糖尿病視網(wǎng)膜病變

1、 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)是一種具有特異性改變的眼底病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)(或稱單純型或背景型)，而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)。 1 流行病學(xué)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與糖尿

2、病病程和控制程度關(guān)系密切而與糖尿病的發(fā)病年齡、性別及類型關(guān)系不大糖尿病病程越長(zhǎng)或控制越差，其糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率越高。一般來說，約25%的糖尿病患者有糖尿病性視網(wǎng)膜病變，約5%為增殖性病變。其發(fā)病率在糖尿病病程10年組為7%；1014年組為26%；15年以上組為63%；而30年組高達(dá)95%，約25%為增殖性病變2%7%因視網(wǎng)膜病變而失明糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它是工作年齡段的成年人致盲的主要原因之一。在青少年中86%的失明是糖尿病視網(wǎng)膜病變所致；在成年中，1/3法定失明的原因是糖尿病視網(wǎng)膜病。糖尿病患者致盲危險(xiǎn)性比正常人高25倍根據(jù)ADA(2003)的數(shù)據(jù)，在首診的2型

3、糖尿病病人中21%有視網(wǎng)膜病變，70%的2型糖尿病最終將出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變致盲率極高。因此對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、早期篩查、預(yù)防及干預(yù)治療是提高糖尿病患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。2 發(fā)病現(xiàn)狀 北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科與眼科共同參與1995年全國(guó)DM流行病學(xué)調(diào)查，OGTT檢查1566人中，DM患者325人，其中DR 32人(占9.84%)；BDR 27人(8.3%)；PDR 5人(1.54%)5年后即2000年北京地區(qū)的糖尿病患者的流行病調(diào)查顯示，2型糖尿病其視網(wǎng)膜病變的患病率為18.78%，其中BDR患病率為13.0%，PDR患病率為5.78%。北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科與眼科研究所于2002

4、年11月2003年4月對(duì)門診就診的1035例2型糖尿病患者進(jìn)行彩色眼底照相檢查發(fā)現(xiàn)，有423例患者有背景型視網(wǎng)膜病變(占40.9%)，48例患者有增殖型視網(wǎng)膜病變(占4.6%)。19961997年，北京同仁醫(yī)院眼科眼底病門診先后2次對(duì)DR患者136例的視力情況作了調(diào)查，260只眼中，0.05者(盲)66只眼占25.3%，0.050.2者(低視力)65只眼占25%，0.3者129只眼占49.6%。由上可見患者就診時(shí)間偏晚，故應(yīng)重視糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查，以便早防、早治避免失明。3 病因 糖尿病患者主要是胰島素激素及細(xì)胞代謝異常，引起眼組織神經(jīng)及血管微循環(huán)改變?cè)斐裳鄣臓I(yíng)養(yǎng)和視功能的損壞。微血管是指

5、介于微小動(dòng)脈和微小靜脈之間，管腔小于100150µm的微小血管及毛細(xì)血管網(wǎng)，是組織和血液進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所。由于糖尿病患者血液成分的改變，而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，使血-視網(wǎng)膜屏障受損。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞色素上皮細(xì)胞間的聯(lián)合被破壞，造成小血管的滲漏。糖尿病患者微血管病變主要的發(fā)生在視網(wǎng)膜及腎臟是致盲、腎功能衰竭及死亡的主要原因。1.毛細(xì)血管基底膜增厚 當(dāng)糖尿病患者血糖控制不良時(shí)，大量糖滲入基底膜形成大分子多糖，使基底膜加厚，蛋白聯(lián)結(jié)鍵斷裂，基底膜結(jié)構(gòu)松散多孔隙，因之血漿中蛋白質(zhì)等容易漏出血管壁，纖維蛋白等沉積于血管壁中。引起微血管囊樣擴(kuò)張。早期這種功能改變是可逆的，若病情持續(xù)發(fā)

6、展，血管壁受損，微血管基底膜增厚，造成血管徑變細(xì)血流緩慢，易致血栓形成。毛細(xì)血管周細(xì)胞喪失、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和脫落。血栓使小血管和毛細(xì)血管發(fā)生閉塞。而致新生血管形成。同時(shí)糖尿病患者視網(wǎng)膜血管脆性改變易發(fā)生滲漏或出血若新生血管破裂，可發(fā)生玻璃體出血出血性青光眼。2.組織缺氧 高血糖引起紅細(xì)胞中糖化血紅蛋白增加，帶氧血紅蛋白分離困難紅細(xì)胞的可塑性降低引起組織缺氧，微血管擴(kuò)張。微血管壁增厚，對(duì)輸送氧和營(yíng)養(yǎng)物供給組織細(xì)胞不利。組織供氧不但取決于血液流量而且與紅細(xì)胞與血紅蛋白有關(guān)。紅細(xì)胞的2，3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)與血紅蛋白(Hb)結(jié)合降低Hb對(duì)氧的親和力，使氧易于解離。當(dāng)血糖升高時(shí)，紅細(xì)胞中產(chǎn)

