心房顫動抗栓治療進展PPT課件-胡大一

1、心房顫動抗栓治療進展北京大學人民醫(yī)院心臟中心胡大一主要內(nèi)容 ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議 中國人的抗凝治療及目標INR 特殊情況的抗栓治療建議 其他抗栓治療和新型抗凝藥物主要內(nèi)容 ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議 中國人的抗凝治療及目標INR 特殊情況的抗栓治療建議 其他抗栓治療和新型抗凝藥物心房顫動患病率中國及其他地區(qū)5.5%5.4% 50 yrs, USA (CHS), single ECG 65 yrs, UK, single ECG 60 yrs, Netherlands, single ECG & medical record 50 yrs, UK, single ECG 5

2、5 yrs, Netherlands, single ECG 35 yrs, USA, medical record 50 yrs, UK, single ECG Review results 60 yrs, Australia, triennial survey 40 yrs, Japan, single ECG 60 yrs, Hong Kong, single ECG 35 yrs, main land, China, single ECG 35 yrs, Denmark, single ECG25 - 64 yrs, west German, single ECG 15 yrs, In

3、dia, single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%8 百萬百萬 中國房顫患者中國房顫患者ACC/AHA心房顫動指南2006 除孤立性房顫和有禁忌證外，所有房顫患者均建議服用抗栓藥物以預防血栓栓塞。 抗栓藥物的選擇根據(jù)卒中和出血的絕對危險，對患者的相對危險和獲益。 監(jiān)測INR頻率：初始用藥時至少每周一次，穩(wěn)定后每月一次。 房撲患者的抗凝治療同房顫患者。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa

4、IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbII

5、b IIIIIIIIIAAI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIICAFASAK I AFASAK IIEAFT PATAFSPAF IIAll trials (n=5)非瓣膜病心房顫動預防卒中治療研究非瓣膜病心房顫動預防卒中治療研究低危因素 中危因素 高危因素年齡65-75歲女性甲亢冠心病 卒中、TIA動脈栓塞風濕性瓣膜病人工瓣膜置換年齡75歲高血壓糖尿病心力衰竭LVEF3

6、5%或FS75歲出血風險增加但沒有口服抗凝治療禁忌； 或其他具有中等程度危險因素患者但不能耐受標準強度抗凝治療（INR2-3）。ACC/AHA心房顫動指南2006-關(guān)于抗凝強度的建議I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIC主要內(nèi)容 ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議 中國人的抗凝治療及目標INR 特殊情況的抗栓治療建議 其他抗栓治療和新型抗凝藥物NVAFNVAF患者阿司匹林

7、與調(diào)整劑量華法林比較患者阿司匹林與調(diào)整劑量華法林比較前瞻性、隨機、對照研究前瞻性、隨機、對照研究 8省市18家醫(yī)院阿司匹林阿司匹林150-160mg華法林華法林INR 2.0-3.0次要終點: 腔隙性腦梗死、TIA、外周動脈栓塞、無癥狀腦卒中、急性心肌梗死、嚴重出血 NVAF 患者，年齡患者，年齡40-80主要終點：死亡或缺血性卒中研究設計研究設計結(jié)果 主要終點2.7%6.0%p=0.03華法林 阿司匹林RRR 56%發(fā)生率（發(fā)生率（%）Ischemic Stroke Hemorrhage Neoplasia AMI HF SD Total阿司匹林阿司匹林N=369華法林華法林N=335P=N

8、S結(jié)果：缺血性卒中/血栓栓塞事件1.8%4.6%p=0.04華法林 阿司匹林62%發(fā)生率發(fā)生率 (%）543215.4%10.6%p=0.0152%發(fā)生率（發(fā)生率（%）華法林 阿司匹林結(jié)果：出血事件The Covalent Group, Inc.隨訪（月）隨訪（月）0612182402015105阿司匹林阿司匹林華法林華法林RRR36 %13.0%8.4%結(jié)果：聯(lián)合終點事件華法林抗凝的安全有效強度1.01.53.04.02.04.03.53.02.52.01.51.00.5華法林的個體差異基因多態(tài)性http:/主要內(nèi)容 ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議 中

9、國人的抗凝治療及目標INR 特殊情況的抗栓治療建議 其他抗栓治療和新型抗凝藥物特殊情況的抗凝治療 心房顫動合并急性心肌梗死時，如無禁忌，給予UFH，調(diào)整APTT時間。 房顫合并甲狀腺毒癥，標準強度抗凝INR 2.0-3.0；甲狀腺功能正常后，依據(jù)危險分層給與抗栓治療 肥厚性心肌病合并房顫，標準強度抗凝INR 2.0-3.0I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIICI I II

10、IaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIICI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIB心房顫動復律UFH IV (C) 房顫持續(xù)時間48小時*房顫持續(xù)時間48小時或未知華

11、法林3周（B）UFH 或或LMWH華法林華法林(INR2-3)LMWH證據(jù)有限證據(jù)有限UFH/LMWH藥物/電復律華法林至少4周（）無有TEE血栓血栓緊急復律緊急復律擇期復律無需抗凝(C) 圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝高危 肝素 15000U bid 低分子肝素100U/kg 術(shù)前24小時停用 靜脈滴注（1300U/h）至術(shù)前5小時停用 術(shù)前 術(shù)后*術(shù)后12小時同時給予肝素與華法林持續(xù)45天直至INR達標*術(shù)后出血高危，肝素和低分子肝素推遲24小時或更長的時間。對牙科操作，可以用氨甲環(huán)酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物。 中危 術(shù)前45天停用華法林 使INR1.31.5低危維持劑量華法林低劑量肝

12、素（5000U）/低分子肝素皮下肝素 5000U低分子肝素3000U皮下注射每日兩次妊娠患者的抗栓治療 除血栓低?；颊?，妊娠期間根據(jù)患者的危險分層采取抗栓治療，抗凝或阿司匹林I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIC妊娠前妊娠前3個月個月 妊娠中期妊娠中期 分娩前分娩前1個月個月UFH IV/IHLMWH華法林，INR 2.0-3.0UFH IV/IHLMWHACC/AHA心

13、房顫動指南2006PCI或血運重建術(shù)后心房顫動患者的抗凝治療 抗凝同時給與小劑量阿司匹林（每天100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是沒有經(jīng)過評價，并且會導致出血風險增加。 依據(jù)支架種類停用氯比格雷后，如無冠脈事件，可以單獨應用抗凝治療。如果聯(lián)合應用小劑量阿司匹林或氯吡格雷時，需要注意調(diào)節(jié)抗凝的劑量強度。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIC主要內(nèi)容 ACC/AH

14、A心房顫動抗栓治療建議 中國人的抗凝治療及目標INR 特殊情況的抗栓治療建議 其他抗栓治療和新型抗凝藥物ACTIVE研究設計Documented AF + 1 risk factor:Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF3 x ULN6.50.7P0.001發(fā)生率Ideal anticoagulant for the prophylaxis of stroke in atrial fibrillation patients 新型抗凝藥物-利伐沙班2% 華法林華法林60% 無抗凝無抗凝38%中國心房顫動抗栓治療現(xiàn)狀胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-2609.64%華法林華法林90.36% 非抗凝非抗凝抗凝治療的管理抗凝治療的管理1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 La