糖尿病最新診斷、分型

1、糖尿病最新診斷、分型及宣傳教育內(nèi)分泌病房?jī)?nèi)分泌病房糖尿病的定義糖尿病定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷引起的以血糖（或）胰島素作用缺陷引起的以血糖水平增高為特征的代謝性疾病。慢性水平增高為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。能缺陷和衰竭。糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)與舊標(biāo)準(zhǔn)的比較糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)與舊標(biāo)準(zhǔn)的比較糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)糖穩(wěn)態(tài)受損期糖穩(wěn)態(tài)受損期糖尿病診斷新舊標(biāo)準(zhǔn)比較舊標(biāo)準(zhǔn)

2、：WHO1980年制定，1985年修訂新標(biāo)準(zhǔn)：ADA（1997），WHO專家組評(píng)議認(rèn)可（1998），WHO西太平洋地區(qū)推薦（1999），中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議（1999.10）1.將FPG的診斷分割點(diǎn)由7.8mmol/L（140mg/dl）降至7.0mmol/L（126mg/dl）。2.OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖值診斷分割點(diǎn)仍如舊，為11.1mmol/L（200mg/dl）糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl）或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2oPG水平11.1mmo

3、l/L（200mg/dl）關(guān)于新標(biāo)準(zhǔn)的解釋1.糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或者2小時(shí)OGTT血糖值。2.標(biāo)準(zhǔn)中數(shù)值為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。如用毛細(xì)血管及（或）全血測(cè)定葡萄糖值，則診斷分割點(diǎn)有所變動(dòng)。3.糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。4.對(duì)無(wú)急性代謝紊亂情況者診斷糖尿病時(shí)，不能依據(jù)一次血糖測(cè)定值，必須在另一日復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)隨訪復(fù)查。5.急性應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依次診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查。糖穩(wěn)態(tài)受損期新標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)正常與糖尿病血糖水平間的時(shí)期，此時(shí)期血糖水平已高于正常，但尚未達(dá)糖尿病的診斷水平，稱為糖穩(wěn)態(tài)受損期（

4、impaired glucose homeostasis），包括空腹血糖受損（ impaired fasting glucose ，IFG）和糖耐量受損（以往稱為糖耐量減退或低減， impaired glucose tolerance，IGT）。目前將糖穩(wěn)態(tài)受損期看作任何類型糖尿病均可能經(jīng)過(guò)的由正常人發(fā)展至糖尿病患者的移行階段IFG / IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)IFG：空腹血漿葡萄糖6.1，7.0）mmol/L即110，126）mg/dl2oOGTT 7.8mmol/L即140mg/dlIGT：空腹血漿葡萄糖 7.0mmol/L即126mg/dl2oOGTT 7.8，11.1）mmol/L即140，20

5、0）mg/dl糖尿病的分型糖尿病新分型1. 最初：以NDDG（1979）為基礎(chǔ)，WHO（1980），IDDM與型糖尿病及NIDDM與型糖尿病通用。2.WHO（1985）修訂，刪去型及型糖尿病名稱，保留IDDM及NIDDM，增加了營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿?。∕RDM）類型3.最新：ADA（1997）報(bào)告，WHO（1998）評(píng)議。新分型包括臨床階段及病因分型兩方面。糖尿病新分型中的臨床階段指無(wú)論病因類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過(guò)的階段：正常血糖高血糖正常糖耐量IGT及（或）IFG糖尿病無(wú)需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存糖尿病新分型中的病因分型 (WHO咨詢報(bào)告，1999)1.1型糖

6、尿?。ㄒ葝u細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性2. 2型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足及以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）3.其他特殊類型糖尿?。ㄔ斠?jiàn)后）4.妊娠糖尿病病因分型其他特殊類型糖尿病A. 細(xì)胞功能的遺傳缺陷染色體12肝細(xì)胞核因子1（HNF-1 ）基因，即MODY3基因。染色體7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色體20 肝細(xì)胞核因子4（HNF-4 ）基因，即MODY1基因。線粒體DNA 常見(jiàn)為tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突變其他病因分型其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)1）B.胰島素作用的遺傳缺陷A型胰島素抵抗，小精靈樣綜合征及Rabso

7、n-Mendenhall綜合征：胰島素受體基因的不同類型突變脂肪萎縮性糖尿病其他C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他. .病因分型其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)2）D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、 腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、 干擾素及其他病因分型其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)3）F.感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他G.免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)類型：僵人綜合征

