腫瘤化放綜合治療及在常見(jiàn)惡性腫瘤上的應(yīng)用(年月進(jìn)修醫(yī)生)

1、腫瘤多學(xué)科綜合治療腫瘤多學(xué)科綜合治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍傅小龍20132013年年0101月月術(shù)后生存率術(shù)后生存率腫瘤化放療綜合治療腫瘤化放療綜合治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍傅小龍20132013年年0101月月腫瘤治療總體概況腫瘤治療總體概況(WHO1998(WHO1998資料資料) )55%55%22%22%18%18%5%5%未控未控手術(shù)手術(shù)放療放療化療化療惡性腫瘤治療失敗的表型惡性腫瘤治療失敗的表型 局部區(qū)域性未控或復(fù)發(fā)局部區(qū)域性未控或復(fù)發(fā) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 生活質(zhì)量顯著下降生活質(zhì)量顯著下降 效益成本低效益成本低 第二原發(fā)腫瘤第二原發(fā)腫瘤

2、評(píng)價(jià)惡性腫瘤治療成功與否的指標(biāo)評(píng)價(jià)惡性腫瘤治療成功與否的指標(biāo) 傳統(tǒng)生物學(xué)指標(biāo)：局控率傳統(tǒng)生物學(xué)指標(biāo)：局控率,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,生存率生存率,無(wú)瘤生存率和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率無(wú)瘤生存率和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率 生存質(zhì)量生存質(zhì)量 成本效益成本效益腫瘤細(xì)胞不可接近性腫瘤細(xì)胞不可接近性 血供分布差血供分布差 放療或術(shù)后纖維化放療或術(shù)后纖維化 血循環(huán)中存在腫瘤細(xì)胞血循環(huán)中存在腫瘤細(xì)胞治療毒副反應(yīng)大治療毒副反應(yīng)大 腫瘤侵犯了多個(gè)部位腫瘤侵犯了多個(gè)部位 各治療方法毒性疊加各治療方法毒性疊加腫瘤細(xì)胞對(duì)治療反應(yīng)不一腫瘤細(xì)胞對(duì)治療反應(yīng)不一 原發(fā)或繼發(fā)對(duì)治療耐受亞群存在原發(fā)或繼發(fā)對(duì)治療耐受亞群存在 乏氧腫瘤細(xì)胞存在乏

3、氧腫瘤細(xì)胞存在 多種致克隆源性干細(xì)胞存在多種致克隆源性干細(xì)胞存在患者耐受性差和免疫功能患者耐受性差和免疫功能 合并其它疾病合并其它疾病 高齡高齡 免疫功能低下免疫功能低下 腫瘤負(fù)荷增大腫瘤負(fù)荷增大 腫瘤細(xì)胞治療程中加速增殖腫瘤細(xì)胞治療程中加速增殖 轉(zhuǎn)移表型出現(xiàn)轉(zhuǎn)移表型出現(xiàn)腫瘤治療失敗的主要原因腫瘤治療失敗的主要原因術(shù)前胸部術(shù)前胸部CT術(shù)后胸部術(shù)后胸部CT（間隔（間隔1個(gè)月）個(gè)月）103例例NSCLC放療的療效與放療總療程時(shí)間關(guān)系放療的療效與放療總療程時(shí)間關(guān)系Lung Cancer 2000 28 1119化放療綜合治療主要目的化放療綜合治療主要目的 提高腫瘤局控提高腫瘤局控 腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤,

4、 ,肺癌肺癌, ,消化道腫瘤消化道腫瘤, ,婦科腫瘤婦科腫瘤 降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 淋巴瘤淋巴瘤, ,小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌, ,血液系統(tǒng)腫瘤血液系統(tǒng)腫瘤, ,中晚期中晚期頭頸腫瘤頭頸腫瘤 器官結(jié)構(gòu)和功能保存器官結(jié)構(gòu)和功能保存 早期乳腺癌早期乳腺癌, ,喉癌喉癌, ,肛管癌肛管癌, ,直腸癌直腸癌, ,膀胱癌膀胱癌化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(1) 空間聯(lián)合作用空間聯(lián)合作用 化療和放療分別作用在同一腫瘤的不同病變化療和放療分別作用在同一腫瘤的不同病變部位部位, ,兩種治療方法間無(wú)相互作用兩種治療方法間無(wú)相互作用. . 如淋巴細(xì)胞性白血病和小細(xì)胞肺癌等如淋巴細(xì)胞性白血病和小

