血糖檢測與比對 (2)

1、 血糖實驗室檢測與血糖實驗室檢測與 比對比對 臨床生物化學(xué)實驗室臨床生物化學(xué)實驗室 焦翔焦翔 血清葡萄糖測定o 概述o 血液中的葡萄糖是人體的三大營養(yǎng)物質(zhì)之一，是人體能量的主要來源，也是指導(dǎo)糖尿病病人用藥的重要指標(biāo)。應(yīng)用酶學(xué)方法測定葡萄糖是臨床化學(xué)中的主流方法。常用的酶法有葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法。這兩種方法具有較高的靈敏度、準(zhǔn)確度和精密度使用溫和的反應(yīng)條件，操作簡單方便，適于自動分析儀。血清葡萄糖測定o 血糖檢測的方法一、 葡萄糖氧化酶法：本法的測定技術(shù)有極譜分析法和比色法兩類。但二者的初始反應(yīng)都是在葡萄糖氧化酶的催化下，葡萄糖被氧化成葡萄糖酸，同時消耗溶液中的氧，產(chǎn)生過氧化氫。極譜分析發(fā)

2、是用氧電極監(jiān)測溶液中氧的消耗量。氧消耗量與葡萄糖濃度成正比。比色分析法是用葡萄糖氧化酶和辣根過氧化物的偶聯(lián)反應(yīng)系統(tǒng)。初始反應(yīng)中過氧化物的生成量與葡萄糖濃度成正比。在辣根過氧化物酶催化下，過氧化氫和各種色原反應(yīng)，生成有色化合物，可進行比色測定。該發(fā)的缺點是易受還原性物質(zhì)如膽紅素、抗壞血酸和尿酸等的干擾。血清葡萄糖測定o 二、己糖激酶法：第一步是在己糖激酶催化下，葡萄糖和ATP發(fā)生磷酸化反應(yīng)，生成葡萄糖-6-磷酸；第二步是在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶催化下，葡萄糖-6-磷酸核N AD或NADP發(fā)生氧化還原反應(yīng)，是生成6-磷酸葡萄糖酸和NADH或NADPH。在波長340NM處，監(jiān)測吸光度的增高。吸光度的

3、凈增高值與葡萄糖濃度成正比。己糖激酶方法對葡萄糖的特異性高，不受尿酸和抗壞血酸的干擾。血清葡萄糖測定o 三、葡萄糖脫氫酶法：臨床上不常用。o 己糖激酶法和葡萄糖氧化酶法相比，已公認(rèn)前者的測定特異性更好，特別適用于急診檢驗使用。標(biāo)本采集o 1.血清、血漿、腦脊液和尿液均為可接受的標(biāo)本。o 2 。標(biāo)本置室溫中，全血中葡萄糖將被分解代謝，大約每小時降低5%。因此采血后應(yīng)立即離心，分離出血漿，置于干燥潔凈試管中，待血漿凝結(jié)后在分離出血清，置2-8 冰箱保存。至少可穩(wěn)定三天以上。分離出血清或血漿的時間，最好不晚于血液標(biāo)本采集后1h。標(biāo)本采集o 3.如果采血后不能迅速分離出血清或血漿，必須使用含氟化物或碘

4、乙酸鹽的抗凝管，抑制血細胞對葡萄糖的酵解，穩(wěn)定全血中的葡萄糖。若用抗凝血漿標(biāo)本，最好用草酸鉀-氟化鈉抗凝。o 4.建議使用帶分離膠的真空采血管，并及時分離血清，可防止血細胞對葡萄糖的酵解。參考區(qū)間o 健康成年人血清葡萄糖濃度3.9-6.1mmol/Lo 成人危急值：血糖小于2.5mmol/Lo 血糖大于27.8mmol/Lo 兒童危急值：血糖小于1.7mmol/L血糖偏高應(yīng)做葡萄糖耐量試驗 o 概述o 隨著人們生活水平的改善，健康意識的提高，健康體檢者逐年增多,血糖升高者逐年增多。由于血糖受到很多因素的影響，如喝茶，飲酒，情緒，運動，飲食等諸多因素的影響，一次血糖檢測升高不一定代表是糖尿病。如

