第三章血栓與止血檢測

1、1臨床實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險評估臨床實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險評估醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心 張朝霞張朝霞2大綱要求大綱要求教學(xué)目的教學(xué)目的: : 在學(xué)習(xí)常用的血栓與止血的檢測的基礎(chǔ)上，在學(xué)習(xí)常用的血栓與止血的檢測的基礎(chǔ)上，學(xué)會常用項(xiàng)目的臨床意義，正確地選用檢驗(yàn)項(xiàng)目。學(xué)會常用項(xiàng)目的臨床意義，正確地選用檢驗(yàn)項(xiàng)目。教學(xué)要求教學(xué)要求: :1 1、掌握：、掌握：PTPT、APTTAPTT、PLTPLT的參考值，臨床意義。的參考值，臨床意義。2 2、熟悉：臨床常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷。、熟悉：臨床常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷。3 3、了解：正常止血與凝血機(jī)制。、了解：正常止血與凝血機(jī)制。3止血與血栓檢測的應(yīng)用止血與血栓檢測的應(yīng)用手術(shù)前病

2、人出凝血機(jī)能檢查手術(shù)前病人出凝血機(jī)能檢查抗凝及溶栓治療效果的監(jiān)測抗凝及溶栓治療效果的監(jiān)測血栓性及血栓性及DICDIC疾病的預(yù)測和診斷疾病的預(yù)測和診斷凝血因子缺乏及出血性疾病疾病的診斷凝血因子缺乏及出血性疾病疾病的診斷掌握掌握4常用止血與凝血檢測內(nèi)容常用止血與凝血檢測內(nèi)容一、止血一、止血: :二、凝血二、凝血: :三、抗凝：三、抗凝：四、纖溶：四、纖溶：掌握掌握5（二）血小板的作用（二）血小板的作用熟悉熟悉止血止血: : 血管損傷后自然出血到自血管損傷后自然出血到自然仃止的過程然仃止的過程. .止血的基本過程：止血的基本過程：血管收縮血管收縮血小板凝聚成白色血栓血小板凝聚成白色血栓形成纖維蛋白凝

3、塊形成纖維蛋白凝塊Clot FormationClot Dissolution6（二）血小板的作用（二）血小板的作用熟悉熟悉止血主要相關(guān)因素止血主要相關(guān)因素: :血管壁的結(jié)構(gòu)、功能，血管壁的結(jié)構(gòu)、功能，血小板的質(zhì)和量血小板的質(zhì)和量部分凝血因子有關(guān)部分凝血因子有關(guān)( (血管性假血友病因子血管性假血友病因子vWFvWF致血致血小板的粘附聚集功能發(fā)生障礙小板的粘附聚集功能發(fā)生障礙 ，由內(nèi)皮細(xì)胞、，由內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞及血小板合成巨核細(xì)胞及血小板合成 ) )。7熟悉熟悉止血相關(guān)的檢測項(xiàng)目：篩查：包括出血時間（BT）、血小板計數(shù)（PLT）、血塊收縮時間（CRT）。進(jìn)一步檢查：1）血管內(nèi)皮細(xì)胞功能檢測2）

4、血小板體積 （MPV）、血小板功能檢測（包括血小板粘附、聚集和釋放試驗(yàn)）。3） 血小板相關(guān)抗體測定4）VWF檢測8熟悉熟悉血液由流動的液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變成不流動的凝膠狀態(tài)稱為血液凝固。 主要與凝血因子 有關(guān)( (二二) ) 凝凝 血血9 IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）正常凝血過程（瀑布學(xué)說） PF3 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原(II) 凝血酶凝血酶(IIa) 纖維蛋白原纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白 內(nèi)源性途徑內(nèi)源性途徑 膠原等帶負(fù)電荷表面膠原等帶負(fù)電荷

5、表面PKa PKXIIXIIa HMWK 外源性途徑外源性途徑 組織損傷釋放組織損傷釋放組織因子（組織因子（IIIIII）XI XIa IIaIX IXaVIIa VIIXIIIXIIIa參加因子：參加因子：所需時間：所需時間：（凝血旁路）（凝血旁路） VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂、磷脂38min10常用凝血篩選試驗(yàn)常用凝血篩選試驗(yàn)內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑外源性凝血途徑共同途徑共同途徑凝固凝固CT, aPTT PTTT / Fib11內(nèi)源性凝血途徑試驗(yàn)內(nèi)源性凝血途徑試驗(yàn)( (aPTT)PF3白陶土Ca艸

