基本醫(yī)療工傷生育保險知識培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)

1、附件1基本醫(yī)療、工傷、生育保險知識培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)題庫（2013年度）從業(yè)、社保醫(yī)師部分一、選擇題1、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月按核準(zhǔn)總額的劃撥定點醫(yī)療機構(gòu)。其余的費用作為定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金，年終按質(zhì)量考等次予以返還。（B）A90%10%B92%8%C85%15%D80%20%2、人工器官、體內(nèi)置放材料、?統(tǒng)籌基金實行支付，具體標(biāo)準(zhǔn)由省社會保險行政部門會同省財政、發(fā)改和衛(wèi)生等部門制定。（D）A醫(yī)用耗材限額B一次性醫(yī)用耗全額C醫(yī)用耗材全額D一次性醫(yī)用耗材限額出院的時間3、參保人住院治療過程跨自然年度的，以確定結(jié)算年度（b）A入院的時間確診的時間C治愈的時間4、參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過

2、天，慢性病不得超過天。超過上述標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)準(zhǔn)費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。（D）A36B38C57D375、定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范及省級價格管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)定。對住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向其提供醫(yī)療服務(wù)收費明細清單，接受監(jiān)督。（B）A每周參保人B每天參保人C每月社會D每天社會6、2013年統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時，從業(yè)人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為元；退休人員為元。當(dāng)年再次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)（D）A600800B700800C600700D8006007、2013年退休人員支付比例由統(tǒng)

3、籌基金支付,個人負(fù)擔(dān)c（A）A90%10%B60%40%C70%30%D80%20%8、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對社會保險服務(wù)醫(yī)師考核扣分的，應(yīng)當(dāng)書面告知其所在定點醫(yī)療機構(gòu)；暫停社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格或科室社保服務(wù)資格的，須提前工作日書面告知定點醫(yī)療機構(gòu)。（C）A10B7C15D309、總額預(yù)付制醫(yī)療機構(gòu)一個年度內(nèi)，暫停社會保險服務(wù)醫(yī)師資格人數(shù)達到該醫(yī)療機構(gòu)社會保險服務(wù)醫(yī)師總數(shù)的、和10%以上的，年終定點醫(yī)療機構(gòu)考核不得評為優(yōu)秀、良好和考核不合格（A）A6%8%B8%6%C6%10%D8%10%一年內(nèi)醫(yī)保10、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實行積分制管理。服務(wù)醫(yī)師個人總分為10分，按不同情況予以積分

4、。出現(xiàn)以下哪種情況的扣3分：（D）A不按規(guī)定使用抗生素的；B對未列入醫(yī)保支付范圍，屬于個人自費的醫(yī)療費用（包括材料費），不履行告知義務(wù)的：C治療和收費項目及數(shù)量不一致的；D同一日內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查的；11、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照國家規(guī)定配備和使用基本藥物。海南省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄內(nèi)藥品配備率達到800上，目錄內(nèi)藥品使用率要達到90必上。藥品占住院費用比例不超過45%其中甲類藥品使用率占藥品費用比例不低于40%自費藥品占藥品費總額費用比例5%Z下，單個住院病人自費藥品費用不超過15%（D）A90%10%B60%40%C80%30%D80%45%15%12、全省統(tǒng)籌后，使用乙類藥

5、品個人先行自付10%再進入統(tǒng)籌按規(guī)定比例支付。（A）10%18%20%13、要建立特殊檢查項目醫(yī)院申請審核制度（由醫(yī)院醫(yī)保辦審核）。特殊檢查項目主要診斷陽性率達到70%U上。檢查檢驗費占總醫(yī)療費的比例控制在15%以內(nèi)。（B）A70%10%B70%15%C80%20%D80%15%14、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物占藥品費比例不超過20%（包括注射、口服抗生素）；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過叫外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時內(nèi)給藥.（A）A20%60%B15%60%C20%50%D30%15%15、一個自然年度內(nèi)，累計扣分滿5分以上，7分（含7

6、分）以下的,暫停社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格3個月；（A）A5分以上，7分（含7分）B6分以上，7分（含7分）C5分以上，8分（含8分）D5分以上，6分（含6分）16、一個自然年度內(nèi)，累計扣分滿7分以上，9分（含9分）以下的,暫停社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格6個月；累11扣分滿10分的，暫停社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格1年。（B）A6,8B6,10C6,12D6,1117、暫停社會保險服務(wù)醫(yī)師資格期滿恢復(fù)后個月內(nèi)被再次或多次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長1至年。（A）A33B62C32D6318、社會保險服務(wù)醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣1分：（D）A、不核實參保人員醫(yī)療保險證或醫(yī)保卡等資料，發(fā)