7、生過多的糖基化血紅蛋白(HbAlc)，阻止2，3-DPG與Hb結(jié)合，于是Hb對(duì)氧的親和力增強(qiáng)，使氧不易解離導(dǎo)致組織缺氧。由于組織缺氧血管擴(kuò)張、滲透性增加內(nèi)皮細(xì)胞腫脹分離，外皮細(xì)胞消失，引起血-視網(wǎng)膜屏障崩解以及管壁的溶纖維蛋白功能下降，血中之纖維蛋白原水平升高，紅細(xì)胞凝集作用增強(qiáng)。引起血栓形成，可使血管堵塞，血流停滯，組織缺氧。3.血流動(dòng)力學(xué)改變 糖尿病患者紅細(xì)胞被糖基化使其變形能力減低，使紅細(xì)胞不能順利通過毛細(xì)血管腔。紅細(xì)胞糖基化及血漿蛋白成分的改變導(dǎo)致糖尿病患者血液黏度增高，血漿內(nèi)活性物質(zhì)減少，正常紅細(xì)胞在通過小毛細(xì)血管時(shí)需要變形才能穿過，而糖尿病患者的紅細(xì)胞硬度由于糖酵解而增加變形能力減

8、退影響其通過，并可損傷毛細(xì)血管壁。切應(yīng)力與血液黏度密切相關(guān)，高切應(yīng)力可使血管壁發(fā)生一些重要變化，內(nèi)皮細(xì)胞變形并拉長(zhǎng)最后消失，因而使管壁對(duì)蛋白質(zhì)和其他物質(zhì)的滲透性增高。微血管病變的早期現(xiàn)象是，微血管動(dòng)力學(xué)變異導(dǎo)致毛細(xì)血管壓力增高隨后血漿蛋白外滲增多。蛋白質(zhì)從血管內(nèi)漏出到視網(wǎng)膜深、淺層分別形成硬性滲出和軟性滲出。纖維蛋白也進(jìn)入并沉積在血管壁內(nèi)，轉(zhuǎn)變?yōu)椴灰捉到獾奶腔a(chǎn)物而影響血管的彈性。血管彈性正常時(shí)，才能使小動(dòng)脈不斷地改變其口徑來控制腔內(nèi)壓力血管彈性不良則失去對(duì)血流的控制，使血流量較大的黃斑部發(fā)生水腫。黃斑水腫常是糖尿病患者失明的主要原因在血流自身調(diào)節(jié)功能不全的情況下，全身血壓的改變將增加視網(wǎng)膜

9、血管的灌注壓，使已受損傷的血管滲出增強(qiáng)，同時(shí)也增加了對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞層的切應(yīng)力。所以高血壓可促進(jìn)糖尿病性視網(wǎng)膜病的發(fā)生和發(fā)展。4.遺傳因素 關(guān)于糖尿病眼并發(fā)癥遺傳素質(zhì)的研究從三方面著手：是孿生子；是系譜分析；是遺傳標(biāo)志。孿生子調(diào)查結(jié)果顯示，在37對(duì)非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)和31對(duì)胰島素依賴型糖尿病(IDDM)的單卵雙生子中，分別有35對(duì)和21對(duì)患有程度相似的視網(wǎng)膜病。在兩個(gè)IDDM系譜調(diào)查中先證者患腎病的同胞中83%有腎損害，先證者無腎病的患者則僅有13%患腎病；以上發(fā)現(xiàn)支持糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病與遺傳因素有關(guān)但必須強(qiáng)調(diào)不可排除外環(huán)境因素。家庭的營(yíng)養(yǎng)模式，特別是碳水化合物攝入的差異等總之，糖

10、尿病性視網(wǎng)膜病和腎病可能是由多種遺傳因素引起的多基因疾病。4 發(fā)病機(jī)制 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全明了。糖尿病性視網(wǎng)膜病變有5個(gè)基本病理過程：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管微動(dòng)脈瘤形成；血管滲透性增加；血管閉塞；新生血管和纖維組織增生；纖維血管膜收縮。某個(gè)糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的臨床征象取決于這5個(gè)過程的相對(duì)表現(xiàn)。5 臨床表現(xiàn)在視網(wǎng)膜病變的初期，一般無眼部自覺癥狀。隨著病情發(fā)展，可有不同表現(xiàn)。視網(wǎng)膜水腫可引起光散射而使患者有眼前閃光感、黃斑水腫、缺血或滲出累及中心凹，可引起不同程度的視力減退伴有大視、小視、有色視、視物變形等。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈破裂，少量出血入玻璃體可使患者自覺眼前有黑影飄動(dòng)。新生血管