6、 測定凝固所需的時間 甲、乙、丙血友病 vWF缺乏（VIII-R） 嚴(yán)重的肝臟疾病 使用抗凝劑治療 DICXIIXICa+Ca+Ca+IVIIIIXVIXVIIICa+12外源性凝血途徑試驗(yàn)外源性凝血途徑試驗(yàn) 組織凝血活酶組織凝血活酶 磷脂磷脂 CaCa艸艸 測定凝固所需的時間測定凝固所需的時間 VIIVII、V V、X X、IIII、I I、XIIIXIII因子因子缺乏缺乏 VITKVITK缺乏缺乏 嚴(yán)重的肝臟疾病嚴(yán)重的肝臟疾病 使用抗凝劑治療使用抗凝劑治療 DICDICXIIXICa+Ca+Ca+IVIIIIXVIXVIIICa+13XIIIaXIIIa凝血酶凝血酶纖維纖維蛋白蛋白纖維蛋白

7、原纖維蛋白原纖維蛋纖維蛋白單體白單體IXaIXaXaXa凝血酶原凝血酶原(Prothrombinase)(Prothrombinase)PL, CaPL, Ca2+2+PL, CaPL, Ca2+2+共同途徑共同途徑共同途徑共同途徑共同途徑因共同途徑因子子: V, X, : V, X, XIII, II, XIII, II, I I14共同途徑試驗(yàn)共同途徑試驗(yàn) (TT(TT、FIB)FIB)Ca+Ca+IIIXV 凝血酶凝血酶測定凝固所需的時間測定凝固所需的時間 DICDIC 使用抗凝劑治療使用抗凝劑治療 FIBFIB是急性時相反應(yīng)蛋白是急性時相反應(yīng)蛋白 FIBFIB由肝臟合成由肝臟合成15血

8、漿纖維蛋白原測定血漿纖維蛋白原測定（fibrinogen, Fgfibrinogen, Fg ） 正常值正常值 2 24g/L4g/L增高：妊娠、心梗、急性腎炎、惡性腫瘤等。增高：妊娠、心梗、急性腎炎、惡性腫瘤等。降低：降低：DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎等。、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎等。16熟悉熟悉診斷試驗(yàn)血漿纖維蛋白原定量血漿因子、和促凝活性測定血漿因子、促凝活性測定血漿因子定性試驗(yàn)可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物測定17三個體系三個體系抗凝血酶抗凝血酶-III-III、蛋白蛋白C C系統(tǒng)、系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物。組織因子途徑抑制物。 三、抗凝血三、抗凝血18( (一一) ) 抗凝血途徑抗凝血途徑

9、( (蛋白蛋白C)C) FVIIIaFXaFXFVaPL, Ca2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白蛋白蛋白 C活化蛋白活化蛋白C APCThrombin-Thrombomodulin ComplexFV蛋白蛋白 S滅活滅活纖溶酶原激活劑抑制物纖溶酶原激活劑抑制物 (PAI-3)(PAI-3)a a1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 ( (抑制凝血酶因子抑制凝血酶因子a a、纖溶酶、纖溶酶 ) )a a2 2巨球蛋白巨球蛋白 ( (抑制纖溶酶抑制纖溶酶 ) )19(二二) 抗凝血途徑抗凝血途徑(ATIII)蛋白C（肝產(chǎn)生）活化蛋白C（APC） 滅活a、a、 阻礙a生

10、成及作用。血栓調(diào)理蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面與凝血酶結(jié)合,激活蛋白C 凝血酶凝血酶原凝血活性AT（絲氨酸蛋白酶抑制物） 肝素抑制凝血酶活性20( (二二) ) 抗凝血途徑抗凝血途徑(TFPI)(TFPI)抗凝血酶抗凝血酶IIIIIITFPITFPI可與可與a和和a形形成無活性的復(fù)合物成無活性的復(fù)合物 Heparin Heparin (cofact(cofactor)or)21篩查：PT、APTT、TT延長，F(xiàn)IB正常進(jìn)一步檢查： AT-活性與抗原測定 、蛋白C系統(tǒng)檢測 、組織因子途徑抑制物（TFPI）檢測 、肝素 22（四）、纖（四）、纖 維維 蛋蛋 白白 溶溶 解解 系系 統(tǒng)統(tǒng)23纖維蛋白降解