7、生冒名頂替門診、住院治療行為或核實參保人員信息有出入不及時糾正、上傳的；B、人為造成參保患者分解住院的；C允許參保人員掛床住院或降低住院標(biāo)準(zhǔn)，將參保人員收治住院的；D醫(yī)囑及處方有變通收費、分解收費、亂收費現(xiàn)象，亂檢查、重復(fù)檢查,加重參保人員個人負(fù)擔(dān)的；19、社會保險服務(wù)醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣3分:(B)A、理解社保政策和管理規(guī)定不到位，導(dǎo)致參保人員上訪，造成惡劣影響的；B、拒絕或不配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查的；C理解社保政策和管理規(guī)定不到位，導(dǎo)致參保人員上訪，造成惡劣影響的；D利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費用藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的；20、

8、社會保險服務(wù)醫(yī)師有下列情形的，每例扣當(dāng)年全部積分(10分)：(A)A通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名頂替住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療、工傷、生育保險基金的；B隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的；C允許參保人員掛床住院或降低住院標(biāo)準(zhǔn)，將參保人員收治住院的；D拒收或推諉收治范圍內(nèi)參保病人的21、社會保險服務(wù)醫(yī)師每年度初始積分為他分，考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形進行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。(B)A12不跨年度B10不跨年度22、一個自然年度內(nèi)，累計扣分5分（含5分）以下的，視情節(jié)輕重給予警告，通報批評或下達限期整改通知書；（D）A6分（含6分）B7

9、分（含7分）C8分（含8分）D5分（含5分）23、一個自然年度內(nèi)，累計扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的,暫停社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格3個月；（A）A5分以上，7分（含7分）B6分以上，7分（含7分）C5分以上，8分（含8分）D5分以上，6分（含6分）二、判斷題1、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費中，扣除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（a/）2、基本醫(yī)療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發(fā)生的基本醫(yī)療費用中統(tǒng)籌基金支付的費用。（X）3、2012年統(tǒng)籌基金年累計最高支付限額為23萬元。（X）4、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故

10、、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。（，）5、從業(yè)人員在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費的分擔(dān)比例為：在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是90%口10%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是88%口12%在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是80御20%（X）6、省社會保險行政部門會同省衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險病種目錄，分別列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病、需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費的疾病和統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費的疾病。（，）7、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用

11、，可使用個人賬戶支付結(jié)算。（，）8、年終結(jié)算時，全年發(fā)生的住院醫(yī)療費總額按實際發(fā)生額支付，全年發(fā)生的住院總費用超過次均定額的，超支部分按比例支付。（X）9、市定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理職業(yè)醫(yī)師新增、注銷或信息變更業(yè)務(wù)；（，）10、未取得社保服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師不得為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，具所涉及的相關(guān)醫(yī)療費用，醫(yī)療、工傷和生育保險基金按規(guī)定支付。（X）11、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在行醫(yī)中有犯罪嫌疑的，移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。（V）12、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期匯總、分析定點醫(yī)療機構(gòu)的診療數(shù)據(jù)，統(tǒng)計每個科室、每位醫(yī)生的次均費用等各項醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，以及定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)情況。（，）13、暫

12、停社會保險服務(wù)醫(yī)師資格期滿恢復(fù)后3個月內(nèi)被再次或多次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長1至3年。（，）14、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不定期地進行實地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、實名就醫(yī)情況等。（，）15、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實行淘汰制管理。（X）16、參?；颊邚娜朐旱匠鲈簽橐粋€住院人次，住院治療不含主診疾病治療和相關(guān)并發(fā)癥及治療期間須控制病情的其他疾病治療。（X）17、因搶救需要使用目錄以外的藥品，醫(yī)院申請社保經(jīng)辦審批后，可以按乙類藥品支付，列入醫(yī)院次均定額管理，但不能超過本次住院費用18%（X）18、三亞市城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎

13、勵辦法規(guī)定舉報可以采用電話、傳真、信函、網(wǎng)上或來訪等方式。（，）19、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)、支付項目及常用藥品的價格等信息公開張貼，將屬地城鄉(xiāng)居民門診支付情況定期公示（，）20、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；化驗檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（，）21、非異地居住人員和外派工作人員不轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。（，）22、我國的基本醫(yī)療保險制度具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。（，）23、基本醫(yī)療費用指符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)