11、生長(zhǎng)，玻璃體大量出血或增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及牽引性視網(wǎng)膜脫離，可致視力嚴(yán)重喪失。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的基本臨床眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管微血管瘤形成，血管擴(kuò)張，管壁滲漏造成視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血進(jìn)而發(fā)生毛細(xì)血管和小動(dòng)脈閉塞，視網(wǎng)膜缺血，視網(wǎng)膜新生血管生長(zhǎng)。新生血管引起視網(wǎng)膜和玻璃體大量出血。隨著纖維組織增殖，形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，進(jìn)而發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離。下面分述糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)。6 并發(fā)癥 可出現(xiàn)出血性青光眼，玻璃體出血，黃斑病變視網(wǎng)膜脫落。應(yīng)積極有效控制糖尿病，治療全身血管性疾病，高血壓及心、腎疾病，改變微循環(huán)，避免視網(wǎng)膜病變惡化保存視力。7 診斷 (1)病史：詳細(xì)詢問病史

12、至關(guān)重要。除了有無多飲多食、多尿及消瘦等典型的糖尿病表現(xiàn)外還應(yīng)注意了解糖尿病的病程。病程越長(zhǎng)其糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率越高程度越重。特別是有些糖尿病的發(fā)現(xiàn)時(shí)間并不代表真正的患病時(shí)間，因?yàn)槿戆Y狀不明顯，發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)往往實(shí)際病程已久。血糖及尿糖檢查是了解糖尿病控制程度的重要依據(jù)(2)眼底檢查：眼底檢查是診斷糖尿病性視網(wǎng)膜病變的主要手段。微動(dòng)脈瘤和(或)小出血總是最早出現(xiàn)并比較確切的視網(wǎng)膜病變的體征。帶黃白色的蠟樣硬性滲出斑，說明血管系統(tǒng)功能異常，通透性增大，血液成分逸出。而白色軟性滲出則表示微循環(huán)重度紊亂，血管破壞嚴(yán)重。這階段沒有新生血管形成，故稱為單純型病變。隨著病情的發(fā)展，在這個(gè)階段上并發(fā)

13、多處局灶性或廣泛的視網(wǎng)膜無灌注，則預(yù)示不久將出現(xiàn)新生血管。從發(fā)生新生血管開始，即進(jìn)入增殖期，說明視網(wǎng)膜循環(huán)對(duì)組織缺氧已不能代償(3)特殊檢查：糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)谘鄣孜闯霈F(xiàn)病變以前已有某些亞臨床改變，如異常熒光形態(tài)視網(wǎng)膜電生理及視覺對(duì)比敏感度等變化，均對(duì)其早期診斷有參考價(jià)值。在病變進(jìn)展過程中，眼底熒光血管造影的各種特殊表現(xiàn)對(duì)該病的診斷和分期有重要意義。8 輔助檢查1.眼底熒光血管造影 眼底熒光血管造影不僅可以了解視網(wǎng)膜微循環(huán)的早期改變，而且在糖尿病性視網(wǎng)膜性病變的進(jìn)展中也有各種特殊表現(xiàn)，其陽性體征發(fā)現(xiàn)率較眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)率高，是早期診斷選擇治療方案，評(píng)價(jià)療效和判斷預(yù)后的可靠依據(jù)。如在眼底鏡下尚未

14、發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變時(shí)，眼底熒光血管造影就可出現(xiàn)異常熒光形態(tài)在眼底熒光血管造影下發(fā)現(xiàn)的微血管瘤比眼底鏡下所見要早，要多得多。其他如毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，無灌注區(qū)，動(dòng)靜脈異常滲出及出血，新生血管等，眼底熒光血管造影都有特殊表現(xiàn)。2.視網(wǎng)膜電圖振蕩電位(OPs) OPs是視網(wǎng)膜電圖(ERG)的亞成分，它能客觀而敏感地反映視網(wǎng)膜內(nèi)層血循環(huán)狀態(tài)。在眼底未見病變的眼中，它能反映出OPs的振幅異常，在有糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者中它能進(jìn)一步顯示病程的進(jìn)展和好轉(zhuǎn)3.其他檢查 如視覺對(duì)比敏感度檢查，可見早期患者的中、高空間頻率平均對(duì)比敏感度顯著降低；應(yīng)用彩色多普勒血流成像技術(shù)可發(fā)現(xiàn)患者球后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改

