血栓與止血檢測

1、止血與血栓檢測止血與血栓檢測 及臨床應(yīng)用及臨床應(yīng)用山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院楊楊 波波 一、止血、凝血和纖溶機制一、止血、凝血和纖溶機制 一、血管壁機制一、血管壁機制1 1 止血作用止血作用 血管收縮；血管收縮； 激活血小板激活血小板 內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放VWF VWF 導(dǎo)致導(dǎo)致血小板在損傷部位黏附、聚集血小板在損傷部位黏附、聚集 激活凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng) 暴露內(nèi)皮下膠原，激活暴露內(nèi)皮下膠原，激活 F，啟動內(nèi)源性凝血；，啟動內(nèi)源性凝血；內(nèi)皮細(xì)胞表內(nèi)皮細(xì)胞表 達(dá)并釋放達(dá)并釋放F，啟動外源性凝血，啟動外源性凝血； 局部血粘度的增高局部血粘度的增高2 2 血管壁

2、又有抗血栓形成的能力。血管壁又有抗血栓形成的能力。血管壁的止血作用血管壁的止血作用1.1.血管壁的結(jié)構(gòu)與調(diào)控血管壁的結(jié)構(gòu)與調(diào)控（1 1）結(jié)構(gòu)：）結(jié)構(gòu)： 內(nèi)層：內(nèi)皮細(xì)胞（肝素、內(nèi)層：內(nèi)皮細(xì)胞（肝素、vWFvWF、tPAtPA、TMTM、AT-AT-） 中層：中層： 外層：外層：（2 2）調(diào)控：神經(jīng)、體液、內(nèi)皮細(xì)胞）調(diào)控：神經(jīng)、體液、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮系統(tǒng)：最初的保護內(nèi)皮系統(tǒng)：最初的保護n血管內(nèi)壁有一層內(nèi)皮細(xì)血管內(nèi)壁有一層內(nèi)皮細(xì)胞。胞。n完整的內(nèi)皮細(xì)胞是防御完整的內(nèi)皮細(xì)胞是防御出血和血栓形成的最初出血和血栓形成的最初防線。防線。n內(nèi)皮細(xì)胞一旦損傷，易內(nèi)皮細(xì)胞一旦損傷，易引發(fā)血栓形成。引發(fā)血栓形成。二、血

3、小板機制二、血小板機制1) 1) 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性 2) 2) 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 3) 3) 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4(ADP,ATP,PF4 等等) )，增強血管收縮（，增強血管收縮（TXA2,5-HTTXA2,5-HT等）等） 4) 4) 提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（PF3)PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì) 5) 5) 促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）形成穩(wěn)固血栓促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）形成穩(wěn)固血栓 1.1.血小

4、板的粘附功能血小板的粘附功能依賴于依賴于vWFvWF、血小板膜糖蛋白，直接粘附血管內(nèi)皮下成分、血小板膜糖蛋白，直接粘附血管內(nèi)皮下成分 2.2.血小板聚集功能血小板聚集功能 血小板血小板 血小板聚集血小板聚集 血小板活化血小板活化 3.3.血小板釋放功能血小板釋放功能 溶酶體、溶酶體、a-a-顆粒和致密顆粒內(nèi)容物參與凝血、溶栓顆粒和致密顆粒內(nèi)容物參與凝血、溶栓和組織修復(fù)和組織修復(fù) 凝血酶、ADP血小板的功能血小板的功能血小板膜糖蛋白Ca2+、血小板的功能血小板的功能n4.4.血小板促凝功能血小板促凝功能n 血小板能與血漿凝血蛋白反應(yīng)的過程血小板能與血漿凝血蛋白反應(yīng)的過程n5.5.血塊收縮功能血塊

5、收縮功能n 釋放血小板收縮蛋白釋放血小板收縮蛋白n6.6.維護血管內(nèi)皮的完整性維護血管內(nèi)皮的完整性內(nèi)皮下組織暴露內(nèi)皮下組織暴露血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板釋放血小板釋放纖維蛋白形成纖維蛋白形成堅固的凝血塊堅固的凝血塊ADP血小板的促凝血小板的促凝血塊收縮血塊收縮三、三、 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)血液由流動狀態(tài)血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。反應(yīng)和分子聚合過程。凝血因子凝血因子內(nèi)凝途徑內(nèi)凝途徑 外凝途徑外凝途徑凝血活酶凝血活酶 生成期生成期凝血酶凝血酶生成期生成期纖

