外科學(xué)上消化道大出血

1、上消化道大出血 一、概念： 上消化道：食管、胃、十二指腸、空腸 上段、膽道，Treitz韌帶的近端 出血：嘔血，黑便 大出血：循環(huán)總量20%，休克 二、病因：1、消化性潰瘍（peptic ulcer)：發(fā)生率，年齡，部位， 出血血管2、門脈高壓癥（portal hypertension)：肝硬化，發(fā)生率， 部位，誘因，出血量大難自止3、出血性胃炎（hemorrhagic gastritis)，糜爛性胃炎（erosive gastritis)，應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer)：發(fā)生率， 酒，非甾體抗炎藥，皮質(zhì)激素，休克，膿毒血癥， 燒傷，手術(shù)后，CNS損傷4、胃癌（gastric canc

2、er)：24%5、膽道出血（hemobilia)：病因：肝外傷，肝血管瘤， 肝腫瘤，肝膿腫，膽管結(jié)石，膽道蛔蟲癥，膽管炎， 膽道出血三聯(lián)征：絞痛，黃疸，出血，可以后繼發(fā) 熱 臨床分析： 嘔血 便血 顏色 速度 快 可 + 鮮紅 慢 無 + 暗或黑 出血量 大 可 + 鮮紅 小 無 + 暗或黑 部位 高 可 + 鮮紅 低 少 + 暗或黑部位 病因 出血量 休克 嘔血 自止 周期 食管或胃底 門脈高壓 5001000ml + + 短期 胃和十二指 潰瘍，出 500ml 不確定 腸球部 血性胃炎 胃癌 球部以下 膽道出血 200300ml + 12w病史 消化性潰瘍：饑餓性上腹疼痛史，制酸劑有效，胃

3、鏡， X線檢查證實 門脈高壓：酗酒，肝炎、血吸蟲性肝硬化，X線和內(nèi)鏡 證實 胃癌：年齡大，進行性消瘦，厭食，內(nèi)鏡巨大潰瘍 出血性胃炎：非甾體類消炎藥，皮質(zhì)激素，手術(shù)，感 染，休克 膽道出血：膽管結(jié)石，蛔蟲史，B超肝膿腫，血管瘤， 肝癌體格檢查 注意鼻咽部檢查 消化性潰瘍：劍突下輕壓痛 出血性胃炎：劍突下輕壓痛 胃癌：無明顯體征，或劍突下觸及包塊，壓，活動度 差 門脈高壓：蜘蛛痣，肝掌，腹壁靜脈曲張，肝脾腫大， 腹水，鞏膜黃染，出血時脾可能縮小 膽道出血：膽絞痛，右上腹壓痛，觸及腫大膽囊，合 并感染可寒戰(zhàn)、高熱、黃疸實驗室檢查 了解出血情況：Hb,RBC,HCT,WBC,出的為全 血，早期30s

4、） 血液生化：BUN，BUN/Cr25:1，提示出血可 能來自上消化道，與出血和腎功能相關(guān)。 3/4大出血BUN11.9mmol/L鑒別診斷賁門粘膜撕裂綜合征（mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome): 繼發(fā)于劇烈惡心，嘔吐之后出血食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia):與先天因素相關(guān)胃壁動脈瘤(gastric aneurysms) 少見胃息肉(gastric polyps) 上消化道出血臨床上多見的還是沒有癥狀的潰瘍肝硬化和食 管靜脈曲張不明顯的門脈高壓癥出血性胃炎早期無癥狀 的胃癌輔助檢

5、查 1、鼻胃管或三腔管檢查：肝硬化門脈高壓可同時合并 潰瘍 2、纖維胃十二指腸鏡檢查：冷鹽水洗胃 3、X線鋇餐檢查：出血停止后3648h進行，氣鋇對比 檢查 4、選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影：出血速度 0.5ml/min,作為急診手術(shù)前定位診斷很有意義 5、核素檢查：靜脈注射99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可確定出 血0.050.1ml/min部位，但定位的精確性有限處理原則 1、初步處理： 休克時，2條靜脈通道，其中一條為中 心靜脈，監(jiān)測Bp, P, 尿量，HCT。先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補鉀。 2、病因處理 消化性潰瘍出血：H2受體拮抗劑（西米替丁，雷 尼替丁，法莫替?。┵|(zhì)子泵抑制劑（

6、奧美拉唑，蘭 索拉唑，泮托拉唑）冷鹽水洗胃，去甲腎上腺素 和凝血酶灌胃止血內(nèi)鏡下電凝，激光和微波。 手術(shù)適應(yīng)征：出血動脈4mm，45歲，病史長，反復(fù) 出血者，基本情況穩(wěn)定后早期手術(shù) 方法：胃大部切除術(shù)，切除出血的潰瘍，出血點縫扎， 結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，Bancroft 曠置術(shù)，迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù) 門脈高壓癥出血Child分級 A B C血清膽紅素(mol/L) 34.2 34.251.3 51.3血漿清蛋白(g/L) 35 3035 30腹水 無 易控制 難控制肝性腦病 無 輕 重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差,消耗性 肝功能B重型和C級病人應(yīng)采用三腔管壓迫止血，內(nèi)鏡下將凝血

7、酶、酒精直接注入曲張靜脈，補充Vit K1，凝血酶原復(fù)合物，生長抑素(Sandostatin, Somatostatin-Stilamin)，血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用。 肝功能A和B輕型分級病人應(yīng)積極手術(shù)治療斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization) 冠狀靜脈：胃支，食管支，高位食管支胃短靜脈胃后靜脈左膈下靜脈分流術(shù)：門腔靜脈端側(cè)分流，門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)，腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術(shù)，中心性脾-腎靜脈分流術(shù)，遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)，限制性門-腔靜脈“橋式”分流術(shù) 出血性胃炎：一般可用非手術(shù)療法止 血，藥物與消化性潰瘍相同，介入治 療：血管加壓素，若不能止血可行胃 大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 胃癌：根治性胃大部或全胃切除術(shù) 膽道出血：抗感染和止血藥物應(yīng)用， 肝動脈造影個入明膠海綿，鋼圈，若 為肝動脈膽管瘺，結(jié)扎肝動脈，術(shù)中 膽道檢查，造影，必要時肝葉切除 3、剖腹探查