心律失常緊急處理專家共識2013

1、心律失常緊急處理專家共識2013中華心血管病雜志2013-5前言心律失常多發(fā)生于各種心血管病，但也見于心臟結構無異常者。它可發(fā)生于任何年齡，不同場合和臨床各科室。發(fā)病可急可慢，病情可輕可重。重則驟然起病，引起嚴重血液動力學障礙，甚至就地搶救。而輕者則根據(jù)患者病情給予不同處理。緊急處理不僅涉及心血管或急診專科醫(yī)師，也與各科醫(yī)師有關。為普及搶救知識，推動規(guī)范治療，我們根據(jù)相關指南、研究證據(jù)，匯集各方面專家的意見，在中華醫(yī)學會心血管病學分會主持下，聯(lián)合中國生物醫(yī)學工程學會心律分會，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會，中國老年學學會心腦血管專業(yè)委員會編寫了心律失常緊急處理專家共識，供臨床醫(yī)生借鑒。心律失常

2、緊急處理的總體原則心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響。心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，還需考慮基礎疾病及糾正誘發(fā)因素。通過糾正或控制心律失常，達到穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)、改善癥狀的目的。心律失常緊急處理需遵循以下總體原則：一、首先識別和糾正血液動力學障礙心律失常急性期應根據(jù)血液動力學狀態(tài)來決定處理原則。血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。在血液動力學不穩(wěn)定時不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率。嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全。電復律不能糾正或糾正后復發(fā)，需兼用藥物。心動過

3、緩者需使用提高心率的藥物或置入臨時起搏治療。相對穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質，選用適當治療策略，必要時可觀察。所選藥物以安全為主，即使不起效，也不要加重病情或使病情復雜化。異位心動過速處理流程見圖1。二、基礎疾病和誘因的糾正與處理基礎疾病和心功能狀態(tài)與心律失常，尤其是室性心律失常的發(fā)生關系密切。心臟的基礎狀態(tài)不同，心律失常處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常的同時應兼顧基礎疾病治療，如由急性冠脈綜合征引起者需重建冠狀動脈血運，心力衰竭者盡快改善心功能，藥物過量或低血鉀引起者要盡快消除誘因。有關基礎疾病的急性處理，應根據(jù)相應指南進行?；A疾病和心律失常可互為因果，緊急

4、救治中孰先孰后，取決于何者為當時的主要矛盾。心律失常病因不明者或無明顯基礎疾病者，也應改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，如適當采用受體阻滯劑。應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。三、衡量獲益與風險對危及生命的心律失常應采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險。在心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾，應首先顧及對患者危害較大的方面，而對危害較小的方面處理需謹慎，甚至可觀察，采取不使病情復雜化的治療。如室上性心動過速發(fā)作但既往有緩慢性心律失常，既要終止心動過速，又要防止心臟停

5、搏，可選集食管心房調搏。四、治療與預防兼顧心律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發(fā)。根本措施是加強基礎疾病的治療，控制誘發(fā)因素。要結合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作。在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需口服抗心律失常藥物，如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。五、對心律失常本身的處理1.詢問簡要病史，包括是否有心臟病史，心律失常是初發(fā)還是復發(fā)，家族內是否有相似的病例，過去服藥史，最近用藥，此次發(fā)病是否接受過治療。由此可大致了解心律失?？赡艿脑?。2.血液動力學允許的情況下快速完成心電圖記錄，了解心率快

6、慢，心律是否規(guī)整，QRS時限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長，P-QRS波是否相關。以此大致確定心律失常種類。3.終止心律失常：若心律失常本身造成嚴重的血液動力學障礙，終止心律失常是首要任務。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也需采取終止措施，如室上性心動過速、癥狀明顯的心房顫動等。4.改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速心室率會使血液動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動。減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀。六、急性期抗心律失常藥物應用原則根據(jù)基礎疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質選擇抗心律失常藥物。應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，

7、應先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。序貫或聯(lián)合靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時才考慮。各種心律失常的緊急處理一、竇性心動過速（一）概述竇性心動過速可由多種生理（如運動、興奮）因素或病理原因引起。臨床所見竇性心動過速常見于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機能亢進等情況。少見情況有不適當?shù)母]性心動過速、體位改變時引起竇性心動過速。竇房結折返性心動過速屬于廣義室上性心動過速的范疇。（二）診治

8、要點1.注意與室上性心動過速、房性心動過速的鑒別。竇性心動過速頻率過快（如超過150次/min）時，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易鑒別，易誤為室上性心動過速或房性心動過速。竇性心動過速常表現(xiàn)為心率逐漸增快的減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別。2.尋找引起竇性心動過速的原因，病因治療是根本措施。在竇性心動過速的原因沒有根本糾正之前，單純或過分強調降低心率，反而可能帶來嚴重不良后果。3.可使用兼顧基礎疾病治療并可減慢竇性心律的藥物，如心肌缺血時使用受體阻滯劑。在無病因可查，竇性心動過速又構成一定相關癥狀時，也可選用受體阻滯劑。二、室上性心動過速（一）概述室上性心動過速可分為狹義的廣

9、義兩類。本節(jié)所述室上性心動過速特指房室結折返性心動過速（AVNRT）和旁路參與的房室折返性心動過速（AVRT）。（二）診治要點陣發(fā)性室上性心動過速多見于無器質性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復發(fā)作。老年或有嚴重器質性心臟病患者新出現(xiàn)的窄QRS心動過速，在診斷室上性心動過速前應注意和其他心律失常如心房撲動伴2：1房室傳導。在II、V1導聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導聯(lián)心電圖可見呈2：1房室傳導的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。當AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助。3.一般發(fā)作期處理。1）首先可采用

