外科補(bǔ)液2教學(xué)課件

1、2021/7/91外外 科科 補(bǔ)補(bǔ) 液液2021/7/92Do you know who I am?Im somebody you live with every day .We are wates and air.我們是水和空氣。我們是水和空氣。2021/7/932021/7/94目錄不會(huì)正確補(bǔ)液的醫(yī)生是加速病人死亡的幫兇！一基本知識(shí)二體液失衡體液失衡三外科補(bǔ)液四補(bǔ)液原則和監(jiān)測指標(biāo)2021/7/95 （一）基本知識(shí)人體體液的基本知識(shí)人體體液的基本知識(shí)一一2021/7/966體 液水水+溶質(zhì)約占體重溶質(zhì)約占體重60% 分 為：細(xì)胞內(nèi)液（細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（細(xì)胞外液（ECF）體液組成體液

2、組成2021/7/97 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 40%40% 男性男性 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液13%13% 60%60% 組織間液組織間液 成人體液量成人體液量 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 15%15% 非功能性細(xì)胞外液（關(guān)非功能性細(xì)胞外液（關(guān) （占體重（占體重% %） 20%20% 血漿血漿 節(jié)液、腦脊液、消化節(jié)液、腦脊液、消化 及分布及分布 5%5% 液、結(jié)締組織液等）液、結(jié)締組織液等）1-2%1-2% 女性女性 50%50% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 35%35% 體液分布體液分布如如70Kg成年男性：成年男性： 體液總量體液總量 40L細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 25L 血漿血漿 3L （血液（血液5L）組織間液

3、組織間液12L細(xì)胞外液細(xì)胞外液2021/7/98電解質(zhì)電解質(zhì)細(xì)胞外液細(xì)胞外液 主要主要陽離子陽離子: : NaNa+ + 主要陰離子主要陰離子：ClCl- -、HCOHCO- -、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 主要陽離子主要陽離子: :K K+ +、 MgMg+ + 主要主要陰離子：陰離子：HPOHPO2-2-4 4、蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)電解質(zhì)組成電解質(zhì)組成外外內(nèi)內(nèi)2021/7/99滲透壓：滲透壓： 在半透膜兩側(cè)溶液的滲透濃度不相等時(shí)，水由濃在半透膜兩側(cè)溶液的滲透濃度不相等時(shí)，水由濃度低側(cè)向濃度高側(cè)移動(dòng)，為阻止水的轉(zhuǎn)移并保度低側(cè)向濃度高側(cè)移動(dòng)，為阻止水的轉(zhuǎn)移并保持平衡，滲透壓高側(cè)便產(chǎn)生一定的壓力，這

4、種持平衡，滲透壓高側(cè)便產(chǎn)生一定的壓力，這種壓力稱為滲透壓。壓力稱為滲透壓。 滲透壓決定水通過生物膜滲透壓決定水通過生物膜(半透膜半透膜-細(xì)胞膜、血管細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮內(nèi)皮)擴(kuò)散擴(kuò)散(滲透滲透)程度，取決于體液中溶質(zhì)的分程度，取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目子或離子數(shù)目 正常：正常：280-310mOsm/L280-310mOsm/L 血漿滲透壓血漿滲透壓=2=2（NaNa+ + K+ K+ +）+ +葡萄糖葡萄糖+ +尿素氮尿素氮滲透壓滲透壓2021/7/910 1.下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉-抗利尿激素（調(diào)節(jié)滲透壓）抗利尿激素（調(diào)節(jié)滲透壓） 2.腎素腎素-醛固酮（血容量）醛固酮（血容量）

5、失水失水滲透壓滲透壓下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉-抗利尿激素抗利尿激素 滲透壓恢復(fù)正常滲透壓恢復(fù)正常 3.血容量血容量血壓血壓腎素腎素醛固酮醛固酮NaNa+ +吸收吸收， K K+ +、H H+ +排泄排泄體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)腎臟重吸收腎臟重吸收腎腎2021/7/911v9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-142022-3-14Monday, March 14, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 10:40:26 PMv11、人總是珍惜為得到。2022-3-142022-3-142022-3-

6、14Mar-2214-Mar-22v12、人亂于心，不寬余請。2022-3-142022-3-142022-3-14Monday, March 14, 2022v13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月14日星期一2022-3-142022-3-142022-3-14v15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-142022-

