 可引起鞏膜外層炎、鞏膜炎或穿透性鞏膜軟化；可發(fā)生干燥綜合征，導(dǎo)致角膜結(jié)膜病變及眼部干燥。8）腎臟損害 本身嚴(yán)重血管炎，但很少引起腎損害； 抗風(fēng)濕藥物毒性，如

7、青霉胺、非甾體抗 炎藥等； 繼發(fā)干燥綜合征可引起腎間質(zhì)病變，而 出現(xiàn)腎小管酸中毒； 長(zhǎng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)淀粉樣變；9）血液學(xué)異常貧血常見，原因可能是多因素的： 病變本身所致 非甾體抗炎藥引起胃腸道慢性少量出血 Felty綜合征：指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴有 脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血 和血小板減少。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血液、生化和其他實(shí)驗(yàn)室檢查，雖然無(wú)特異性，但有助于診斷、預(yù)后及療效等的評(píng)價(jià)。 1、血常規(guī)和血沉： 1）輕中度貧血； 2）WBC：正?；蚣膊』顒?dòng)期稍; 3）PLT：在疾病活動(dòng)期略升高; 4）ESR：活動(dòng)期增快；觀察滑膜炎活動(dòng) 性和嚴(yán)重性的指標(biāo)；本身無(wú)特異性。2、C反應(yīng)蛋白： 炎癥

8、過(guò)程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一，活動(dòng)期升高，緩解期下降，有助于判斷疾病的變化和療效。3、補(bǔ)體： 急性期及活動(dòng)期，血清補(bǔ)體均升高，少數(shù)合并血管炎者可降低。4、類風(fēng)濕因子(RF)： 是一種自身抗體。目前已知有5種RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被認(rèn)為是其主要類型; RA患者RF陽(yáng)性率約70% 80% RF滴度越高，出現(xiàn)越早，則病變可能向嚴(yán)重方向發(fā)展，可作為判斷預(yù)后的一個(gè)指標(biāo); 其他風(fēng)濕病也可出現(xiàn)RF陽(yáng)性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。 其他疾?。郝愿尾　⒎谓Y(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、不同原因引起的高球蛋白血癥等也可出現(xiàn)RF陽(yáng)性。 5正常人也可

9、以出現(xiàn)低滴度RF。5、抗核抗體： 部分患者可陽(yáng)性。 滴度一般低于SLE。6、關(guān)節(jié)滑液檢查： 呈混濁草黃色，白細(xì)胞2-75109/L，約50%-70%為中性粒細(xì)胞。含糖量低于血糖，補(bǔ)體水平多有降低，RF一般陽(yáng)性，粘蛋白凝固試驗(yàn)塊松散。7、滑膜及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢對(duì)診斷也有一定幫助。8、線檢查： 常規(guī)做雙手+雙足+胸片 對(duì)診斷、關(guān)節(jié)病變分期、監(jiān)測(cè)病變的演變等非常重要。雙手線片最有價(jià)值X線分期： 期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì) 疏松。 期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變窄。 期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變。 期：關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性 或骨性強(qiáng)直。診斷標(biāo)準(zhǔn)(1987年ACR).晨僵至少小時(shí)（6周）.

10、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（6周）.腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（6周）.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（6周）.皮下結(jié)節(jié).手線片改變：.RF陽(yáng)性符合其中條或4條以上即可確診鑒別診斷 強(qiáng)直性脊柱炎 銀屑病性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1、強(qiáng)直性脊柱炎： 多見于青壯年，非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎是其典型線改變，血清RF(-)，90% HLA-B27(+)。2、銀屑病性關(guān)節(jié)炎： 銀屑病史，對(duì)稱性大關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎，可同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。3、骨關(guān)節(jié)炎： 多50歲以上，負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖、脊柱為主，手指以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)

11、為特點(diǎn)。血沉多正常、RF常陰性。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡： 因關(guān)節(jié)腫痛易誤診為SLE。SLE關(guān)節(jié)炎常無(wú)關(guān)節(jié)破壞，且關(guān)節(jié)外系統(tǒng)癥狀如面部紅斑、蛋白尿等多見，血清ANA多陽(yáng)性，補(bǔ)體水平常下降。5、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年，關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，伴有關(guān)節(jié)外癥狀如發(fā)熱、咽痛、心臟炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等?？筄滴度升高， RF常陰性。治 療 RA至今尚無(wú)根治及預(yù)防的辦法。多采用中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合，加上全身或局部體療、理療及作業(yè)療法等。治療目的 控制和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞；控制和預(yù)防關(guān)節(jié)功能的喪失，盡可能地保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能；減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。治療措施一般