10、刺激迷走方法。深吸氧后屏氣同時用力做呼氣動作（Valsalva法），或用壓舌板等刺激咽喉部產生惡心感，可終止發(fā)作。壓迫眼球或按摩頸動脈竇現(xiàn)已少用。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。2）藥物治療：藥物劑量及應用方法（表1）：（1）維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動過速療效很好，推薦首選。室上性心動過速終止后即刻停止注射。使用時注意避免低血壓、心動過緩。（2）腺苷具有起效快、作用消除迅速的特點。對竇房結和房室結傳導有很強的抑制作用，心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選用。國內也有應用三磷酸

11、腺苷（ATP）終止室上性心動過速的報道，不良反應及注意事項同腺苷。（3）地爾硫卓、受體阻滯劑也有效。在上述方法元首或伴有器質性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥物。4.食管心房調搏可用于所有室上性心動過速患者，特別適用于因各種原因無法用藥者，如有心動過緩病史。具體方法見食管調搏術。5.特殊情況下室上性心動過速的治療。1）伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者，應使用電復律終止發(fā)作。不接受電復律者可試用食管調搏。也可選洋地黃類藥物。2）伴竇房結功能障礙的室上性心動過速宜道先考慮使用食管心房調搏。調搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備。3）伴有慢性阻塞性肺部

12、疾病患者，應避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）為首選。4）孕婦合并室上性心動過速，應用藥物時需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。當孕婦的風險超過胎兒時應進行治療。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調搏終止室上性心動過速。血液動力學不穩(wěn)定時可電轉復。上述措施無效或不能應用時，可選腺苷，美托洛爾，維拉帕米也可應用。三、房性心動過速（一）概述房性心動過速可見于器質性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，也可發(fā)生于無器質性心臟病者。（二）診治要點1.注意鑒別診斷。房性心動過速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時伴有房室不同比例下傳時，心律可不規(guī)則，聽診以律不齊，易誤為

13、心房顫動。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實房性心動過速的診斷。迷走神經(jīng)不能終止房性心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中暴露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導阻滯者應排除洋地黃過量。2.短陣房性心動過速如無明顯血液動力學影響，可觀察。糾正引起房性心動過速的病因和誘因。3.持續(xù)房性心動過速可選擇藥物治療。終止房性心動過速的藥物可用普羅帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當無法終止或有藥物禁忌時，可考慮控制心室率，使用洋地黃婁藥物、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）。4.慢性持續(xù)性房性心動過速是造成心動過速性心肌病的主要原因，風臨床表現(xiàn)和檢查酷

14、似擴張性心肌病，伴慢性持續(xù)性房性心動過速者首先應考慮心動過速性心肌病。急性自理主要以維持注射液動力學穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。對心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但一般要口服達到一定負荷量時才有效。因存在心力衰竭，爭論情況下慎用受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、素他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應用受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動過速。部分患者也可通過心室率控制合心功能好轉，心臟結構逆轉。四、心房顫動或心房撲動（一）心房顫動1.概述：心房顫動是地常見的心律失常之一，可發(fā)生于器質性心臟病或無器質性心臟病的患者，后者稱為孤立

15、性心房顫動。按其發(fā)作特點和對治療的反應，可將心房顫動分為四種類型：在7d內能夠自行終止的復發(fā)性心房顫動（2次），以及持續(xù)時間48h，經(jīng)藥物或電復律轉為竇性心律者為陣發(fā)性心房顫動；持續(xù)時間超過7d，以及持續(xù)時間48h，但尚不足7d經(jīng)藥物或電復律轉復者為持續(xù)性心房顫動；持續(xù)時間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長期持續(xù)性心房顫動；不適合或不愿意接受包括導管、外科消融在內的任何轉律及維持竇性心律方法者為持久性心房顫動。首次發(fā)作者稱為初發(fā)心房顫動，可以成為前面四種類型之一。上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期。2.診斷注意點。1）心房顫動伴快速心室率時（超過150次/

16、min），聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上性心動過速。較長時間心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，有助診斷。2）心房顫動伴有差異性傳導時，應與室性心動過速相鑒別。若寬QRS波形態(tài)一致，符合室性心動過速的特點。若QRS波寬窄不一，其前有相對較長的RR間期，有利于差異性傳導的診斷。3）心房顫動患者常因房室交界區(qū)的隱匿性傳導而出現(xiàn)較長RR間期，以休息及夜間睡眠時常見，也見于藥物作用。若不伴血液動力學障礙及相應癥狀，24 h總體心率不十分緩慢，心率可隨活動及休息血相應變化，尤連續(xù)出現(xiàn)的長RR間期，不應診斷心房顫動伴房室傳導阻滯，可觀察不做特殊處理，也不應停止患者一直使用的藥物。但如心房顫動總體心率緩

17、慢或出現(xiàn)規(guī)整的長RR間期，或出現(xiàn)長達5s以上停搏或伴有頭暈，黑朦或暈厥等癥狀，在除外藥物及其他因素影響后應考慮起搏治療。3.心房顫動急勝發(fā)作期的治療目的。L）評價血栓栓塞的風險并確定是否給子抗凝治療。2）維持血液動力學穩(wěn)定。3）減輕心房顫動所致的癥狀。表2 心房顫動患者血栓風險CHADS2評分危險因素評分充血性心力衰竭（C）1高血壓（H）1年齡75歲（A）1糖尿?。―）1既往卒中或TIA（S）2注：高危2分；中低危=1分；低危=0分。3.急性期的抗凝治療（血栓預防）：預防血栓栓塞是心房顫動急性發(fā)作期治療的首要措施。1）心房顫動急性發(fā)作期患者抗凝指征：準備進行藥物或電復律；可能自行轉復（如新發(fā)心

