18曹志新急性呼衰機(jī)械通氣患者-如何營養(yǎng)支持？

1、急性呼衰機(jī)械通氣患者：如何營養(yǎng)支持北京朝陽醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（西區(qū)）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（西區(qū)）曹志新曹志新 內(nèi)容提要 急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題 機(jī)械通氣 VS 營養(yǎng)治療 如何優(yōu)化急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)治療策略內(nèi)容提要 急性呼衰急性呼衰機(jī)械通氣機(jī)械通氣患者患者的營養(yǎng)問題的營養(yǎng)問題 機(jī)械通氣 VS 營養(yǎng)治療 如何優(yōu)化急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)治療策略急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題 什么情況下急性呼衰患者需要機(jī)械通氣？ ARDS AECOPD 重癥肺炎 MODS低氧血癥帶來的營養(yǎng)問題Paul L. Marino. The ICU BOOK基礎(chǔ)疾病的營養(yǎng)問題 機(jī)械通氣的特點(diǎn)

2、正壓通氣 機(jī)械通氣是胃腸道應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素機(jī)械通氣帶來更多的營養(yǎng)問題Paul L. Marino. The ICU BOOK急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題 機(jī)械通氣的終極目標(biāo)： 脫機(jī) 良好的營養(yǎng)狀況是順利脫機(jī)的基礎(chǔ) 脫機(jī)成功需要：呼吸肌有力、白蛋白正常Critical Care Handbook of the MassachusettsGeneral Hospital急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題 機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)治療是一個(gè)重要的話題急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題內(nèi)容提要 急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 VS 營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 如何優(yōu)化急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)治療

3、策略 問題一： 選擇什么樣的途徑給予營養(yǎng)治療？ EN 有較低的感染并發(fā)癥 （P=0.003） 極力推薦應(yīng)用EN 早期EN可有較低的感染并發(fā)癥 推薦早期EN（24-48h)Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356 如果病人不能應(yīng)用或耐受EN 3d 營養(yǎng)量不足，可在24-48h內(nèi)給予PNESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009 問題二 腸內(nèi)營養(yǎng)對機(jī)械通氣病人能帶來什么？ 腸道腸道：細(xì)菌軍團(tuán) 腸腸-肺軸肺軸：細(xì)菌 內(nèi)毒素-腸系膜淋巴管-腸系膜淋巴結(jié)-乳糜池-胸導(dǎo)管-鎖骨下靜脈-上腔靜脈-心-肺

4、 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：維護(hù)肺免疫功能Ann.N.Y,2010 問題三： 機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)，給多少最好？急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的的機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣患者,早期低量早期低量與與早期全量早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)的隨機(jī)對照試驗(yàn)?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)的隨機(jī)對照試驗(yàn) 共200例預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間72小時(shí)以上的急性呼吸衰竭患者參與該研究。（隨機(jī)化、開放標(biāo)簽研究 ）早期低量腸內(nèi)營養(yǎng)組（10ml/小時(shí)）98例 早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)組102例 前6天能量供給有顯著差異 研究結(jié)束（28天）終點(diǎn)指標(biāo) l非機(jī)械通氣治療天數(shù) l院內(nèi)死亡率 l腹瀉的發(fā)生率l胃潴留發(fā)生率Rice TW . et al A Randomized Trial of I

5、nitial Trophic versus Full-Energy Enteral Nutrition in Mechanically Ventilated Patients with Acute Respiratory Failure Crit Care Med. 2011 May ; 39(5): 967974.目標(biāo)熱卡的15.8%11%/day目標(biāo)熱卡的74.8%38.5%/day第7天起兩組能量供給相似前6天觀察指標(biāo)全能量組腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方法全能量組腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方法研究研究結(jié)論結(jié)論 急性呼吸衰竭機(jī)械通氣急性呼吸衰竭機(jī)械通氣的的患者，患者，給予給予早早期低量腸內(nèi)營養(yǎng)期低量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，的

6、患者，與早期與早期全量全量腸內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)患者相比，患者相比，臨床預(yù)后情況相臨床預(yù)后情況相似，但前組患者胃腸道不耐受的發(fā)生似，但前組患者胃腸道不耐受的發(fā)生率較低率較低。Rice TW . et al A Randomized Trial of Initial Trophic versus Full-Energy Enteral Nutrition in Mechanically Ventilated Patients with Acute Respiratory FailureCrit Care Med. 2011 May ; 39(5): 967974.更大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照研究更大規(guī)模的

7、多中心隨機(jī)對照研究研究概況研究概況 美國國家心、肺和血液研究所美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng)臨床研究網(wǎng) 44家醫(yī)院家醫(yī)院 2008年年1月月2日日2011年年4月月12日日 1000例急性肺損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為持續(xù)低量和例急性肺損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為持續(xù)低量和 快速達(dá)標(biāo)兩組。持續(xù)低量組即從快速達(dá)標(biāo)兩組。持續(xù)低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，）起始，維持維持6天后再盡快達(dá)到目標(biāo)量?？焖龠_(dá)標(biāo)組即從天后再盡快達(dá)到目標(biāo)量。快速達(dá)標(biāo)組即從25ml/h起始，起始，盡快增至目標(biāo)量。盡快增至目標(biāo)量。 主要研究終點(diǎn)：主要研究終點(diǎn)：28天無機(jī)械通氣時(shí)間天無機(jī)械通氣時(shí)間快