5、細(xì)胞肺癌等化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(2) 化療和放療獨(dú)立的腫瘤殺滅效應(yīng)化療和放療獨(dú)立的腫瘤殺滅效應(yīng) 兩種治療方法對(duì)腫瘤和正常組織的作用均兩種治療方法對(duì)腫瘤和正常組織的作用均為獨(dú)立性為獨(dú)立性, ,無(wú)疊加效應(yīng)無(wú)疊加效應(yīng).(.(兩種方法可用全量?jī)煞N方法可用全量) ) 正常組織副作用 腫瘤 胃腸道 骨髓 肺 殺滅效應(yīng) 放療 - - 2 2 化療 2 2 - 2 化放療綜合治療 2 2 2 3 化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(3) 提高腫瘤的殺滅效應(yīng)提高腫瘤的殺滅效應(yīng) 為化放療綜合的最主要目的為化放療綜合的最主要目的- -增敏作用增敏作用 機(jī)制機(jī)制 1)1)藥物

6、改變了細(xì)胞周期分布藥物改變了細(xì)胞周期分布 如如TaxTax 2) 2)藥物改變了乏氧細(xì)胞代謝藥物改變了乏氧細(xì)胞代謝 如如DDPDDP 3) 3)藥物直接作用于乏氧細(xì)胞藥物直接作用于乏氧細(xì)胞 如如MMCMMC 4) 4)藥物能抑制放射所致潛在或亞致死性藥物能抑制放射所致潛在或亞致死性 損傷損傷 如如DDP,ADMDDP,ADM化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(4) 提高正常組織的保護(hù)作用提高正常組織的保護(hù)作用( (縮小放療范圍和降縮小放療范圍和降低放療劑量低放療劑量) ) 如預(yù)后好的腫瘤如預(yù)后好的腫瘤 精原細(xì)胞瘤和霍奇金氏病精原細(xì)胞瘤和霍奇金氏病 如誘導(dǎo)化療后瘤體縮小如誘導(dǎo)化療后

7、瘤體縮小, ,放射野減小放射野減小, ,正常組正常組織損傷降低織損傷降低. . 據(jù)估計(jì)據(jù)估計(jì): 100g(1%: 100g(1%干細(xì)胞干細(xì)胞) 60Gy/30) 60Gy/30次次 腫瘤縮小腫瘤縮小90% 54Gy/2790% 54Gy/27次次 腫瘤達(dá)到臨床腫瘤達(dá)到臨床CR 40Gy/20CR 40Gy/20次次化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(5) 阻止耐藥腫瘤細(xì)胞亞群的出現(xiàn)阻止耐藥腫瘤細(xì)胞亞群的出現(xiàn) 腫瘤細(xì)胞對(duì)化療和放療耐受機(jī)制存在差異腫瘤細(xì)胞對(duì)化療和放療耐受機(jī)制存在差異 化療化療-細(xì)胞膜細(xì)胞膜, ,細(xì)胞內(nèi)酶及信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)酶及信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng) 放療放療-DNA-DNA損

8、傷和修復(fù)系統(tǒng)損傷和修復(fù)系統(tǒng)化放療綜合治療的常見(jiàn)副作用化放療綜合治療的常見(jiàn)副作用 骨髓，心臟，肺，神經(jīng)系統(tǒng)。骨髓，心臟，肺，神經(jīng)系統(tǒng)。 第二原發(fā)腫瘤問(wèn)題第二原發(fā)腫瘤問(wèn)題 對(duì)預(yù)后好的腫瘤如霍奇金氏病，精原細(xì)胞瘤，對(duì)預(yù)后好的腫瘤如霍奇金氏病，精原細(xì)胞瘤，宮頸癌，乳腺癌以及兒童腫瘤，應(yīng)重視此問(wèn)題。宮頸癌，乳腺癌以及兒童腫瘤，應(yīng)重視此問(wèn)題。第二原發(fā)癌類型：乳腺癌，甲狀腺癌和白血病。第二原發(fā)癌類型：乳腺癌，甲狀腺癌和白血病。 如：兒童腫瘤經(jīng)治療后獲長(zhǎng)期生存者患第如：兒童腫瘤經(jīng)治療后獲長(zhǎng)期生存者患第二原發(fā)概率：二原發(fā)概率： 接受放療者：接受放療者： 6 6倍倍 接受化放療綜合治療：接受化放療綜合治療： 9

9、9倍倍 類類型型 化化放放療療先先后后次次序序 序序貫貫治治療療 化化 化化 化化 放放 或或 放放 化化 化化 化化 同同步步治治療療 持持續(xù)續(xù)性性同同步步 放放化化 放放 放放化化 放放 放放化化 間間隙隙性性同同步步 放放化化 - - - 放放化化 - - - 放放化化 交交替替治治療療 化化 放放 化化 放放 或或 放放 化化 放放 化化 化放療綜合治療的基本類型化放療綜合治療的基本類型 因因素素 對(duì)對(duì)正正常常組組織織毒毒副副作作用用的的影影響響 放放療療 大大分分割割 后后期期反反應(yīng)應(yīng) 超超分分割割 急急性性反反應(yīng)應(yīng)； 后后期期反反應(yīng)應(yīng) 放放療療總總劑劑量量增增加加 急急性性和和后后