18、房顫動或陣發(fā)心房顫動）；瓣膜病伴心房顫動；具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的心房顫動患者如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術后等。2）對非瓣膜病心房顫動患者應根據(jù)血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分，表2）決定抗凝治療。評分1分者均應抗凝治療。3）心房顫動急性加重期的抗凝治療：（1）抗凝藥物選擇：若患者已口服華法林，且國際準化比值（INR）2-3.可繼續(xù)華法林冶療。若患者未使用口服抗凝藥，應在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應用方法：70u/kg靜注，之后以15U/kg/h開始輸注，以后根據(jù)活化部分凝血活酶時間（aPTT）調整肝素用量，將aPTT延長至用藥前的1

19、.5-2.5倍?；驊霉潭▌┝康姆椒ǎ雌胀ǜ嗡?000U靜注，繼之1000U/h靜點。低分子量肝素應用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血拴的治療用法。（2）抗凝藥物應用持續(xù)時間：心房顫動發(fā)作持續(xù)時間<48 h，若有急性復律指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，可立即行電復律或抗心律失常藥物復律。復律后有栓塞危險因素者，需長期使用華法林。無危險因素者，復律后不需長期抗凝。心房顫動持續(xù)時間>48 h或持續(xù)時間不明的患者，若有急性復律指征，在應用肝素或低分子肝素前提下復律，然后銜接華法林治療（INN2-3）至少4周，以后根據(jù)CHADS2危險分層確定是否長期抗凝。心房顫動發(fā)作

20、時間>48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性復律指征，應在抗凝治療3周后考慮擇期復律。也可行食管超聲檢查，明確無左房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復律，轉復為竇性心律后，繼續(xù)進行4周的抗凝（圖2）。不擬轉復的高危心房顫動患者，可根據(jù)病情用肝素或低分子肝素抗凝后加用華法林，也可直接使用口服抗凝藥。5.心房顫動心室率控制：心房顫動伴快速心室率易導致患者出現(xiàn)臨床癥狀，因此心室率控制是一項基本治療措施。對于大多數(shù)血液動力學穩(wěn)定的心房顫動患者都應控制心室率。1）心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為80-100次/min。2）不伴有心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者，可選擇靜脈受體阻滯

21、劑（美托洛爾、艾司洛爾）也可選非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）控制心室率。3）對于合并心功能不全，低血壓者應給予胺碘酮或洋地黃類藥物。注怠檢查血清電解質以防因低血鉀造成洋地黃中毒。4）合并急性冠狀動脈綜合征的心房顫動患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拈抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。5）在靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。6.心房顫動的復律治療：急性復律的指征為伴有血液動力學障礙的心房顫動；血液動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48h）、沒有轉復

22、的禁忌證、可予復律。復律方法有電復律和藥物復律。有血液動力學障礙者應采用電復律。血液動力學穩(wěn)定的患者也可選電復律，也可予選擇藥物（圖3）。無論使用哪種方法，復律前都應根據(jù)前述的原則抗凝治療。首次心房顫動原則上不主張立即給予長期抗心律失常藥。1）電復律：用于血液動力學不穩(wěn)定的心房顫動或血液動力學穩(wěn)定的心房顫動在藥物復律無效或不適用時或患者自愿選擇電復律。具體詳見心律失常緊急處理常用技術節(jié)。（1）復律前應檢測電解質，但緊急復律不需等待結果。（2）神志清醒者應給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達唑侖等），直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復律。（3）推薦復律前給予胺碘酮（用法見表1）。但若血液動力學狀態(tài)不允許，

23、應即刻復律。在轉復后應相據(jù)病清決定持續(xù)用藥時間。（4）電復律應采用同步方式。起始電量100200J（雙相波），200J（單相波）。一次復律無效應緊接進行再次復律（最多3次）。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。2）藥物復律：（1）對于血液動力學穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可使用藥物復律。（2）藥物復津前必須評價患者有無器質性心臟病，據(jù)此確定復律的藥物選擇，選擇時將用藥安全性置于首位。（3）對于新發(fā)無器質性心肚病心房顫動患者，推薦靜脈普羅帕酮。（4）新發(fā)心房顫動無明顯器質性心臟病不伴有低血壓及明顯左室肥厚（室壁厚度1.4cm），血電解質和QTc間期正常，可使用伊布利特。開始給我

24、藥至給藥后4小時需持續(xù)心電圖監(jiān)護，防止發(fā)塵藥物促心律失常（如尖端扭轉性室性心動過速）。（5）有器質性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，推薦靜脈應胺碘酮。若短時間內未能轉復，考慮擇期轉復時，可加用口服胺碘酮（200mg，每日3次）直至累積量已達10g。（6）沒有明顯器質性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，可考慮單次口服普羅帕酮450-600mg轉復。應在嚴密監(jiān)護下應用。（7）不推薦使用洋地黃類藥物、維拉帕米、素他洛爾、美托洛爾用于心房顫動的轉復。（二）心房撲動1.概述：心房仆動有關的癥狀主要取決于心室率快、慢以及是否伴有器質性心臟病。2.診冶要點。1）與其他心律失常鑒別。心房仆動伴2：1房室傳導，頻率一般在15