5、空腹血糖測定連續(xù)兩次不超過7.1mmol/l但是大于6.1mmol/l，應(yīng)做葡萄糖耐量試驗即OGGTT試驗。血糖偏高應(yīng)做葡萄糖耐量試驗o 方法是先空腹抽血2毫升測定空腹血糖值，再將75克葡萄糖溶于300毫升水中， 五分鐘內(nèi)一次喝完，然后隔30、60、120和180各抽血2毫升，測定血糖的濃度 所形成的曲線即OGTT試驗。血糖偏高應(yīng)做葡萄糖耐量試驗 ：o 參考值o 空腹 6.106.95mmol/lo 0.5h 9.45-10.55mmol/lo 1h 8.9-10mmol/lo 2h 6.70-7.78mmol/lo 3h 6.10-6.95mmol/l 50歲以上不論男女每增加10歲?？崭寡?/p>

6、糖值增加0.6mmol/l， 1小時值能增加0.6mmol/l ，2-3h增加0.17-0.28mmol/l ， 兩點超過此標(biāo)準(zhǔn)者糖耐量減低，三點超過者可確診為糖尿病。臨床意義o 糖耐量降低，血糖 增多幅度高于正常值，即血糖大于6.1mmol/l ，恢復(fù)到空腹水平的時間延長。如糖尿病，甲亢，垂體機能亢進，腎上腺機能亢進，胰腺炎，胰腺癌，嚴(yán)重的肝臟疾病和糖原累積病等。o 糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服葡萄糖后血糖升高不明顯，曲線平坦，多見于內(nèi)分泌功能低下，如甲狀腺，腎上腺皮質(zhì)功能低下，垂體功能低下。臨床意義o 1.遲滯性耐量曲線，口服葡萄糖后在正常時間內(nèi)回復(fù)到空腹水平，但有一個明顯增高的

7、血糖峰值往往超過10mmol/l 以后可能發(fā)展為糖尿病。o 2.不論空腹是否正常范圍。OGTT試驗2h后血糖值大于11.1mmol/l者，即可診斷糖尿病。 o 3.如果任何時候血糖小于7.8mmol/l， 空腹血糖小于6.1mmol/l， 即可排除糖尿病。o 4.如果連續(xù)2次空腹血糖大于7.1mmol/l，餐后2小時血糖大于11.1mmol/l，即可診斷為糖尿病，可不做OGTT試驗。注意事項o 5.檢查者應(yīng)在早晨7：30到醫(yī)院抽第一次空腹血，不然的話該試驗做不完。o 6.病人在檢查前一天晚飯后至第二天檢查完之前不再進食任何食物和任何藥物，只可飲水。o 7.如病人口服激素類藥物，受體阻滯劑，氨茶

8、堿類藥物必須停藥3天后再做試驗。o 8.試驗前禁用煙、酒、咖啡、茶等，保持情緒穩(wěn)定。注意事項o 9.抽完空腹血后，馬上飲用300毫升含75克葡萄糖水并以第一口糖水開始算起，準(zhǔn)確記錄抽血時間。o 10.如果病人近期有感染 、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒等應(yīng)暫緩做此試驗。血糖檢測有何意義血糖檢測有何意義o 眾所周知，在檢驗中心抽血檢查中一般都要求空腹采血，故在很多糖尿病人或是健康人群中普遍認(rèn)為只要查空腹血糖就可以看出自己的血糖水平或控制情況，其實不然，研究表明餐后血糖尤其是餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白更能反映人體血糖水平及發(fā)生糖尿病并發(fā)癥（如心血管病變）的危險性。下面將對三者分別做簡要描述。血糖檢測有何意義血

9、糖檢測有何意義o 定義定義o 1.空腹血糖(FBG): 一般是指隔夜空腹8小時以上,早晨68點時取血測定的血糖。它反映了無糖負(fù)荷時體內(nèi)的基礎(chǔ)血糖水平。正?？崭寡侵禐?.9 mmol/L6.1mmol/L。o 2.餐后2小時血糖：正常飲食從進餐第一口開始算起2小時后采血測定的血糖值，它反映了機體胰島素分泌情況及對高血糖水平的反應(yīng)能力。正常餐后2小時血糖水平應(yīng)78mmolL。血糖檢測有何意義血糖檢測有何意義o 3.糖化血紅蛋白： 血中葡萄糖與紅細胞相結(jié)合的產(chǎn)物，即紅細胞中血紅蛋白的糖基化部分，它能反映近2月內(nèi)血糖持續(xù)的積累作用，即近2個月的血糖控制情況。正常參考值： 4%6%。作用機制作用機制o

