IPSG1-患者身份識(shí)別制度

1、文件名稱：患者身份識(shí)別制度文件號(hào)：MR-A01-031制定部門：質(zhì)控部聯(lián)合制定部門：版本號(hào)：1.1頁(yè)數(shù)：6/6發(fā)行日期：2014-09-01修訂日期：2015-02-06審核：于微批準(zhǔn)：陳震龍1.目的增強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、技、藥、后勤人員等院內(nèi)員工核對(duì)意識(shí)，確保完整可行的身份識(shí)別程序，院內(nèi)員工在看診或執(zhí)行任何一項(xiàng)檢查、治療、給藥、輸血、麻醉、手術(shù)或溝通說明之前，均需以兩種資料來正確辨識(shí)病人，透過執(zhí)行病人識(shí)別，維護(hù)病人安全。2.范圍2.1 地點(diǎn)：全院2.2 對(duì)象：門診、住院和急診病人2.3 時(shí)機(jī)：門診、住院和急診范圍內(nèi)，于給藥、輸血或血制品、抽血或采集其它檢驗(yàn)標(biāo)本、提供治療或檢查及診斷、運(yùn)送病人致其他科室

2、時(shí)，及其他需要識(shí)別病人身份時(shí)。3.定義3.1病人身份識(shí)別：依據(jù)病人或家屬所填寫的基本資料，姓名、出生年月日，身份證件/醫(yī)?？ǖ?，核對(duì)病人姓名、出生年月日、或身份證件等至少兩種不同資料，以確認(rèn)是否相符及正確。3.2本院確認(rèn)病人無論是急診、門診、住院病人身份核對(duì)方式為核對(duì)病人姓名、出生年月日；無法自我回答個(gè)人信息的患者可由家屬代為陳述；無身份證明的路倒昏迷病人或精障/孩童及無法自述個(gè)人信息的患者且無家屬陪同，腕帶采用一個(gè)無名氏序號(hào)（如WMS001）及醫(yī)院給予的一組代碼（如1234567）作為身分識(shí)別；而院內(nèi)昏迷病人是采用腕帶上姓名、出生年月日進(jìn)行身分核對(duì)；精障或孩童及無法自述個(gè)人信息患者但有家屬陪

3、伴情況下則可由家屬代為陳述患信息。4.職責(zé)4.1 醫(yī)、護(hù)、技、藥、后勤人員在為病人服務(wù)過程中，提供任何治療操作前（例如給藥、輸血或使用血制品、提供限制飲食托盤、提供治療），治療操作中（例如靜脈注射），診斷步驟前（例如為臨床試驗(yàn)采集血液和其他樣本），包含識(shí)別無身份證明的路倒昏迷病人，腕帶采用一個(gè)日期及醫(yī)院給予的一組代碼作為身分識(shí)別；而院內(nèi)昏迷病人是采用腕帶上姓名、出生年月日及住院號(hào)進(jìn)行身分核對(duì)，本院同仁必須認(rèn)真履行嚴(yán)格遵守身份識(shí)別碼核對(duì)制度，保證病人的安全和醫(yī)療服務(wù)工作的正常進(jìn)行，防止不良事件的發(fā)生。4.2 預(yù)檢時(shí)需收集病人姓名、出生年月日等基本信息，對(duì)有疑問的信息加以核實(shí)。4.3 客服部在輸入

4、病人信息時(shí)，再次核對(duì)上述信息，對(duì)有疑問的信息并加以核實(shí)。4.4 醫(yī)生在為病人開寫處方、各種檢查單及住院證時(shí)，須確認(rèn)病人身份。4.5 藥房在發(fā)藥時(shí)須確認(rèn)病人身份。4.6 在給藥、輸血、轉(zhuǎn)運(yùn)及檢查和實(shí)施各種操作前，護(hù)士須確認(rèn)病人身份。5.標(biāo)準(zhǔn)5.1 幫病人配戴腕帶時(shí)：急診病人、住院病人、接受門診手術(shù)病人，醫(yī)護(hù)人員采主動(dòng)開放式詢問（例如：先生/女士您好，與您核對(duì)一下，請(qǐng)問您的名字是？您的出生年月日是？）再核對(duì)病人腕帶之資料，回答之內(nèi)容必須與資料相符。住院病人，醫(yī)護(hù)人員幫病人配戴腕帶時(shí)，與上述相同采主動(dòng)開放式詢問，經(jīng)兩人確實(shí)核對(duì)身份無誤后，應(yīng)立即配戴腕帶，與病人或家屬確認(rèn)辨識(shí)資料后，才可完成配戴腕帶。