14、療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品和項目，簡稱基本費用。（X）24、我市參保的用人單位，單位繳納基本醫(yī)療保險費的費率為本單位從業(yè)人員月工資總額的6%其從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費費率為本人月工資總額的2%（X）25、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（，）26、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（，）27、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。（，）28、已經(jīng)列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（，）29、少

15、數(shù)適宜門診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（X）30、因病情嚴(yán)重住監(jiān)護病房（復(fù)蘇室、ICU、CC集）的，病情緩解后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房；應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按基本醫(yī)療保險普通病房標(biāo)準(zhǔn)計費，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。（，）31、根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知出院之日起一切費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)療機構(gòu)未通知住院者出院的，醫(yī)療費用由本人承擔(dān)。（X）32、定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目，事先無須征得參保人書面同意;未征得同意或雖經(jīng)同意但

16、有證據(jù)證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算費用，用以補償參保人已自付的醫(yī)療費。（X）33、定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%勺，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對用藥情況進行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以扣減定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用。（，）34、社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法，切實維護參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。（，）35、由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)支付。（，）36、參保人需轉(zhuǎn)異地就診的，應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)出地定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，其醫(yī)療費用按條例規(guī)定支付。（X）37、依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點醫(yī)療機構(gòu)不予轉(zhuǎn)

17、診貽誤病情的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。（，）38、社會保險服務(wù)醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案的醫(yī)務(wù)人員。（，）39、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對市定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的考核和日常管理工作。（，）40、社會保險服務(wù)醫(yī)師不實行登記備案制度。定點醫(yī)療機構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，由所在定點醫(yī)療機構(gòu)在當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，取得社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格。（X）41、定點醫(yī)療機構(gòu)、社保服務(wù)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行社會保險法有關(guān)規(guī)定，公開診療項目、服務(wù)價格，對診療方案實行告知制度，合理檢查、合理用藥，主動接受社會監(jiān)督。（，）42、按病種付費的住院病人

18、，列入普通疾病住院次均費用定額管理、新開展的大型治療項目（醫(yī)院申請，報經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)審核后）實行單列管理，當(dāng)年不列入住院次均費用統(tǒng)計。（X）43、參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（V）44、社會保險服務(wù)醫(yī)師退休時，所在定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案注銷手續(xù)，終止其社會保險服務(wù)醫(yī)師資格；繼續(xù)在定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的，無重新登記備案。（X）45、經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其所在的定點醫(yī)療機構(gòu)要在當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。（，）46、未取得和被取消社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格的人員，定點醫(yī)療機構(gòu)不得安排其從事社會保險有關(guān)

19、的服務(wù)崗位（急診、急救除外）。（，）47、定點醫(yī)療機構(gòu)在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)本單位社會保險服務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)、考核和日常管理工作。（，）48、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立社會保險服務(wù)醫(yī)師動態(tài)管理機制，開展對社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)行為的考核。在協(xié)議期間社會保險服務(wù)醫(yī)師考核實行違規(guī)行為積分不累計制度。（X）49、社會保險服務(wù)醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形進行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。（，）50、社會保險服務(wù)醫(yī)師被暫停社會保險服務(wù)資格不可跨年度執(zhí)行。（X）51、定點醫(yī)療機構(gòu)要妥善做好醫(yī)保患者治療交接工作，不得延誤治療。（，）52、社會保險服務(wù)醫(yī)師

20、管理不納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理范圍。（X）53、對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)作出的處罰決定存在異議的，可在接到告知后的10個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申訴。具體規(guī)定另行制定。（X）54、我市自2013年1月1日起參保從業(yè)人員和退休人員辦理省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)時，憑本人醫(yī)療證、身份證到省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，無需再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。（，）55、目前與三亞聯(lián)網(wǎng)的省內(nèi)異地定點醫(yī)院：海南省人民醫(yī)院、海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院、海南省中醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、海南眼科醫(yī)院、海南現(xiàn)代男科醫(yī)院、海南博德精神病院、海南平山醫(yī)院。（，）56、醫(yī)保病人入院前1周內(nèi)，在收治定點醫(yī)療機構(gòu)所做的門診檢查化驗費，列入當(dāng)次住院費用支