10、 2.1、正常個體的血糖峰值在開始進食后30分出現(xiàn)，在30分60 分鐘達最大值，一般在23小時內(nèi)恢復(fù)至餐前水平，即使血糖在3小時內(nèi)恢復(fù)至餐前水平后，攝入碳水化合物的吸收過程仍可至少持續(xù)至56小時。如果餐后2小時血糖增高則反映餐后早期胰島素分泌缺陷，胰島素峰值出現(xiàn)延遲(60分鐘以后)。 作用機制作用機制o 由此可見，如果空腹血糖正常而餐后2小時血糖增高更能夠反映早期的胰島素分泌缺陷，利于糖尿病的預(yù)防及早期治療，避免糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生如心血管疾病等。其機制是：早期胰島素分泌缺陷，則可引起餐后顯著高血糖，餐后高甘油三酯血癥；導(dǎo)致餐后血游離脂肪酸得不到有效控制；另外，餐后高血糖刺激后期胰島素分泌，導(dǎo)致

11、高胰島素血癥。胰島素峰值出現(xiàn)延遲不足以控制餐后血糖水平，這部分人群經(jīng)常處于高血糖的毒性作用中，進一步加重胰島素抵抗和胰島B細胞分泌缺陷，直接損害終末器官，導(dǎo)致急慢性并發(fā)癥。作用機制作用機制o 2.2、餐后高血糖的葡萄糖毒性作用機制現(xiàn)有的研究資料如下：(1)高血糖使胰島細胞中的葡萄糖運載體Glut2減少，其mRNA亦減少；(2)B細胞內(nèi)Ca2的動員及蛋白激酶C(PKC)的活性升高受阻；(3)細胞膜上的K 通道發(fā)生障礙；(4)B細胞內(nèi)葡萄糖代謝發(fā)生障礙，己糖激酶活性降低；(5)胰島素基因的轉(zhuǎn)錄受阻，胰島素合成減少。有資料表明，餐后高血糖可增加腎血流和腎小球濾過率，增加視網(wǎng)膜血流，降低運動和感覺神經(jīng)

12、傳導(dǎo)速度。由此可見，餐后高血糖是2型糖尿病起病、進展和惡化的重要驅(qū)動力。作用機制作用機制o 另外，餐后高血糖還可通過多種作用機制導(dǎo)致大血管微血管并發(fā)癥的發(fā)生：o (1)內(nèi)皮細胞層通透性增高，使血循環(huán)內(nèi)物質(zhì)，如白蛋白漏出，于大血管可引起問質(zhì)水腫，細胞增殖及基質(zhì)產(chǎn)生增多；o (2)影響血管舒縮的因子不平衡，舒血管的NO釋放減少，縮血管的內(nèi)皮素分泌增多，促使血管收縮；o 內(nèi)皮細胞抗血栓形成能力、纖溶作用皆減弱，而血管內(nèi)血凝作用加速；o 內(nèi)皮細胞表面粘附物質(zhì)的表達增多，加上血循環(huán)中單核細胞的改變，致后者在血管壁的粘附加強；o 基質(zhì)蛋白質(zhì)如 型膠原、纖維結(jié)合素的表達和分泌增多；o 產(chǎn)生異常的膠原基質(zhì)使腎

13、小球受損。三者與血管病變的關(guān)系三者與血管病變的關(guān)系o 3.1、空腹血糖、餐后血糖與血管病變o 芬蘭一項研究高血糖與心血管危險的流行病學(xué)調(diào)查納入29108例患者,平均隨訪8.8年,結(jié)果表明: 餐后2小時血糖水平與心肌梗死、腦卒中和腫瘤的發(fā)生率及死亡率成正相關(guān)，其可信性及相關(guān)性遠遠大于空腹血糖，因此可以認(rèn)為餐后2小時血糖水平是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素，也是一個可信的預(yù)測指標(biāo)。最近的一項“中國心臟調(diào)查”納入我過7大城市52家研究中心對3513例冠心病患者調(diào)查顯示：（1）冠心病患者中高血糖人數(shù)占總?cè)藬?shù)的80%;（2）單純檢測空腹血糖將漏診80%的新診斷糖尿病的人群;（3）單純檢測空腹血糖將漏診70