7、3-14March 14, 2022v17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-142021/7/912細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+液體交換液體交換2021/7/913血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)液體交換液體交換2021/7/914第一間隙：指組織間液，第二間隙指血漿，兩者在毛細(xì)血管壁側(cè)互相交換稱為功能性細(xì)胞外液。手術(shù)創(chuàng)傷或感染轉(zhuǎn)移到損傷或感染區(qū)域稱為第三間隙，功能上不再與第一、第二間隙有直接聯(lián)系成為非功能性細(xì)胞外液。Shires

8、等提出手術(shù)時(shí)細(xì)胞外液量減少是體內(nèi)液體重新分布所致，并稱之為“第三間隙效應(yīng)”（The third space effect）或“細(xì)胞外液扣押”（Sequestration）第三間隙第三間隙的概念2021/7/915入量入量(ml)出量出量(ml)飲飲 水水10001500 尿尿10001500食食 物物700 皮皮 膚膚500氧化水氧化水（內(nèi)生水）（內(nèi)生水）300 肺肺300350 糞糞100150總總 量量2000250020002500成人每日水份出入量成人每日水份出入量體液平衡體液平衡水代謝水代謝生理需要量：成人每日生理需要量：成人每日1500-2500ml，或，或30-40ml/Kg。2

9、021/7/916包含包含機(jī)體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)機(jī)體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉 抗利尿激素：滲透壓抗利尿激素：滲透壓腎臟腎臟血管緊張素血管緊張素醛固酮：醛固酮： 血容量血容量體液平衡體液平衡水代謝調(diào)節(jié)方式水代謝調(diào)節(jié)方式2021/7/917血液緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng)肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)最重要的緩沖對最重要的緩沖對:當(dāng)當(dāng)H2CO3濃度增濃度增高時(shí)，呼吸加深加高時(shí)，呼吸加深加快，加速快，加速CO2排出；排出；反之亦然反之亦然腎有強(qiáng)大的排酸能力，腎有強(qiáng)大的排酸能力，a.主要主要靠靠H+與與Na+的交換的交換NaHCO3的重吸收的重吸收; b.

10、分泌分泌HN4+以帶以帶出出H+； c.直接排出直接排出H2SO4和和HCl 酸堿平衡酸堿平衡正常血液動(dòng)脈正常血液動(dòng)脈pH： 7.400.052021/7/918只要你是天鵝蛋，就算生在養(yǎng)雞場里也沒關(guān)系。只要你是天鵝蛋，就算生在養(yǎng)雞場里也沒關(guān)系。 2021/7/919 （一）基本知識(shí)二二2021/7/920 定義：當(dāng)身體丟失水分大于攝入水分超過體重當(dāng)身體丟失水分大于攝入水分超過體重2%以以上，導(dǎo)致體液容量減少時(shí)稱為上，導(dǎo)致體液容量減少時(shí)稱為脫水脫水。脫水往往伴有失。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為壓不同分為高滲

11、性、低滲性、等滲性脫水高滲性、低滲性、等滲性脫水 脫脫 水水2021/7/921分分 類類2021/7/922 口渴強(qiáng)烈口渴強(qiáng)烈晚晚/重：循環(huán)衰竭重：循環(huán)衰竭細(xì)細(xì)胞胞外外液液 血血 漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血漿漿細(xì)胞細(xì)胞外液外液 細(xì)細(xì) 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 早早/輕：輕：ADHCNS功能障礙功能障礙 （腦出血）（腦出血） 脫水熱脫水熱 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮失水大于失鈉，細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水！失水大于失鈉，細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水！2021/7/923明顯口渴，失明顯口渴，失水占體重的水占體重的2%4%嚴(yán)重口渴，尿少，皮膚嚴(yán)重口渴，尿少，皮膚彈性減

12、退，煩躁，失水彈性減退，煩躁，失水占體重的占體重的4%6%中度癥狀加重，高熱，昏迷，中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的抽搐，失水占體重的6%以以上上高滲性脫水高滲性脫水臨床分度臨床分度臨床表現(xiàn)主要是缺水，臨床表現(xiàn)主要是缺水，分輕、中、重三度。分輕、中、重三度。高滲性脫水血鈉大于高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療，治療以補(bǔ)水（以補(bǔ)水（5%葡萄糖）葡萄糖）為主。為主。2021/7/924體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞外外液液細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液血血漿漿 細(xì)胞細(xì)胞 外液外液 細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 脫水貌脫水貌 尿尿 少少尿鈉少尿鈉少低滲性