11、產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物測定臨床意義測定臨床意義 增高見于原發(fā)與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(DIC)、惡性腫瘤、白血病、肺栓塞、深部靜脈血栓形成和各種疾病引起的休克，溶栓治療時FDP可顯著增高。24D-二聚體測定臨床意義 D二聚體在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥時正常，在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)則顯著增高，是兩者鑒別的重要標(biāo)志。增高見于深部靜脈血栓形成、肺梗塞、DIC、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)等疾病。25纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用FDPsD-D結(jié)果判斷疾病NN纖溶活性正常，臨床癥狀可能與纖溶癥無關(guān)+-原發(fā)性纖溶DIC-+繼發(fā)性纖溶DIC+繼發(fā)性纖溶DIC和溶栓治療后26血栓和止血檢查血栓和止血檢查Tests of

12、 thrombus and haemostasis ?原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥 血小板數(shù)量增加血小板數(shù)量增加 vWD 血小板功能異常，血小板功能異常， 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 過敏性紫癜過敏性紫癜 單純血管通透性和脆性增加單純血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜所致的血管性紫癜 特發(fā)性血小板特發(fā)性血小板 血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量減少 減少性紫癜減少性紫癜 BT PltBT PltBT PltBT Plt27 男，21歲，因騎自行車時膝關(guān)節(jié)受傷，血腫達(dá)半月不消，檢驗(yàn)結(jié)果：血小板180109/L，BT5min（Ivy法），CT23min（玻璃試管法），APTT90s（對照30s），

13、PT14s（正常對照12s）。 最可能診斷是：A. 血友病 B. 因子缺乏癥 C. 血管性血友病D. 原發(fā)性纖溶亢進(jìn) E因子缺乏癥 哪種檢查最有診斷價值? A.出血時間B束臂試驗(yàn)C. 因子：C檢查 TT D.血塊退縮試驗(yàn) E.抗人球蛋白試驗(yàn)28（二）血小板的作用（二）血小板的作用熟悉熟悉29掌握掌握1 1纖纖2 2凝凝3 3組織組織4 4鈣鈣5 5變變7 7穩(wěn)定穩(wěn)定8 8甲甲9 9乙乙1010前期前期1111前質(zhì)前質(zhì)1212觸觸1313纖穩(wěn)不忘記纖穩(wěn)不忘記（三）凝血因子的作用（三）凝血因子的作用3031二、出血與血栓性疾病的分類二、出血與血栓性疾病的分類（一）出血性疾?。ㄒ唬┏鲅约膊? 1、

14、一期止血缺陷、一期止血缺陷 血管因素、血小板因素血管因素、血小板因素2 2、二期止血缺陷、二期止血缺陷 凝血因子減少或結(jié)構(gòu)異常，病理抗凝物質(zhì)凝血因子減少或結(jié)構(gòu)異常，病理抗凝物質(zhì)3 3、纖溶活性亢進(jìn)、纖溶活性亢進(jìn) 遺傳性、獲得性遺傳性、獲得性4 4、綜合性因素、綜合性因素 DICDIC、重癥肝病等、重癥肝病等熟悉熟悉32（二）血栓性疾病（二）血栓性疾病 先天性疾病先天性疾病 缺乏抗凝血因子活性、缺乏抗凝血因子活性、缺乏纖溶活性缺乏纖溶活性 獲得性疾病獲得性疾病 血液病、非血液病、血液病、非血液病、治療引起治療引起33三、毛細(xì)血管壁的常用檢驗(yàn)三、毛細(xì)血管壁的常用檢驗(yàn)掌握掌握（一）毛細(xì)血管抵抗力試（

15、一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)驗(yàn)(CRT)(CRT)（二）出血時間測定（二）出血時間測定(BT)(BT)（三）血管性血友病因子（三）血管性血友病因子抗原抗原(vWF:Ag)(vWF:Ag)測定測定34（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(CRT)(CRT) 又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試束臂試驗(yàn)驗(yàn)。 【參考值參考值】直徑直徑5cm圓圈內(nèi)新出圓圈內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)目：男性小于血點(diǎn)的數(shù)目：男性小于5個；女個；女性及兒童小于性及兒童小于10個。個。 【臨床意義臨床意義】陽性見于：遺傳陽性見于：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；過性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；過敏性紫癜；維生素敏性紫癜；維生素