8、、抗胰島素受體抗體及其他H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征、Wolfram綜合征、Friedrich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征糖尿病病因分型與以往的變動(dòng)1.取消IDDM及NIDDM稱法2.保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，但用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2代替原來(lái)羅馬數(shù)字及型3.因營(yíng)養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)缺乏本身導(dǎo)致糖尿病的證據(jù)尚不足，故取消營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿?。∕RDM）4.取消了與以往分型中NIDDM相應(yīng)的2型糖尿病中的肥胖與非肥胖亞型5.保留

9、了妊娠糖尿病但含義不同。新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低減兩部分糖尿病新分型1型糖尿?。ㄒ葝u細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性免疫介導(dǎo)1型糖尿病指有任何自身免疫機(jī)制參與證據(jù)的1型糖尿病1.HLA基因DQA、 DQB、 DQR位點(diǎn)的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或者減少2.體液中存在針對(duì)胰島細(xì)胞的單株抗體3.易伴隨其他自身免疫病，如Graves病，橋本甲狀腺炎及Addison病4.多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介導(dǎo)使胰島細(xì)胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿性自身免疫糖尿病，LA

10、DA）特發(fā)性1型糖尿病指在某些人種如美國(guó)黑種人及南亞印度人所見(jiàn)特殊類型起病時(shí)呈1型糖尿病表現(xiàn)，但病程中多不需用胰島素控制血糖沒(méi)有胰島細(xì)胞自身免疫損傷的證據(jù)研究尚不多，其他種族是否存在本型尚不明2型糖尿病胰島素抵抗為主胰島素分泌不足為主2型糖尿?。?）占我國(guó)糖尿病群體中的大部分，是分類中定義上最不明確的一個(gè)類型2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足；或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，提示2型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍分出歸入其他類型2型糖尿?。?）2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無(wú)明顯癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時(shí)慢性并發(fā)癥

11、的檢出情況看，查體時(shí)可能已有510年的病史患者多數(shù)無(wú)需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制或賴以生存，但在誘因下可發(fā)生酮癥患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究年輕的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）Maturity Onset Diabetes of the YoungWHO1999年新分型建議將MODY歸為特殊類型糖尿病中的細(xì)胞功能缺陷糖尿病之一，即單基因突變致胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷引起的糖尿病具2型糖尿病表現(xiàn)，但發(fā)病年齡早，一般25歲，呈常染色體顯性遺傳的共同特點(diǎn)MODY的病因有遺傳異質(zhì)性，到1999年止已定位6種突變基因MODY的治療根據(jù)對(duì)糖代謝影

12、響的輕重程度給予不同的治療。輕者不需要降糖藥，單純飲食控制即可，較重者需要口服降糖藥或胰島素控制血糖以預(yù)防和減少糖尿病的并發(fā)癥線粒體基因突變型糖尿病結(jié)合國(guó)內(nèi)外報(bào)道，本病有如下臨床特征：A. 母系遺傳；B.起病早，多40歲，但亦有遲至81歲才起病。體重正?；蛳?，BMI常24；C.胰島細(xì)胞功能日趨減退，患者常發(fā)生繼發(fā)性磺脲類藥物失效而需改用胰島素治療，但酮癥不多見(jiàn)；E.常伴神經(jīng)性耳聾，耳聾的發(fā)生可晚于2型糖尿病數(shù)年，有時(shí)程度較輕而易被忽略，亦可不伴2型糖尿病而單獨(dú)存在。F.可伴其他系統(tǒng)如眼（眼外肌麻痹、視網(wǎng)膜色素變性）、神經(jīng)（癲癇、卒中樣表現(xiàn)）、骨骼?。×p退、近端肌萎縮、肌肉疼痛）、心臟病變

13、等線粒體基因突變的其他表現(xiàn)；G.常伴有腎臟損害。線粒體基因突變型糖尿病 線粒體tRNA3243A G突變型糖尿病是迄今為止唯一可通過(guò)點(diǎn)突變檢測(cè)技術(shù)診斷的特殊類型糖尿病。在條件允許的情況下，有以上臨床特點(diǎn)的糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行突變篩查。糖尿病的治療糖尿病的治療 糖尿病的治療原則糖尿病的治療原則糖尿病的飲食治療糖尿病的飲食治療糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療糖尿病的自我監(jiān)測(cè)糖尿病的自我監(jiān)測(cè)糖尿病的宣傳教育糖尿病的宣傳教育 糖尿病的飲食治療糖尿病的飲食治療目的：目的：1 糾正代謝紊亂，使血糖、血脂達(dá)到或接近正常值并消除癥狀2 防止或延緩血管或神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展3 維持