13、脫水低滲性脫水 失鈉大于失水，細(xì)胞外液低滲狀態(tài)，導(dǎo)致血容量不足！失鈉大于失水，細(xì)胞外液低滲狀態(tài)，導(dǎo)致血容量不足！2021/7/925輕度輕度脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為量減少，失鹽約為0.50.75g/kg，血鈉小于，血鈉小于130mmol/L除中度癥狀外，出現(xiàn)休克，除中度癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為失鹽約為0.751.25g/kg，血鈉小于血鈉小于120mmol/L低滲性脫水低滲性脫水臨床分度臨床分度臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，分輕、中、重三度。分輕、中、重三度。低滲性脫水血鈉小于低滲性脫水血鈉小于135mmol/L治療先補(bǔ)等滲鹽水，治療先補(bǔ)等滲鹽水

14、，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。水。失鹽約為失鹽約為0.5g/kg，血鈉小于血鈉小于135mmol/L2021/7/926外科最常見的脫水！外科最常見的脫水！原因：原因：消化液急性丟失消化液急性丟失腸外瘺腸外瘺大量嘔吐大量嘔吐 體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染腹腔感染腸梗阻腸梗阻燒傷燒傷等滲性脫水丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟等滲性脫水丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，臨床表現(xiàn)為失為主，臨床表現(xiàn)為血容量不足而發(fā)生休克。血容量不足而發(fā)生休克。如補(bǔ)液不及時(shí)，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，如補(bǔ)液不及時(shí)，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可轉(zhuǎn)變

15、為低滲性脫水?？赊D(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。2021/7/927輕度輕度口渴，尿少，口渴，尿少，乏力，失水約乏力，失水約占體重的占體重的2%4%中度中度口唇干燥，脈搏細(xì)速，口唇干燥，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占血壓偏低，失水約占體重的體重的4%6%4%6%中度癥狀加重，出現(xiàn)休克，中度癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的失水約占體重的6%以上以上等滲性脫水等滲性脫水臨床分度臨床分度臨床表現(xiàn)為血容量臨床表現(xiàn)為血容量不足，分輕、中、重不足，分輕、中、重三度。三度。等滲性脫水血鈉在等滲性脫水血鈉在正常范圍。正常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽治療以補(bǔ)充平衡鹽 液為主。液為主。2021/7/928不同類型脫水鑒別不同類型脫水

16、鑒別2021/7/929水中毒指機(jī)體的攝入水總量超過排指機(jī)體的攝入水總量超過排出水量，以致水分在體內(nèi)潴出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，又稱循環(huán)血量增多，又稱稀釋性稀釋性低鈉血癥低鈉血癥。 1.腎臟排水能力下降腎臟排水能力下降 ADH分泌過多；分泌過多； 腎功能損害腎功能損害 2. 補(bǔ)水過多補(bǔ)水過多 1.腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高水腫和顱內(nèi)壓增高 2.肺水腫以及球結(jié)膜下肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫的水腫 3.RBC、Hb、HCT、血、血漿蛋白均下降漿蛋白均下降1.治療原發(fā)病治療原發(fā)病2.排出體內(nèi)多余排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)

17、水以及保護(hù)重要器官功重要器官功能如降低顱能如降低顱內(nèi)壓等內(nèi)壓等 ，滲，滲透性利尿劑透性利尿劑3.預(yù)防更為重要預(yù)防更為重要水中毒水中毒細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低 ！2021/7/930(50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) )2%2%血清鉀（血清鉀（3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)98%98%(150mmol/L)(150mmol/L)鉀的含量及體內(nèi)分布鉀的含量及體內(nèi)分布鉀代謝鉀代謝人體鉀代謝特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排。人體鉀代謝特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排。鉀的排泄：鉀的排泄：腎臟腎臟 90% （

18、受醛固酮調(diào)節(jié)）（受醛固酮調(diào)節(jié)） 腸道腸道 10%2021/7/931v低鉀血癥的主要原因有：低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，一，一般般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)

19、重臨床癥狀。的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀。低血鉀低血鉀肌肉無力肌肉無力最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無力最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無力, ,先是四肢軟弱無力先是四肢軟弱無力, ,以后以后可延及軀干和呼吸肌可延及軀干和呼吸肌, ,一旦呼吸肌受累一旦呼吸肌受累, ,可致呼吸困難可致呼吸困難或窒息。還可以有軟癱、腱反射減退或消失。或窒息。還可以有軟癱、腱反射減退或消失。1腸麻痹腸麻痹病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸腸麻痹表現(xiàn)麻痹表現(xiàn)。2心臟受累心臟受累 主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。 典型的心電圖改典型的心電圖改變變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)為早期出現(xiàn)