6、維蛋白纖維蛋白 生成期生成期 a a aa Ca2+ PF3 aa Ca2+ PF3凝血酶原凝血酶原（）凝血酶凝血酶aaCa2+纖維蛋纖維蛋白原白原(I)纖維蛋纖維蛋白單體白單體（IaIa）交聯(lián)纖交聯(lián)纖維蛋白維蛋白a共同途徑共同途徑n目前公認(rèn)的凝血因子共目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的個，按羅馬字命名的有有12個，以及高分子量激肽原個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激，激肽釋放酶原肽釋放酶原(PK)n大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成合成依賴于依賴于Vitk，稱，稱Vitk依賴因子依賴因子n除除TF外，都存在于血漿；外，都存在于血漿；n除除FIV

7、（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。）外，均為蛋白質(zhì)。n正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài) 凝血因子及作用凝血因子及作用n 纖維蛋白原纖維蛋白原n 凝血酶原凝血酶原n 組織因子組織因子n 鈣離子鈣離子n 易變因子易變因子n n 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 n 抗血友病因子抗血友病因子An作用：活化的凝血因作用：活化的凝血因子發(fā)揮止血功能子發(fā)揮止血功能n 抗血友病因子抗血友病因子Bn 自體凝血酶原自體凝血酶原因子因子n 血漿凝血活酶前加血漿凝血活酶前加 速素速素n 表面表面因子因子n 纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子nPK 激肽釋放酶原激肽釋放酶原nHMWK 高分子量激肽原高

8、分子量激肽原發(fā)揮抗凝血蛋白質(zhì)（酶）對凝血因子的發(fā)揮抗凝血蛋白質(zhì)（酶）對凝血因子的滅活。有效的抵抗凝血系統(tǒng)。防止機體滅活。有效的抵抗凝血系統(tǒng)。防止機體凝血過度，以保證血液暢通。凝血過度，以保證血液暢通。 四、四、 抗凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)抗凝血作用抗凝血作用分為細(xì)胞抗凝和體液抗凝分為細(xì)胞抗凝和體液抗凝 細(xì)胞抗凝作用：單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，肝細(xì)胞細(xì)胞抗凝作用：單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，肝細(xì)胞 和血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞體液抗凝作用體液抗凝作用 抗凝血酶（抗凝血酶（ATAT）、蛋白）、蛋白CC蛋白蛋白S S系統(tǒng)、組織因系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物、肝素輔因子子途徑抑制物、肝素輔因子等等 細(xì)胞抗凝機制細(xì)胞抗凝機制細(xì)胞抗

9、凝作用：細(xì)胞抗凝作用：主要通過單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞來完成。 單核單核- -巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 肝細(xì)胞肝細(xì)胞吞吞 噬噬清清 除除凝血過程有關(guān)凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物物質(zhì)和產(chǎn)物體液抗凝作用體液抗凝作用 AT- TFPI 肝素肝素a a a a a K a a TF/a肝素輔因子肝素輔因子 APC +PS 激活纖溶激活纖溶 a/TM PC（肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成）wTFPI 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物wAT-抗凝血酶抗凝血酶wPc、PswTM血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+ 抗凝機制：凝血酶與TM以1:1比例結(jié)合形成復(fù)合物，后者使PC釋放出小肽，生成活化蛋白C（APC）。 n抗

10、凝血酶（抗凝血酶（AT-AT-） 肝、內(nèi)皮細(xì)胞分泌的抑制凝血因子（肝、內(nèi)皮細(xì)胞分泌的抑制凝血因子（、）及蛋白酶（纖溶酶、激肽釋放）及蛋白酶（纖溶酶、激肽釋放酶）酶）. . TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白）（血栓調(diào)節(jié)蛋白）n組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPITFPI）n（Tissue Factor Pathway Inhibitor） nTFPI作用：抑制“TF-Fa”復(fù)合物、an蛋白蛋白C/蛋白蛋白S系統(tǒng)系統(tǒng) 微循環(huán)抗血栓形成的主要血液凝固調(diào)節(jié)微循環(huán)抗血栓形成的主要血液凝固調(diào)節(jié)物質(zhì)物質(zhì) 滅活滅活Va、 VIIIa，激活纖溶系統(tǒng)，激活纖溶系統(tǒng) 四、纖維蛋白溶解系統(tǒng)四、纖維蛋白溶解系統(tǒng) 指纖溶酶