12、治療藥物治療外科手術(shù)治療其中，以藥物治療最重要。 藥物治療非甾體類抗炎藥：改變病情藥（慢作用藥）： 抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、雷公藤等糖皮質(zhì)激素 1、非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 作用機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。 用藥個(gè)體化：患者對(duì)NSAIDs治療反應(yīng)、劑量及副作用，都存在個(gè)體差異，用藥應(yīng)個(gè)體化。 對(duì)于疾病的自然進(jìn)程沒有作用。氯喹、羥氯喹： 抑制淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化及漿細(xì)胞的活性 氯喹0.25 qd，羥氯喹0.2/d。 1-3月出現(xiàn)療效 副作用一般不嚴(yán)重，有視力模糊、皮 疹、脫發(fā)和白發(fā)、食欲不振、惡心

13、、 嘔吐、頭痛等。 氯喹引起的視網(wǎng)膜病變與劑量有關(guān)，總劑量100克以下時(shí)很少發(fā)生，常發(fā)生在400克以上。 早期的視網(wǎng)膜病變，停藥后多可恢復(fù)正常；晚期病變常不可改變，甚至在停藥后繼續(xù)發(fā)展。必須3月做一次眼科檢查。 凡有肝、腎、心臟功能不全或WBC減少，孕婦、重癥肌無(wú)力，未被控制的糖尿病患者慎用或禁用。來(lái)氟米特（Leflunomide）： 新的改變病情藥,每日2次，每次10mg。 作用機(jī)理： 1、抑制嘧啶的從頭合成途徑 2、抑制酪酸激酶的活性和細(xì)胞間粘附， 抑制抗體的分泌和產(chǎn)生。 主要副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、皮疹、脫發(fā)、轉(zhuǎn)氨酶升高和白細(xì)胞下降等。3、糖皮質(zhì)激素 激素有抗炎和免疫作用，在一般劑量下，主要

14、是通過(guò)抑制前列腺素的合成而達(dá)到抗炎作用。它能降低毛細(xì)血管的通透性，抑制炎性浸潤(rùn)和滲出，并促使細(xì)胞間質(zhì)的水腫消退，緩解關(guān)節(jié)腫痛。 糖皮質(zhì)激素并不能阻斷RA的病程進(jìn)展和關(guān)節(jié)破壞，但對(duì)于控制活動(dòng)RA的炎癥還是很有幫助。糖皮質(zhì)激素適用于：1、有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者；2、關(guān)節(jié)炎明顯而不能為非甾體類抗 炎藥控制；3、慢作用藥尚未起效時(shí)； 劑量：除有系統(tǒng)癥狀可予以潑尼松每日30-40mg，癥狀控制后逐漸減量外，其余潑尼松量每日不宜超過(guò)10mg，并逐漸以非甾體類抗炎藥代替。關(guān)節(jié)腔注射：每個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)注射每年不超過(guò)3次。注射間隔越長(zhǎng)越好，一般為4周，負(fù)重關(guān)節(jié)則以8-12周為宜。 禁忌癥： 腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)、活動(dòng)性消

15、化道潰瘍、精神病、重癥高血壓、糖尿病、對(duì)患有抗藥性細(xì)菌、霉菌感染不能控制時(shí)。外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換：晚期畸形并失去功能的關(guān)節(jié)。 滑膜切除：可使病情得到一定緩解，但 當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情復(fù)發(fā)。治療新概念：DMARDs(發(fā)病三個(gè)月以內(nèi))。3、早期聯(lián)合應(yīng)用DMARDs(二聯(lián)或三聯(lián))。4、甲氨喋呤(MTX)為單獨(dú)或聯(lián)合用藥的基 礎(chǔ)藥物。5、小劑量激素有助于早期控制關(guān)節(jié)炎癥， 減少關(guān)節(jié)破壞。預(yù) 后影響因素較多： 1、自然病程：大多數(shù)發(fā)作與緩解交替，并出現(xiàn)輕重不等的關(guān)節(jié)畸形和功能障礙；15%在極短的1-2年內(nèi)關(guān)節(jié)明顯破壞；10%短期發(fā)作后自行緩解。 2、早期合理治療：如關(guān)節(jié)軟骨破壞，往往不可逆轉(zhuǎn)。死亡原因：內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等。概念 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ Rheumatoid Arthritis，RA ）是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。其特征性癥狀是對(duì)稱性、外周多關(guān)節(jié)的慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，功能下降，病程呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程。 其病理為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。幾種特殊關(guān)節(jié)