16、C或或P缺乏癥；缺乏癥；原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，血小板增多癥，先天性和獲得性血小板增多癥，先天性和獲得性血小板功能缺陷癥；血管性血血小板功能缺陷癥；血管性血友病友病vWD)等。等。35（二）出血時間測定（二）出血時間測定（bleeding timebleeding time，BTBT） 原理：刺破毛細(xì)血管后血液自然流出到自然原理：刺破毛細(xì)血管后血液自然流出到自然停止所需的時間停止所需的時間 影響因素：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁影響因素：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性、脆性的變化的通透性、脆性的變化 參考值：出血時間測定器法參考值：出血時間測定器法6.96

17、.92.12.1分鐘分鐘 臨床意義：延長見于血小板明顯減少，血小臨床意義：延長見于血小板明顯減少，血小板功能異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥板功能異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥物干擾等。物干擾等。熟悉熟悉36了解了解37（三）血管性血友病因子抗原（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)(vWF:Ag)測定測定 【參考值參考值】94.194.132.532.5。 【臨床意義臨床意義】 1 1減低減低 見于血管性血友?。ㄒ娪谘苄匝巡。╲WDvWD），是診斷），是診斷vWDvWD及其分型的指標(biāo)之一。及其分型的指標(biāo)之一。 2 2增高增高 見于血栓性疾?。喝缂毙孕募」Ｋ馈⒁娪谘ㄐ约膊。喝缂毙孕?/p>

18、肌梗死、心絞痛、腦血栓形成等；腎臟疾?。杭毙阅I炎、心絞痛、腦血栓形成等；腎臟疾?。杭毙阅I炎、腎病綜合征、慢性腎炎等；其他：妊娠高血壓腎病綜合征、慢性腎炎等；其他：妊娠高血壓綜合征、糖尿病、大手術(shù)后等。綜合征、糖尿病、大手術(shù)后等。熟悉熟悉38四、血小板的常用檢驗(yàn)四、血小板的常用檢驗(yàn)（一）血小板計數(shù)、血小板平均容積和血小板分（一）血小板計數(shù)、血小板平均容積和血小板分布寬度測定布寬度測定熟悉熟悉39一一) )正常參考值：正常參考值： （100-300100-300）10109 9/L/L二二) )臨床意義：臨床意義：1.1.生理變化生理變化 1)1)正常人每天正常人每天PLTPLT可波動數(shù)有可波動數(shù)

19、有6%10%6%10%的波動。的波動。2)2)劇烈活動和飽餐后血小板增加，休息后又劇烈活動和飽餐后血小板增加，休息后又可恢復(fù)到原來水平?？苫謴?fù)到原來水平。3)3)婦女經(jīng)期前少，經(jīng)期后逐漸上升。婦女經(jīng)期前少，經(jīng)期后逐漸上升。4)4)妊娠中晚期升高，分娩后妊娠中晚期升高，分娩后1212天降低。天降低。5)5)新生兒比嬰兒低，出生三個月后才達(dá)到成新生兒比嬰兒低，出生三個月后才達(dá)到成人水平。人水平。 掌握掌握40 2.2.病理變化病理變化 A.A.增加可見于增加可見于 1)1)可見于反應(yīng)性增多：如急性大出血及可見于反應(yīng)性增多：如急性大出血及溶血、手術(shù)后、慢性化膿性感染、許多惡性溶血、手術(shù)后、慢性化膿性

20、感染、許多惡性腫瘤的早期、腎移植發(fā)生排異現(xiàn)象時。腫瘤的早期、腎移植發(fā)生排異現(xiàn)象時。 2)2)原發(fā)性增多：真性紅細(xì)胞增多癥、慢原發(fā)性增多：真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤。性粒細(xì)胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤。 B. PLTB. PLT減少可見于：減少可見于： 1)1)生成減少生成減少: :再障，急性白血病，藥物中再障，急性白血病，藥物中毒。毒。 2)PLT2)PLT破壞增多破壞增多, ,免疫性免疫性PLTPLT減少、脾亢。減少、脾亢。 3)PLT3)PLT消耗增加消耗增加，DIC DIC 掌握掌握41三）血小板的異常形態(tài)三）血小板的異常形態(tài) 了解了解42（二）血小板粘附試驗(yàn)（二）血

21、小板粘附試驗(yàn)(platelet adhesion test ,PAdT)(platelet adhesion test ,PAdT) 【參考值參考值】玻璃柱法：玻璃柱法：62.562.58.618.61 ( (瑞金醫(yī)院瑞金醫(yī)院) )； 玻璃球旋轉(zhuǎn)法：玻璃球旋轉(zhuǎn)法：34.934.95.955.95( (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所學(xué)研究所) )； 玻璃濾器法：玻璃濾器法：31.931.910.910.9( (蘇州醫(yī)院蘇州醫(yī)院) )。 【臨床意義臨床意義】 1 1PAdTPAdT增高增高 見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、糖尿病、深

