B他阻滯劑在心血管疾病中的臨床應(yīng)用PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1B他阻滯劑在心血管疾病中的臨床應(yīng)用他阻滯劑在心血管疾病中的臨床應(yīng)用第1頁/共84頁1. 1. 導(dǎo)致迷走抑制導(dǎo)致迷走抑制 ( (中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)) )2. 2. 增加交感張力增加交感張力 ( (心臟心臟) )b b1 和和 降低心臟電穩(wěn)定性降低心臟電穩(wěn)定性 心率心率 收縮力收縮力 收縮壓收縮壓 缺血發(fā)生缺血發(fā)生Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A第2頁/共84頁心理社會應(yīng)激心理社會應(yīng)激血壓血壓心率心率血流改變血流改變 內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷血

2、小板活化，生長因子釋放血小板活化，生長因子釋放血管壁通透性增加血管壁通透性增加膽固醇積聚增加膽固醇積聚增加內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞損傷損傷血小板活化血小板活化(PDGF)脂質(zhì)運輸脂質(zhì)運輸平滑肌細胞和平滑肌細胞和纖維組織增生纖維組織增生膽固醇堆積膽固醇堆積泡沫細胞形成泡沫細胞形成動脈粥樣斑塊發(fā)展動脈粥樣斑塊發(fā)展加快動脈粥樣硬化發(fā)展加快動脈粥樣硬化發(fā)展 第3頁/共84頁第4頁/共84頁第5頁/共84頁The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988: “ b bblockers were the greate

3、st breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”“自從自從200年前發(fā)年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，現(xiàn)洋地黃以來，b b受體受體阻滯劑是藥物防治心臟阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破疾病的最偉大突破”第6頁/共84頁第7頁/共84頁Head GE Hypertension 2004;43:636 Joles JA Hypertension 2004;43:1Seals DR Diabetes 2004;53:276

4、 Schlaich MP Hypertension 2004;43:169第8頁/共84頁Schlaish MP Hypertension 2004;43:169去甲腎上腺素釋放增加去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感興奮肌肉交感興奮高血壓時交感活性增加高血壓時交感活性增加BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48 y.o.femaleBP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb49 y.o.femaleBP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts per min 77 bursts

5、per 100 hb15010050p 0.01MSNA (bursts / 100 heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000Total body NE spillover (ng/min)Cardiac NE spillover (ng/min)Ronal NE spillover (ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH第9頁/共84頁Schlaich MP Circulation 2003;108:560高血壓交感活性增加和左心室肥厚的關(guān)系高血壓交感活性增加和左心室肥厚的關(guān)系去甲腎上腺素釋放增加

6、左室重量/交感活性A706050403020100HEARTCardiac NE spillover (ng/min)NTEHEH+100806040200MSNA (burals/105 heartbeaths)MSNANTEHEH+250200150100500BCKIDNEYNTEHEH+Renal NE spillover (ng/min)200A160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)200C160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)200D160

7、140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)180180180010203040506070Cardiac NE Spillover (ng/min)0200400600800100012001400Whole Body NE Spillover (ng/min)180160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)B050100150200250Reral NE Spillover (ng/min)020406080MSNA (bursts/100 hoartboats)

8、r = 0.50; p 0.01r = 0.41; p = 0.054r = 0.52; p 0.001r = 0.50; p 0.01100第10頁/共84頁研究結(jié)果提示高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)激活先于腎素血管緊張素系統(tǒng)激活研究結(jié)果提示高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)激活先于腎素血管緊張素系統(tǒng)激活Slaich MP Hypertension 2004;43:169第11頁/共84頁第12頁/共84頁第13頁/共84頁Prichard BNC, et al. Blood Pressure 2001, 10:366-386第14頁/共84頁第15頁/共84頁Lancet 2004; 364: 1684-89第16頁

9、/共84頁年齡年齡55歲歲 55歲歲ACEICCB或利尿劑或利尿劑ACEI+CCB或或ACEI+利尿劑利尿劑ACEI+CCB+利尿劑利尿劑加用加用: 利尿劑利尿劑 或或 受體阻滯劑受體阻滯劑 或或b b受體阻滯劑受體阻滯劑第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步ACEI+CCB或或ACEI+利尿劑利尿劑第17頁/共84頁第18頁/共84頁施仲偉. NICE/BHS高血壓指南迷失在“類效應(yīng)”誤區(qū)中.中國醫(yī)學(xué)論壇報; 2006/09/14 第19頁/共84頁 這些研究大多采用阿替洛爾，其他制劑資料較少。這些研究大多采用阿替洛爾，其他制劑資料較少。（基于阿替洛爾的）結(jié)論是否適用所有（基于阿替

