腹腔鏡全結腸切除術2015-7-11

1、3D腹腔鏡全結腸切除術體會腹腔鏡全結腸切除術體會蘇國強蘇國強廈門大學廈門大學附屬附屬第一醫(yī)院胃腸外科第一醫(yī)院胃腸外科2015-07-11 廣州廣州內容p概述p適應證p禁忌癥p術前準備p體位變換p術中注意及錄像片段概述pJacobs，1991年，首次報道成功施行腹腔鏡微創(chuàng)手術方式切除結腸里程碑p腹腔鏡結直腸癌手術的圍手術期安全性已經得到了多項隨機臨床試驗的論證Jacobs M1, et al. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc.1991 1(3):144-50.p經過

2、LC、闌尾以及一系列動物實驗后，啟動腔鏡結直腸手術p年齡43歲-88歲（平均年齡57歲）20例右半結腸切除乙狀結腸切除DixonMilesHartmann981113D腹腔鏡原理p3D腹腔鏡手術是利用偏振光的原理，產生實時立體圖像立體方位感覺。p原理：兩個距離非常近的小鏡頭，各自拍下腔內圖像，同步放映，細微差別的兩幅圖像利用偏振眼鏡觀看，組合形成立體影像，清晰而層次分明,“身臨其境”。3D腹腔鏡操作系統(tǒng)3D腹腔鏡優(yōu)勢克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的缺點：p醫(yī)生眼睛進入了患者體內，可以在各種臟器之間查找有病變的部位，再進行精確的切除及重建（尤其縫合）；p可以最大限度地減少臟器和血管、神經的損傷，比常規(guī)腹腔鏡進

3、一步減少出血和并發(fā)癥，縮短手術時間；p減少手術難度，更精準，有效預防“誤切、多切”；p減少患者術中、術后痛苦。腹腔鏡手術遵循開腹手術的治療原則p腫瘤及周圍組織的整塊切除p 操作過程的無瘤技術p 徹底的淋巴清掃全結、直腸系膜切除（Total mesorectal excision,TME; complete mesocolic excision,CME ）p安全和足夠的切緣 池畔，等，中華消化外科雜志 2012,11（1）p1982,英國Heald,TME. 30年實踐p作為中低位直腸癌的標準手術pTME原則： 直視下骶前間隙銳性分離； 盆筋膜臟層完整無損； 腫瘤遠端直腸系膜切除不得少于5cm或

4、全系膜，切除長度至少距腫瘤2cm。p2009，Hohenberger等，pCME結腸癌規(guī)范化手術的新理念，主要包括： 銳性解剖、結腸系膜平面與壁層平面，保持完整結腸系膜清掃區(qū)域與中央淋巴結強調在根部結扎、切斷結腸所屬的主干血管 Hohenberger W1, et al.Colorectal Dis. 2009 ;11(4):354-64pTME,CME等技術，微創(chuàng)腹腔鏡全結腸切除適應證：p暴發(fā)性結腸炎（包括潰瘍性結腸炎、克羅恩病和感染性腸炎）p結腸慢傳輸障礙p家族性腺瘤性息肉病(FAP).p遺傳性非息肉性大腸癌（ Lynch ，林奇）p結腸直腸多原發(fā)腫瘤p急性重癥結腸炎，中毒，休克。p暴發(fā)性

5、潰瘍性結腸炎是潰瘍性結腸炎中最嚴重的疾病階段和類型,死亡率高達37%。p家族性腺瘤性息肉病( familial intestinal polyposis,FAP),一種常染色體顯性遺傳病， p外顯率100%pFAP：是APC基因突變，常染色體顯性遺傳。p發(fā)病率為1/10 0001/15000,外顯率接近100%。p包括6種疾?。骸敖浀洹钡募易逍韵倭鲂韵⑷獠?Gardner 綜合征 遺傳性硬纖維瘤病 伴中樞神經系統(tǒng)髓母細胞瘤的Turcot 綜合征 輕表型家族性腺瘤性息肉病 遺傳性扁平息肉綜合征家族性腺瘤性息肉病輕表型FAP（AFAP :attenuated familial intestinal