20、T T波降低、變平或倒置波降低、變平或倒置, ,隨后出現(xiàn)隨后出現(xiàn)STST段段降低、降低、QTQT間期延長和間期延長和U U波。波。3低血鉀低血鉀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2021/7/933v補(bǔ)鉀應(yīng)注意：補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑輕度低鉀盡量采用口服途徑嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀濃度：氯化鉀靜脈補(bǔ)鉀濃度：氯化鉀0.3%靜脈補(bǔ)鉀速度：氯化鉀靜脈補(bǔ)鉀速度：氯化鉀 40mmol/h補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸

21、中毒者宜用枸櫞酸鉀 低血鉀低血鉀的治療的治療血鉀每降低血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失，體內(nèi)鉀缺失100400mmol/L2021/7/934定義：高鉀血癥是指血鉀濃度定義：高鉀血癥是指血鉀濃度5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)高血鉀高血鉀高血鉀的原因高血鉀的原因腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 橫紋肌溶解橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物限制腎臟排鉀的藥物2021/7/935高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 。進(jìn)行性高鉀血癥出現(xiàn)：進(jìn)行性高鉀血癥出現(xiàn)： 四肢乏力，重者軟癱；四肢乏力，

22、重者軟癱； 皮膚蒼白，感覺異常；皮膚蒼白，感覺異常； 心律失常，心跳緩慢，血壓偏低心律失常，心跳緩慢，血壓偏低 ECG的動(dòng)態(tài)變化，的動(dòng)態(tài)變化，QT間期縮短和高聳間期縮短和高聳,對稱對稱“T”波峰；血鉀波峰；血鉀6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬波群增寬,PR間期延長和間期延長和“P”波消失；血鉀濃度進(jìn)一步升波消失；血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏 高血鉀高血鉀高血鉀臨床表現(xiàn)高血鉀臨床表現(xiàn)2021/7/936低鉀與高鉀血癥對心電圖對應(yīng)關(guān)系低鉀與高鉀血癥對心電圖對應(yīng)關(guān)系高血

23、鉀高血鉀2021/7/9371.停用一切含鉀藥物；停用一切含鉀藥物；2.降低血清鉀濃度：降低血清鉀濃度：v促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉碳酸氫鈉溶液；輸注溶液；輸注葡萄糖溶液及胰葡萄糖溶液及胰島素島素；對于腎功能不全者，可用；對于腎功能不全者，可用10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液400ml，加入胰島素，加入胰島素20U，作，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。小時(shí)緩慢靜脈滴入。v陽離子交換樹脂陽離子交換樹脂的應(yīng)用；的應(yīng)用；v血液透析療法血液透析療法。3.對抗心律失常：對抗心律失常：靜推靜推10%10%葡萄糖酸鈣葡

24、萄糖酸鈣20nl20nl，再靜滴，再靜滴303040ml40ml，緩，緩解解K K的心肌毒性作用。的心肌毒性作用。高血鉀高血鉀高血鉀的治高血鉀的治療療2021/7/938vCaCa2.25mmol/L2.75mmol/L2.75mmol/Lv病因病因：多見于：多見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，其次是其次是骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移性癌性癌v臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)：早期癥狀無特異性，部分病人表現(xiàn)為早期癥狀無特異性，部分病人表現(xiàn)為便便秘和多尿秘和多尿；血鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、血鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛等。在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病程后背和四肢疼痛等。在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病

25、程后期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。當(dāng)血鈣當(dāng)血鈣 4-5mmol/L可危及生可危及生命。命。v治療原則治療原則：以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則。鈣代謝異常高鈣血癥高鈣血癥2021/7/940v低低Mg2+1.25mmol/L ，中樞和周圍，中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+劑對抗。劑對抗。鎂代謝異常2021/7/9412021/7/9422021/7/943符號(hào)符號(hào)名稱名稱正常范圍正常范圍pH酸堿度酸堿度7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分