21、付。病人入院后，收治科室不得重復(fù)做門診檢查化驗項目，并實行上級或同級醫(yī)療機構(gòu)檢查化驗結(jié)果互認(rèn)制度，不得重復(fù)檢查。（，）57、對醫(yī)保病人實行身份核實管理：門診醫(yī)生核實，住院登記核實，收治科室核實，醫(yī)保科室查房核實。（，）58、各定點醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)生（護理）工作站，應(yīng)保留醫(yī)囑（護理）工作記錄的可追溯性，參保人員入院時，無正當(dāng)理由定點醫(yī)院須當(dāng)日完成入院信息錄入，當(dāng)日治療費用明細應(yīng)及時上傳（特殊情況不超過三天），確保信息數(shù)據(jù)的及時性、準(zhǔn)確性、真實性和完整性。（，）59、建立優(yōu)秀社會保險服務(wù)醫(yī)師表彰獎勵制度，由定點醫(yī)療機構(gòu)組織考評。（X）60、定點醫(yī)療機構(gòu)要把社會保險服務(wù)醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)療、工傷、生育保

22、險政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤。（，）61、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；化驗檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（，）62、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保證參保人知情權(quán)，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單，建立自費項目參?；颊咧榇_認(rèn)制度?？梢砸笞≡夯颊叩介T診繳費或藥店購藥。（X）63、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先和合理使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥品。（，）64、門診處方一般不得

23、超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用65、定點醫(yī)療機構(gòu)購入藥品及耗材，保存真實完整的藥品、耗材購進記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存購銷憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期。（V）66、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立植入類醫(yī)療器械使用內(nèi)部申請審核制度，永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄，使用一次性體內(nèi)放置材料，在手術(shù)記錄中要保存條形碼以備核查。（，）67、在醫(yī)療費用信息及清單中，使用進口材料的須注明“進口”，自費項目須標(biāo)明“自費”，藥品須標(biāo)注甲、乙類。（，）68、參保人員住院時乙方收取住院押金

24、不得超過預(yù)計醫(yī)療費用總額的40%（X）69、按政策應(yīng)由個人支付的部分，出院即時結(jié)算，乙方應(yīng)開具專用收據(jù)。（，）70、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)以及本協(xié)議為甲方參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施，并為參保人員就醫(yī)提供方便。（，）三、問答題答：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。2、定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定予以處理：答：（一）拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的；（二）違背合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范的；（三）迫使未達到出院條件的參保人出

25、院的。3、為什么醫(yī)療保險要實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理？答：基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，是國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定提出的要求。實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，有利于促進醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費利益，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。4、申報社保服務(wù)醫(yī)師須具備的條件？答：（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，按規(guī)定注冊并在定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)；（二）熟悉基本醫(yī)療、工傷、生育保險政策，熟練掌握醫(yī)療、工傷、生育保險用藥和診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，自覺履行定點服務(wù)協(xié)議；（三）近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有違反有關(guān)規(guī)定的記錄；（四）與社

26、會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。5、根據(jù)海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細則和海南省國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法規(guī)定，哪些疾病在門診治療的專項醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險藥品范圍、診療項目及收費標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和國家公務(wù)員醫(yī)療補助資金按規(guī)定支付？答：1、各種惡性腫瘤（放療、化療）2 、慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）3 、器官移植術(shù)后（抗排異治療）4 、腦中風(fēng)（偏癱）5 、帕金森氏綜合癥6 、高血壓（田期）7 、糖尿病（并發(fā)癥）8 、再生障礙性貧血9 、精神病10 、結(jié)核?。ɑ顒悠冢?1 、老年性白內(nèi)障（晶體植入治療）12 、肝膽、泌尿系

27、統(tǒng)結(jié)石（震波碎石治療）13 、肝硬化（失代償期）6、社保醫(yī)師如何執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定？答：一要熟悉醫(yī)療、工傷、生育保險政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定。不得將不屬于社會醫(yī)療保險基金支付的費用納入社會醫(yī)療保險基金支付。二要認(rèn)真核對參保人員身份，不得發(fā)生冒名門診、冒名住院現(xiàn)象三要堅持“首診”負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收參保人員，誘導(dǎo)參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。四要按病歷書寫基本規(guī)范書寫門診、住院病歷。對意外傷害就診的參保人員，應(yīng)仔細詢問、如實記載受傷原因和經(jīng)過。不得偽造病歷、處方、檢