14、%糖尿病前期人群。三者與血管病變的關(guān)系三者與血管病變的關(guān)系o 3.2、糖化血紅蛋白（GHbAlc）與血管病變1999 2OO2年美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(Health and Nutrition Examination SurveyNHNES)資料報道，在4O歲以上的被調(diào)查人群中，GHbA1c水平升高和PAD（外周動脈病變）的患病率有相關(guān)性，GHbAlc53% 時就應(yīng)該強化干預(yù)動脈粥樣硬化的危險因素。有文獻報道，GHbA1C每增加1% ，PAD 的危險性增加28% ；GHbAlc每降低1% ，PAD危險性降低22% 。GHbA1c水平與糖尿病性眼底病變有關(guān)，高血糖的眼底病變患者發(fā)生PVD的危險性

15、更高。三者與血管病變的關(guān)系三者與血管病變的關(guān)系o 冠心病合并T2DM組的糖化血紅蛋白水平及冠脈狹窄程度積分均較單純冠心病組及冠心病合并IGT組明顯升高(P005)；冠心病合并IGT組明顯高于單純冠心病組(P005)；相關(guān)分析顯示，糖化血紅蛋白水平與冠脈病變積分呈正相關(guān)(r=06447，P001)，在剔除了其他常見影響因素后這種相關(guān)性仍然存在。諸多研究表明，不論是在患者還是在健康人群中，都應(yīng)更加重視餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白的檢測，將餐后2小時血糖水平及糖化血紅蛋白水平分別控制在7.8mmol/l.和6%以內(nèi)，才能更好地防止心血管事件的發(fā)生。o 血糖儀與實驗室檢測血糖比對分析報告o 根據(jù)衛(wèi)生部

16、辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范（試行）的通知，按醫(yī)務(wù)科的要求和部署，在我院床旁血糖與全自動生化分析儀進行比對實驗，以便摸索經(jīng)驗，為其他科室血糖儀的比對提供模板。該實驗已于2012年3月26日完成，匯報如下：血糖儀與實驗室檢測血糖比對分析報告o 1.材料與方法 o 1.1 儀器與試劑美國強生surestep 血糖儀，編號：L9045RB00400，配套試條代碼009，均由強生公司提供。實驗室為0lympus全自動生化分析儀，葡萄糖試劑由歐迪公司提供，標(biāo)準(zhǔn)號：4317，批號：201205。實驗室血糖項目室內(nèi)質(zhì)控在控，省室間質(zhì)控評比為優(yōu)秀。血糖儀與實驗室檢測血糖比對分析報告

17、o 1.材料與方法o 1.2 實驗方案 本次實驗部分參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）EP9-A2文件方案，采用臨床標(biāo)本，以實驗室生化儀檢測值為參考方法，比對分析血糖儀檢測結(jié)果。具體為：抽取6份病人的靜脈血各3ml于肝素鈉抗凝管，充分混勻。所有病人的紅細胞比容30%-60%，無嚴(yán)重的心腦血管疾病。從該抗凝血中取全血進行血糖儀檢測，完成后立即送至檢驗科，3000轉(zhuǎn)/分鐘離心5分鐘，取血漿檢測血糖。血糖儀與實驗室檢測血糖比對分析報告o 1.2.1極低值樣本的獲得：將靜脈血樣品置于溫箱中孵育，使血糖酵解，即可獲得血糖濃度2.8mmol/L的樣品。o 1.2.2極高值樣本的獲得：在靜脈血中加入

18、適量的高滲糖溶液（4-25ul），獲得血糖濃度22.2mmol/L的樣品。血糖儀與實驗室檢測血糖比對分析報告o 1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)CLSI的標(biāo)準(zhǔn)，合格的血糖儀，血糖4.2 mmol/L時，偏倚應(yīng)0.83mmol/L；當(dāng)血糖4.2 mmol/L時，相對偏倚應(yīng)在20%范圍內(nèi)。o 1.4 統(tǒng)計學(xué)處理實驗數(shù)據(jù)應(yīng)包含低值、中值和高值，數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行直線回歸分析。血糖儀與實驗室檢測血糖比對分析報告o 2.結(jié)果該型號血糖儀為血漿校正型，本次比對實驗血糖儀檢測結(jié)果比實驗室生化儀檢測血糖結(jié)果偏低。見表1血糖儀與全自動生化分析儀的比較o 2.1兩組數(shù)據(jù)有明顯的相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)=0.983），