10、期期反反應(yīng)應(yīng) 放放療療總總療療程程延延長(zhǎng)長(zhǎng) 急急性性反反應(yīng)應(yīng) 大大放放射射野野 急急性性反反應(yīng)應(yīng) 化化療療 劑劑量量增增加加 藥藥物物特特異異性性急急性性和和后后期期反反應(yīng)應(yīng) 放放療療急急性性反反應(yīng)應(yīng) 給給藥藥方方法法 沖沖擊擊給給藥藥 持持續(xù)續(xù)滴滴注注 急急性性反反應(yīng)應(yīng) 急急性性反反應(yīng)應(yīng)，通通常常 放放療療對(duì)對(duì)腫腫瘤瘤和和正正常常組組織織影影響響 藥藥物物類類型型 細(xì)細(xì)胞胞周周期期特特異異性性藥藥物物 細(xì)細(xì)胞胞周周期期非非特特異異性性藥藥物物 急急性性反反應(yīng)應(yīng)組組織織反反應(yīng)應(yīng) 所所有有組組織織反反應(yīng)應(yīng) 化化放放療療綜綜合合治治療療形形式式 同同步步 急急性性反反應(yīng)應(yīng) 序序貫貫治治療療/ /交

11、交替替治治療療 副副反反應(yīng)應(yīng) 影響化放療綜合治療毒副作用的因素影響化放療綜合治療毒副作用的因素 化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用 肛管癌肛管癌 膀胱癌膀胱癌 食管癌食管癌 頭頸部惡性腫瘤頭頸部惡性腫瘤早期資料顯示：早期資料顯示：腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)的療效腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)的療效年生存率為年生存率為年局控率為年局控率為手術(shù)將顯著降低患者生活質(zhì)量手術(shù)將顯著降低患者生活質(zhì)量早期研究：早期研究：Nigro Nigro 首次報(bào)道了采用低劑量首次報(bào)道了采用低劑量(30Gy)(30Gy)合并應(yīng)合并應(yīng)用用5-Fu(1g/m2 d1-45-Fu(1g/m2 d1-4持續(xù)滴注持續(xù)滴注

12、) )MMCMMC（10-10-15mg/m2 d115mg/m2 d1）治療肛管癌的療效。）治療肛管癌的療效。（Dis Colon Rectum Dis Colon Rectum 1974 17 354-61974 17 354-6）Meta Meta 分析了個(gè)不同研究的結(jié)果分析了個(gè)不同研究的結(jié)果（Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115)Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115) 1) 1) 化放療綜合治療有一定的療效化放療綜合治療有一定的療效 2) APR2) APR手術(shù)的使用率由手術(shù)的使用率由100%1

13、00%下降到下降到2020 3) MMC3) MMC有顯著提高局控率的作用有顯著提高局控率的作用局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)（%）無(wú)結(jié)腸造瘺無(wú)結(jié)腸造瘺率（率（%）總生存率總生存率(%)EORTC(1997) 放療放療 化放療化放療452745775658UKCCCR(1996) 放療放療 化放療化放療6139NRNR5869肛管癌的治療療效肛管癌的治療療效局部復(fù)局部復(fù)發(fā)（發(fā)（%）無(wú)結(jié)腸造無(wú)結(jié)腸造瘺率（瘺率（%）總生存總生存率率(%)聯(lián)合協(xié)助組聯(lián)合協(xié)助組(1997) 無(wú)無(wú)MMC化放療化放療 有有MMC化放療化放療341659717176肛管癌的治療療效肛管癌的治療療效聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的療效聯(lián)合化放療

14、綜合治療肛管癌的療效 無(wú)結(jié)腸造瘺的無(wú)結(jié)腸造瘺的5 5年生存率為年生存率為 66-70%66-70% 綜合治療失敗后行挽救性手術(shù)后的綜合治療失敗后行挽救性手術(shù)后的5 5年年生存率為生存率為 58-92%58-92%。聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的副反應(yīng)聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的副反應(yīng) 急性：腹瀉，粘膜炎，皮膚水腫和脫皮，粒細(xì)胞減少急性：腹瀉，粘膜炎，皮膚水腫和脫皮，粒細(xì)胞減少 后期：肛門潰瘍、狹窄、瘺和壞死，部分病人需要手后期：肛門潰瘍、狹窄、瘺和壞死，部分病人需要手術(shù)治療。術(shù)治療。 后期損傷發(fā)生率為后期損傷發(fā)生率為3-16%3-16%。 危險(xiǎn)因素：總劑量和分割劑量（危險(xiǎn)因素：總劑量和分割劑量（2.