25、0次/分左右，心電圖的撲動波有時難以辨認，易誤為室上性心動過速。此時注意在II、V1導聯(lián)尋找房撲波的痕跡。食管導聯(lián)心電圖可見呈快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。心房撲動在4：1傳導時，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽診易誤為竇性心律。2）心房撲動的總體治療原則和措施與心房顫動相同，包括抗凝。3）心房撲動的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大。4）心房撲動電復律所需的能量可小于心房顫動，可從雙相波50J開始。5）某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉復心房撲動時，可因心房率減慢，房室傳導加速而使心室率突然加快，如導致癥狀加重應立即電復律。（三）預激綜合征合并心房顫功與心房撲動1.概述

26、：預激合并心房顫動時可造成極決的心率，出現(xiàn)嚴重癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴重室性心但失常。心電圖可見經(jīng)旁路下傳的快速寬QRS波。2.診治要點。1）預激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預激的竇性心律心電圖，可明確診浙為預激伴心房顫動。2）由于預預激綜合并心房顫動或心房撲動血液動力學常不穩(wěn)定，若短時間內不能自行終止，應首選同步電復律。其方法與前述心房顫動電復律相同。3）預激合并心房顫動或心房仆動時藥物治療效果一般不理想?？梢允褂冒返馔蚱樟_帕（方法同心房顫動）。藥物效果不好時應盡早電復律。

27、4）禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣抗劑。這些藥物可導致經(jīng)旁路前傳導增加，心室率進一步增快。5）復律后建議患者接受射領消融治療。五、室性期前收縮（一）概述室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結構正常者。（二）診冶建議1.治療基礎疾病，糾正內環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀。2.判斷室性期前收縮是否可誘發(fā)其他嚴重心律失常。如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動，可按照室性心動過速、心室顫動處理。3.合并器質性心勝?。ò毙怨跔顒用}綜合征）的室性期前收縮如不誘發(fā)其他嚴重心律失常，在處處理礎疾病和誘因的前提下可考慮口服受體阻滯劑、血管緊張素轉換商抑制劑等

28、，不建議常規(guī)應用抗心律失常藥物。4.不伴有器質性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。恰當?shù)慕忉?，打消顧慮，減輕其心理壓力，有助于癥狀緩解。對精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量受體阻滯劑口服。癥狀明顯者，治療僅以消除癥狀為目的，可口服美西律、普羅帕嗣或莫雷西嗪。不應使用胺碘酮。六、寬QRS汲心動過速（一）概述寬QRS波心動過速以室性心動過速最為常見，也可見于快速室上性心律失常伴有束支或室內傳導阻滯、房室旁路前傳。（二）診冶要點1.首先判斷血液動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接同步電復律。2.血液動力學穩(wěn)定者，詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作

29、情況、診斷和治療拾施。陳舊心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動過速，極可能為室性心動過速。3.通過12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)，若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。七、非持續(xù)性室性心動過速（一）概述非持續(xù)性室性心動過速是指心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間小于30s。（二）診治建議1.無器質性心臟病的非待續(xù)比單形性室性心動過速一般不是惡性心律失常的先兆，沒有預后意義，除注意糾正可能存在的誘發(fā)因素外，一般不需特殊急診處理，癥狀明顯者可口服受體阻滯齊。2.無器質性心臟病的非持續(xù)性多形性室性心動

30、過速，應注意評價是否存在離子通道疾病（如尖端扭轉型室性心動過速等）。詳見多形室性心動過速的處理。3.發(fā)生于器質性心臟病患者的非持續(xù)室性心動過速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應尋找并糾正可能存在的病因及誘因。在此基礎上受體阻滯劉有助于改善癥狀和預后。上述治療措施效果不佳且室性心動過速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室性心動過速應用抗心伴失常藥。八、持續(xù)性單形性室性心動過速（一）概述持續(xù)室性心動過速是指發(fā)作持續(xù)時間30s，或雖然30s，但伴血液動力學不穩(wěn)定。分為伴有器質性心臟病的單形室性心動過速和不伴有器質性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。（二）診治建議1.有器質性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速。1）

31、治療基礎心臟病、糾正誘發(fā)因素。2）有血液勸力學障礙者立即同步直流電復律。3）血液動力學障礙的單形室性心動過速可首先使用抗心律失常藥，也可電復律。4）抗心律失常藥物：（1）首選胺碘酮，劑量及用法詳見表1。附脈胺碘酮應使用負荷量加維持量的方法，應用的劑量、持續(xù)時間因人因病情而異。靜脈應用一般為34d，病情穩(wěn)定后逐漸減量。但減量過程中若室性心動過速復發(fā)，常為胺碘酮累積劑最不足所致，可靜脈或口服再負荷并適當增加維持劑量。（2）靜脈胺碘酮充分發(fā)揮藥效需數(shù)小時甚至數(shù)天，且因人而異。有時需加用口服數(shù)日才生效。用藥早期即使室性心動過速的發(fā)作需反復電復律，也不說明胺碘酮無效，若無不良反應堅持使用。若有口服胺碘酮