14、成年人的正常體重，使肥胖者減重，消瘦者增重4 保證兒童和青少年的正常發(fā)育并能維持較強(qiáng)的體力活動(dòng)原則：原則：1 按理想體重及工作性質(zhì)計(jì)算總熱量。2 適量的碳水化合物3 合理的脂肪攝入量4 適量的蛋白質(zhì)攝入量5 豐富的膳食纖維7 合理的餐次分配 糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療 意義意義 糾正高血糖，增加胰島素作用的敏感性，改善脂代謝紊亂，減少體重，提高運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，增強(qiáng)心理適應(yīng)能力。運(yùn)動(dòng)量評(píng)估：運(yùn)動(dòng)量評(píng)估： 運(yùn)動(dòng)量適宜，運(yùn)動(dòng)后有微汗，輕松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日體力充沛。 不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的情況：不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的情況： 合并糖尿病并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變（有眼底出血傾向），心肺功能

15、不全，血壓高未控制心腦梗塞急性期，其他嚴(yán)重并發(fā)癥，不宜空腹運(yùn)動(dòng)。糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療磺脲類口服降糖藥 例：美比達(dá)雙胍類降糖藥 例：二甲雙胍a-葡萄糖苷酶抑制劑 例：拜糖蘋 胰島素增敏劑 例：羅格列酮 、曲格列酮糖尿病的口服降糖治療糖尿病的口服降糖治療糖尿病胰島素治療糖尿病胰島素治療目的：目的：利用外源性胰島素模擬出正常胰島素的血流動(dòng)力學(xué) 創(chuàng)造成幾乎正常的血糖波動(dòng) 避免低血糖適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對(duì)不足）型糖尿?。ㄒ葝u素絕對(duì)不足） 2型糖尿病型糖尿病 A 酮癥酸中毒與急性并發(fā)癥時(shí) B 口服液繼發(fā)失效 C 嚴(yán)重感染或在應(yīng)激狀態(tài)下 D 顯著消瘦者 E 嚴(yán)重糖尿病慢性合并癥

16、F 妊娠期副作用：副作用：A 低血糖低血糖 B 體重增加體重增加 C 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) D 皮下脂肪萎縮（注意更換部位）皮下脂肪萎縮（注意更換部位）胰島素注射部位：胰島素注射部位： A上臂的外上側(cè)上臂的外上側(cè) B 臍周臍周45cm以外以外 C 臀部的外上側(cè)臀部的外上側(cè) D 大腿的外上側(cè)大腿的外上側(cè) DM自我監(jiān)測(cè)自我監(jiān)測(cè) 糖尿病的主要對(duì)策是改善以控制血糖為中心的代謝異常及對(duì)并發(fā)癥的防治,學(xué)會(huì)對(duì)病情合理的自我監(jiān)測(cè).積極參與治療,實(shí)際達(dá)到理想病情控制,保持相對(duì)高質(zhì)量生活的最佳途徑.1 1 根據(jù)病情選擇合適的血糖監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)病情選擇合適的血糖監(jiān)測(cè)頻率初發(fā)及調(diào)整藥物治療者.每周至少4次(空腹 餐后 睡前

17、相結(jié)合)病情不穩(wěn) 妊娠糖尿病 胰島素治療:,每天至少4次 并每隔4天觀察一次當(dāng)天血糖譜病情穩(wěn)定:每月8-12次2 2 設(shè)立切實(shí)可行的血糖控制目標(biāo)設(shè)立切實(shí)可行的血糖控制目標(biāo)老年患者:血糖控制不宜過(guò)嚴(yán)過(guò)低,以免發(fā)生低血糖妊娠糖尿病 年輕患者:按醫(yī)生要求嚴(yán)格控制血糖2 2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo)控制目標(biāo)良好一般差檢測(cè)次數(shù)血漿葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.17.0依據(jù)病情定非空腹(mmol/L)4.4-8.010.0依據(jù)病情定糖化血紅蛋白 (%)7.53次/年血壓(mmol/L)=140/90就診時(shí)總膽固醇(mmol/L)=4.5=6.02次/年甘油三脂(mmol/L)1.5=2.22