26、壓98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血）氧飽和度（動(dòng)脈血）98%臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值2021/7/944酸堿失衡分類酸堿失衡分類2021/7/945代謝性產(chǎn)酸太多：代謝性產(chǎn)酸太多：v缺血、缺氧缺血、缺氧乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒急性腎功能

27、衰竭：排急性腎功能衰竭：排H+過程受阻過程受阻高氯性酸中毒高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺定義定義：代謝性酸中毒（：代謝性酸中毒（metabolic acidosis）是指細(xì)胞外液）是指細(xì)胞外液H+濃度增濃度增加和（或）加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡減少為特征的酸堿平衡紊亂，紊亂，代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒病因代謝性酸中毒病因2021/7/946呼吸加深加快呼吸加深加快(50次次/分）分），呼出氣體帶有，呼出氣體帶有爛蘋果味（爛蘋果味（酮臭味）酮臭味）；精神萎靡，頭暈，嗜睡；精神萎

28、靡，頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏低；心跳加快，血壓偏低；動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鰌H 100150g NaCl 45g Kcl 34g 每日補(bǔ)每日補(bǔ)510%GS 15002000ml 500ml 10%KCl 30ml每日生理需要量每日生理需要量計(jì)算計(jì)算2021/7/967 根據(jù)病人的具體情況選用：根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液晶體液( (電解質(zhì)電解質(zhì)) )常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等溶液等 膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等 補(bǔ)充熱量常用：補(bǔ)充熱量常用：5 510%10%葡萄糖葡萄糖 堿性液體常用：堿性液體常用：5

29、%5%碳酸氫鈉或碳酸氫鈉或11.2%11.2%乳酸鈉，用以糾正乳酸鈉，用以糾正酸中毒酸中毒2.2.補(bǔ)什么？補(bǔ)什么？2021/7/968臨床常用劑型、劑量臨床常用劑型、劑量 v50葡萄糖葡萄糖 250mlv10葡萄糖葡萄糖 500ml/1000mlv5葡萄糖葡萄糖 250ml/500mlv5葡萄糖氯化鈉液葡萄糖氯化鈉液 250ml/500ml/1000mlv20力能力能MCT 250ml v50葡萄糖葡萄糖100mlv8.5%樂凡命樂凡命 復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸2021/7/969臨床常用劑型、劑量臨床常用劑型、劑量v水樂維他水樂維他 1支支 (水溶性維生素水溶性維生素)v維他利匹特維他利匹特 1

30、支支 (脂溶性維生素脂溶性維生素)v格列福斯格列福斯 1支支 (補(bǔ)磷用補(bǔ)磷用)v安達(dá)美安達(dá)美 1支支 (微量金屬元素微量金屬元素)v潘南金潘南金 4支支 (門冬氨酸鉀鎂注射液門冬氨酸鉀鎂注射液)v亞邦歐寧亞邦歐寧 20g （丙氨酰谷氨酰胺注射液（丙氨酰谷氨酰胺注射液 20g/100ml） 2021/7/970常用溶液的電解質(zhì)含量常用溶液的電解質(zhì)含量(mmol/L)(mmol/L)溶液名稱溶液名稱NaCIKCa MgHCO3 乳酸根乳酸根血漿血漿1421421031035 55 52 227275 5等滲鹽水等滲鹽水1541541541545鹽水鹽水850850850850林格氏液林格氏液147

31、15746乳酸鈉乳酸鈉170170170170乳酸鈉林格氏液乳酸鈉林格氏液1301301021024 44 42727635% NaHCO3595 59510% KCl10% KCl1340134013401340右旋糖酐右旋糖酐 153 153高滲性失水高滲性失水.以補(bǔ)水為主，以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔補(bǔ)鈉為輔 等滲性失水等滲性失水以補(bǔ)等滲溶液以補(bǔ)等滲溶液為主為主低滲性失水低滲性失水以補(bǔ)高滲溶液以補(bǔ)高滲溶液為主為主3.3.怎么補(bǔ)？怎么補(bǔ)？2021/7/972高滲性脫水高滲性脫水 等滲性脫水等滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 單純失水者：單純失水者：補(bǔ)水或補(bǔ)水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失鈉者：失鈉者