15、5Gy/2.5Gy/次則易次則易發(fā)生后期損傷）發(fā)生后期損傷）Dose Escalation?Radiation Dose EscalationRTOG 8704/9203/9811DoseN1 YrColostomy RateNon Hematological Acute ToxicityGrade 3Grade 4/545Gy/5 wk1466%55%5%59.4 Gy/8.5 wk(split course)4623%43%4%59.4 Gy/6.5 wk1811%78% (Gd 3/4)59 Gy/7wk32410%61%13%Historical Basis for Split Cou

16、rseScheduleReasonPapillon 1963RT-8 wk-Interstitial RTRegressionCummings 198225Gy/2wkplus 5FU/MMC-4 wk-25 Gy/2wkplus 5FU/MMCAcute toxicity放療劑量：放療劑量：放療劑量以放療劑量以54Gy54Gy為界點(diǎn)為界點(diǎn)但高劑量的放療后遺癥：肛門區(qū)潰瘍、壞死但高劑量的放療后遺癥：肛門區(qū)潰瘍、壞死和肛管狹窄（約和肛管狹窄（約6 61111需要手術(shù)治療）需要手術(shù)治療）采用分段治療采用分段治療36Gy+23Gy36Gy+23Gy（間隔周）（間隔周）并未降低后期放射損傷，反而降低了

17、局控率。并未降低后期放射損傷，反而降低了局控率。Inguinal failure Primary failureAuthorTreatmentof PrimaryNo ENIENIStearns 1980Surgery13/53 (24%)-Boman 1984Surgery12/114 (13%)-Gerard 2001RT, RT plus CT19/243 (8%)-Cummings 1990RT, RT plus CT7/35 (20%)4/121 (3%)Elective Nodal Irradiation (ENI)Inguinal RegionAnal canal cancer:

18、 management of inguinal nodes and benefit of prophylactic inguinal irradiation (CORS-03 Study)目的：目的：回顧性分析肛門鱗癌患者腹股溝預(yù)防性照射臨床回顧性分析肛門鱗癌患者腹股溝預(yù)防性照射臨床價(jià)值價(jià)值材料和方法：材料和方法：2000年年2004年年4個(gè)中心個(gè)中心208例進(jìn)入本研究例進(jìn)入本研究結(jié)果結(jié)果: 208例中例中181例無(wú)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，例無(wú)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 75例接受了預(yù)防性放療（例接受了預(yù)防性放療（PII），），45-50Gy 106例未接受（例未接受（No PII） 5年腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)累

19、積發(fā)生率：年腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)累積發(fā)生率： PII組組 2% N0 PII組組 16%（P=0.006） T1-2 12% T3-4 30%（P=0.02）結(jié)論：結(jié)論： 45Gy的的PII是安全有效的，是安全有效的，T3-4者常規(guī)推薦者常規(guī)推薦 T1-2者值得進(jìn)一步研究者值得進(jìn)一步研究IJROBP 2012 82(5) 1988-95Radiation TechniquesStimulus for studies based on:1)Wish to include inguinal nodes in treatment volume.2)Wish to reduce late toxicity

20、.24 Gy34 Gy44 Gy54 Gy肛管癌肛管癌化放療綜合治療為第一選擇治療?；暖熅C合治療為第一選擇治療。手術(shù)作為挽救性治療用于經(jīng)非手術(shù)治療手術(shù)作為挽救性治療用于經(jīng)非手術(shù)治療后失敗的患者。后失敗的患者。 對(duì)于早期對(duì)于早期(T1)外放療或外放射植入治療外放療或外放射植入治療 RTOGRTOG推薦的治療方法推薦的治療方法D1 D29D1 D29 D57 D85化放療同步綜合治療化放療同步綜合治療 挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療+化放療同步綜合治療化放療同步綜合治療 挽救性手術(shù)挽救性手術(shù) RTOGRTOG推薦的治療方法推薦的治療方法化療：化療： 1 1）5-Fu:1000mg/m5-F

21、u:1000mg/m2 2/24h d1-4,/24h d1-4,第第2929天重復(fù)天重復(fù) MMC:10mg/mMMC:10mg/m2 2 ,d1,d29( ,d1,d29(每次最多用量不超過(guò)每次最多用量不超過(guò)20mg)20mg) 2) 5-Fu:1000mg/m2/24h, d1-4, D29-33,D57-61,D85-89 2) 5-Fu:1000mg/m2/24h, d1-4, D29-33,D57-61,D85-89重復(fù)重復(fù) DDP:75mg/m2, d1,d29,d57,d85DDP:75mg/m2, d1,d29,d57,d85放療劑量：放療劑量：大野：大野：30.6Gy/17次

