診斷學(xué)第四章發(fā)熱、皮膚粘膜出血、血尿

1、第四章第一、二、十九節(jié)常見癥狀 發(fā)熱定義：當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（ fever) 。生理變異：3637 正常下午較早晨高運動、勞動、進餐較平靜狀態(tài)高月經(jīng)前及妊娠期亦高高溫環(huán)境 但不超過1 發(fā)生機制致熱源性發(fā)熱：外源性致熱源外源性致熱源內(nèi)源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞l(wèi)微生物病原體微生物病原體l炎癥滲出物炎癥滲出物l無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素壞死因子、干擾素 通過血腦通過血腦 屏障屏障發(fā)發(fā) 熱熱通過激活通過激活 白細胞白細

2、胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱非致熱源性發(fā)熱的情況：n體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥n產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等n散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等病因及其分類：感染性非感染性感染性發(fā)熱：各種病原體：如細菌、病毒、支原體、立克次體、寄生蟲等，常見的疾病如病毒性感冒、細菌性肺炎、傷寒、結(jié)核等。非感染性發(fā)熱吸收熱：無菌性炎癥、燒傷、溶血抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱內(nèi)分泌性皮膚散熱減少中樞性：中暑、藥物、外傷直主神經(jīng)功能紊亂：長期低熱 38臨床表現(xiàn)低熱：37.338中等度熱：38.139 高熱：3941 超高熱：41 以上發(fā)熱的過程

3、三個階段： 1.體溫上升期：疲乏，酸痛，皮膚蒼白，畏寒 驟升型：驟升型：體溫幾小時內(nèi)達體溫幾小時內(nèi)達39394040或以上，如瘧疾。或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，如結(jié)核。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，如結(jié)核。 2.高熱期：寒戰(zhàn)消失，皮膚發(fā)紅，呼吸深 快 體溫達高峰后保持一定時間體溫達高峰后保持一定時間 3.體溫下降期：散熱大于產(chǎn)熱，體溫下降 驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒如傷寒。熱型及臨床意義（很重要）什么叫熱型： （fever type

4、) 發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫數(shù)值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)稱為熱型。 常見的熱型：稽留熱(continued fever)： 體溫恒定維持在3940 以上水平，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1 ，見于大葉性肺炎，傷寒。常見的熱型：間歇熱intermittent fever): 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，間歇期可持續(xù)一天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎。常見的熱型弛張熱 （ remittent fever)： 又稱敗血癥熱型，體溫常在39 以上，波動幅度大，24小時波動范圍超過2 ，但都在

5、正常水平以上，見于敗血癥、風(fēng)濕熱。常見的熱型波狀熱(undulant fever)： 體溫逐漸上升達39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次，見于布氏桿菌病。常見的熱型回歸熱 (recurrent fever): 體溫急驟上升至39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱。常見的熱型不規(guī)則熱(irregular fever): 無規(guī)律 見于結(jié)核、風(fēng)濕熱等。鑒別診斷：注意：抗生素的應(yīng)用常常掩蓋病情 老年人的特殊性。伴隨癥狀：寒戰(zhàn) ： 肺炎 敗血癥結(jié)膜充血：流行性出血熱單純皰疹：感冒，大葉性肺炎淋巴結(jié)腫大：

6、傳單，白血病肝脾腫大出血關(guān)節(jié)腫痛皮疹昏迷問診要點參考伴隨癥狀與醫(yī)院里臨床醫(yī)師的診斷思路一致課后問題發(fā)熱的病因與分類有哪些?發(fā)熱的三種常見熱型特點如何?發(fā)熱的三個過程 ? 溫馨提醒課后有問題可以致以下郵箱聯(lián)系 皮膚黏膜出血(mucocutaneous hemorrhage)止血或凝血功能障礙引起 自發(fā)性出血 損傷后難以止血病因與發(fā)病機制基本病因：三個：血管壁功能異常，血小板數(shù)量或功能異常，凝血功能異常血管壁功能異常常見：遺傳性疾病、血管性假性血友病過敏性紫癜嚴重感染、中毒、維生素缺乏血小板異常血小板的功能： 黏附 聚集成白色血栓，釋放花生四烯酸，轉(zhuǎn)化為血栓烷（TXA2），促進進一步聚集，收縮血管

7、，止血。血小板減少生成減少：再障破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜消耗過多：DIC血小板增多原發(fā)性繼發(fā)性：慢粒 凝血活酶生成遲緩或伴有血小板功能異常血小板功能異常遺傳性繼發(fā)性：藥物、尿毒癥、肝病等凝血功能障礙遺傳性：血友病繼發(fā)性：維生素K缺乏抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進臨床表現(xiàn)血液淤積于皮膚或黏膜下 瘀點：直徑小于瘀點：直徑小于2mm2mm 紫癜紫癜：直徑：直徑3-5mm3-5mm 瘀斑瘀斑：大于：大于5mm5mm 牙齦出血 月經(jīng)過多 血尿 黑便 腦出血腦出血伴隨癥狀關(guān)節(jié)痛 腹痛 血尿過敏性紫癜廣泛性出血血小板減少性紫癜伴有黃疸肝病自幼輕傷后出血不止，且有關(guān)節(jié)腫痛或畸形血友病問診要點家族史，過敏史，藥物史，職業(yè)發(fā)病特點，包括起病緩急、時間、部位、范圍、誘因等伴隨癥狀血尿(hematuria)定義：鏡下血尿，肉眼血尿病因： 1.泌尿系統(tǒng)疾病 2.全身性疾病 3.尿路鄰近器官疾病 4.藥物化學(xué)物品 5.功能性血尿臨床表現(xiàn)1.尿顏色的變化 注意：紅色尿不一定是血尿！臨床表現(xiàn)尿三杯試驗： 起始段尿道 終末段膀胱頸部，三角區(qū)，前列腺 全程腎臟或輸尿管臨床表現(xiàn)紅細胞形態(tài)學(xué)改變及其意義： 大小不一形態(tài)各樣腎小球腎炎 均一型血尿腎后性臨床表現(xiàn)癥狀性血尿 腎區(qū)鈍痛