32、指征，可于靜脈使用當天開始起始劑量200mg/次，每日3次。靜脈使用的早期應盡早取血查甲狀腺功能、肝功能、攝胸片，除外胺碘酮應用的禁忌證，為口服用藥的觀察留下對比資料。胺碘酮療效與累積劉量相關，應使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量（靜脈加口服），以便計算果積量（至統(tǒng)計時每日相加總量）。胺碘酮溶液的配制應使用葡萄糖注射液，不應用鹽水或其他溶液。注意監(jiān)測脈胺碘酮的不良反應。避免靜脈推注過決，減少低血壓的發(fā)生。使用靜脈胺碘酮的第2天起應每日復查肝功能。一旦出現(xiàn)明顯肝功能改變，應減量或停藥，并給予保肝治療。胺碘酮輸注最好使用中心靜脈，也可選擇較大外周靜脈。應用套管針，減少靜脈脈炎。（3）

33、利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥。近年來由于其療效及安全性的問題，應用減少。用藥方法及劑量詳見表1。2.不間斷室性心動過速：這是特殊類型的持續(xù)性室性心動過速。多數(shù)為持續(xù)單形性室性心動過速，室率120160次/min，血液動力學相對穩(wěn)定，可維持數(shù)天或十余天不等，電復律也不能終止，一般藥物治療無效，其間可穿插出現(xiàn)12個竇性心搏，但竇性心律不能持久?？梢娪谔匕l(fā)性室性心動過速，也可見于結構性心臟病如心肌梗死后室性心動過速，也可由抗心律失常藥物促心律失常作用引起。不間斷室性心動過速較難終止。不宜選用多種或過大劑量抗心律失常藥，使病情復雜化。應用IC類藥物或維位帕米等藥物時，一

34、旦出現(xiàn)負性變力性作用，更不易處理。只要血液動力學趨定，胺碘酮和受體阻滯劑聯(lián)合治療較安全，胺碘酮可靜脈與口服同時應用，逐日累加劑量，到接近負荷量時（710g），多數(shù)能終止室性心動過速發(fā)作。在胺碘酮負荷過程中可再試用電復律。也可試用消融治療3.無器質性心臟病的單形室性心動過速：亦稱特發(fā)性室性心動過速，較少見。發(fā)作時有特征性心電圖圖形。起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速發(fā)作時QRS波呈左束支傳導阻滯和電軸正?；蛴移?，左心室特發(fā)性室性心動過速也稱分支型室性心動過速，發(fā)作時QRS波呈右束支傳導阻滯和電軸左偏圖形。大多數(shù)特發(fā)室性心動過速血液動力學穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時間過長或有血液動力學改變者宜電轉復。對起

35、源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速可選用維位帕米、普羅帕酮、阻滯劑或利多卡因；對左室特發(fā)性室性心動過速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。用法詳見表1。終止后建議患者行射頻消觸治療。九、加速室性自主心律加速性室性自主心律的心室率大多為6080次/min，很少超過用100次/min。常見于急性心肌梗死再灌注治療時，也可見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術、完全性房室傳導滯應用異丙腎上腺素后。少數(shù)患者無器質性心臟病。加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成心室顫動，血液動力學穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/min，且伴有血液動力學障礙時可按照室性心動過速處理，同

36、時治療基礎疾病。十、多形性室性心動過速（一）概述多形性室性心動過速常見于器質性心臟病。持續(xù)性多形性室性心動過速可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?。不同類型多形室性心動過速的搶救治療措施完全不同。（二）診治總原則1.血液動力學不穩(wěn)定的多形室性心動過速應按心室顫動處理。2.血液動力學穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應鑒別有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室性心動過速（尖端扭轉性室性心動過速，Tdp）、QT間期正常的多形性室性心動過速和短QT間期多形性室隆心動過速，給予相應治療（圖4）。（三）尖端扭轉性室性心動過速伴QT間期延長的多形性室性心動過速稱為尖端扭轉性室性心動過速。臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作的阿斯綜合征，

37、重者發(fā)生心臟性猝死。心電圖顯示QT間期延長（校正的QT間期女性>480ms，男性>470ms）。可分為獲得性和先天性QT間期延長綜合征，獲得性多見。1.獲得性QT間期延長的尖端扭轉室性心動過速。1）概述：常由藥物（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）、電解質紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、心臟本身疾病如心動過緩、心肌缺血、心功能不全等引起，也可為顱內高壓、酗灑等所致。心電圖除明顯QT間期延長外，可有間歇依賴現(xiàn)象，即長RR間歇依賴的巨大T波或U波。RR間期越長，其后的T波或U波改變越明顯，直至激發(fā)扭轉性室性心動過速。室比心動過速頻率在160250次/min，有反復發(fā)作和自

38、行終止的特點，亦可蛻變?yōu)樾氖翌潉印?）診治要點：（1）根據(jù)相關指南或共識尋找QT間期延長的危險因素，進行危險分層。（2）對獲得性QT間期延長的高?；颊?，積極糾正危險因素，防止Tdp的發(fā)生。（3）已經(jīng)發(fā)生Tdp的患者，首要措施是尋找并停用一切可引起QT間期延長的藥物或糾正相關因素。（4）硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自行轉復者，靜脈輸注用于發(fā)作不嚴重者，直至Tdp減少和QT間期縮短至500ms以內。（5）積極靜脈及口服補鉀，將血鉀維持在4.55.0mmol/L。（6）臨時起搏適用于并發(fā)心動過緩或有長間歇者常需7090次/min或更快頻率起博，以縮短QT間期抑制Tdp的發(fā)作。臨時起傅可能需要