22、靜脈血栓形成、腎小球病變、死、心絞痛、糖尿病、深靜脈血栓形成、腎小球病變、妊娠高血壓綜合征、口服避孕藥等。妊娠高血壓綜合征、口服避孕藥等。 2 2PAdTPAdT減低減低 見于血小板無力癥、血管性血友病見于血小板無力癥、血管性血友病(vWD)(vWD)、巨大血小板綜合征、骨髓增生異常綜合征巨大血小板綜合征、骨髓增生異常綜合征(MDS)(MDS)、纖維、纖維蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化、異常蛋白血癥、服用抗蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化、異常蛋白血癥、服用抗血小板藥物等。血小板藥物等。掌握掌握43（三）血小板聚集試驗(yàn)（三）血小板聚集試驗(yàn)(platelet aggregation test, PAgT)

23、(platelet aggregation test, PAgT) 【參考值參考值】血小板聚集圖像的參考值見表血小板聚集圖像的參考值見表2-172-17。 【臨床意義臨床意義】 1 1PAgTPAgT減低減低 見于血小板無力癥、巨大血小板綜見于血小板無力癥、巨大血小板綜合征、低合征、低( (無無) )纖維蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化、纖維蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化、貯存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗貯存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗血小板藥物等。血小板藥物等。 2 2PAgTPAgT增高增高 反應(yīng)血小板聚集功能增強(qiáng)，見于血反應(yīng)血小板聚集功能增強(qiáng)，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如

24、急性心肌梗死、心絞痛、栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心絞痛、糖尿病、腦血管病變、妊娠高血壓綜合征、深部靜糖尿病、腦血管病變、妊娠高血壓綜合征、深部靜脈血栓形成脈血栓形成(DVT)(DVT)、口服避孕藥、抗原、口服避孕藥、抗原- -抗體復(fù)合物抗體復(fù)合物反應(yīng)、人工瓣膜等。反應(yīng)、人工瓣膜等。掌握掌握44（四）（四）血塊收縮試驗(yàn)血塊收縮試驗(yàn)(clot retraction test,CRT)(clot retraction test,CRT) 血塊收縮率血塊收縮率( ()=)=血清血清(m1)(m1)全血全血(m1)(m1)(100(100HctHct)100100。 【參考值參考值】65.8

25、65.811.011.0。 【臨床意義臨床意義】 1 1血塊收縮不良或不收縮血塊收縮不良或不收縮 見于血小板無力癥、見于血小板無力癥、ITPITP、低、低（無）纖維蛋白原血癥、多發(fā)（無）纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、紅細(xì)胞增多癥等。性骨髓瘤、紅細(xì)胞增多癥等。 2 2血塊收縮過度血塊收縮過度 見于先天見于先天性和凝血因子性和凝血因子XIIIXIII缺乏癥等。缺乏癥等。掌握掌握45五、凝血因子的常用檢驗(yàn)五、凝血因子的常用檢驗(yàn)掌握掌握CT（內(nèi)源性）APTT（內(nèi)源性）FIB（共同）PT（外源性）4647（一）全血凝固時間測定（一）全血凝固時間測定(clotting time,CT)(clotting

26、time,CT)一一) )原理原理: : 血液離開血管至血液離開血管至自然凝固所需要自然凝固所需要的時間。的時間。二二) )參考值：參考值： 試管法試管法 4 41212分分鐘鐘三）臨床意義：與三）臨床意義：與APTTAPTT相同相同熟悉熟悉48（二）活化部分凝血活酶時間（二）活化部分凝血活酶時間(APTT(APTT） 原理：取抗凝血漿，用原理：取抗凝血漿，用激活劑激活劑激活激活因子，因子，加入磷脂和加入磷脂和CaCa2+2+, ,觀察其凝固時間。觀察其凝固時間。 參考值：參考值： 3243S3243S 病人結(jié)果較正常對照延長病人結(jié)果較正常對照延長1010秒以上有病秒以上有病理意義。理意義。熟