22、，（野上界次，（野上界L5-S1）縮野縮野1：適用于：適用于T1-2N0患者患者 劑量劑量 14.4Gy/8次，總劑量為次，總劑量為 45Gy/25次（野的上界為次（野的上界為SI交界處）交界處） （注：腹股溝無(wú)轉(zhuǎn)移者預(yù)防性劑量為（注：腹股溝無(wú)轉(zhuǎn)移者預(yù)防性劑量為 36Gy）縮野縮野2：適用于：適用于T3-4或或N+或或T2經(jīng)經(jīng)45Gy放療后有殘留者放療后有殘留者 靶區(qū)：初始的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外放靶區(qū)：初始的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外放2-2.5cm 劑量：劑量：10-14Gy/5-7次次尚存在問(wèn)題：尚存在問(wèn)題：1 1）何謂為最佳的放療劑量）何謂為最佳的放療劑量: : MD AndersonMD

23、 Anderson資料：資料： 可見(jiàn)腫瘤灶可見(jiàn)腫瘤灶 45-49Gy 45-49Gy 局控率為局控率為 50%50% 55Gy 55Gy 局控率為局控率為 92%92% 然而與化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，放療劑量為多少？然而與化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，放療劑量為多少？2) 2) 何謂最佳放療技術(shù)：何謂最佳放療技術(shù)： IMRTIMRT，IGRT IGRT 3 3）MMCMMC，DDPDDP均有較高的毒性，新藥的開發(fā)均有較高的毒性，新藥的開發(fā)4 4）MMC+5-FuMMC+5-Fu聯(lián)合應(yīng)用時(shí)聯(lián)合應(yīng)用時(shí) 23%23%會(huì)出現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)IVIV級(jí)骨髓毒性級(jí)骨髓毒性 5-Fu5-Fu單用時(shí)單用時(shí) 7% 7% 會(huì)出現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)IVIV級(jí)

24、骨髓毒性級(jí)骨髓毒性 在瘤體較小的情況下是否可以僅用在瘤體較小的情況下是否可以僅用 5-Fu5-Fu化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用 肛管癌肛管癌 膀胱癌膀胱癌 食管癌食管癌 頭頸部惡性腫瘤頭頸部惡性腫瘤膀胱癌膀胱癌 泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤， 高發(fā)年齡：高發(fā)年齡： 50-7950-79歲歲 近年來(lái)發(fā)病年齡有所提前：近年來(lái)發(fā)病年齡有所提前： 原因：原因： 1 1）發(fā)病病人的絕對(duì)數(shù)上升）發(fā)病病人的絕對(duì)數(shù)上升 2 2）早期診斷技術(shù)提高）早期診斷技術(shù)提高 病人數(shù)相對(duì)增加病人數(shù)相對(duì)增加按照治療總體策略膀胱癌患者的總體分類：按照治療總體策略膀胱癌患者的

25、總體分類：1）表淺型）表淺型（Ta，TIS，T1） 阻止疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展到對(duì)生命有影響的臨床期別。阻止疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展到對(duì)生命有影響的臨床期別。2）浸潤(rùn)型）浸潤(rùn)型(T2-4) 最佳治療策略選擇：哪些病人需要進(jìn)行膀胱癌切最佳治療策略選擇：哪些病人需要進(jìn)行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危人群需要進(jìn)行化療等。移的高危人群需要進(jìn)行化療等。3）轉(zhuǎn)移型）轉(zhuǎn)移型 姑息治療姑息治療浸潤(rùn)型癌采用膀胱全切術(shù)的缺點(diǎn)浸潤(rùn)型癌采用膀胱全切術(shù)的缺點(diǎn) 1 1）手術(shù)切除范圍廣泛，創(chuàng)傷大）手術(shù)切除范圍廣泛，創(chuàng)傷大 2 2）嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶）嚴(yán)重影

26、響患者生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)巨大的精神壓力。來(lái)巨大的精神壓力。 3 3）即使采用了手術(shù)切除，仍有半數(shù)患）即使采用了手術(shù)切除，仍有半數(shù)患者在治療后者在治療后1-21-2年出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。年出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治治療療方方法法 研研 究究組組數(shù)數(shù) 病病人人數(shù)數(shù) 腫腫瘤瘤局局部部 控控制制率率 經(jīng)經(jīng)尿尿道道腫腫瘤瘤切切除除術(shù)術(shù) 1 13 34 4, ,1 13 35 5 2 2 3 33 31 1 2 20 0% % 單單純純放放療療 1 13 36 6- -1 14 40 0 5 5 9 94 49 9 4 41 1% % 單單純純化化療療 1 14 41 1 1 1 2 27 7 1 19 9% % 浸潤(rùn)