39、數(shù)日，待糾正其他致QT間期延長的因素后，可逐漸減慢起搏頻率，直至停用。（7）與心動過緩相關的Tdp，未行臨時起搏治療前，異丙腎上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性QT間期延長綜合征或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。（8）部分獲得性QT間期延長合并Tdp的患者可能存在潛在遺傳基因異常，上述治療借施無效時，臨時起搏基礎上可考慮受體阻滯劑和利多卡因治療。（9）不推薦使用其他抗心律失常藥物。2.先天性QT間期延長伴尖端扭轉性室性心動過速。1）概述：為少見的遺傳性心臟疾病。典型發(fā)作呈腎上腺素能依憤性，即突然運動、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒波動誘發(fā)心律失常。少部分患者可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常

40、。心電圖可見發(fā)作前QTU間期進行性延長，T、U波振幅極易發(fā)生周期性變化，但間歇依賴現(xiàn)象少見。2）診治要點：（1）通過詢問家族史和既注發(fā)作史，除外獲得性QT間期延長的因素應考慮先天性QT間期延長綜合征。（2）減少或避免誘發(fā)因素，如劇烈體力話動、聲響刺激、精神刺激或情緒激動等。避免應用延長QT間期的藥，物糾正電解質紊亂。（3）先天性QT間期延長所致的Tdp有自限性，一般可自行終止。不能自行終止者應給予電復律治療。（4）受體阻滯劑可作為首選藥物，急性期即可開始應用。可使用非選擇性的受體阻滯劑普萘洛爾，也可選其他制劑。通常所需劑量較大，應用至患者可耐受的最大劑量（靜息心率維持50-60次/min）。（

41、5）利多卡因及口服美西律對先天性QT間期延長綜合征第3型可能有效。（6）急性期處理后，應評價是否有埋藏式體內除顫器（ICD）指征。3.QT間期正常的多形室性心動過速。1）概述：QT間期正常的多形性室性心動過速較QT間期延長的多形性室性心動過速多見，常見于器質性心臟病合并缺血、心力衰竭、低氧血癥及其他誘發(fā)因素的患者出現(xiàn)短陣多形室性心動過速，常是出現(xiàn)嚴重心律失常的征兆。2）診治要點：（1）應積極糾正病因和誘因，如對急性冠狀動脈綜合征患者糾正缺血，有利于室性心律失?？刂啤＃?）偶爾出理的短陣多形室性心動過速沒有嚴重血液動力學障礙，可觀察或口服受體阻滯劑治療，一般不需靜脈抗心律失常藥物。（3）糾正病因

42、和誘因同時，若室性心動過速發(fā)作頻繁，可應用受體受體阻滯劑、靜脈應用胺碘酮或利多卡因。4.某些特殊類型的多形窄性心動過速。1）伴短聯(lián)律間期的多形室性心動過速：伴短聯(lián)律間期的多形室性心動過速少見，通常無質性心臟病，有反復發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解。無論單一或誘發(fā)多形性室性心動過速的室性期前收縮均有極短聯(lián)律間期（280-300ms）。發(fā)作室性心動過速時心率可達250次/min，可蛻變?yōu)樾氖翌潉印Ｑ簞恿W穩(wěn)定者首選靜脈應用維拉帕米終止發(fā)作。維拉帕米無效者，可選用靜脈胺碘酮。血液動力學不穩(wěn)定或蛻變?yōu)樾氖翌潉诱呒纯屉姀吐伞？诜S拉帕米或普羅帕酮、受體阻滯劑預防復發(fā)。建議置入ICD。2）Brugad

43、a綜合征：Brugada綜合征患者的竇性心律心電圖表現(xiàn)為右束支傳導阻滯圖形和V1-V3導聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT向期正常，有多形性室性心動過速或心室顫動發(fā)作，室性心動過速呈短聯(lián)律間期。心臟超聲等其他檢查無異常。主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生。Brugada綜合征患者發(fā)生多形性室性心動過速伴血液動力學障礙時，首選同步直流電復律。異丙腎上腺素可選用。植入ICD是預防心原性猝死的惟一有效方法?？剐穆墒СＫ幹委熜Ч缓?。3）兒茶酚胺敏感性多形室性心動過速：兒茶酚胺敏感性多形室性心動過速是指無器質性心臟病患者在應激情況下發(fā)生的多形性室性心動過速，典型者呈雙向性室性心動過速，導致發(fā)作性暈厥，可進

44、展為心室顫動。多見于青少年，靜息心電圖正常。發(fā)作伴血液動力學障礙時，首選同步直流電復律。血液動力學穩(wěn)定者，首選受體阻滯劑。置入ICD是預防心原性猝死的有效方法。十一、心室顫動/無脈性室性心動過速（1）概述心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。（二）治療建議1.盡早進行規(guī)范的心肺復蘇（CPR）。高質量的CPR是搶救成功的重要保障。2.盡早電復律。一旦取得除顫器，立即子以最大能量（雙相波200J，單相波360J）非同步直流電復律。電復律后立即亞新恢復CPR，直至5個周期的按壓與通氣（30：2）后再判斷循環(huán)是否恢復，確定是否需再次電復律。3.心臟驟停治療中，CPR和電復律是首要任務，第2

45、位才是用藥。在CPR和電復律后可開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。1）實行至少1次電復律和2min CPR后心室顫動/無脈室性心動過速仍持續(xù)時可靜脈應用腎上腺素，之后再次電復律。2）對CPR、電復律和腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復律。3）在無胺碘酮或不適用時，可用利多卡因。4）心臟驟停為Tdp所致時，可靜注硫酸鎂。對其他心律失常不推薦使用。5）心室顫動或室性心動過速終止后，應進行復蘇后處理，并處理心臟驟停的病因及誘因。十二、室性心動過速/心室顫動風暴（一）概述室性心動過速、心室顫動風暴是指24 h內自發(fā)的室性心動過速/心室顫動2次，并需緊急治療的臨床癥候群。（二）診治建議1.糾正