11、原（指纖溶酶原（PLG）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶(PL) 以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）和其它蛋白以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）和其它蛋白質(zhì)的過程。質(zhì)的過程。 它可溶解體內(nèi)或體外的凝血塊，纖溶系統(tǒng)它可溶解體內(nèi)或體外的凝血塊，纖溶系統(tǒng)是維持人體生理功能所必需。是維持人體生理功能所必需。 它包括它包括t-PA（組織型纖溶酶原激活物）、（組織型纖溶酶原激活物）、u-PA（尿激酶型纖溶酶原激活物）、（尿激酶型纖溶酶原激活物）、PLG、PL、PAI（纖溶酶原抑制物）。（纖溶酶原抑制物）。 纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物t-PA u-PA t-PA u-PA a K

12、 aa K a （+ +） 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 PL PL 纖溶酶抑制物纖溶酶抑制物 （+ +） 水解水解 X X纖維蛋白及纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 D-DD-D等等t-PA u-PA內(nèi)皮細(xì)胞（腎小球）PLG血小板聚集血小板聚集（- -）（- -）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)最重要的生理性抗凝系統(tǒng)n血管壁機制血管壁機制n血小板機制血小板機制n凝血機制凝血機制n抗凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)n纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)共同完成凝血過程共同完成凝血過程二二、止、凝血功能檢測止、凝血功能檢測 檢查目的檢查目的止凝血障礙疾病的診斷；止凝血障礙疾病的診斷；抗凝

13、治療監(jiān)測抗凝治療監(jiān)測溶栓治療效果判斷溶栓治療效果判斷術(shù)前檢查術(shù)前檢查血管壁檢測血管壁檢測n1 1、出血時間（、出血時間（Bleeding Time,BTBleeding Time,BT）n2 2、束臂試驗、束臂試驗n3.3.其他血管性血友病因子（其他血管性血友病因子（VWDVWD）（）（ 抗原檢測）抗原檢測）（二）血小板檢測（二）血小板檢測、血小板計數(shù)、血小板計數(shù)、血塊收縮（血塊收縮（ CRTCRT）、血小板相關(guān)免疫球蛋白（血小板相關(guān)免疫球蛋白（pAIgpAIg）、血小板粘附試驗、血小板粘附試驗、血小板聚集試驗血小板聚集試驗血小板檢測血小板檢測血小板計數(shù)：血小板計數(shù)：1003001003001

14、0109 9/L/L 參考值參考值;血小板平均容積血小板平均容積(MPV) (MPV) ：7 711fL11fL血小板分布寬度血小板分布寬度(PDW) (PDW) ：15%15%17%17% 臨床意義臨床意義 MPV MPV增加增加: : 血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者; ; MPVMPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。 MPVMPV減低減低: : 骨髓造血功能不良，血小板生成減少骨髓造血功能不良，血小板生成減少; ; MPV MPV隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能 衰竭的指標(biāo)之一。衰竭的指標(biāo)

15、之一。 有半數(shù)白血病患者有半數(shù)白血病患者M(jìn)PVMPV減低減低; ; PDWPDW增高增高: : 表明血小板大小懸殊，見于表明血小板大小懸殊，見于AML(AML(急髓急髓) )、 巨幼貧、巨幼貧、CMLCML（慢粒）、脾切除、（慢粒）、脾切除、 巨大巨大 血小板綜合征、血栓性疾病等。血小板綜合征、血栓性疾病等。PDWPDW減低：減低： 表明血小板的均一性高，無臨床意義。表明血小板的均一性高，無臨床意義?；罨糠菽蠲笗r間（活化部份凝血活酶時間（APTTAPTT）是反映內(nèi)源性是反映內(nèi)源性凝 血 途 徑 中凝 血 途 徑 中VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因子水平的因子水平的實驗