28、查（化驗）報告單等醫(yī)療文書。五要堅持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法。出具的處方要簽名并加蓋專用章。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費，不降低服務(wù)質(zhì)量。六要恪守誠信，規(guī)范操作。不得弄虛作假、騙取醫(yī)療保險基金。7、您對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理有何好的意見和建議？城鄉(xiāng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)部分單選題：1、城鄉(xiāng)居民參保繳費時間為每年,逾期不彳#補繳。（D）A:1-3月B:4-6月C:7-9月D:1012月2、從2012年起，我市城鄉(xiāng)居民一檔成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年400元，其中個人繳費元；二檔成年人和未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年320元，其中個人繳費元。（A）A:12050B

29、:10030C:12030D:100503、在一個結(jié)算年度內(nèi)，按照一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為%二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)250元，支付比例為%三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)350元，支付比例為%最高支付限額為15萬元。（C）A:90,75,60B:80,60,50C:90,80,65D:90,85,504、在一個結(jié)算年度內(nèi)，按照二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為%二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)300元，支付比例為_%三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)450元，支付比例為_%最高支付限額為10萬元。（B）A:80,60,50B:85,70,55C:80,65,50D:85,65,555、參保城鄉(xiāng)居民因病情需

30、要轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)療機構(gòu)治療的，由市級定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，具符合規(guī)定的住院費用一檔按一二檔按%給予支付。（B）A:35,30B:40,35C:45,40D:40,306、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診費用，其支付不設(shè)起付線，不限定支付次數(shù)，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按50%合予支付，一檔每人年度最高支付限額為元，二檔每人年度最高支付限額為元。（C）A:200,150B:100,60C:250,200D:250,1507、使用純中藥和中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的費用，其支付比例在同類醫(yī)療機構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上提高一個百分點。（A）A:10B:20C:30D

31、:408、因交通事故和其它意外傷害死亡的參保未成年人，經(jīng)轄區(qū)公安機關(guān)確認(rèn)為非違法犯罪的，由統(tǒng)籌基金一次性支付一萬元,不計入最高支付限額。（D）A:5B:4C:3D:29、提高重大疾病住院補償標(biāo)準(zhǔn)（包括兒童重大疾?。憾壎c醫(yī)院提高到%三級醫(yī)院提高到_%年度最高支付限額提高到萬元。重大疾病不分繳費檔次，均按此標(biāo)準(zhǔn)補償。（B）A:75,80,15B:85,80,20C:80,80,15D:75,60,1210、在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站、農(nóng)場醫(yī)院中，一般診療費收費標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次10元。其中城鄉(xiāng)居民參保人員每門診人次報銷元，個人自付元。（B）A:7,3B:8,2C:5,5D:6,411、在村衛(wèi)

32、生室設(shè)立一般診療費，收費標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次3元，其中城鄉(xiāng)居民參保人員每門診人次報銷元，個人自付元。（C）A:2,1B:1.5,1.5C:2.5,0.5D:1,212、2011年M1日起，全市所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度。（D）A:6B:8C:10D:1213、將門診小手術(shù)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付補償。門診小手術(shù)是指一些較輕微的疾病，在門診即可做的手術(shù)，包括眼科、耳鼻喉科、耳鼻喉科、兒外、膽道鏡等以前需要住院手術(shù)，現(xiàn)在改在門診能進行的手術(shù)，納入統(tǒng)籌基金補償。其補償范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等執(zhí)行與相同標(biāo)準(zhǔn)。（C）A:普通門診B:特殊門診病種C:住院手術(shù)D:病種定額14

33、、參保城鄉(xiāng)居民從參保繳費后的次年1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險待遇；從未參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大中專學(xué)校新生（含高等院校、中專、技校學(xué)生）參保繳費后，從新生入學(xué)起至次年享受醫(yī)療保險待遇。（D）A:3月31日B:6月31日C:9月31日D:12月31日15、符合計劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證得參保產(chǎn)婦，在住院分娩時所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。參保孕婦在參保繳費截止日后分娩的，具嬰兒的醫(yī)療保險待遇按的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但母嬰兩人享受的統(tǒng)籌基金支付總額不能超過其母親的最高支付限額。（A）A:母親B:父親C:爺爺D:奶奶16、參保城鄉(xiāng)

34、居民可以自由選擇市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療，因急診或搶救的，可以在就近具備條件的醫(yī)院治療，但必須在日內(nèi)向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報告并辦理相關(guān)手續(xù)。（C）A:5日B:10日C:7日D:3日17、建立門診處方額控制制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年次均門診費用，衛(wèi)生院不得超過35元，單次門診處方不超過一元；村衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)療費用不超過20元，單次門診處方費用不超過_元。(A)A:100,60B:80,50C:60,60D:70,40多選題：1、那些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？(ABCDE)A：具有本市戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民(含農(nóng)墾居民)B:本市各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中