46、誘因、加強病因治療。2.室性心動過速風暴發(fā)作時若血液動力學不穩(wěn)定，盡快電復律。3.抗心律失常藥物。1）首選胺碘酮?？焖侔返馔摵?，可終止和預防心律失常發(fā)作。但需注意胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需夏數(shù)小時甚至數(shù)天。2）抗心律尖常藥的基礎上聯(lián)合使用受體阻滯劑（美舞托洛爾、艾司洛爾）。3）胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。4）抗心律尖常藥物聯(lián)合治療如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。4.對持續(xù)單形室性心動過速，頻率< 180次/分且血液動力學相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行快速刺激終止室性心動過速。5.應給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，

47、必要時行冬眠療法。6.必要時予以循環(huán)輔助支持，如主動脈內球囊反搏、體外肺氧合循環(huán)輔助支持。7.若患者已安裝ICD，應調整ICD的參數(shù)，以便能更好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。十三、緩慢性心律失常（一）概述緩慢性心律失常是指竇性心動過緩，竇性靜止、傳導阻滯（主要是竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。輕者可無癥狀，嚴重的心動過緩可造成低血壓，心絞痛，心力衰竭加重，暈厥前兆或暈厥等血液動力學障礙。有些心動過緩（如三度房室阻滯）可繼發(fā)QT間期延長而發(fā)生Tdp，產生心原性腦缺血癥狀。（二）診治建議1.積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎

48、、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低和高鉀血癥等。2.輕度的心動過緩（如心率5060次/分）若無癥狀或僅有輕微癥狀可觀察，不需緊急處理。過度治療使心率加快反而可能起不利作用。3.癥狀性心動過緩的藥物冶療。1）阿托品可用于竇性心動過緩、竇性停搏、二度I型房室傳導阻滯。不宜用于二度II型房室傳導阻滯、三度房室傳導阻滯伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜應用。2）多巴胺、腎上腺素、異丙腎上服素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可以單獨使用，也可以和腎上腺素合用。這些藥物可導致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，產生新的快速心

49、律失常，因此合并急性冠狀動脈綜合征時應慎用。4.對癥狀性心動過緩，應盡早實行起搏治療。起搏方法詳見心律失常紫急處理常用技術。5.心室停搏或無脈性電活動為無灌注節(jié)律，往往是疾病終末期的表現(xiàn)，應實施心肺復蘇。無有效心肺復蘇的保證，藥物和臨時起搏不能發(fā)揮作用。心律失常緊急處理常用技術一、食管調搏術1.適應證。1）鑒別診斷：在窄QRS波心動過速中，可通過分析食管心電圖P波與QRS波的關系鑒別室上性心動過速和心房撲動、室上性心動過速與室性心動過速。2）終止陣發(fā)性室上性心動過速。3）臨時起搏：僅適用于竇房結功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時起搏的臨時過渡性治療2.操作方法。1）向患者解釋檢查過程與感覺

50、，檢查設備是否良好，工作是否正常。2）插入電極：思者平臥或坐位。液態(tài)石蠟浸潤電極導管，將頂端約1.5cm段部分預扭成約120度的彎曲段，從鼻孔或口腔緩慢將電極插入。當導管尖端抵達會厭（約在進入到預定深度一半）時，令患者作吞咽動作（可預先令患者含水），同時順勢推送導管通過會厭。3）電極導管定位：心動過速發(fā)作時，難以根據(jù)食管心電圖定位，僅可根據(jù)插入深度定位。成人一般插入3040 cm，可根據(jù)身高調整。食管心電圖看到明確的心房波（最大振幅正負雙向心房波）時，應是正確位置。4）食管心電圖記錄：將食管電極的末端與心電圖的一個胸前導聯(lián)相連，記錄食管心電圖，最好同步記錄V1、食管和V3心電圖，便于與體表心電

51、圍比較。也可與除顫器或其他心電圖示波儀器相聯(lián)。如果是多導電極，可選擇心房波最清楚的導聯(lián)進行記錄。5）刺激電壓：從15-20V開始。若不能奪獲心房，逐漸增加電壓，一般不超過35V。6）刺激方法終：終止室上性心動過速可從高于心動過速頻率30次/min的頻率開始刺激，每刺激810次后停止，觀察效果。如無效，可以10次/min的步距增加刺激頻率。最高不超過250次/min。7）療效觀察：用食管調搏法終止心律失常全程需心電圖監(jiān)測。室上性心動過還一般隨著有效刺激停止而立即終止，出現(xiàn)竇性心律。8）起搏：將起搏置于所需頻率，從20-25V電壓開始刺激，觀察心電圖，確認刺激是否奪獲心房。如效果不好可在刺激的同時

52、增加電壓至穩(wěn)定奪獲心房。食管起搏常引起患者的明顯不適感，因此時間不宜過長，僅可作為經(jīng)靜脈起搏前的過渡。9）促心律失常反應：使用過決的超速起搏終止室上性心動過速偶可誘發(fā)心房顫動，但多數(shù)可自行終止。少數(shù)需用藥或電復律。電極插入過深偶可起搏心室。二、臨時起搏術1.適應證1）血液動力學障礙的緩慢性心律失常。2）長間歇依賴的尖端扭轉性室性心動過速。3）終止某些持續(xù)單形性室性心動過速。2.起搏方法。l）經(jīng)皮起搏：將兩個特制電極片粘貼于心尖部和右胸上部，也可粘貼于前后胸部。連接具有起搏功能的除顫器。進行起搏電壓和頻率調節(jié)。一般需數(shù)十伏電壓才可起搏成功。此法操作簡單，但患者有疼痛不適，難以耐受。起搏不能完全奪