8、速達(dá)標(biāo)組的喂養(yǎng)方案快速達(dá)標(biāo)組的喂養(yǎng)方案前前6天兩組所給的能量有顯著差異天兩組所給的能量有顯著差異National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.持續(xù)低量組和快速達(dá)標(biāo)

9、組的臨床結(jié)局無顯著差異持續(xù)低量組和快速達(dá)標(biāo)組的臨床結(jié)局無顯著差異National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.兩組的存活率和住院時(shí)間無顯著差異兩組的存活率和住院時(shí)

10、間無顯著差異National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.快速達(dá)標(biāo)組：第快速達(dá)標(biāo)組：第2、3天胃腸不耐受增加天胃腸不耐受增加National Heart, Lun

11、g, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.胃腸道不耐受患者的發(fā)生率P0.001持續(xù)低量有助于血糖控制持續(xù)低量有助于血糖控制National Heart, Lung, and Blood Insti

12、tute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P0.05P0.05持續(xù)低量有利于控制液體量持續(xù)低量有利于控制液體量National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory D

13、istress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P0.05研究結(jié)論研究結(jié)論ALI機(jī)械通氣患者，前機(jī)械通氣患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，與快天給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，與快速達(dá)到目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)、病死率速達(dá)到目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)、病死率無明顯降低。無明顯降低。National

14、 Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)： 多少合適？ 滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（trophic-feeding）可能是臨床可行的選擇 問題四： 機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療：

15、 給什么合適？SCCM&ASPEN 聯(lián)合指南：成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療 急件呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷患者，建議給予以抗炎脂質(zhì)(例如-3脂肪酸脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化劑為特征的免疫調(diào)節(jié)的營養(yǎng)配方。(A級) 對于ICU內(nèi)急性呼吸衰竭患者，不推薦常規(guī)使用高脂低碳水化合物的特殊配方來控制呼吸商，減少CO2產(chǎn)生。（E級） 急性呼吸衰竭患者，建議使用高能量密度的限水配方 密切監(jiān)測血磷水平，必要時(shí)予以適當(dāng)調(diào)整。(E級)Crit Care Med，2009，37(5)：1757-1761 Give them fish？腸內(nèi)補(bǔ)充魚油（腸內(nèi)補(bǔ)充魚油（-3脂肪酸脂肪酸）對急性肺損傷患者對急性肺損傷患者

16、有益嗎有益嗎？2011年發(fā)表的兩項(xiàng)高質(zhì)量研究說：未必！額外添加魚油對重癥病人的影響研究對象：研究對象：2006至至2008年入住北美五家治療中年入住北美五家治療中心的患者心的患者研究目的：II期RCT研究評估EPA和DHA治療ALI的效果分組：ALI診斷48小時(shí)內(nèi)的患者隨機(jī)分為治療組給予魚油治療（7.5ml/6h，相當(dāng)于每日9.75gEPA和6.75gDHA）；對照組給予等量生理鹽水肺泡灌洗液中各介質(zhì)的變化添加魚油后并沒有降低泡內(nèi)的炎癥介質(zhì)水平患者血中各介質(zhì)的變化添加魚油后也沒有降低血中的炎癥介質(zhì)水平u 兩組60天病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異u ICU住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異u 器官衰竭評分、機(jī)械通氣時(shí)間無

17、統(tǒng)計(jì)學(xué)差異腸內(nèi)補(bǔ)充腸內(nèi)補(bǔ)充-3脂肪酸、脂肪酸、-亞麻酸和抗氧化劑亞麻酸和抗氧化劑對急性肺損傷的影響對急性肺損傷的影響Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. JAMA ,2011;306(14):1574-81. 隨機(jī)、雙盲、對照隨機(jī)、雙盲、對照、多、多中心中心研究研究44個(gè)醫(yī)療中心，272例急性肺損傷、機(jī)械通氣的患者入組治療組：治療組：每天兩次給予含每天兩次給予含-3脂肪脂肪酸酸、-亞麻酸和抗氧化劑亞麻酸和抗氧化劑(脂肪供能脂肪供能83%，碳水化合，碳水化合物供能物供能4%)對照組：對照組：含碳水化合物、蛋白質(zhì)、含碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪脂肪（脂肪供能

18、（脂肪供能41%碳水化合物供能碳水化合物供能45%）呼吸機(jī)使用時(shí)間延長呼吸機(jī)使用時(shí)間延長住院時(shí)間延長住院時(shí)間延長28天住院死亡率增加天住院死亡率增加結(jié)果：治療組相對于對照組結(jié)果：治療組相對于對照組結(jié)論結(jié)論Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury. JAMA,2011;306(14):1574-81. 對急性肺損傷患者，每日兩次腸內(nèi)補(bǔ)充n -3脂肪酸、-亞麻酸和抗氧化劑，改變了血漿n-3脂肪酸的水平，但是不能改善臨床結(jié)局和系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)，事實(shí)上可能是有害的。為什么？原因可能是高脂配方有害為什么？原因可能是高脂配方有害Crit Care Med. 2011 July ; 39(7): 16551662.重癥患者血脂異常 危重癥患者脂