18、次/年高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)1.11.1-0.90.92次/年低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)4.02次/年3 3 確保血糖檢測(cè)準(zhǔn)確性確保血糖檢測(cè)準(zhǔn)確性注意儀器使用條件保證試紙有效性養(yǎng)成良好操作習(xí)慣在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案糖尿病的宣傳教育糖尿病的宣傳教育糖尿病教育的重要性糖尿病治療要求達(dá)到的目標(biāo)糖尿病教育的重要性 糖尿病是一種終身性疾病，這就要求病人具備與糖尿病終身相伴的知識(shí)和能力。 糖尿病是一種可影響全身的疾病，其治療目標(biāo)是防止急性糖尿病并發(fā)癥，避免和減慢糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保證和改正患者的生活質(zhì)量，要達(dá)到這樣的生活目標(biāo)，離開(kāi)病人的工作是不可能的。 糖尿病是可控制的疾

19、病，糖尿病的并發(fā)癥是可預(yù)防的，這種可預(yù)防的前提是及早地發(fā)現(xiàn)和科學(xué)地治療糖尿病及其并發(fā)癥。 糖尿病的治療從單純飲食控制到飲食，運(yùn)動(dòng)和藥物聯(lián)合治療，這些治療的基礎(chǔ)是飲食治療，只能靠病人來(lái)實(shí)現(xiàn)。糖尿病治療要求達(dá)到的目標(biāo)1 代謝控制良好（血糖、血脂等）2 保持良好的心理狀態(tài)，體能狀況。3 生活素質(zhì)優(yōu)良4 不發(fā)生嚴(yán)重的急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性中毒）5 延緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)早期治療，將其危險(xiǎn)性降低至最低程度。6 治療過(guò)程中減少地血糖發(fā)生，避免嚴(yán)重低血糖。 糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查血液檢查v口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：可以了解胰島）：可以了

20、解胰島素的儲(chǔ)備功能素的儲(chǔ)備功能v糖化血紅蛋白：血液中的葡萄糖與血紅蛋白糖化血紅蛋白：血液中的葡萄糖與血紅蛋白A組組中的某些特殊部分結(jié)合而形成糖基化血紅蛋白。中的某些特殊部分結(jié)合而形成糖基化血紅蛋白。反映反映48周前體內(nèi)血糖的平均水平。參考值：周前體內(nèi)血糖的平均水平。參考值：4.166.35v空腹血糖幾餐后血糖的定期檢查空腹血糖幾餐后血糖的定期檢查 尿液檢查尿液檢查v尿糖：根據(jù)尿糖可粗略估計(jì)血糖的水平和排尿糖：根據(jù)尿糖可粗略估計(jì)血糖的水平和排糖的多少。糖的多少。v觀察血糖和尿糖之間的關(guān)系觀察血糖和尿糖之間的關(guān)系v尿酮體尿酮體 DMDM的并發(fā)癥及其預(yù)防措施的并發(fā)癥及其預(yù)防措施糖尿病急性并發(fā)癥及其預(yù)

21、防措施糖尿病急性并發(fā)癥及其預(yù)防措施DM酮癥酸中毒：酮癥酸中毒：預(yù)防措施：預(yù)防措施：正確合理使用胰島素及口服降糖藥；及時(shí)控制誘發(fā)因素，如感染；合理飲食，切忌過(guò)度饑餓；預(yù)防脫水，如退燒藥的使用，止瀉，止吐。非酮癥高滲性糖尿病昏迷非酮癥高滲性糖尿病昏迷預(yù)防措施：預(yù)防措施：1 早期發(fā)現(xiàn)和控制DM，不使血糖過(guò)高；預(yù)防感染，應(yīng)激，外傷等造成血糖和血滲透壓增高的誘因；及時(shí)補(bǔ)液，補(bǔ)充RI；鼓勵(lì)病人多飲水。 2 讓患者和家屬了解高滲性昏迷的誘因和臨床表現(xiàn)，以做到早發(fā)現(xiàn)早治療，不用和慎用容易引起血糖和滲透壓增高的藥物，在行脫水治療，透析治療時(shí)，監(jiān)測(cè)尿糖，尿量，血糖。乳酸酸中毒乳酸酸中毒預(yù)防措施：預(yù)防措施：1 盡早