16、。實驗。APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。內(nèi)源凝血的篩選實驗內(nèi)源凝血的篩選實驗參考范圍參考范圍 32-4332-43秒，受檢者較正常對照值延長秒，受檢者較正常對照值延長10s10s以以上才有意義。上才有意義。l白陶土（接觸因子激活劑）白陶土（接觸因子激活劑）l部分凝血活酶（腦磷脂）部分凝血活酶（腦磷脂）l Ca2+凝固時間凝固時間血漿血漿APTT的臨床意義的臨床意義APTTAPTT延長：延長： 、和和因子中某一項或幾項因子水因子中某一項或幾項因子水 平缺乏；血友病甲、血友病乙。平缺乏；血友病甲、血友病乙。 當(dāng)凝血當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子酶原、纖維蛋白原及因子V V、X X缺

17、乏時，缺乏時， 但敏感性略差；如肝臟疾病、肝硬化但敏感性略差；如肝臟疾病、肝硬化 DIC DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時; ; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高. .肝素治療的監(jiān)護：肝素治療的監(jiān)護：一般在肝素治療期間，一般在肝素治療期間，APTTAPTT維持在維持在 正常對照的正常對照的1.5-2.51.5-2.5倍適宜。倍適宜。溶栓治療時，溶栓治療時，ATPPATPP與與PTPT、TTTT應(yīng)將值控應(yīng)將值控 制在正常值的制在正常值的2 2倍。倍。nAPTTAPTT縮短縮短 n高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)nDICDIC早期早期n血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)

18、n血栓性疾病血栓性疾病凝血酶原時間（凝血酶原時間（PTPT） 反映外源性凝血途反映外源性凝血途徑中徑中IIII、V V、VIIVII、X X因子水平的實驗。因子水平的實驗。原理、參考值原理、參考值參考范圍參考范圍 平均值（平均值（12121 1）s s，超過正常對照值，超過正常對照值3s3s 為異常為異常凝固時間凝固時間血漿血漿 組織凝血活酶（含組織凝血活酶（含TFTF） CaCa2+2+臨床意義臨床意義PTPT延長：延長： 先天凝血因子異常先天凝血因子異常, ,如如I I、IIII、V V、VIIVII、X X因子因子中某一項或幾項因子水平缺乏?？捎糜谕庠茨蛑心骋豁椈驇醉椧蜃铀饺狈?。可

19、用于外源凝血因子缺陷的篩查。子缺陷的篩查。 后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K K缺乏（可缺乏（可見于阻塞性黃疸）。可用作肝臟蛋白質(zhì)合成功能的見于阻塞性黃疸）?？捎米鞲闻K蛋白質(zhì)合成功能的檢測手段。檢測手段。DICDIC后期后期( (由于大量消耗和產(chǎn)生的由于大量消耗和產(chǎn)生的FDPFDP拮拮抗凝血酶的作用使抗凝血酶的作用使PTPT延長，因此可用作延長，因此可用作DICDIC的檢測）、的檢測）、 口服抗凝藥（可密定、華法林，口服抗凝藥（可密定、華法林，PTPT最敏感）、最敏感）、肝素等。肝

20、素等。PTPT縮短：縮短： 高凝狀態(tài)：高凝狀態(tài)：DICDIC早期，心梗、腦血栓早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PTPT時間縮短，但并不常見時間縮短，但并不常見1.1.凝血酶原時間比值（凝血酶原時間比值（PTRPTR） PTR = PTPTR = PT受檢受檢 /PT/PT對照對照 參考值：參考值：0.85-0.85-1.151.15 2.2.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR） （WHOWHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報告方式）規(guī)定口服抗凝劑患者的報告方式） INR= PTRINR= PTRISI ，參考值為，參考值為0.0.-1.-1

21、.INR意義意義INRINR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性臨床資料具有可比性WHOWHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的INRINR范圍范圍1 1術(shù)前術(shù)前2 2周或口服抗凝藥周或口服抗凝藥:1.5:1.53(2.25)3(2.25)2 2原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防: 2.3: 2.33.0(2.5)3.0(2.5)3 3活動性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞活動性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞 預(yù)防預(yù)防INR2.0INR2.04.0(3.0)4.0(3.0)4 4動脈血栓

