止血與血栓檢查

1、血栓與止血檢查血栓與止血檢查Disorders of hemostasis and coagulation 出血出血血栓血栓生理狀態(tài)下生理狀態(tài)下血管中流動的血液為什么不凝固血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血破損的血管為什么能止血平衡平衡: 止凝血止凝血 抗凝血（纖溶）抗凝血（纖溶）失平衡失平衡: 止凝血止凝血 抗凝血（纖溶）抗凝血（纖溶） 血栓血栓 出血出血 機體內存在復雜的止凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)機體內存在復雜的止凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)基礎理論基礎理論 血管血管vessel n 止血機制止血機制 血小板血小板（ ）n 凝血機制凝血機制n 抗凝機制抗凝機制血管壁的完整性血管壁的完整性

2、是防止出血的重要保證是防止出血的重要保證 血管內皮細胞之間及內皮下膠原血管內皮細胞之間及內皮下膠原 血管內皮下層血管內皮下層 良好的彈力纖維良好的彈力纖維-保持血管壁的柔韌性保持血管壁的柔韌性 健全的神經纖維健全的神經纖維-維持血管壁的舒縮性維持血管壁的舒縮性 帶負電荷的膠原纖維帶負電荷的膠原纖維-啟動凝血過程啟動凝血過程血管內皮細胞產生血管內皮細胞產生 Von Willebrand Factor vWF (vW 因子因子) Fibronectin Fn (纖維結合蛋白纖維結合蛋白) Tissue Factor TF (組織因子組織因子 FIII) Endouthelin ET (內皮素內皮素

3、) 血管壁的止血作用血管壁的止血作用當血管壁受損后的一系列變化.神經反射神經反射 管腔收縮管腔收縮 血流變血流變慢慢 出血出血 /停止停止.內皮細胞分泌內皮細胞分泌vWF、 Fn Fn 促進促進pltplt粘附粘附.釋放釋放FIII FIII 啟動外源性凝血途徑啟動外源性凝血途徑 促進血小板粘附促進血小板粘附.暴露內皮下膠原暴露內皮下膠原 啟動內源性凝血途徑啟動內源性凝血途徑（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質蛋白質 glycoprotein GP 如：如：GPIa Ib IIb a 代謝產生花生四烯酸、血栓烷代謝產生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂磷脂 (TXA2 )、血小板、血小

4、板 活化因子等活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PF3） 膜下：膜下：微管與微絲框架微管與微絲框架 變形變形 活化活化 胞漿：胞漿：血栓收縮蛋白血栓收縮蛋白 血凝塊縮小、加固血凝塊縮小、加固 三種特殊顆粒：三種特殊顆粒： - -顆粒、致密顆粒、溶酶體顆粒、致密顆粒、溶酶體 血小板的止血機制 包膜包膜1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function） 血小板具有粘附于異物血小板具有粘附于異物( (血管內皮下膠原等血管內皮下膠原等) ) 表面的能力表面的能力 需要物質需要物質l GPIb-GPIb-、vWFvWF、IIIIII型膠原、纖維結合蛋

5、白（型膠原、纖維結合蛋白（FnFn）2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function） 活化后的血小板與血小板間相互連接的特性活化后的血小板與血小板間相互連接的特性 需要物質需要物質（二）血小板功能（二）血小板功能血小板血小板 GbIb VWF 內皮細胞內皮細胞 微纖維微纖維 膠原膠原 血小板粘附機理血小板粘附機理Ca2+ Ca2+FbgCa2+Ca2+GPa GPaGPbGPb血小板聚集機理血小板聚集機理粘附與聚集的結果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破損處粘附于血管破損處形成白色血栓形成白色血栓暫時止血暫時止血3 3釋放

6、功能釋放功能(release reaction)(release reaction) 血小板在誘導劑作用下，將胞漿內特殊顆粒血小板在誘導劑作用下，將胞漿內特殊顆粒( ( - -顆粒、致密顆粒、顆粒、致密顆粒、 溶酶體溶酶體) )中的內含物釋放出血小板中的內含物釋放出血小板4 4血塊收縮功能血塊收縮功能 血凝塊血凝塊 血小板血小板 纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng) 血清被擠出血清被擠出 血栓收縮蛋白血栓收縮蛋白 收縮收縮 血塊縮小加固血塊縮小加固5 5血小板促凝活性血小板促凝活性 PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面 （二）血小板功能（二）血小板功能血小板止血功能（小結）維持血管壁的完整性

7、，毛細血管的通透性維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質，促進血小板聚集，增強釋放活性物質，促進血小板聚集，增強 血管收縮血管收縮促進凝血過程促進凝血過程血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓 血管受損血管受損 血血 小小 膠原暴露膠原暴露 板板 止止 血小板粘附血小板粘附 血血 功功 血小板聚集血小板聚集 能能 血小板釋放血小板釋放 血小板栓子血小板栓子凝血因子與凝血過程血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱 -血液凝固血液凝固是由一系列凝血因子參加的、復雜是由一系列凝血因子參加的、復雜