22、控制休克，心衰，呼衰等缺氧狀態(tài) 2 在老年人和肝腎功能受損者，避免使用使血乳酸升高的藥物，如：雙甲醇，木糖醇，水楊酸鹽，雷米封，CA 3 用降糖靈治療時(shí)，每天劑量宜在75毫克以下不得超過(guò)150毫克，否則部分患者可發(fā)生乳酸酸中毒 DM慢性并發(fā)癥及其預(yù)防措施慢性并發(fā)癥及其預(yù)防措施DM視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變預(yù)防措施：預(yù)防措施：控制好血糖并維持 保持血壓正常 糾正血脂代謝紊亂 定期檢查眼底，如有必要，及時(shí)行眼科手術(shù) DM腎病腎病預(yù)防措施：預(yù)防措施：1 控制血糖并維持在正常范圍 2 低蛋白飲食 3 控制好血壓 4 避免加重腎病發(fā)展的因素：如尿路感染，脫水，造影劑檢查， 5 腎毒性藥物等DM神經(jīng)病變神經(jīng)病變

23、（遠(yuǎn)端對(duì)稱性（遠(yuǎn)端對(duì)稱性DM神經(jīng)病變，局限性神經(jīng)病變，局限性神經(jīng)病變，植物神經(jīng)病變）神經(jīng)病變，植物神經(jīng)病變）預(yù)防措施：預(yù)防措施： 1 控制好血糖 2 改變不良的生活習(xí)慣，如戒煙，戒酒等 3 強(qiáng)調(diào)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可以是無(wú)癥狀的，常規(guī)篩查很有必要。 4 告訴DM周圍神經(jīng)病變的患者保護(hù)足的重要性 5 讓患者了解DM植物神經(jīng)病變的癥狀和體征 病例討論病例討論1一般資料 科別：科別：內(nèi)分泌 病室：病室：11/2 床號(hào)：床號(hào)：22 病案號(hào)病案號(hào)C741326 姓名：姓名：劉乃頤 年齡：年齡：46 性別：性別：男 職業(yè)：職業(yè)：工人 民族：民族：漢 籍貫：籍貫：北京 信仰：信仰：無(wú) 教育：教育：高中 婚姻：

24、婚姻：已婚 入院時(shí)間：入院時(shí)間：2003-7-10 入院方式：入院方式：步行 主管醫(yī)生：主管醫(yī)生： 胡明明 醫(yī)療診斷：醫(yī)療診斷：2型DM DM周圍神經(jīng)病變 DM植物神經(jīng)病變 DM視網(wǎng)膜病變 慢性胰腺炎2 入院原因及經(jīng)過(guò)入院原因及經(jīng)過(guò) 患者于93年發(fā)現(xiàn)血糖高，有三多一少癥狀診為DM，未給予積極規(guī)律治療。今年2月后自測(cè)空腹血糖17mmol/l，餐后2小時(shí)血糖22mmol/l，無(wú)酮體，同時(shí)出現(xiàn)左下肢無(wú)力加重，左足踩棉花感明顯，行走約20分鐘便出現(xiàn)雙下肢乏力，無(wú)夜間靜息痛，視物模糊明顯加重，以右眼明顯，現(xiàn)僅能辨認(rèn)近處物體輪廓，外院查眼底動(dòng)脈熒光造影示中度病變，未治療。約兩周前復(fù)查餐后2小時(shí)血糖超出可測(cè)

25、范圍，尿酮體（+），予靜點(diǎn)RI后血糖降至200mg/dl,酮體仍未轉(zhuǎn)陰，近期RI用量為NovolinR10u,10u,10u-12uQD皮下注射治療（三餐前），和NovolinN8uQD皮下注射治療（睡前）。3天前復(fù)測(cè)餐后2小時(shí)血糖為20mmol/l，酮體（+），現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。3現(xiàn)在身體狀況現(xiàn)在身體狀況 飲食：飲食：食欲正常，每日規(guī)律三餐糖尿病飲食（定時(shí)定量） 10年來(lái)體重下降約6千克。 大便：大便：便秘5年，目前有間斷腹瀉出現(xiàn)，為糊狀或水樣便。 小便：小便：淡黃色，每日約2000毫升。 睡眠：睡眠：每日6-7小時(shí)，習(xí)慣午睡。 皮膚：皮膚：下肢有皮膚魚鱗病。 視物：視物：視物模糊，以右

26、眼明顯，現(xiàn)僅能辨認(rèn)近物體輪廓。 4既往身體狀況：既往身體狀況： 既往史：既往史：既往體形不胖，下肢有皮膚魚鱗病，93年右下肢皮膚外傷后行植皮術(shù)，93年發(fā)現(xiàn)血糖升高前數(shù)月患急性胰腺炎，現(xiàn)轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎，兼有腹背痛。02年患亞急性心內(nèi)膜炎，經(jīng)抗炎治療后贅生物消失。否認(rèn)冠心病，高血壓，肝炎，結(jié)核史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史。 個(gè)人史：個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)旅居史，吸煙10余年，日均10支，每年夏季日均飲啤酒3瓶已10余年。 家族史：家族史：母死因不詳，父肥胖，50歲后患高血壓和糖尿病，已死于腦血管意外，有一妹，體健，否認(rèn)惡性腫瘤家族史。 婚育史：婚育史：22歲結(jié)婚，已離異，有一女，體健。5心