32、：補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)NSNS慢性高滲性脫水者：慢性高滲性脫水者：補(bǔ)補(bǔ)5%5%葡萄糖葡萄糖參考配方：參考配方： 5%葡萄糖葡萄糖 1000+ 0.9%氯化鈉氯化鈉 500 + 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉50 補(bǔ)等滲或高滲液補(bǔ)等滲或高滲液 參考配方：參考配方： 0.9%氯化鈉氯化鈉 1000 + 10%葡萄糖葡萄糖 250 + 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100 補(bǔ)偏低滲的鹽溶液補(bǔ)偏低滲的鹽溶液 參考配方：參考配方： 0.9%氯化鈉氯化鈉1000 + 5%葡萄糖葡萄糖 500 + 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100 怎么補(bǔ)怎么補(bǔ)補(bǔ)液方法補(bǔ)液方法2021/7/973補(bǔ)液順序：補(bǔ)液順序：先鹽后糖，先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸

33、先鹽后糖，先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體。堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的( (如如10%10%葡萄糖葡萄糖) )，但輸人后很快代謝變?yōu)樗投趸?，但輸人后很快代謝變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的，需及時(shí)補(bǔ)充膠體。達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的，需及時(shí)補(bǔ)充膠體。見尿補(bǔ)鉀，見尿補(bǔ)鉀，脫水的病人的鉀的總量是不

34、足的，但在缺脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)尿量達(dá)到每小時(shí)4040毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。的。怎么補(bǔ)怎么補(bǔ)補(bǔ)液補(bǔ)液順序順序2021/7/974 酸堿調(diào)整：酸堿調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用伴有程度不等的酸中毒，常用5%5%碳酸氫鈉來糾正。碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入對于中度以上的脫水

35、通常采用每輸入800800毫升生理鹽毫升生理鹽水，輸入水，輸入5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100100毫升。毫升。 怎么補(bǔ)怎么補(bǔ)酸堿的調(diào)整酸堿的調(diào)整2021/7/975 先快后慢先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。再根據(jù)情況減慢輸液速度。 二快三慢：二快三慢：搶救休克時(shí)速度要快；搶救休克時(shí)速度要快； 用甘露醇脫水時(shí)速度要快；用甘露醇脫水時(shí)速度要快； 心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢；心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢； 嬰幼兒和老人輸液速度要慢；嬰

36、幼兒和老人輸液速度要慢； 補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢。補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢。 怎么補(bǔ)怎么補(bǔ)補(bǔ)液速度補(bǔ)液速度嬰兒？幼兒？老人？嬰兒？幼兒？老人？2021/7/976量入為出量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該水表現(xiàn)來估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。 怎么補(bǔ)怎么補(bǔ)補(bǔ)液總量補(bǔ)液總量2021/7/977不吃飽哪有力氣減肥啊？ 一口不能吃成個(gè)胖子，但胖子確實(shí)一口一口吃出來的2021/

37、7/978v目的：糾正休克，穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)；糾正水電紊亂，特別是脫水和細(xì)胞外液容量不足;同時(shí)便于感染、止血藥的輸入v方案：晶體液為主，晶膠結(jié)合v小劑量高滲鹽水的應(yīng)用:7.5%高滲鹽水300ml,30min內(nèi)滴完.(配法：220ml 10%氯化鈉+80ml生理鹽水)v監(jiān)測：血壓，心率，尿量，CVP急癥手術(shù)的術(shù)前輸液急癥手術(shù)的術(shù)前輸液糾正貧血、糾正貧血、改善營養(yǎng)改善營養(yǎng)狀態(tài)狀態(tài) 積極治療積極治療合并癥合并癥非急診手術(shù)的術(shù)前輸液非急診手術(shù)的術(shù)前輸液補(bǔ)什么補(bǔ)什么?補(bǔ)多少補(bǔ)多少?補(bǔ)多快補(bǔ)多快?平衡液為主，生理鹽水及平衡液為主，生理鹽水及5%G、S藥物載體藥物載體 3550ml/kg/d最好最好24h勻速輸

38、入或勻速輸入或200ml/h（心功能不全忌諱大量快速輸入）（心功能不全忌諱大量快速輸入）以恢復(fù)水電為目的的輸液以恢復(fù)水電為目的的輸液（無大量失血，肝腎功能（無大量失血，肝腎功能正常者）正常者）手術(shù)后輸液手術(shù)后輸液補(bǔ)什么？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？補(bǔ)多少？補(bǔ)多快？補(bǔ)多快？平衡液，膠體液平衡液，膠體液根據(jù)根據(jù)CVP等監(jiān)測來等監(jiān)測來定，最大可到定，最大可到1萬萬ml以上以上血容量不足需要快速輸入，雙通道，血容量不足需要快速輸入，雙通道，1000ml/h，根據(jù)尿量（，根據(jù)尿量（20ml/h）和）和血壓調(diào)節(jié)速度。此時(shí)禁用利尿劑血壓調(diào)節(jié)速度。此時(shí)禁用利尿劑以穩(wěn)定血容量為主以穩(wěn)定血容量為主的輸液（優(yōu)先）的輸液（優(yōu)先）