27、型膀胱癌保留膀胱單一治療的療效浸潤(rùn)型膀胱癌保留膀胱單一治療的療效 浸潤(rùn)型膀胱癌浸潤(rùn)型膀胱癌 治療新模式治療新模式 TURBT+TURBT+化放療化放療 中期評(píng)價(jià)中期評(píng)價(jià) + + 手術(shù)切除手術(shù)切除 - - 隨訪隨訪 爭(zhēng)取達(dá)到 R0 (若為 R1-2， 可再次行 TURBT) 膀胱+淋巴結(jié) 45.5Gy 縮小野加量至 55/60Gy 同步應(yīng)用 DDP (25mg/m2, d1-5 和 d29-33 放療后 6-8 周再行 TURBT 進(jìn)行分期評(píng)價(jià) 若為病理完全緩解， 無(wú)需治療 若有腫瘤殘留，行挽救手術(shù) TURBT 放療 (+同步化療) 應(yīng)用 TURBT 重新分期 隨訪 挽救性手術(shù)： 膀胱全切術(shù) T

28、URBT 病理完全消失者 腫瘤有殘留 發(fā) TURBT TURBT 切除的完全性為該綜合治療能否取切除的完全性為該綜合治療能否取得成功的關(guān)鍵所在得成功的關(guān)鍵所在 TURBTTURBT術(shù)后腫瘤殘留狀態(tài)分類術(shù)后腫瘤殘留狀態(tài)分類R0R0：無(wú)肉眼殘留，術(shù)后標(biāo)本切緣及底部均無(wú)鏡下殘留：無(wú)肉眼殘留，術(shù)后標(biāo)本切緣及底部均無(wú)鏡下殘留R1R1：無(wú)肉眼殘留，但術(shù)后標(biāo)本切緣或底部至少有一處鏡：無(wú)肉眼殘留，但術(shù)后標(biāo)本切緣或底部至少有一處鏡下殘留。下殘留。R2R2：有肉眼殘留或有未切除病灶。：有肉眼殘留或有未切除病灶。 TURBT TURBT 術(shù)后不同殘留狀態(tài)對(duì)生存的影響（術(shù)后不同殘留狀態(tài)對(duì)生存的影響（277277例）例

29、）Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7膀胱癌的放射治療范圍膀胱癌的放射治療范圍各區(qū)域的放療劑量各區(qū)域的放療劑量Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7 綜合治療中強(qiáng)調(diào)化放療聯(lián)合應(yīng)用綜合治療中強(qiáng)調(diào)化放療聯(lián)合應(yīng)用 TURBT+TURBT+化療化療 術(shù)后病理完全緩解率術(shù)后病理完全緩解率 50%50% TURBT+ TURBT+化放療化放療 術(shù)后病理完全緩解率術(shù)后病理完全緩解率 70%70%化放綜合治療中，化放同步治化放綜合治療中，化放同步治療優(yōu)于序貫治療，化療藥物以療優(yōu)于序貫治療，化療藥物以DDPDDP為主為

30、主Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7作者，作者， 誘導(dǎo)治療方法誘導(dǎo)治療方法 病人病人數(shù)數(shù) 5 5 年生年生存率存率(%(%) ) 膀胱保留膀胱保留 5 5年 生 存 率年 生 存 率(%)(%) Dunst, 1994Dunst, 1994 TURBT+DDP+RTTURBT+DDP+RT 7979 5252 4141 RTOG, 1993RTOG, 1993 DDP+RTDDP+RT 4242 5252 4242 Kachnic, 1997Kachnic, 1997 TURBT,MCV, TURBT,MCV, DDP+RTDDP+RT 106

31、106 5252 4343 RTOG, 1998RTOG, 1998 TURBTTURBT MCV DDP+RTMCV DDP+RT 123123 4949 3838 Paris, 1997Paris, 1997 TURBT, TURBT, 5 5- -FU,DDP+RTFU,DDP+RT 120120 6363 - - 浸潤(rùn)型膀胱癌采用浸潤(rùn)型膀胱癌采用TURBT+TURBT+化放同時(shí)應(yīng)用的綜合治療的療效化放同時(shí)應(yīng)用的綜合治療的療效 挽救性手術(shù)在綜合治療中的價(jià)值挽救性手術(shù)在綜合治療中的價(jià)值 TURBTTURBT+ +化放療后有腫瘤殘留者化放療后有腫瘤殘留者 TURBTTURBT+ +化放療后取