53、獲心室。只可作為緊急情況下或等待經(jīng)靜脈起搏的過渡措施。2）經(jīng)靜脈起搏：有癥狀性的心動過緩，藥物治療無效或不適用，病因或誘因短時難以去除時，應盡快經(jīng)靜脈起搏。這種方法起搏可靠，患者痛苦小，可在床邊或X線指導下操作。采用經(jīng)皮穿刺法經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置入臨時起搏電極，將電極尖端置于右室心尖部，尾端與臨時起搏器相聯(lián)。選擇適當起搏頻率和電壓（電流）起搏。頸靜脈或鎖骨下靜脈途徑比較利于固定，但穿刺技術要求較高。股靜脈途徑操作簡單但不利于長期保留可出現(xiàn)一些下肢并發(fā)癥。經(jīng)靜脈臨時起搏電極可保留數(shù)日，甚至更長時間，但時間過長將出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥。應酌情抗感染及抗凝治療3）經(jīng)食管電極起傅：見前述。三

54、、電復律術（一）非同步電復律。1.適應證：適用于心室顫動/無脈室性心動過速的搶救和某些無法同步的室性心動過速。2.操作步：（1）患者仰臥。（2）將除顫電極板涂以專用導電糊，導電糊應均勻分布于2塊電極板上。（3）選擇非同步方式（一般為開機后的定式）。（4）選擇最大電量，即單相波除顫用360J，雙相波用200J。（5）電極板位置安放“STERNUM”電極板上緣放于胸肌右側第二肋間，“APEX”電極板上緣置于左腋中線第4肋間，電極板與皮膚緊密接觸。（6）充電，關閉氧氣。（7）環(huán)顧思者4周，確定操作者和周圍人員與患者無直接或間接接觸。（8）對電極板施加一定壓力（35kg）。（9）再次觀察心電示波，確認

55、有電復律指征。雙手拇指同時按壓放電按鈕。（10）放電后，移開電極板。繼續(xù)心肺復蘇。以后根據(jù)循環(huán)恢復情況決定是否再次電復律。（11）非同步電復律需持續(xù)心電監(jiān)護.（二）同步直流電轉復1.適應證：適用于心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動力學障礙及藥物冶療無效者。2.損傷步驟：（1）患者仰臥。（2）吸氧。（3）持續(xù)心電監(jiān)護。（4）建立靜脈通道。（5）做好氣管插管等復蘇搶救準備。（6）將復律方式調為同步。觀察心電圖示波，檢查除顫器同步性能。（7）經(jīng)靜脈緩慢注入鎮(zhèn)靜劑（如安定、咪唑安定等），直至神志朦朧狀態(tài)，停止用藥。（8）將電極板涂以導電糊

56、，并分別放置于患者右鎖中錢第2肋下方及左腋中線第4肋間，電極板與皮膚緊密接觸。（9）根據(jù)不同心律失常選擇復律電量并充電。關閉氧氣。（10）充電完畢，周圍人員離開床邊（持續(xù)按住放電按鈕，直至放電。（11）觀察并記錄心電圖，如無效，可重復電轉復（最多3次）。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波360J。（12）轉復過程中與轉復成功后，均須嚴密監(jiān)測心律/心率、呼吸、血壓、神志等變化。表1 心律失常緊急處理靜脈藥物一覽表Ib類：利多卡因作用特點：鈉通道阻滯作用適應證：1.血液動力學穩(wěn)定的室上性心動過速（不做首選）。用藥方法及劑量：負荷量1-1.5mg/kg（一般用50-100mg），2

57、-3min內靜注，必要進行間隔5-10min可重復。但最大量不超過3mg/kg。負荷量后繼以1-4mg/min靜滴維持。2.心室顫動/無脈室性心動過速（不做首選）。用藥方法及劑量：1-1.5mg/kg靜脈推注。如果室顫/無脈室性心動過速持續(xù)，每隔5-10min后可再用0.5-0.75mg/kg靜脈推注，直到最大量為3mg/kg。注意事項：老年人、心力衰竭、心源性休克、肝或腎功能障礙時減少用量。不良反應：1.語言不清；2意識改變；3.肌肉搐動、眩暈；4.心動過緩。Ic類：普羅帕酮作用特點：鈉通道阻滯劑，輕中度抑制心肌收縮力。適應證：1.室上性心動過速。用藥方法及劑量：1-2mg/kg（一般可用7

58、0mg），10min內緩慢靜注。單次最大劑量不超過140mg。無效者10-15min后可重復一次，總量不宜超過210mg。室上性心動過速終止后即停止注射。2.心房顫動/心房撲動。用藥方法及劑量：轉復心房顫動：2mg/kg稀釋后靜脈推注10min，無效可在15min后重復，最大量280mg。注意事項：中重度器質性心臟病、心功能不全、心肌缺血、低血壓、緩慢性心律失常、室內傳導障礙、肝腎功能不全者相對禁忌。不良反應：1.室內傳導障礙加重，QRS波增寬。2.誘發(fā)或使原有心力衰竭加重。3.口干、舌唇麻木。4.頭痛、頭暈、惡心。II類：美托洛爾、艾司洛爾作用特點：受體阻滯劑。降低循環(huán)兒茶酚胺作用，降低心率、