醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 (1)

1、附表一醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表面的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目

2、中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性 別近期小二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)級別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作

3、經(jīng) 歷時(shí)間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他需說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果） 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日執(zhí)業(yè)結(jié)構(gòu)意 見級別類別擬聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見級別類別擬聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)行機(jī)構(gòu)登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別類別聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期小二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)

4、系、專業(yè)住址郵編聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見負(fù)責(zé)人簽名： （公章） 年 月 日備注江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期照片體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民族既往病史家 族 史外科甲狀腺脊 柱醫(yī)師簽字：淋 巴四 肢肛 門關(guān) 節(jié)泌 尿生殖器其 它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：五官科眼視力左矯 正視 力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：右左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果（如有甲、乙類傳染病請注明疾病的名稱）甲類傳染病（傳染期）：乙類傳染?。▊魅酒冢壕癫“l(fā)病期（由精神病院提供疾病證明）身體殘疾（請具體描述）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊機(jī)關(guān)意見注冊機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日注：1、指定的體檢醫(yī)院為二級以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容請?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、體