35、小學(xué)校在校學(xué)生和少年兒童C:經(jīng)市政府批準(zhǔn)，參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險確有困難的關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難單位職工D：未加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員E:在本市暫住一年以上，且參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險確有困難的農(nóng)民工2、014歲參保兒童重大疾病包括：(ABCDE)A:地中海貧血B:先天性房間隔、室間隔缺損C:先天性動脈導(dǎo)管未閉D:先天性肺動脈瓣狹窄E:急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病3、擴大重大疾病范圍：將、口納入重大疾病范圍，實行病種限價。(ABCD)A:乳腺癌B:宮頸癌C:重性精神疾病D:艾滋病病人機會性感染治療4、因、誤傷和其它意外傷害有責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費用，?以及

36、犯罪發(fā)生白醫(yī)療費用，發(fā)生的醫(yī)療費用和醫(yī)療事故或民事、刑事傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。（ABCD）A:交通事故B:打架斗毆C:吸毒或注射毒品D:自殺、自殘5、參保城鄉(xiāng)居民享有下列權(quán)利：（A、B、C）A:享受定點醫(yī)療機構(gòu)提供的免費健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)B:享受本方法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇C：享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利6、參保城鄉(xiāng)居民應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：（A、B、CDE）A及時、足額繳納參保費用B:遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度C:配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用D：不得借用或轉(zhuǎn)借城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

37、證E:不得掛床住院和弄虛作假等7、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：（A、B、GD.E）A城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費B:政府補助資金C:社會捐助資金D:利息收入E:其他收入8、下列門診情況，城鄉(xiāng)居民普通門診基金不予支付：（A、B、GD.E）A:在市級、省級定點醫(yī)療機構(gòu)，市外定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的普通門診費B:與疾病無關(guān)的檢查費、藥品費C:非目錄藥品費、診療項目費、超出省醫(yī)療服務(wù)價格費D:處方書寫不符合規(guī)范要求E:無患者簽名9、下列那些困難人群所需的個人繳費部分，按一檔標(biāo)準(zhǔn)參保繳費，由財政全額負(fù)擔(dān)：（A、RC、D）A:重度殘疾B:享受低保待遇C:特殊困難家庭人員D:城鎮(zhèn)低收

38、入60周歲以上的老年人10、參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)符合本省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、口的管理規(guī)定。（A、BC）A:藥品目錄B:診療項目目錄C:醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄填空題：1、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在收治參保城鄉(xiāng)居民時，應(yīng)當(dāng)堅持先、,的原則（急診除外）答案：驗證、登記、后處置2、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)尊重患者或其家屬的知情權(quán)。在使用,等項目時，應(yīng)事前告知并征得患者或其家屬同意；同時主動提供每日醫(yī)療費用明細清單，以便患者或其家屬了解費用開支情況。答案：自費項目、貴重藥品、大型和特殊檢查診療3、建立制度。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月從定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算費用中預(yù)留8%勺醫(yī)療質(zhì)量保證金，待年終考核時

39、根據(jù)考核結(jié)果予以返還。答案：醫(yī)療質(zhì)量保證金4、定點醫(yī)療機構(gòu)違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策及本方法有關(guān)規(guī)定的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查處，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議給予>、和;情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。答案：通報、警告、經(jīng)濟處罰5、每年對各定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行考核。答案：年初6、參保居民憑?到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，其一般門診費由門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按支付標(biāo)準(zhǔn)即時墊付支付。答案：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證、戶口薄或身份證7、各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一使用>>,處方必填項目要填寫完整，符合規(guī)定要求。尤其要有患者簽名按手印確認(rèn)，有通訊聯(lián)系電話的留下通訊方式備查。答案：三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌處方工傷保險試題部分1、新修訂工傷保險條例正式實施日期為（B）A2010年12月8日B2010年12月20日C2011年1月1日2、職工受到事故傷害后，應(yīng)由誰在工傷事故發(fā)生之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起多長時間內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定中請（A）A由所在單位在30日內(nèi)提出申請B由工傷職工或者其直系親屬、工會組織在一年內(nèi)提出申請C由工傷職工或者其直系親屬、工會組織在30日內(nèi)提出申請