6、 polyposis)p結直腸內腺瘤數(shù)目較少；p出現(xiàn)息肉的時間和癌變年齡均較經典型 晚；p息肉分布結腸脾曲以近，以右半結腸為主；p伴有胃十二腸息肉及硬纖維瘤；p因結直腸癌死亡時間也較經典型患者晚15-20年，死亡年齡一般在56-61歲。林奇(Lynch)綜合征p即遺傳性非息肉病性結直腸癌HNPCC；p常染色體顯性遺傳，占結直腸癌的515，錯配修復(MMR)基因突變；p患HNPCC的人一生中患結直腸癌的可能性約為80 ，平均診斷年齡約45歲；p其他癌癥(如子宮內膜癌、胃癌)的遺傳易感性；p 患子宮內膜癌的可能性約為2060，平均診斷年齡約46-62歲。p結腸直腸多原發(fā)腫瘤:發(fā)病率占原發(fā)結直腸癌的

7、 1.212.4；p診斷：腸鏡+病理，漏診率較高。結腸直腸多原發(fā)腫瘤診斷標準：p結腸、直腸內同時有兩個或兩個以上經病理證實的原發(fā)癌，不同部位，互不連續(xù)，兩處病變間隔正常腸壁5 cm以上；p同時性多原發(fā)性結直癌(SCC) ，同期或 6 個月以內獲得診斷；異時性多原發(fā)性結直癌 (MCC)，相隔6個月以上獲得診斷；p排除另一癌灶的粘膜下播散、轉移和復發(fā)；p病理類型可相同或不同；p不包括FAP和UC患者中的多原發(fā)癌。Hong Zhi Wang. et al. .World J Gastroenterol,2004,10(14):2136-2139 禁忌癥n相對禁忌：p腹腔內嚴重粘連、重度肥胖者p腫瘤直

8、徑6cm 或（和）與周圍組織廣泛浸潤p大腸癌急癥手術（如急性梗阻、穿孔等）p心肺功能不良者n絕對禁忌：p全身情況較差，雖經術前治療仍不能糾正p血液病以及凝血機制障礙p有嚴重心肺肝腎疾患不能耐受手術者術前準備p確定性手術評估：如已惡變，能否R0切除，了解有無遠處轉移及局部浸潤；p耐受力準備：高血壓、糖尿病以及心肺功能等；p營養(yǎng)支持、糾正低蛋白及貧血；p腸道準備: 常規(guī)腸道準及女性陰道準備；p術晨：胃管、麻醉前用藥及預防應用抗生素等。Trocar位置病人體位p取改良的截石位，雙腿置于架上，外伸并適當放平；p髖部和膝部最大彎曲15 度以方便腹腔鏡設備的操作；p必須強調大腿應低于腹壁，這樣不會干擾設備

9、的使用；p體位變化。術中體位變化p根據(jù)手術進程調整頭低足高p左半及脾曲：左高右低p右半及肝曲：右高左低腹腔探查p常規(guī)全腹腔探查，目的是了解腹內臟器情況，明確結腸疾病性質、程度和范圍；p若為腫瘤應注意有無明顯轉移、腫瘤部位漿膜是否受侵以及有無腹腔種植等。全結腸直腸的游離p逆時針： 乙狀結腸、直腸 降結腸 橫結腸 升結腸、盲腸p順時針：n與上相反n直腸-左半-右半-橫結腸會師 池畔、李國新等.腹腔鏡結直腸腫瘤學“J”型貯袋p游離長約40cm 的末端回腸，作一15 - 20 cm 長的“J”型貯袋，p選擇29 33 cm 管型吻合器，將“J”型貯袋抵釘座與經肛門置入直腸中下段( 或經肛管) 之吻合器行回腸直腸吻合。圖 “J”型貯袋操作要求平面及間隙解剖血管與神經超聲刀使用固定團隊及配合無瘤觀念：拔trocar腔鏡操作精髓： 張力與平面直腸部分處理p入路：骶骨岬至腸系膜下動脈根部右側p打開一條線、分離一個平面p在Toldts筋膜與Gerotas 筋膜之間操作pholy平面pDenonvilliers筋膜