依照指南完善對心血管病人的血脂管理

1、依照新指南完善心血管病人的血脂管理2013版成人降膽固醇治療降低動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險指南重點強調他汀類藥物在ASCVD一級和二級預防中有著降低ASCVD風險的重要作用，顯示了早期、較寬范圍應用他汀的積極態(tài)度，并對其治療強度作出了分級推薦。2013版成人降膽固醇治療降低動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險指南指南以多項試驗研究為依據，明確4組患者可由他汀獲益（更寬的應用范圍）：（1）確診ASCVD者；（2）原發(fā)性低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高（4.9mmol/L）；（3）4075歲、LDL-C為1.84.9mmol/L的糖尿病患者；（4）無ASCVD與糖尿病，但

2、其10年ASCVD風險7.5%者 不同劑量他汀類藥物的降膽固醇效度不同劑量他汀類藥物的降膽固醇效度新指南中的他汀用藥傾向1、不穩(wěn)定期的、危險因素高的主張阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，強效治療2、相對穩(wěn)定、危險因素小的，選擇辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等，中弱效治療3、他汀應用總原則： 高效降低ASCVD風險 最小的他汀副作用 最少的他汀經濟負擔面對接連面世的新指南問題：2014高血壓病指南（JNC8） 2013穩(wěn)定性冠心病指南 2013 ST段抬高心肌梗死指南 2013成人降膽固醇治療降低ASCVD風險指南 心血管疾病治療中，他汀強度如何調控？心血管疾病遇到新指南后的他汀應用思考一、高血壓病的他汀治

3、療二、冠心病心絞痛的他汀治療三、急性心肌梗死的他汀治療四、支架術后的他汀治療 一、高血壓病例秦某，男，38歲，偏胖，高血壓病2年，最高210/110mmHg，平時間斷服用左旋氨氯地平2.5mg qd，血壓控制不理想。入院當天BP：180/100mmHg。否認糖尿病、冠心病、腦血管病史，吸煙史5年，10-20支/日，飲酒史5年，3-4次/周，5-8兩/次。JNC8JNC8高血壓管理流程圖高血壓管理流程圖沒有明確的提到有關他汀應用的信息20142014年美國成人高血壓治療指南年美國成人高血壓治療指南(JNC8)(JNC8)概要概要 降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓詳細的提出了高血壓開始治療的時

4、間點、治療用藥、治療目標 強調貫穿始終的生活方式改造沒有強調血脂問題2013成人降膽固醇治療降低ASCVD風險指南：重點強調他汀類藥物在ASCVD一級和二級預防中有著降低ASCVD風險的重要作用高血壓病史ASCVD的致病因素之一所以，高血壓病人的他汀應用應該更積極秦某，高血壓病例1、改造生活方式2、厄貝沙坦+左旋氨氯地平控制血壓達標3、阿司匹林的應用4、注意尋找他汀應用的依據首先查血脂項目項目代碼代碼測量值測量值正常區(qū)間正常區(qū)間總膽固醇TC4.12.8-6.0甘油三酯TG1.9 0.45-1.7高密脂蛋白HDL0.950.97-1.85低密脂蛋白LDL2.811.68-4.01再查頸動脈彩超頸

5、動脈膨大處后壁低回聲斑塊，長5.2mm厚1.8mm，局部管腔未見狹窄動脈粥樣硬化存在 決定給予低回聲斑塊 中效策略確認他汀應用史否認，辛伐他汀20mg QN（偏弱效）如：正應用他汀原有他汀加量（辛伐他汀40mg,或阿托伐他汀20mg qn）（中效）2周后監(jiān)測肝功能、血脂高血壓病人應用他汀的策略及思考 否 是 高血壓病合并ASCVD10年ASCVD風險7.5%（LDL-C）升高（4.9mmol/L）4075歲+LDL-C為1.84.9mmol/L的糖尿病患者按照新指南應用他汀頸動脈、肢體動脈等檢查尋找動脈粥樣硬化依據軟斑塊中效他汀強回聲鈣化斑弱效他汀或血脂監(jiān)測合并急性血管事件強化他汀無斑塊強調生