32、得化放療后取得CRCR，隨訪程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)，隨訪程中出現(xiàn)復(fù)發(fā) 若復(fù)發(fā)的病灶多為新生，而并非復(fù)發(fā)。若復(fù)發(fā)的病灶多為新生，而并非復(fù)發(fā)。 手術(shù)治療方法手術(shù)治療方法 非浸潤(rùn)性非浸潤(rùn)性 仍可采用仍可采用TURBTTURBT 浸潤(rùn)性，采用膀胱部分或全部切除術(shù)浸潤(rùn)性，采用膀胱部分或全部切除術(shù)美國(guó)美國(guó)MGHMGH資料資料 1986-19951986-1995年共治療年共治療162162例例 TURBT+TURBT+化放療同步治療化放療同步治療( (化療以化療以DDPDDP為主）為主） 放療放療40Gy40Gy時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，總劑量為時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，總劑量為65Gy65Gy結(jié)果結(jié)果 生存率：生存率：5 5年為年為

33、48%48%， 8 8年為年為39%39% （與根治性手術(shù)的療效相當(dāng)）（與根治性手術(shù)的療效相當(dāng)） 對(duì)于高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的對(duì)于高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的T1T1患者患者 定義：病理分級(jí)為定義：病理分級(jí)為IIIIII級(jí)，伴有級(jí)，伴有TisTis，TURBTTURBT術(shù)后有殘留者，腫瘤直徑術(shù)后有殘留者，腫瘤直徑5cm5cm，多中心病灶，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者多中心病灶，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 可采用可采用TURBT+TURBT+化放療綜合治療化放療綜合治療1982-19991982-1999年年 7474例進(jìn)入本研究例進(jìn)入本研究 TURBT+RT(17TURBT+RT(17例）例） TURBT+RCT(57TURBT+RCT(57

34、例）例）中位放療劑量中位放療劑量 54Gy(45-60Gy)54Gy(45-60Gy)，1.8-2.0Gy/1.8-2.0Gy/次次化療以化療以DDPDDP為主，第為主，第1 1和和5 5周應(yīng)用周應(yīng)用結(jié)果：生存率結(jié)果：生存率 5 5年為年為 72%72%，1010年為年為50%50% 膀胱保存的膀胱保存的5 5年生存率為年生存率為77%77% （Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)治療副反應(yīng)治療副反應(yīng) 膀胱功能膀胱功能 192192例患者中僅例患者中僅

35、3 3例出現(xiàn)膀胱功能低下例出現(xiàn)膀胱功能低下 （Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6)Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6) 根據(jù)根據(jù)MGHMGH資料：資料： 91%91%患者膀胱功能無(wú)損傷或功能有所提高患者膀胱功能無(wú)損傷或功能有所提高 無(wú)一例患者因治療副反應(yīng)而需要手術(shù)治療無(wú)一例患者因治療副反應(yīng)而需要手術(shù)治療 泌尿道和直腸功能泌尿道和直腸功能 采用年齡和性別校正，采用年齡和性別校正，7272例患者（劑量為例患者（劑量為60Gy/3060Gy/30次）與對(duì)照組無(wú)差異。次）與對(duì)照組無(wú)差異。 （J Urol 1987

36、138 1162-3)J Urol 1987 138 1162-3) 小結(jié)小結(jié) TURBTTURBT+ +以以DDPDDP為主的化放療同步治療確實(shí)能使為主的化放療同步治療確實(shí)能使相一部分浸潤(rùn)性膀胱癌患者獲得膀胱保存下的相一部分浸潤(rùn)性膀胱癌患者獲得膀胱保存下的生存。生存。 該綜合治療模式下，患者的該綜合治療模式下，患者的5 5，1010年生存率并年生存率并無(wú)下降。無(wú)下降。 該綜合治療模式下，膀胱功能保存好。該綜合治療模式下，膀胱功能保存好。 該綜合治療模式作為可靠的治療方法，可供膀該綜合治療模式作為可靠的治療方法，可供膀胱癌患者進(jìn)行選擇。胱癌患者進(jìn)行選擇。 該綜合治療需要有有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科，化療

37、和該綜合治療需要有有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科，化療和放療科醫(yī)師共同的參與。放療科醫(yī)師共同的參與。Radiotherapy with or without Chemotherapyin Muscle-Invasive Bladder CancerN Engl J Med 2012; 366:1477-1488結(jié)論：結(jié)論： 5-Fu+MMC化療與放療同步應(yīng)用療效顯著優(yōu)于單純化療與放療同步應(yīng)用療效顯著優(yōu)于單純放療。并未增加治療副反應(yīng)放療。并未增加治療副反應(yīng)化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用 肛管癌肛管癌 膀胱癌膀胱癌 食管癌食管癌 頭頸部惡性腫瘤頭頸部惡性腫瘤NCCNNCCN