15、變，表現(xiàn)為低流速、低流量，高阻力型改變；血液黏稠度檢測(cè)可表現(xiàn)為黏度增多；血清SOD活力檢測(cè)可表現(xiàn)為活力下降等。9 預(yù)后 血糖：糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素很多，但大多數(shù)缺乏確切的依據(jù)。一致公認(rèn)的因素是血糖水平的增高，大多數(shù)研究認(rèn)為保持理想血糖水平與低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率相關(guān)。美國(guó)的糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)研究(DCCT)證實(shí)通過對(duì)1型糖尿病病人進(jìn)行強(qiáng)化治療，可使糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的危險(xiǎn)減少76%。英國(guó)糖尿病前瞻性研究項(xiàng)目(UKPDS)從19771991年，對(duì)超過5000名新診斷的2型糖尿病進(jìn)行了10年追蹤治療，證實(shí)通過嚴(yán)格控制2型糖尿病病人的血糖水平，可使失明的危險(xiǎn)下降25%。早期診治預(yù)后良好。一

16、旦合并癥發(fā)生如出血性青光眼、玻璃體出血、黃斑病變及視網(wǎng)膜脫離等，預(yù)后不佳。預(yù)防1.控制糖尿病的發(fā)展控制血糖在正常范圍內(nèi)。2.對(duì)糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行眼底檢查 一般出現(xiàn)臨床意義黃斑水腫時(shí)要進(jìn)行激光治療。進(jìn)行激光治療前一般應(yīng)做眼底熒光血管造影據(jù)情況選擇治療方案。治療時(shí)需注意避開中心凹周圍500µm的區(qū)域，以免損害中心視力，另外注意在治療時(shí)激光斑間應(yīng)由空隙不可相連。10 糖尿病眼底出血 眼底出血多因高血壓、糖尿病、視網(wǎng)膜血管阻塞或免疫功能異常引起，常見于高血壓視網(wǎng)膜病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜靜脈阻塞，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎性病變。本病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，常引起增殖性視網(wǎng)膜病變、新生血管性青光眼

17、等眼部嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)有效的治療，常可導(dǎo)致失明。視網(wǎng)膜動(dòng)脈屬終末動(dòng)脈，毛細(xì)血管屬連續(xù)型，其內(nèi)皮細(xì)胞間的聯(lián)結(jié)為緊密的封閉小帶型，血管內(nèi)物不能進(jìn)入視網(wǎng)膜，形成血視網(wǎng)膜屏障，視網(wǎng)膜血管是自動(dòng)調(diào)節(jié)。無論全身或眼部的病變，當(dāng)破壞了視網(wǎng)膜血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，就會(huì)產(chǎn)生異常的血管反應(yīng)，使血管及其屏障功能受損而產(chǎn)生病變。目前認(rèn)為，<strong>眼底出血</strong>的病因有（1）機(jī)械性阻塞，如血栓（2）炎癥性疾患或免疫復(fù)合物侵犯血管壁，如視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，視盤血管炎。（3）全身性血管病和血液病，如高血壓，糖尿病等視網(wǎng)膜病變。（4）視網(wǎng)膜血管異常，各種不同的病因?qū)е孪嗤牟±頁p害，

18、如視網(wǎng)膜出血滲出微血管瘤新生血管等。中醫(yī)認(rèn)為：氣溫則血活，氣塞則血凝，臨床上氣虛不攝或氣虛運(yùn)行遲滯，或氣滯血行受阻則容易引起上眼底出血，瘀血阻滯目絡(luò)，常導(dǎo)致眼前浮云飄移，如旌旗拂搖，視物黑茫不見，反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)眼部脹痛等，直至失明。對(duì)于視網(wǎng)膜血管出血的治療，目前多采用激光療法，以及選用止血?jiǎng)w溶制劑，抗血小板聚集劑等藥物治療，有一定的效果，但遠(yuǎn)不理想。 10.1 自然療法治療 糖尿病自然療法，是指是應(yīng)用與人類生活有直接關(guān)系的非藥物物質(zhì)與方法，如食物、空氣、水、陽光、睡眠、休息以及有益于健康的精神因素，如希望、信仰等來對(duì)糖尿病進(jìn)行治療和保健的一種科學(xué)方法。自然療法并非新興科學(xué)，其哲學(xué)的指導(dǎo)思想甚至可追溯至公元前400年醫(yī)學(xué)中的希波克拉底學(xué)派。 糖尿病的自然療法，其中又以負(fù)離子療法的神奇功效，最先得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者的一致認(rèn)可與推薦。糖尿病的負(fù)離子自然療法，是利用空氣負(fù)離子這一純凈的自然因子進(jìn)入人體后調(diào)整細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)離子量，促進(jìn)環(huán)化腺苷酸AMP的生成，促進(jìn)胰島素的合成及游離的方法自主調(diào)節(jié)糖尿病患者體內(nèi)的胰島素水平達(dá)到控制血糖的目的。糖尿病的負(fù)離子自然療法，使糖尿病患者能夠徹底擺脫終生服用降糖藥物和人工注射胰島素的痛苦與不便，讓糖尿病及其并發(fā)癥的陰影遠(yuǎn)離患者的心頭，在自然純