腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)2015-7-11

1、3D腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)體會(huì)腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)體會(huì)蘇國強(qiáng)蘇國強(qiáng)廈門大學(xué)廈門大學(xué)附屬附屬第一醫(yī)院胃腸外科第一醫(yī)院胃腸外科2015-07-11 廣州廣州內(nèi)容p概述p適應(yīng)證p禁忌癥p術(shù)前準(zhǔn)備p體位變換p術(shù)中注意及錄像片段概述pJacobs，1991年，首次報(bào)道成功施行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式切除結(jié)腸里程碑p腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的圍手術(shù)期安全性已經(jīng)得到了多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的論證Jacobs M1, et al. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc.1991 1(3):144-50.p經(jīng)過

2、LC、闌尾以及一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，啟動(dòng)腔鏡結(jié)直腸手術(shù)p年齡43歲-88歲（平均年齡57歲）20例右半結(jié)腸切除乙狀結(jié)腸切除DixonMilesHartmann981113D腹腔鏡原理p3D腹腔鏡手術(shù)是利用偏振光的原理，產(chǎn)生實(shí)時(shí)立體圖像立體方位感覺。p原理：兩個(gè)距離非常近的小鏡頭，各自拍下腔內(nèi)圖像，同步放映，細(xì)微差別的兩幅圖像利用偏振眼鏡觀看，組合形成立體影像，清晰而層次分明,“身臨其境”。3D腹腔鏡操作系統(tǒng)3D腹腔鏡優(yōu)勢克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的缺點(diǎn)：p醫(yī)生眼睛進(jìn)入了患者體內(nèi)，可以在各種臟器之間查找有病變的部位，再進(jìn)行精確的切除及重建（尤其縫合）；p可以最大限度地減少臟器和血管、神經(jīng)的損傷，比常規(guī)腹腔鏡進(jìn)

3、一步減少出血和并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間；p減少手術(shù)難度，更精準(zhǔn)，有效預(yù)防“誤切、多切”；p減少患者術(shù)中、術(shù)后痛苦。腹腔鏡手術(shù)遵循開腹手術(shù)的治療原則p腫瘤及周圍組織的整塊切除p 操作過程的無瘤技術(shù)p 徹底的淋巴清掃全結(jié)、直腸系膜切除（Total mesorectal excision,TME; complete mesocolic excision,CME ）p安全和足夠的切緣 池畔，等，中華消化外科雜志 2012,11（1）p1982,英國Heald,TME. 30年實(shí)踐p作為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)pTME原則： 直視下骶前間隙銳性分離； 盆筋膜臟層完整無損； 腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得少于5cm或

4、全系膜，切除長度至少距腫瘤2cm。p2009，Hohenberger等，pCME結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的新理念，主要包括： 銳性解剖、結(jié)腸系膜平面與壁層平面，保持完整結(jié)腸系膜清掃區(qū)域與中央淋巴結(jié)強(qiáng)調(diào)在根部結(jié)扎、切斷結(jié)腸所屬的主干血管 Hohenberger W1, et al.Colorectal Dis. 2009 ;11(4):354-64pTME,CME等技術(shù)，微創(chuàng)腹腔鏡全結(jié)腸切除適應(yīng)證：p暴發(fā)性結(jié)腸炎（包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和感染性腸炎）p結(jié)腸慢傳輸障礙p家族性腺瘤性息肉病(FAP).p遺傳性非息肉性大腸癌（ Lynch ，林奇）p結(jié)腸直腸多原發(fā)腫瘤p急性重癥結(jié)腸炎，中毒，休克。p暴發(fā)性

5、潰瘍性結(jié)腸炎是潰瘍性結(jié)腸炎中最嚴(yán)重的疾病階段和類型,死亡率高達(dá)37%。p家族性腺瘤性息肉病( familial intestinal polyposis,FAP),一種常染色體顯性遺傳病， p外顯率100%pFAP：是APC基因突變，常染色體顯性遺傳。p發(fā)病率為1/10 0001/15000,外顯率接近100%。p包括6種疾病：“經(jīng)典”的家族性腺瘤性息肉病 Gardner 綜合征 遺傳性硬纖維瘤病 伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓母細(xì)胞瘤的Turcot 綜合征 輕表型家族性腺瘤性息肉病 遺傳性扁平息肉綜合征家族性腺瘤性息肉病輕表型FAP（AFAP :attenuated familial intestinal