27、悉熟悉49三）三）APTTAPTT延長臨床意義：延長臨床意義：1.VIII1.VIII、IXIX、XIXI因子的嚴(yán)重減少，如甲型、乙因子的嚴(yán)重減少，如甲型、乙型、丙型血友病和血管性假血友病。型、丙型血友病和血管性假血友病。2.2.嚴(yán)重的因子嚴(yán)重的因子、和纖維蛋白原減少和纖維蛋白原減少或缺乏或缺乏, ,如先天性無纖維蛋白原血癥、重癥如先天性無纖維蛋白原血癥、重癥肝臟疾病等。肝臟疾病等。3.3.纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)，纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)， 常見于常見于DICDIC。4.4.血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如用肝素、華法令、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如用肝素、華法令、雙香豆素等藥物治療時。雙香豆素等藥物治療時。 掌握

28、掌握50（三）凝血酶原時間（三）凝血酶原時間（PTPT） 原理：將抗凝血漿加入原理：將抗凝血漿加入組織因子和組織因子和CaCa2+2+, ,觀察其凝固時間。觀察其凝固時間。 參考值：參考值：11111313秒秒 報告方式：時間（秒）報告方式：時間（秒） 比值（比值（PTRPTR） 病人病人PT/PT/混合血漿混合血漿PTPT 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）= PTR= PTRISIISI ISI = ISI = 國際敏感指數(shù)國際敏感指數(shù)熟悉熟悉5152臨床意義臨床意義: :延長見于延長見于1.1.維生素維生素K K不足：凝血酶原及第不足：凝血酶原及第、因子的合成都需要維生素因子

29、的合成都需要維生素K K。 (1) (1) 維生素維生素K K的來源：綠葉食物含的來源：綠葉食物含K1K1，蛋，蛋黃、肝含黃、肝含K2K2。膽汁可促進(jìn)維生素。膽汁可促進(jìn)維生素K K的吸收。的吸收。 (2)(2) 維生素維生素K K缺乏的原因：大量服用抗菌缺乏的原因：大量服用抗菌素、慢性腹瀉、新生兒腸道無菌素、慢性腹瀉、新生兒腸道無菌, ,阻塞性阻塞性黃疸黃疸. .掌握掌握53 2.2.廣泛而嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)損傷廣泛而嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)損傷 3.DIC 3.DIC 4.4.其它：新生兒自然出血癥、先天性凝其它：新生兒自然出血癥、先天性凝血酶元缺乏癥、先天性纖維蛋白原缺乏血酶元缺乏癥、先天性纖維蛋白原缺乏癥

30、，抗凝治療時。癥，抗凝治療時。PTPT縮短見于：縮短見于： 血栓前狀態(tài)或血栓性疾病、血栓前狀態(tài)或血栓性疾病、DICDIC早期及早期及口服避孕藥等?？诜茉兴幍?。 掌握掌握54（四）單個凝血因子測定方法（四）單個凝血因子測定方法 免疫學(xué)法：抗原、抗體反應(yīng)免疫學(xué)法：抗原、抗體反應(yīng) 凝固法：觀察待測血漿所含因子活性凝固法：觀察待測血漿所含因子活性相當(dāng)于正常人的活性的百分比相當(dāng)于正常人的活性的百分比熟悉熟悉55因子測定因子測定 纖維蛋白原（因子纖維蛋白原（因子）測定）測定 血漿因子血漿因子、和和XIIXII促凝活性測定促凝活性測定 血漿因子血漿因子IIII、V V、X X促凝活性測定促凝活性測定熟悉熟

31、悉56（五）凝血項(xiàng)目檢查測定注意事項(xiàng)（五）凝血項(xiàng)目檢查測定注意事項(xiàng) 抗凝劑：抗凝劑：10109 9mmol/Lmmol/L枸櫞酸鈉溶枸櫞酸鈉溶液液 抗凝劑與標(biāo)本比例為抗凝劑與標(biāo)本比例為1:91:9 標(biāo)本勿溶血、凝血標(biāo)本勿溶血、凝血 標(biāo)本采集、運(yùn)送應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)標(biāo)本采集、運(yùn)送應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成完成了解了解57六、抗凝因子的常用檢驗(yàn)六、抗凝因子的常用檢驗(yàn) （一）血漿抗凝血酶活性（一）血漿抗凝血酶活性 (antithrombin (antithrombin activity,AT:A)activity,AT:A)（二）蛋白（二）蛋白C C活性活性 (protein C (protein C acti