39、手術(shù)后輸液手術(shù)后輸液2021/7/982一般營養(yǎng)供給量（成人一般營養(yǎng)供給量（成人）： 能量能量 ： 2030kcal/kg/d（2000 kcal/d ） 氮量：氮量：0.150.2g/kg/d 脂肪：糖：脂肪：糖：1：14：6 電解質(zhì)、微量元素、維生素：推薦量額外量電解質(zhì)、微量元素、維生素：推薦量額外量重危病人的營養(yǎng)供給量：重危病人的營養(yǎng)供給量： 能量能量 ： 2030kcal/kg/d （2000 kcal/d ） 氮量：氮量：0.240.32g/kg/d 糖量：糖量：100150g/d（血糖控制（血糖控制6mmol/L） 脂肪脂肪: 1 2g/Kg.d（脂肪：糖不超過（脂肪：糖不超過1：

40、1） 電解質(zhì)、微量元素、維生素：補(bǔ)充額外丟失量電解質(zhì)、微量元素、維生素：補(bǔ)充額外丟失量 加強(qiáng)監(jiān)測，重視個(gè)體化加強(qiáng)監(jiān)測，重視個(gè)體化手術(shù)后靜脈營養(yǎng)供給手術(shù)后靜脈營養(yǎng)供給禁食禁食3 3天內(nèi)原則上不補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪，大于三天才考慮補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。天內(nèi)原則上不補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪，大于三天才考慮補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。2021/7/983v熱量分配熱量分配 ： 糖提供熱量占總熱量的糖提供熱量占總熱量的1/22/3 脂肪提供熱量占總熱量的脂肪提供熱量占總熱量的1/31/2 （最好不要超過（最好不要超過50） 在能量補(bǔ)充充足后才考慮給予氨基酸制品在能量補(bǔ)充充足后才考慮給予氨基酸制品 v熱量計(jì)算：熱量計(jì)算： 每克糖每克糖/蛋

41、白質(zhì)蛋白質(zhì)/脂肪可提供脂肪可提供 4/4/9 kcal, 10%脂肪乳脂肪乳1ml提供提供1kcal 20力能力能MCT 250ml 可提供可提供450 kcal熱量熱量 氨基酸提供的熱量不應(yīng)計(jì)算在總熱量中氨基酸提供的熱量不應(yīng)計(jì)算在總熱量中 手術(shù)后熱量供給手術(shù)后熱量供給2021/7/984v有效血容量不足有效血容量不足v防止腎功能不全，保證足夠的腎灌注量（利尿合劑）防止腎功能不全，保證足夠的腎灌注量（利尿合劑）v糾正凝血功能糾正凝血功能v維護(hù)肝功能維護(hù)肝功能肝功能不良患者術(shù)后補(bǔ)液特點(diǎn)肝功能不良患者術(shù)后補(bǔ)液特點(diǎn)2021/7/985（二）補(bǔ)液原則 補(bǔ)液原則和檢測指標(biāo)補(bǔ)液原則和檢測指標(biāo)四四2021/

42、7/986充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征。（1）了解是否存在導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原）了解是否存在導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)??；發(fā)病；（2）有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征。）有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征。補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則2021/7/987即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖；）血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖；（2）血電解質(zhì)；）血電解質(zhì)；（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯唬﹦?dòng)脈血?dú)夥治觯唬?）必要時(shí)作血、尿滲透壓與）必要時(shí)作血、尿滲透壓與24h尿電解質(zhì)測定。尿電解質(zhì)測定。補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則2021/7/988動(dòng)態(tài)的判斷類型動(dòng)態(tài)的判斷類型 綜合病史與上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、電解質(zhì)及酸綜合病史與上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型與程度。堿平衡失調(diào)的類型與程度。補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則2021/7/989積極治療原發(fā)病，如果多種失調(diào)并存，應(yīng)分輕重緩急，積極治療原發(fā)病，如果多種失調(diào)并存，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整糾正。依次予以調(diào)整糾正。首先