8、的酶促反應和分子聚合過程的酶促反應和分子聚合過程 凝血因子（凝血因子（12個）個）l 目前公認的凝血因子共目前公認的凝血因子共1414個，按羅馬字命名的有個，按羅馬字命名的有1212個，個， 尚有高分子量激肽原尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽釋放酶原，激肽釋放酶原(PK)(PK)l 大多由肝臟產生，其中大多由肝臟產生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依賴于合成依賴于VitkVitk， 稱稱VitkVitk依賴因子依賴因子l 正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)l 纖維蛋白原纖維蛋白原 （fibrinogen） 凝血酶原凝血酶原

9、（prothrombin) ) 組織因子組織因子 ( (tissue factor) ) 鈣離子鈣離子 ( (Ca 2+) ) 正常凝血過程（瀑布學說） 內源性途徑內源性途徑 外源性途徑外源性途徑 膠原等帶負電荷表面膠原等帶負電荷表面 組織損傷釋放組織損傷釋放 組織因子（組織因子（IIIIII） a a a a, Ca2+,a a,Ca2+, PF3 PF3 a a,Ca2+,a PF3凝血酶原凝血酶原( () 凝血酶凝血酶( (a) 纖維蛋白原纖維蛋白原() 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白穩(wěn)固纖維蛋白 凝血機制凝血機制 內源性凝血途徑內源性凝血途徑 外源性凝血途徑外源性凝血途徑 凝血

10、共同途徑凝血共同途徑 參與因子參與因子 篩選試驗篩選試驗l外源外源 ,Ca2+ PTl內源內源 ,Ca2+ KPTTl共同共同 ,Ca2+ TT 抗凝機制抗凝機制l 細胞：單核細胞：單核-巨噬細胞、肝細胞巨噬細胞、肝細胞l 體液：抗凝血酶（體液：抗凝血酶（ antithrombin ，AT） 蛋白蛋白C（PC）抗凝系統(tǒng)）抗凝系統(tǒng) 組織因子途徑抑制因子組織因子途徑抑制因子 (tissue factor pathway inhibitortissue factor pathway inhibitor TFPI) 其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白 蛋白蛋白C抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 抑制凝血抑制凝血 （使（使a,a

11、失活）失活） 蛋白蛋白 C 活性蛋白活性蛋白 C 蛋白蛋白S Ca2+ 凝血酶凝血酶 激活纖溶酶原激活纖溶酶原 血栓血栓 調節(jié)素調節(jié)素 蛋白蛋白 C抑制物抑制物 纖維蛋白溶解（纖維蛋白溶解（ fibrinolysis,纖溶纖溶）l主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管 內由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢內由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢 組織型激活物組織型激活物(tPA)l 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 尿激酶型激活物尿激酶型激活物(uPA) 最重要的生理性抗凝系統(tǒng)最重要的生理性抗凝系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 穩(wěn)固

12、纖維蛋白穩(wěn)固纖維蛋白纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 B1-42 B15-42 D D二聚體、多聚體二聚體、多聚體A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纖維蛋白（原）產物統(tǒng)稱為被降解的纖維蛋白（原）產物統(tǒng)稱為FDPFDP止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制 血管壁結構與功能異常血管壁結構與功能異常 血小板質與量異常血小板質與量異常 凝血因子質與量異常凝血因子質與量異常 抗凝及纖溶系統(tǒng)異常抗凝及纖溶系統(tǒng)異常 循環(huán)中凝血及抗凝物質增加循環(huán)中凝血及抗凝物質增加 綜合因素綜合因素止凝血障礙的實驗檢查血栓與止血的試驗血栓與止血的試驗u 篩選試驗篩選試驗u 診

13、斷試驗診斷試驗篩選試驗篩選試驗u 止血止血: 出血時間測定（出血時間測定（BT） 血小板計數(shù)（血小板計數(shù)（BPC）u 凝血凝血: 活化的部分凝血活酶時間（活化的部分凝血活酶時間（APTT） 血漿凝血酶原時間（血漿凝血酶原時間（PT） 血漿纖維蛋白測定（血漿纖維蛋白測定（Fg）u 纖溶：纖溶： 血漿凝血酶時間（血漿凝血酶時間（TT） 血漿魚精蛋白副凝固試驗（血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P） (plasma protamine paracoagulation) 纖維蛋白（原）降解產物測定纖維蛋白（原）降解產物測定 出血時間測定出血時間測定(Bleeding Time BT)【原 理】 將皮膚毛細血管