5、腕帶應(yīng)于住院期間隨時(shí)配戴，如有斷裂、污損無法辨識(shí)等情形應(yīng)立即更新。5.2 在我院就診的每位病人至少要有兩套身份識(shí)別碼，而且病床號(hào)或地點(diǎn)不能作為病人的身份識(shí)別。進(jìn)行每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)都要根據(jù)病人姓名、出生年月日識(shí)別病人。5.3 門診、急診、住院病人使用病人姓名、出生年月日作為識(shí)別碼，并以此進(jìn)行病人身份識(shí)別；身份證號(hào)、出生日期、住址、電話號(hào)碼可以作為病人識(shí)別的補(bǔ)充信息，當(dāng)使用識(shí)別碼有困難時(shí)可選擇這些補(bǔ)充信息來確認(rèn)病人。這些信息包括在病人的就診卡中，各工作站均可獲得病人信息，詢問病人后再次進(jìn)行核對(duì)。核對(duì)方法：核對(duì)病人時(shí)，要主動(dòng)詢問病人，請(qǐng)病人回答，然后將病人信息進(jìn)行核對(duì)。(例如：當(dāng)問病人姓名時(shí)可以說：先

6、生/女士您好，與您核對(duì)一下，請(qǐng)問您的名字是？您的出生年月日是？)而不是直呼病人姓名。5.4 病人的兩套識(shí)別碼必須與藥液、血液或試管等病人所需的醫(yī)療物品上的識(shí)別碼一致。5.5 當(dāng)給病人用藥、輸血或輸血制品、抽血標(biāo)本或采集其他臨床檢驗(yàn)、檢查標(biāo)本時(shí)，或給病人進(jìn)行其他任何治療、操作、處理服務(wù)時(shí)，都必須要用兩套識(shí)別碼來核對(duì)病人，而且病人的床號(hào)和房間號(hào)不能用來作為病人的身份識(shí)別碼。5.6 化驗(yàn)標(biāo)本盒上的兩套識(shí)別碼要與檢驗(yàn)報(bào)告的識(shí)別碼一致。放射科、檢驗(yàn)科可以使用住院號(hào)/就診卡號(hào)、姓名或其他病人所獨(dú)有的信息作為識(shí)別碼，但科內(nèi)必須統(tǒng)一，并在科室管理規(guī)程中書面寫明政策。5.7 監(jiān)控措施5.7.1 職能部門包括醫(yī)務(wù)

7、部、護(hù)理部、藥劑科在日常工作中要監(jiān)控和督導(dǎo)工作人員正確使用病人的標(biāo)識(shí)碼。5.7.2 質(zhì)控辦要抽查員工在工作中是否正確使用病人標(biāo)識(shí)碼。5.7.3員工培訓(xùn)及改進(jìn)措施：以上政策要對(duì)員工，包括新人職的員工進(jìn)行培訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)不符合要求的行為要及時(shí)糾正，必要時(shí)制定相應(yīng)的行動(dòng)計(jì)劃。6.流程醫(yī)護(hù)技藥后勤人員為患者（昏迷患者）服務(wù)提供任何治療操作前：給藥、輸血使用血制品限制飲食，各種有創(chuàng)治療采血采集標(biāo)本及治療中、診斷前患者身份識(shí)別核對(duì)流程必須認(rèn)真嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、出生年月日有疑問時(shí)再次核對(duì)患者身份證號(hào)或醫(yī)保卡號(hào)門診患者使用患者姓名、出生年月日作為身份識(shí)別碼。急診、住院患者使用腕帶標(biāo)示患者姓名、出生年月日作為身份識(shí)別