32、vity, PC:A)activity, PC:A)（三）血漿普通肝素定量（三）血漿普通肝素定量（heparin quantitativeheparin quantitative）熟悉熟悉58（一）血漿抗凝血酶活性（一）血漿抗凝血酶活性 (antithrombin activity,AT:A)(antithrombin activity,AT:A) 【參考值參考值】108.5108.55.35.3。 【臨床意義臨床意義】 1 1增高增高 見于血友病、白血病和再生障見于血友病、白血病和再生障礙貧血等的急性期、口服抗凝劑、應(yīng)用礙貧血等的急性期、口服抗凝劑、應(yīng)用黃體酮等。黃體酮等。 2 2減低減低

33、見于先天性和獲得性見于先天性和獲得性ATAT缺乏癥，缺乏癥，后者見于肝臟疾病、后者見于肝臟疾病、DICDIC、外科手術(shù)后、外科手術(shù)后、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。熟悉熟悉59（二）蛋白（二）蛋白C C活性活性 (protein C activity, PC:A)(protein C activity, PC:A) 【原理原理】蛋白蛋白C C活性測定采用發(fā)色底物法，受檢活性測定采用發(fā)色底物法，受檢血漿中加入特異激活劑，在血漿中加入特異激活劑，在PCPC轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨D(zhuǎn)變?yōu)榛罨疨C(APC)PC(APC)后作用于發(fā)色底物后作用于發(fā)色底物chromozym-9chromozym-9，

34、釋放產(chǎn)色基團(tuán)，釋放產(chǎn)色基團(tuán)對硝基苯胺對硝基苯胺 (PNA)(PNA)，顯色深淺與，顯色深淺與APCAPC呈線性關(guān)系。呈線性關(guān)系。 【參考值參考值】100.2100.213.1813.18。 【臨床意義臨床意義】PC:APC:A減低：見于先天性或獲得性減低：見于先天性或獲得性PCPC缺乏癥，后者見于缺乏癥，后者見于DICDIC，肝臟疾病，手術(shù)后，肝臟疾病，手術(shù)后，口服抗凝劑，急性呼吸窘迫綜合征等。口服抗凝劑，急性呼吸窘迫綜合征等。APCRAPCR現(xiàn)象：現(xiàn)象：因子對因子對APCAPC的抵抗現(xiàn)象。的抵抗現(xiàn)象。熟悉熟悉60（三）血漿普通肝素定量（三）血漿普通肝素定量（heparin quantitat

35、iveheparin quantitative） 【原理原理】肝素與肝素與ATAT結(jié)合形成結(jié)合形成1 1：1 1的復(fù)合物的復(fù)合物可滅活凝血酶和因子可滅活凝血酶和因子XaXa，在加入的過量因，在加入的過量因子子XaXa的反應(yīng)中，測定剩余因子的反應(yīng)中，測定剩余因子XaXa對基質(zhì)血對基質(zhì)血漿的促凝活性，基質(zhì)血漿與標(biāo)本中的肝素漿的促凝活性，基質(zhì)血漿與標(biāo)本中的肝素含量呈正相關(guān)。含量呈正相關(guān)。 【參考值參考值】0.0050.1 IU0.0050.1 IUmlml。 【臨床意義臨床意義】用于監(jiān)測肝素的合理用量，用于監(jiān)測肝素的合理用量，血漿肝素濃度以血漿肝素濃度以0.20.20.4IU0.4IUmlml為宜。

36、為宜。熟悉熟悉61七、纖溶活性的檢測七、纖溶活性的檢測（一（一) )血漿凝血酶時間測定血漿凝血酶時間測定 (thrombin time,TT)(thrombin time,TT)（二）血漿（二）血漿D-D-二聚體測定二聚體測定 (D-dimer,DD)(D-dimer,DD)熟悉熟悉62（一（一) )血漿凝血酶時間測定血漿凝血酶時間測定 (thrombin time,TT)(thrombin time,TT) 【原理原理】血漿凝血酶時間測定：受檢血漿中加血漿凝血酶時間測定：受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，

37、使血漿凝固所需纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，使血漿凝固所需的時間為凝血酶時間。的時間為凝血酶時間。 【參考值參考值】正常對照為正常對照為161618s18s，比正常對照，比正常對照延長延長3s3s以上為異常。以上為異常。 【臨床意義臨床意義】TTTT延長見于延長見于DICDIC纖溶亢進(jìn)期、低纖溶亢進(jìn)期、低( (無無) )纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥、血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、肝臟疾病、肝臟疾病、SLESLE等）。等）。TTTT縮短無臨床意義?？s短無臨床意義。熟悉熟悉6364（二）血漿（二）血漿D-D