22、預(yù)防動脈血栓預(yù)防INRINR.5(3.5).5(3.5)5 5INRINR縮短：表示高凝狀態(tài)。縮短：表示高凝狀態(tài)。不適用不適用INRINR的三種情況的三種情況1.1.口服抗凝藥口服抗凝藥初期；初期；2.2.肝臟病引起的凝血因子缺陷；肝臟病引起的凝血因子缺陷；3.3.未接受抗凝治療而未接受抗凝治療而PTPT延長者延長者。 血漿血漿凝固時間凝固時間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：參考范圍：16-1816-18秒，秒， 以超過正常對照以超過正常對照3 3秒以上為有病理意義秒以上為有病理意義反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn) 凝血酶時間凝血酶時間(TT)(TT)臨床意義

23、臨床意義TTTT延長：延長： 1 1、血漿纖維蛋白原水平低下，如低、血漿纖維蛋白原水平低下，如低( (無無) )纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB(FIB減少時減少時TTTT延長延長) ) 2 2、循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如、循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDPFDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶存在、高肝素血癥、抗凝血酶活性增高等?；钚栽龈叩取?3 3、肝硬化、肝腫瘤、肝硬化、肝腫瘤、DICDIC、異?？鼓铩惓？鼓镔|(zhì)增多。質(zhì)增多。TTTT縮短縮短 較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無特別臨床意義白

24、血癥可縮短。無特別臨床意義用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時，可用用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時，可用TTTT作為監(jiān)護指標(biāo)，以控制在正常值的作為監(jiān)護指標(biāo)，以控制在正常值的2-52-5倍為宜。倍為宜。 血漿纖維蛋白原測定血漿纖維蛋白原測定 (Fg(Fg) ) 參考值：參考值：2-4g/L 2-4g/L 臨床意義：臨床意義： 減少：減少： 1 1先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性FgFg減少、原減少、原 發(fā)纖溶發(fā)纖溶 2 2DICDIC晚期（消耗過多）晚期（消耗過多） 3 3嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病 增高：增高： 1 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥

25、、手術(shù)創(chuàng) 傷、惡性腫瘤等傷、惡性腫瘤等 (Fg(Fg是急性時相蛋白是急性時相蛋白) ) 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期D-二聚體（D-dimer）n是診斷靜脈血栓、溶栓監(jiān)測和是診斷靜脈血栓、溶栓監(jiān)測和DIC的實驗指標(biāo)。的實驗指標(biāo)。-二聚體二聚體是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一，是確定標(biāo)志物之一，是確定纖維蛋白形成纖維蛋白形成及及繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)。的指標(biāo)。 FDPS和和DD的生成的生成外源凝血外源凝血內(nèi)源凝血內(nèi)源凝血凝血酶凝血酶FXFXa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白的單體纖維蛋白的單體纖維蛋白的單體纖維蛋

26、白的單體纖溶酶纖溶酶FPA、FPB纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物FgDPs交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物FbDPsFDPsDD檢測的臨床應(yīng)用檢測的臨床應(yīng)用（一）排除深靜脈血栓（一）排除深靜脈血栓（DVT) -結(jié)合臨床排除診斷結(jié)合臨床排除診斷 DVT的臨床癥狀和體征的臨床癥狀和體征 1、肢體和腹部疼痛、肢體和腹部疼痛 2、肢體腫脹、肢體腫脹 3、淺靜脈曲張、淺靜脈曲張 4、栓塞后綜合征等、栓塞后綜合征等 DVT主要影像檢查主要影像檢查 加壓超聲顯像加壓超聲顯像 (CUG) 磁共振磁共振 靜脈造影（金靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)）DVT的診斷程序的診斷程序 Wells評分標(biāo)準(zhǔn)判斷評分

27、標(biāo)準(zhǔn)判斷DVT臨床可能性臨床可能性 DD檢測的臨床應(yīng)用檢測的臨床應(yīng)用低低/中中高高D-D測定測定-不治療不治療+CUG無無DVT不治療不治療有有DVT 治療治療CUG無無DVT有有DVT 治療治療靜脈造影靜脈造影（二）排除肺血栓栓塞（二）排除肺血栓栓塞（PTE) PTE的臨床癥狀和體征的臨床癥狀和體征 癥狀癥狀 體征體征 1、呼吸困難及氣促、呼吸困難及氣促 1、心動過速、心動過速 2、胸痛、胸痛 2、紫癜、紫癜 3、暈厥、暈厥 3、發(fā)熱、發(fā)熱 4、咯血、咳嗽、咯血、咳嗽 4、頸靜脈充盈等、頸靜脈充盈等 5 、心悸、心悸 PTE的主要影像檢查的主要影像檢查 核素肺通氣核素肺通氣/灌注掃描灌注掃描