8、碼。無身份證明的路倒昏迷病人或精障/孩童及無法自述個(gè)人信息的患者且無家屬陪同，腕帶采用一個(gè)無名氏序號(hào)（如WMS001）及醫(yī)院給予的一組代碼（如1234567）作為身分識(shí)別碼院內(nèi)昏迷病人是采用腕帶上姓名及住院號(hào)進(jìn)行身分核對(duì)精障或孩童及無法自述個(gè)人信息患者但有家屬陪伴情況下則可由家屬代為陳述患信息住院患者佩戴腕帶：住院時(shí)由接診護(hù)士核對(duì)患者信息，快速筆填寫，經(jīng)雙人核對(duì)無誤后佩戴腕帶。腕帶信息包括：患者姓名、出生年月日藍(lán)色腕帶用于男性患者，粉紅色用于女性患者當(dāng)患者出現(xiàn)藥物、食物過敏史，護(hù)士在腕帶上黏貼【過敏】紅色標(biāo)簽當(dāng)患者出現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在腕帶上貼上【跌倒】黃色標(biāo)簽腕帶常規(guī)佩戴患者左手腕（當(dāng)左側(cè)損傷無

9、法佩戴可以佩戴右手腕）雙上肢損傷可以佩戴左下肢。腕帶出現(xiàn)損壞、字跡不清、信息無法辨認(rèn)時(shí)，應(yīng)立即更換，需經(jīng)雙人核對(duì)無誤后佩戴。急診住院門診手術(shù)患者，醫(yī)護(hù)人員采取開放式詢問;“先生/女士您好，我與您核對(duì)一下，請(qǐng)問您的名字？您的出生年月日是？”并核對(duì)住院號(hào)為患者實(shí)施用藥、輸血使用血制品限制飲食，各種有創(chuàng)治療采血采集標(biāo)本等任何治療、操作檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，必須將治療單、檢查單、手術(shù)單等與腕帶信息核對(duì)無誤后方可實(shí)施。患者出院由護(hù)士負(fù)責(zé)摘除腕帶，腕帶不得重復(fù)使用。7.表單（無）8.相關(guān)文件（無）9.附件9.1醫(yī)用腕帶使用規(guī)范見附件附件一：醫(yī)用腕帶使用規(guī)范1.凡入急診搶救室、觀察室就診、住院病人進(jìn)行侵入性治療和操

10、作前，及中深度鎮(zhèn)靜、麻醉病人均需佩戴腕帶。腕帶中病人信息包含姓名、性別、住院號(hào)、科室、年齡、病號(hào)。2.腕帶由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士按要求用記號(hào)筆逐項(xiàng)清晰填寫，經(jīng)兩人核對(duì)無誤后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士為病人佩戴。3.腕帶常規(guī)佩戴在病人左手腕，當(dāng)病人左手腕無法佩戴時(shí)則配戴于右手腕，當(dāng)雙側(cè)手腕無法配戴時(shí)，則配戴于左腳踝，依次為右腳踝。手術(shù)前責(zé)任護(hù)士根據(jù)手術(shù)部位的不同，調(diào)整腕帶佩戴位置，便于術(shù)中查對(duì):上肢骨折、頭顱手術(shù)，術(shù)前需調(diào)整腕帶于下肢；其他特殊病人由手術(shù)護(hù)士根據(jù)需要重新佩戴腕帶于方便核對(duì)的肢體。4.佩戴時(shí)注意字體方向，便于查對(duì)。松緊度以一指為宜，保持佩戴部位皮膚完整、無擦傷，肢體末梢血運(yùn)良好。5.藍(lán)色腕帶用于男性病人，粉紅色腕帶用于女性病人，當(dāng)出現(xiàn)有藥物或食物過敏史病人時(shí)，則在腕帶上黏貼【過敏】紅色標(biāo)簽，當(dāng)出現(xiàn)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)病人時(shí)，在腕帶上黏貼【防跌】黃色標(biāo)簽。（見表一）6.責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常檢查腕帶信息是否清晰。一旦出現(xiàn)損壞、丟失或信息無法辨認(rèn)時(shí)，應(yīng)立即更換，更換時(shí)同樣需經(jīng)兩人核對(duì)無誤