6、活方式和飲食結構二、冠心病穩(wěn)定性心絞痛病例趙某，男，44歲，1周前勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，伴有汗出，休息后5分鐘可緩解，近1周患者上述癥狀頻繁短陣發(fā)作，每日最多發(fā)作2-3次，與勞力有關，伴有血壓增高140/90mmHg。高血壓病史5年，最高170/100mmHg，服用圣通平10mg bid，倍他樂克12.5mg bid，平時120/80mmHg心電圖：靜息狀態(tài)大致正常，發(fā)作時心電圖 I、avL、V1-V5 T波低平，ST段略壓低入院心肌酶譜、肌鈣蛋白、BNP無異常體重指數332013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病指南范圍SCAD的人群范圍擴大：現(xiàn)有穩(wěn)定性心絞痛或其他和冠狀動脈病變相關的癥狀，如呼吸困難

7、；已知以往有冠心病癥狀，現(xiàn)經治療后癥狀消失且需要定期隨訪；雖首次報告冠心病癥狀，但通過病史采集明確既往已有類似癥狀發(fā)生;雖首次報告冠心病癥狀，但能被歸為急性冠脈綜合癥低危人群，例如現(xiàn)無胸痛、心衰，靜息心電圖及心肌壞死標志物（首先肌鈣蛋白）無異常。無冠狀動脈粥樣硬化狹窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脈痙攣的病人也納入在內2013ESC指南對SCAD血脂要求體重、血脂管理： 推薦體重指數控制在25kg/m2， 對于診斷穩(wěn)定性冠心病的患者，可以即刻開始他汀類藥物治療，血脂控制的目標為LDL-C6小時、入院時癥狀基本緩解，溶栓開通率低、出血幾率高 3、血流動力學相對平穩(wěn)。 選擇暫內科保守治療，擇期P

8、CI：處方：阿司匹林、氯吡格雷、單硝酸異山梨脂、圣通平口服、低分子肝素；706+參麥靜點+硝酸甘油泵入、替羅非班泵入 強力穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀40mg QN第二天竇性心率41-52次/分，偶有心絞痛發(fā)作轉往上級醫(yī)院與臨時起搏器保駕，繼續(xù)內科保守治療第三天血脂回報：患者出現(xiàn)血尿，停替羅非班阿托伐他汀由40mg,減為20mg QN項目項目代碼代碼測量值測量值正常區(qū)間正常區(qū)間總膽固醇TC3.22.8-6.0甘油三酯TG0.90 0.45-1.7高密脂蛋白HDL0.810.97-1.85低密脂蛋白LDL1.341.68-4.01第十天臨時起搏器保護下冠狀動脈支架置入術支架后支架前第十七天血脂阿托伐他汀改

9、為10mg QN 出院項目項目代碼代碼測量值測量值正常區(qū)間正常區(qū)間總膽固醇TC2.92.8-6.0甘油三酯TG0.77 0.45-1.7高密脂蛋白HDL0.780.97-1.85低密脂蛋白LDL1.271.68-4.01出院2周后復查血脂項目項目代碼代碼測量值測量值正常區(qū)正常區(qū)間間總膽固醇TC2.52.8-6.0甘油三酯TG0.67 0.45-1.7高密脂蛋白HDL0. 810.97-1.85低密脂蛋白LDL1.311.68-4.01阿托伐他汀減為6.67mg qn急性心肌梗死他汀策略和思考積極強效他汀治療早期獲得血脂情況1-2周監(jiān)測肝功能、血脂依據血脂情況、及有無缺血癥狀，適當調整他汀劑量四

10、、擇期pci術后病例李某，女，2014年3月11日，主訴:間斷胸悶氣短10余年，加重伴咽堵20天入院，體重指數20。 8個月前冠狀動脈造影術示：LAD近段局限性50%狹窄，LCX中段自OM發(fā)出后彌漫90%狹窄，RAO第一轉折后偏心80%狹窄、遠段管狀70%狹窄，于LCX置入支架一枚，后規(guī)律服藥。辛伐他汀20mg qn血脂8個月前 此次入院LDL下降幅度40.5%；復查冠狀動脈造影2013年9月造影及PCI 2014年3月8個月后的右冠造影對比2013年9月 2014年3月追問患者生活飲食習慣未戒煙，2-3根/日治療反思：如果強效他汀治療，如果患者能夠戒煙，右冠斑塊是否有逆轉可能？PCI術后他汀應用的思考脂質斑塊負荷及穩(wěn)定程度不一定和體重指數呈正比PCI術后仍需要指導患者改造生活