38、治療指引：治療指引：1 1、T1s T1s 或或T1aT1a： EMREMR，食管切除術(shù)，食管切除術(shù)， T1b N0T1b N0或或NxNx：食管切除術(shù)：食管切除術(shù) 術(shù)后病理：術(shù)后病理： R0R0：觀察，：觀察， R1,R2R1,R2：術(shù)后化放療：術(shù)后化放療 T分級(jí)定義：原發(fā)腫瘤（UICC 2009年 七版）Tx 原發(fā)腫瘤不能確定 T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌/高級(jí)別上皮樣瘤變T1a腫瘤侵及黏膜，粘膜固有層,粘膜肌層T1b腫瘤侵及黏膜下層T2 腫瘤侵及固有肌層 T3 腫瘤侵及食管外膜 T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官，如大血管，椎體，氣管選擇選擇2選擇選擇1T1b，N

39、1；T2-4，N0或或Nx；T1-4N0-1M1a目的：目的：探討臨床探討臨床I I期食管癌手術(shù)切術(shù)與化放療綜合治療的療效期食管癌手術(shù)切術(shù)與化放療綜合治療的療效材料和方法：材料和方法：19951995年到年到20082008年期間，年期間，170170例臨床例臨床I I期患者進(jìn)入本期患者進(jìn)入本回顧性分析，回顧性分析， 5454例接受化放療綜合治療（例接受化放療綜合治療（CRTCRT） 116116例接受食管癌根治性手術(shù)例接受食管癌根治性手術(shù) 同步期間化療多數(shù)為同步期間化療多數(shù)為 DDP 70mg/m2 D1, 5-Fu DDP 70mg/m2 D1, 5-Fu 700mg/m2 D1-4 70

40、0mg/m2 D1-4 放療劑量：放療劑量：60Gy/30F60Gy/30F 手術(shù)組的中位隨訪期為手術(shù)組的中位隨訪期為6767個(gè)月，個(gè)月，CRTCRT組為組為3030個(gè)月個(gè)月The American Journal of Gastroenterology 2011 106 1048-54局部復(fù)發(fā)率以局部復(fù)發(fā)率以CRTCRT組為多見(jiàn)組為多見(jiàn) ( (但在復(fù)發(fā)患者中多數(shù)仍可以接受內(nèi)窺鏡下手術(shù)切除或但在復(fù)發(fā)患者中多數(shù)仍可以接受內(nèi)窺鏡下手術(shù)切除或行食管切除術(shù)行食管切除術(shù)) )兩組生存療效無(wú)差異兩組生存療效無(wú)差異Comparison Between Radical Esophagectomy and De

41、finitive Chemoradiotherapy in Patients with Clinical T1bN0M0 Esophageal CancerAnn Surg Oncol 2012 19:2135-41OSPFSS: 102CRT: 71結(jié)果：結(jié)果：OSOS相似，相似，PFSPFS以手術(shù)組為好。以手術(shù)組為好。 局部復(fù)發(fā)以局部復(fù)發(fā)以CRTCRT組為多見(jiàn)，遠(yuǎn)轉(zhuǎn)兩組相似組為多見(jiàn)，遠(yuǎn)轉(zhuǎn)兩組相似結(jié)論：結(jié)論：T1bN0M0T1bN0M0治療方法選擇時(shí)需要考慮到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危人群治療方法選擇時(shí)需要考慮到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危人群Clinical practice and outcome ofradio

42、therapy for esophageal cancer between 1999 and 2003: the JROSG Survey 19991999年到年到20032003年在日本九家放療中心實(shí)施根治性放療病人的年在日本九家放療中心實(shí)施根治性放療病人的療效療效 入組總條件：入組總條件：PS=0-2,PS=0-2,實(shí)施實(shí)施50Gy50Gy及以上放療劑量及以上放療劑量 病人分組：病人分組：A A組：臨床組：臨床I I期期 接受放療或化放療者；接受放療或化放療者； B B組：可切除的組：可切除的II-IIIII-III化放療綜合治療；化放療綜合治療； C C組：不可切除的組：不可切除的III

43、-IVaIII-IVa化放綜合治療化放綜合治療 結(jié)果：結(jié)果： 5 5年生存率：年生存率： A A組組 56%56%；B B組：組：29%29%；C C組：組：19%19% 結(jié)論：臨床結(jié)論：臨床I I期療效非常突出，但期療效非常突出，但I(xiàn)I-IVaII-IVa療效差異很大，不療效差異很大，不同中心的差異也較大同中心的差異也較大Int J Clin Oncol 2012 Radiotherapy versus surgery with in multimodality protocols for esophageal cancer：A meta-analysis of the randomized trialCancer Treatment Reviews 2012 38 599-604六項(xiàng)前瞻性研究共六項(xiàng)前瞻性研究共929929例病人例病人JCO 2005;23:2310-7；J Clin Oncol 2007;25:1160-