38、-二聚體測定二聚體測定 (D-dimer,DD)(D-dimer,DD)【原理原理】 1 1膠乳凝集法膠乳凝集法 在受檢血漿中加入標(biāo)有抗在受檢血漿中加入標(biāo)有抗D-D-二聚體單抗的膠乳二聚體單抗的膠乳顆粒懸液，如血漿中顆粒懸液，如血漿中DDDD含量含量0.5mg0.5mgL L，則膠乳顆粒發(fā)生凝集反，則膠乳顆粒發(fā)生凝集反應(yīng)。應(yīng)。2 2ELISAELISA法法 抗抗DDDD抗體具有較高的特異性，僅與血漿中抗體具有較高的特異性，僅與血漿中DDDD發(fā)生反發(fā)生反應(yīng)，將此單抗包被固相載體，加入受檢血漿后，加酶標(biāo)記的抗體，應(yīng)，將此單抗包被固相載體，加入受檢血漿后，加酶標(biāo)記的抗體，再加入底物顯色，顯色深淺與再

39、加入底物顯色，顯色深淺與DDDD含量呈正相關(guān)。含量呈正相關(guān)?！緟⒖贾祬⒖贾怠磕z乳凝集法：為陰性；膠乳凝集法：為陰性；ELISAELISA法：小于法：小于200g200gL L?！九R床意義臨床意義】 1 1DDDD是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異性分子標(biāo)記物，在繼是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異性分子標(biāo)記物，在繼發(fā)性纖溶時為陽性或增高；發(fā)性纖溶時為陽性或增高；而在原發(fā)性纖溶時不增高，是鑒別二而在原發(fā)性纖溶時不增高，是鑒別二者的重要指標(biāo)；者的重要指標(biāo)；2 2本試驗(yàn)對本試驗(yàn)對DVTDVT和肺栓塞和肺栓塞的排除有重要價值，也是溶栓治療的監(jiān)的排除有重要價值，也是溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo)之一。測指標(biāo)之一。熟悉熟

40、悉65八、出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷步驟八、出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷步驟 一期止血缺陷的選擇：一期止血缺陷的選擇：BTBT、PLTPLT 二期止血缺陷的選擇：二期止血缺陷的選擇：PTPT、APTTAPTT 確診試驗(yàn)：血管、血小板、因子確診試驗(yàn)：血管、血小板、因子 纖溶亢進(jìn)的試驗(yàn)選擇：纖溶亢進(jìn)的試驗(yàn)選擇：FDPFDP、DDDD 抗栓治療的監(jiān)測：肝素：抗栓治療的監(jiān)測：肝素：APTTAPTT 口服抗凝劑：口服抗凝劑：PTPT 溶栓治療：溶栓治療：DDDD等等熟悉熟悉66一期止血缺陷一期止血缺陷 BTBT及及PLTPLT都正常都正常 BTBT延長，延長，PLTPLT減少減少 BTBT延長，延長，PLTPLT

41、增加增加 BTBT延長，延長，PLTPLT正常正常熟悉熟悉67二期止血缺陷二期止血缺陷 PTPT和和APTTAPTT都正常都正常 PTPT正常，正常，APTTAPTT延長延長 PTPT延長，延長，APTTAPTT正常正常 PTPT和和APTTAPTT都延長都延長熟悉熟悉68纖維蛋白溶解綜合征纖維蛋白溶解綜合征 FDPFDP和和DDDD均正常均正常 FDPFDP陽性，陽性，DDDD陰性陰性 FDPFDP陰性，陰性，DDDD陽性陽性 FDPFDP和和DDDD均陽性均陽性熟悉熟悉69了解了解 易栓癥：病人易引起血栓栓塞易栓癥：病人易引起血栓栓塞 使用使用DDDD作為排除試驗(yàn)作為排除試驗(yàn)70DICDIC的實(shí)驗(yàn)診斷積分標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)診斷積分標(biāo)準(zhǔn) PLT100PLT10010109 9/L(0/L(0分分) )或或100100（1 1分）分）5050（2 2分）分） FIB1.0g/LFIB1.0g/L(01.0g/L(0分分) ) 可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(sFMC)(sFMC)水平增水平增高高(3P(3P實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)) )、FDPFDP：未增高：未增高(0(0分分) )，中度增，中度增高（高（2 2分），重度增高（分），重度增高（3 3分）分） PTPT未延長或延長未延長或延長366秒（秒（2 2分）分