6、 polyposis)p結(jié)直腸內(nèi)腺瘤數(shù)目較少；p出現(xiàn)息肉的時(shí)間和癌變年齡均較經(jīng)典型 晚；p息肉分布結(jié)腸脾曲以近，以右半結(jié)腸為主；p伴有胃十二腸息肉及硬纖維瘤；p因結(jié)直腸癌死亡時(shí)間也較經(jīng)典型患者晚15-20年，死亡年齡一般在56-61歲。林奇(Lynch)綜合征p即遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌HNPCC；p常染色體顯性遺傳，占結(jié)直腸癌的515，錯(cuò)配修復(fù)(MMR)基因突變；p患HNPCC的人一生中患結(jié)直腸癌的可能性約為80 ，平均診斷年齡約45歲；p其他癌癥(如子宮內(nèi)膜癌、胃癌)的遺傳易感性；p 患子宮內(nèi)膜癌的可能性約為2060，平均診斷年齡約46-62歲。p結(jié)腸直腸多原發(fā)腫瘤:發(fā)病率占原發(fā)結(jié)直腸癌的

7、 1.212.4；p診斷：腸鏡+病理，漏診率較高。結(jié)腸直腸多原發(fā)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：p結(jié)腸、直腸內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)癌，不同部位，互不連續(xù)，兩處病變間隔正常腸壁5 cm以上；p同時(shí)性多原發(fā)性結(jié)直癌(SCC) ，同期或 6 個(gè)月以內(nèi)獲得診斷；異時(shí)性多原發(fā)性結(jié)直癌 (MCC)，相隔6個(gè)月以上獲得診斷；p排除另一癌灶的粘膜下播散、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)；p病理類型可相同或不同；p不包括FAP和UC患者中的多原發(fā)癌。Hong Zhi Wang. et al. .World J Gastroenterol,2004,10(14):2136-2139 禁忌癥n相對(duì)禁忌：p腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、重度肥胖者p腫瘤直

8、徑6cm 或（和）與周圍組織廣泛浸潤p大腸癌急癥手術(shù)（如急性梗阻、穿孔等）p心肺功能不良者n絕對(duì)禁忌：p全身情況較差，雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正p血液病以及凝血機(jī)制障礙p有嚴(yán)重心肺肝腎疾患不能耐受手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備p確定性手術(shù)評(píng)估：如已惡變，能否R0切除，了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部浸潤；p耐受力準(zhǔn)備：高血壓、糖尿病以及心肺功能等；p營養(yǎng)支持、糾正低蛋白及貧血；p腸道準(zhǔn)備: 常規(guī)腸道準(zhǔn)及女性陰道準(zhǔn)備；p術(shù)晨：胃管、麻醉前用藥及預(yù)防應(yīng)用抗生素等。Trocar位置病人體位p取改良的截石位，雙腿置于架上，外伸并適當(dāng)放平；p髖部和膝部最大彎曲15 度以方便腹腔鏡設(shè)備的操作；p必須強(qiáng)調(diào)大腿應(yīng)低于腹壁，這樣不會(huì)干擾設(shè)備

9、的使用；p體位變化。術(shù)中體位變化p根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整頭低足高p左半及脾曲：左高右低p右半及肝曲：右高左低腹腔探查p常規(guī)全腹腔探查，目的是了解腹內(nèi)臟器情況，明確結(jié)腸疾病性質(zhì)、程度和范圍；p若為腫瘤應(yīng)注意有無明顯轉(zhuǎn)移、腫瘤部位漿膜是否受侵以及有無腹腔種植等。全結(jié)腸直腸的游離p逆時(shí)針： 乙狀結(jié)腸、直腸 降結(jié)腸 橫結(jié)腸 升結(jié)腸、盲腸p順時(shí)針：n與上相反n直腸-左半-右半-橫結(jié)腸會(huì)師 池畔、李國新等.腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤學(xué)“J”型貯袋p游離長約40cm 的末端回腸，作一15 - 20 cm 長的“J”型貯袋，p選擇29 33 cm 管型吻合器，將“J”型貯袋抵釘座與經(jīng)肛門置入直腸中下段( 或經(jīng)肛管) 之吻合器行回腸直腸吻合。圖 “J”型貯袋操作要求平面及間隙解剖血管與神經(jīng)超聲刀使用固定團(tuán)隊(duì)及配合無瘤觀念：拔trocar腔鏡操作精髓： 張力與平面直腸部分處理p入路：骶骨岬至腸系膜下動(dòng)脈根部右側(cè)p打開一條線、分離一個(gè)平面p在Toldts筋膜與Gerotas 筋膜之間操作pholy平面pDenonvilliers筋膜