27、理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況 精神狀況：精神狀況：患者神志清楚，精神尚可，語(yǔ)言表達(dá)清晰，定向力正常，對(duì)答切題。 對(duì)疾病的了解：對(duì)疾病的了解：患者對(duì)疾病有一定的了解但仍缺乏相關(guān)知識(shí)，渴望獲取更多信息。 人格類型：人格類型：內(nèi)向，主動(dòng)，稍有緊張。6體格檢查體格檢查 T36.5 P96 R20 BP（臥）（臥）120/80 （立）（立）80/60 患者發(fā)育正常，體形較瘦，有杵狀指趾，桶狀胸，下肢皮膚散在色素 沉著 ，雙下肢明顯肌萎縮，無(wú)水腫，雙小腿魚鱗樣改變，左小腿植皮術(shù)后改變，雙足背皮溫低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及，雙下肢痛覺(jué)，觸覺(jué)異常，左側(cè)明顯，左足背趾屈明顯減弱。7輔助檢查摘要輔助檢查摘要 血常規(guī):Hb:1

28、07g/L HCT:29.5% 尿常規(guī)() 肝腎脂全: Alb :3.49g/dl Cr:0.81mg/dl BUN:10.3mg/dl 血沉:35mm/H AFP,CA系列:正常 免疫電泳,尿輕鏈定量:正常 ICA+GAD:() 空腹C肽:0.5ug/ml HbAIC:9.4% 8小時(shí)UAE:11.5ug/min (20ug/min) 眼科會(huì)診:雙原發(fā)性開(kāi)角型青光眼 CT會(huì)診:慢性胰腺炎血糖監(jiān)測(cè)表摘要血糖監(jiān)測(cè)表摘要日期空腹mmol/L 餐后血糖mmol/L睡前mmol/L用藥mmol/L 早 中 晚7-1020.53.0-28.3諾和靈R:8 6 8單位諾和N: 8單位7-14 7.512.

29、516.013.012.3諾和R:8 8 10單位諾和N:10單位7-26 6.38.711.79.910.0諾和R:8 8 12單位諾和N:10單位8-117.810.79.857.9諾和R:8 8 14單位諾和N:10單位八八 治療情況治療情況 糖尿病膳食糖尿病膳食: 1700kcal/day 口服藥口服藥 : 彌可保 0.5mg tid VB1 10mg tid 谷維素 10mg tid 復(fù)方丹芎片 5# tid 怡開(kāi) 120IU tid 醋氮酰胺 125mg bid 黃連素 300mg tid護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 腹瀉 潛在并發(fā)癥 知識(shí)缺乏q 1 營(yíng)

30、養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體代謝紊亂有關(guān)。與機(jī)體代謝紊亂有關(guān)。 目標(biāo)：目標(biāo)：患者在住院期間糾正代謝紊亂使BG血脂達(dá)到或接近 正常并消除癥狀。 措施：措施：1）按營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診要求提供每餐飲食，告訴病人必須 按時(shí)吃完盤內(nèi)食物。 2）飲食要定時(shí)定量，注射RI或易出現(xiàn)低血糖及病 情控制不好時(shí)，應(yīng)在三次正餐之間加餐，即從 三次正餐中勻出一部分食品留作加餐用，以達(dá) 到防止低血糖，控制高血糖。 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：病人多飲，多食，多尿癥狀緩解，血糖水平正常。q2 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)與高血糖及植物神經(jīng)，周圍神經(jīng)病變與高血糖及植物神經(jīng)，周圍神經(jīng)病變有關(guān)。有關(guān)。 目標(biāo)：目標(biāo)：患者在住院期間不出現(xiàn)感染，控制好血糖。 措施：措施：1）監(jiān)測(cè)并調(diào)整血糖。 2）改變不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)病人皮膚，足部及牙齒保 健戒煙，戒酒。 3）讓患者了解植物神經(jīng)，周圍神經(jīng)病變的癥狀和體征。 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者在住院期間血糖控制良好，未發(fā)生感染。q 3 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)與與DM視網(wǎng)