14、刺破，出血自然停止所需的時間將皮膚毛細血管刺破，出血自然停止所需的時間【參考值參考值】 Duke法法 1-3 min 4min為延長為延長 Ivy 法法 2-6min 7min為延長為延長 BT測定器法測定器法 6.92.1min 9min為延長為延長【臨床意義臨床意義】 1. 血小板數(shù)量與功能血小板數(shù)量與功能 2. 血管壁通透性、脆性血管壁通透性、脆性 3. 藥物藥物血小板血小板(Platelet)正常：正常： 園、橢圓園、橢圓異常：異常： 幼稚血小板幼稚血小板 大小不等大小不等 畸形畸形正常值正常值 (100300)109/L 血小板計數(shù)臨床意義血小板計數(shù)臨床意義減少減少 生成障礙：再障、

15、巨幼貧、白血病、骨纖生成障礙：再障、巨幼貧、白血病、骨纖 破壞或消耗亢進：破壞或消耗亢進：ITP、SLE、DIC增加增加 一過性增多：急性大出血、溶血或脾切除術后一過性增多：急性大出血、溶血或脾切除術后 持續(xù)性增多：持續(xù)性增多： 原發(fā)性：骨髓增生性疾?。！⒄婕t）原發(fā)性：骨髓增生性疾?。?、真紅） 原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥 反應性：炎癥、癌癥反應性：炎癥、癌癥凝血時間測定凝血時間測定(Coagulation time CT) 【原理原理】 靜脈血置玻管中，觀察自采血靜脈血置玻管中，觀察自采血 開始至血凝所需時間開始至血凝所需時間【參考值參考值】 4 12分分 (試管法試管法)【

16、臨床意義臨床意義】延長：延長： 因子因子、嚴重減少：血友病血友病 纖維蛋白原纖維蛋白原嚴重減少 抗凝藥物抗凝藥物 XII XII 因子活化劑因子活化劑 CaCa2+ 2+ 、磷脂（替代磷脂（替代PFPF3 3） 血漿血漿 意意 義義 主要檢測內源性途徑的凝血因子缺陷主要檢測內源性途徑的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙）活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間 （activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT） 血漿凝血酶原血漿凝血酶原 （Prot

17、hrombin time, PTProthrombin time, PT） 原原 理理 組織因子組織因子( (兔腦、胎盤、肺組織浸液兔腦、胎盤、肺組織浸液) ) Ca Ca2+ 2+ 血漿血漿 意意 義義 外源性途徑的篩選試驗外源性途徑的篩選試驗 口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標 凝血酶凝固時間凝血酶凝固時間 （thrombin clotting time, TT） 原 理標準凝血酶血漿 意 義 主要檢測凝血過程第三階段 參考值參考值 診斷意義診斷意義 篩選途徑篩選途徑 APTT 4010s 10s 內源內源 PT 123s 3s 外源外源 TT 163s 3s 共同共同凝血酶

18、原（凝血酶原（PT）參考值）參考值l 以以“ 秒秒”表示：正常為表示：正常為123s (3s有臨床意義有臨床意義)l 凝血酶原時間比值凝血酶原時間比值(PTR) PTR=PT被檢者被檢者/PT正常正常 (正常為正常為1.00.05)l 國際標準化比值國際標準化比值(INR) INR=PTRISI(ISI為國際敏感度指數(shù)為國際敏感度指數(shù)) (正常為正常為1.00.1)血漿纖維蛋白原定量血漿纖維蛋白原定量 參考值參考值 雙縮脲法：雙縮脲法：2-4g/L2-4g/L 2g/L 4g/L4g/L為異常為異常 意意 義義 減少：減少： 1 1先天性纖維蛋白原缺乏癥先天性纖維蛋白原缺乏癥 2 2DICDI

19、C（消耗過多）（消耗過多） 3 3嚴重肝病嚴重肝病 增高：增高： 1 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術創(chuàng)傷、惡性腫瘤等手術創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期 凝血酶凝血酶 因子因子 非交聯(lián)非交聯(lián) 交聯(lián)交聯(lián) 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白纖維蛋白 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 X,Y,D,E片斷片斷 DD二聚體二聚體診斷試驗診斷試驗u 止血止血: 血小板相關免疫球蛋白測定血小板相關免疫球蛋白測定(PAIg) 血小板聚集試驗（血小板聚集試驗（PAgT）u 凝血凝血: 血漿凝血因子活性時間血漿凝血因子活性時間u 纖溶：纖溶： 纖維蛋白（原）降解產物測定纖維蛋白（原）降解產物測定血栓與止血檢查項目的選擇和應用血栓與止血檢查項目的選擇和應用篩選試驗篩選試驗 一期止血缺陷一期止血缺陷- - - - BT、BPC（血管壁、血小板）（血管壁、血小板） 二期止血缺陷二期止血缺陷- - - - APTT、PT（凝血因子、病理性抗凝物質）（凝血因子、病理性抗凝物質）纖溶活性亢進纖溶活性亢進 - - - - FDP、D-D（纖維蛋白降解產物）（纖維蛋白降解產物）出血性疾病出血性疾病u 血小板功能異常血小板功能異常u 血友病血友病u 肝病肝病彌漫性血管內凝血彌漫性血管內凝血（D