10、洛爾的）結(jié)論是否適用所有阻滯劑，目前阻滯劑，目前還不清楚。還不清楚。第20頁/共84頁五類主要的降壓藥：噻嗪類利尿劑、五類主要的降壓藥：噻嗪類利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI 、ARB都適用于高血壓的初始和維持治療都適用于高血壓的初始和維持治療Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.第21頁/共84頁第22頁/共84頁2005 年年AHA/ACC 充血性心衰指南充血性心衰指南2005 年年ESC 充血性心衰指南充血性心衰

11、指南Circulation,2005;112;e154-e235;European Heart Journal,2005第23頁/共84頁Packer M. Pathophysiology of heart failure. Lancet. 1992;340:88 95.第24頁/共84頁第25頁/共84頁第26頁/共84頁第27頁/共84頁1. MERITHF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007. 2. CIBISII Investigators. Lancet. 1999;353:913.3. Packer M et al. N Engl J Me

12、d. 2001;344:16511658.死亡率降低（死亡率降低（%）CIBIS MERITHFCOPERNICUSP 65 b/min收縮壓收縮壓 105 mm Hg無左心衰竭（肺底啰音無左心衰竭（肺底啰音10cm）PQ0.24 s無鈣拮抗劑同用無鈣拮抗劑同用治療過程中密切觀察治療過程中密切觀察心率心率50 b/min收縮壓收縮壓100 mm Hg左心衰竭（呼吸困難加重或冷汗增多）左心衰竭（呼吸困難加重或冷汗增多）PQ 0.26 s其他嚴重不良反應(yīng)其他嚴重不良反應(yīng)繼續(xù)靜注的標準繼續(xù)靜注的標準心率心率 50 b/min收縮壓收縮壓 100 mm HgPQ0.26 s無呼吸困難加重或冷汗增多現(xiàn)象

13、無呼吸困難加重或冷汗增多現(xiàn)象全劑量全劑量(15 mg)不能耐受不能耐受減少口服劑量減少口服劑量 25 mg100 mg每每 6小時小時 每每 12 小時小時靜脈注射靜脈注射口服治療口服治療5 mg5 mg 5 mg 50 mg 100 mg 每每6小時小時 每每 12 小時小時2 分鐘分鐘 2 分鐘分鐘 15 分鐘分鐘 48 小時小時48 小時小時The MIAMI Trial Research Group. Eur Heart J 1985, 6:199-226 第47頁/共84頁Hjamarson ,et al. Lancet 1981, ii:823-827第48頁/共84頁Gtebor

14、g Metoprolol Trial 倍他樂克顯著減少心梗病人的死亡率倍他樂克顯著減少心梗病人的死亡率Hjamarson ,et al. Lancet 1981, ii:823-82770605040302010累累計計死死亡亡例例數(shù)數(shù)10 20 30 40 50 60 70 8090入選后天數(shù)入選后天數(shù)安慰劑安慰劑 p=0.024*倍他樂克倍他樂克死亡率降低死亡率降低36%* 矯正基線差異后，矯正基線差異后，p0.015第49頁/共84頁共同聯(lián)合組織實施第50頁/共84頁1.Hjalmarson A, et al. Lancet 1981, 2:82372.Roberts R, et al.

15、 Circulation 1991, 83:422373.The MIAMI Trial Research Group. Eur Heart J 1985, 6:199226第51頁/共84頁b-。李庚山李庚山, 李莉李莉, 任自文任自文, 等等. 心臟猝死的防治建議心臟猝死的防治建議. 中國心臟起搏與心電生理雜志中國心臟起搏與心電生理雜志 2002, 16(指南指南):1340 第52頁/共84頁第53頁/共84頁第54頁/共84頁第55頁/共84頁心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽（b-阻滯劑有禁忌證的患者）第56頁/共84頁非常令人信服的。因此只要沒有禁忌證，就應(yīng)該常規(guī)使用b-阻滯劑。Bra

16、unwald E, et al. 2002. 第57頁/共84頁第58頁/共84頁第59頁/共84頁第60頁/共84頁Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years（心跳慢（心跳慢3次，壽命多次，壽命多3年）年）心率的快與慢心率的快與慢第61頁/共84頁Framingham：心率與死亡率：心率與死亡率Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 第62頁/共84頁Teo KK, et al. JAMA 1993注：注：類類=b b阻滯劑；阻滯劑； 類類=胺碘酮；胺碘酮； 類類=鈣拮抗劑鈣拮