19、相關(guān)系數(shù)0.975表明，已研究的血糖濃度范圍很寬，并且指出直線回歸用于分析本次實驗數(shù)據(jù)是合適的。直線回歸分析建立的模型有效，回歸方程為：Y=0.800X+0.522。兩者關(guān)系見圖1。o 2.2偏倚情況結(jié)果顯示，該型血糖儀檢測血糖結(jié)果均在允許偏倚范圍內(nèi)，但隨著血糖濃度的升高，偏倚幅度增大。見表2。o 表2血糖儀檢測血糖的偏倚濃度水平（mmol/L)允許偏差預(yù)期偏差相對偏差（%） 2.20.83 0.08 2.8 0.83 0.04 3.80.83 0.24 4.20.83 0.327.62 6.11.22 0.7011.48 11.02.22 1.6815.27 16.03.20 2.6816.

20、75 22.24.44 3.9217.66 28.05.60 5.0818.14討論o 3.1方案的可靠性 實驗方案參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，參照衛(wèi)生部的建議，在規(guī)定的時間內(nèi)用同份血樣中全血在血糖儀檢測，血漿在生化儀檢測，符合臨床實際使用狀態(tài)，評價的結(jié)果真實可靠。o 3.2方案的可行性本次實驗用時1天(07:40-17:30)，只選取6份病例，樣本用量3ml。極高值和極低值的獲取操作方便，臨床、實驗室和病人均可以接受，方案有很高的可行性。o 3.3 結(jié)果的可比性該型血糖儀檢測血糖的偏倚在允許范圍內(nèi)，與實驗室生化儀結(jié)果具有可比性，但應(yīng)注意，隨著血糖濃度的升高，偏倚增大，逐步接近20%的允許偏倚。建議該型

21、血糖儀檢測血糖結(jié)果低于2.8mmol/L或超過22.2mmol/L時應(yīng)進行實驗室生化儀檢測。o 4.結(jié)論內(nèi)科便攜式血糖儀（強生surestep）檢測血糖結(jié)果可靠，符合臨床要求，與實驗室結(jié)果具有可比性。該比對方案有據(jù)可依，方便可行，結(jié)果可靠，可以在醫(yī)院其他科室推廣。血糖儀與實驗室生化方法比對方案 樣本數(shù) 葡萄糖濃度范圍（mmol/L） 2 2.8 8 2.8且4.2 10 4.2且6.7 15 6.7且11.1 8 11.1且16.6 5 16.6且22.2 5 22.2方案一：靜脈血樣比對試驗。方案一：靜脈血樣比對試驗。o 使用靜脈全血樣品，輕輕倒轉(zhuǎn)，使其充分混勻，并將靜脈血樣的氧分壓p(O2

22、)調(diào)節(jié)至8.67 kPa0.67kPa (65mmHg5mmHg)，先取適量全血樣用于血糖儀檢測，剩余血樣15分鐘內(nèi)離心分離血漿，4保存，30分鐘內(nèi)用實驗室參考分析儀完成血漿葡萄糖測試。每臺血糖儀測試的靜脈血結(jié)果或由制造商提供的換算公式得到的靜脈血漿結(jié)果與參考分析儀測試的靜脈血漿結(jié)果之間的差異即為偏差。o 血糖濃度在2.8mmol/L-22.2mmol/L范圍內(nèi)的樣品應(yīng)當(dāng)由原始靜脈血樣品獲得。可按如下方法對樣品中的血糖濃度進行調(diào)整，以獲得兩端的極限濃度樣品：將靜脈血樣品收集在加有適當(dāng)抗凝劑的試管中，將其在溫箱中孵育使血糖酵解，即可獲得血糖濃度2. 8mmol/L的樣品。獲得系統(tǒng)要求的樣品需要的孵育條件應(yīng)當(dāng)由制造商確定。將靜脈血樣品收集在加有適當(dāng)抗凝劑的試管中，然后加人適當(dāng)?shù)钠咸烟?，即可獲得血糖濃22.2mmol/L的樣品。方案二：毛細血管血與靜脈血比對試驗。方案二：毛細血管血與靜脈血比對試驗。o 空腹?fàn)顟B(tài)，先取指尖末梢全血用血糖