28、 螺旋螺旋CT 肺動脈造影肺動脈造影（三）監(jiān)測（三）監(jiān)測VTE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)若若D-D持續(xù)正常，可排除復(fù)發(fā)持續(xù)正常，可排除復(fù)發(fā)VTE的可能性；的可能性；若若D-D逐漸升高，應(yīng)懷疑逐漸升高，應(yīng)懷疑VTE復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。（四）下列情況需要特別注意（四）下列情況需要特別注意不推薦使用不推薦使用D-D檢測，可用影像學(xué)檢查。檢測，可用影像學(xué)檢查。 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀14d的患者的患者 低纖溶活性狀態(tài)患者低纖溶活性狀態(tài)患者 已接受抗凝治療已接受抗凝治療24h患者患者 兒童兒童VTE患者等患者等特定人群慎用特定人群慎用D-D檢測！檢測！ 惡性腫瘤患者惡性腫瘤患者 妊娠期患者妊娠期患者 高齡患者（高齡患者（80歲）歲）

29、手術(shù)手術(shù)/創(chuàng)傷出血創(chuàng)傷出血4周的患者等周的患者等D-二聚體水平增高nDIC n白血病白血病n妊娠后期妊娠后期n腦血管疾病腦血管疾病 n惡性腫瘤惡性腫瘤 n外科手術(shù)后外科手術(shù)后 n肝臟疾病肝臟疾病 n長期臥床長期臥床n口服避孕藥口服避孕藥n遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷n糖尿病糖尿病 n深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成n肺栓塞肺栓塞n腎病綜合征腎病綜合征止凝血障礙性疾病止凝血障礙性疾病血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)異常纖溶系統(tǒng)異常復(fù)合性止血機制異常復(fù)合性止血機制異常一期止血

30、缺陷一期止血缺陷二期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷v檢查要點檢查要點 病史檢體實驗室檢查病史檢體實驗室檢查 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用常用的凝血常用的凝血篩選篩選試驗試驗血小板計數(shù)（血小板計數(shù)（ptspts） （衛(wèi)生部推薦）（衛(wèi)生部推薦）活化凝血酶原時間（活化凝血酶原時間（APTTAPTT）（衛(wèi)生部推薦）（衛(wèi)生部推薦）凝血酶原時間凝血酶原時間(PT) (PT) （衛(wèi)生部推薦）（衛(wèi)生部推薦）纖維蛋白原測定纖維蛋白原測定(Fg(Fg) )凝血酶時間凝血酶時間(TT)(TT)D-DD-D二聚體二聚體（D-Dimer,DD-Dimer,D-D)-D)FDPFDP 一期止血缺陷篩選試驗應(yīng)用一期止血缺

31、陷篩選試驗應(yīng)用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病性疾病 篩選試驗篩選試驗 選用選用PLTPLT和和BTBT作為篩選試驗作為篩選試驗 (l)BT(l)BT和和PLTPLT都正常都正常(2)BT(2)BT延長，延長， PLTPLT減少減少(3)BT(3)BT延長，延長， PLTPLT增多增多(4)BT(4)BT延長，延長， PLTPLT正常正常二二期止血缺陷篩選試驗應(yīng)用期止血缺陷篩選試驗應(yīng)用二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 篩選試驗篩選試驗 選用選用APTTAPTT和和PTPT作為篩選試驗作為篩選試驗 (l)APTT(l)APTT和和PTPT都正常都正常 (2)APTT(2)APTT延長，延長，PTPT正常正常 (3)APTT(3)APTT正常，正常，PTPT延長延長 (4)APTT(4)APTT和和PTPT都延長都延長 纖溶活性亢進(jìn)性出血的篩選試驗的應(yīng)用纖溶活性亢進(jìn)性出血的篩選試驗的應(yīng)用 篩選試驗篩選試驗 可選用可選用FDPFDP和和DDDD作為纖溶系統(tǒng)活性的篩選試驗作為纖溶系統(tǒng)活性的