賀憲雨 腦疝 男 46歲 住院號(hào)：81906

1、賀憲雨 腦疝 男 46歲 住院號(hào)：81906入 院 記 錄姓名：賀憲雨性別：男年齡：46歲民族：漢族婚姻：已婚出生地：山東省菏澤市職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2014-10-25，15:00記錄日期：2014-10-25，21:00病史陳述者：患者家屬主訴：車(chē)禍傷致意識(shí)喪失3.5小時(shí)?，F(xiàn)病史：病人因車(chē)禍傷致意識(shí)喪失（當(dāng)時(shí)具體情況不詳），面部流血，伴嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無(wú)肢體抽搐，無(wú)大小便失禁，未處理急來(lái)診。門(mén)診經(jīng)顱腦CT檢查后以“腦疝”收入院。既往史：平素體健，否認(rèn)有“高血壓”，“糖尿病”，“冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防

2、接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，在原籍長(zhǎng)大，無(wú)外地居住史。家庭條件良好，否認(rèn)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，每天吸煙約20支，無(wú)放射物、毒物接觸史?；橛罚?4歲結(jié)婚，配偶體健，育2子，均體健。家族史：母親健在，父親已去世，兄弟姐妹情況不詳，家族中無(wú)相關(guān)疾病記載，否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病史，否認(rèn)家族中有腫瘤病史。2014-10-25，15:05 首次病程記錄病例特點(diǎn):（1）中年男性，既往體健。（2）病人約3.5小時(shí)前因車(chē)禍傷致意識(shí)喪失，伴嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，面部滲血，未處理來(lái)診，急診經(jīng)顱腦CT檢查收入院。（3）體檢：T36.7，P80次/分，R22次/分，BP160/80mmHg，昏迷狀

3、態(tài)，鼾式呼吸，刺痛無(wú)反應(yīng)，左顳部腫脹，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約4mm,對(duì)光反射消失，左面部見(jiàn)皮膚擦傷、滲血，頸軟無(wú)抵抗，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率80 次/分，律齊。腹平軟，無(wú)移動(dòng)性濁音。四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，肌張力高，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。（4）輔助檢查：顱腦CT示：雙側(cè)硬膜下血腫，縱裂、雙側(cè)裂、環(huán)池及小腦幕高密度灶，左顳高密度灶，中線明顯右偏，環(huán)池受壓消失。初步診斷：（1）腦疝 （2）急性硬膜下血腫（雙側(cè)） （3）腦挫裂傷 （4）原發(fā)性腦干損傷 （5）蛛網(wǎng)膜下腔出血 （6）顱骨骨折 （7）頭皮血腫 (8)皮膚擦傷診斷依據(jù)：（1）車(chē)禍傷致意識(shí)喪失3.5小時(shí)。（2）查體：BP160/80mm

4、Hg，昏迷狀態(tài)，鼾式呼吸，刺痛無(wú)反應(yīng)，左顳部腫脹，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約4mm,對(duì)光反射消失，左面部見(jiàn)皮膚擦傷、滲血，四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，肌張力高，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。（3）輔助檢查：顱腦CT示：雙側(cè)硬膜下血腫，縱裂、雙側(cè)裂、環(huán)池及小腦幕高密度灶，左顳高密度灶，中線明顯右偏，環(huán)池受壓消失。鑒別診斷：（1）腦震蕩：外傷后意識(shí)不清不超過(guò)30分鐘，伴逆行性遺忘，顱腦CT無(wú)器質(zhì)性改變。（2）急性硬膜外血腫：傷后頭痛、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀，昏迷患者可有中間清醒期，顱腦CT可見(jiàn)顱板下梭形高密度影。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，急癥手術(shù)治療。 王忠竹 2014-10-25，15:20 術(shù)前小結(jié) 患者賀憲雨，男，46

5、歲，因“車(chē)禍傷致意識(shí)喪失3.5小時(shí)”于2014-10-25入院。 入院查體：T36.7，P80次/分，R22次/分，BP160/80mmHg，昏迷狀態(tài)，鼾式呼吸，刺痛無(wú)反應(yīng)，左顳部腫脹，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約4mm,對(duì)光反射消失，左面部見(jiàn)皮膚擦傷、滲血，頸軟無(wú)抵抗，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率80 次/分，律齊。腹平軟，無(wú)移動(dòng)性濁音。四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，肌張力高，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。顱腦CT示：雙側(cè)硬膜下血腫，縱裂、雙側(cè)裂、環(huán)池及小腦幕上高密度灶，左顳底高密度灶，中線明顯右偏,側(cè)腦室受壓變窄，環(huán)池受壓消失。 術(shù)前診斷：（1）腦疝 （2）急性硬膜下血腫（雙側(cè)） （3）腦挫裂傷 （4）原發(fā)性

6、腦干損傷 （5）蛛網(wǎng)膜下腔出血 （6）顱骨骨折 （7）頭皮血腫 (8)皮膚擦傷 手術(shù)指征：病人昏迷狀態(tài)，鼾式呼吸，刺痛無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約4mm,對(duì)光反射消失，顱腦CT示：雙側(cè)硬膜下血腫，縱裂、雙側(cè)裂、環(huán)池及小腦幕上高密度灶，左顳底高密度灶，中線明顯右偏,側(cè)腦室受壓變窄，環(huán)池受壓消失。 手術(shù)名稱：左側(cè)開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù) 麻醉方式：全麻 注意事項(xiàng)：已向家屬交待術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及并發(fā)癥，病人家屬表示理解，同意手術(shù)并已在手術(shù)協(xié)議書(shū)上簽字。手術(shù)定于2011-11-30 15:30進(jìn)行。 王忠竹2014-10-25，20:00 急癥術(shù)后首次病程記錄 患者術(shù)前診斷為（1）腦

7、疝（2）急性硬膜下血腫（雙側(cè)）（3）腦挫裂傷（4）原發(fā)性腦干損傷（5）蛛網(wǎng)膜下腔出血（6）顱骨骨折（7）頭皮血腫(8)皮膚擦傷，今日15:30入手術(shù)室在氣管插管全麻下行左側(cè)開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)顳骨多處骨折線，骨折線出血，硬腦膜呈藍(lán)紫色,壓力極高。弧形剪開(kāi)硬腦膜向頂部翻起，清除硬膜下血腫量約80ml，無(wú)腦搏動(dòng)較，蛛網(wǎng)膜呈絳紅色，腦表面靜脈淤血，左顳底挫傷。挫傷處活動(dòng)性出血，予電凝止血。術(shù)中診斷：（1）腦疝（2）急性硬膜下血腫（雙側(cè)）（3）腦挫裂傷（4）原發(fā)性腦干損傷（5）蛛網(wǎng)膜下腔出血（6）顱骨骨折（7）頭皮血腫(8)皮膚擦傷，予以去除骨瓣，人工硬腦膜減張縫合修補(bǔ)硬腦膜，硬膜

8、下放置引流管1根，自左頂另切口引出。術(shù)中出血約1000ml，輸紅細(xì)胞4u，無(wú)發(fā)熱等不良反應(yīng)。于19:55帶氣管插管入ICU病房，T36.2，P80次/分，R12次/分，BP124/77mmHg，昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約4.0mm，對(duì)光反射消失，四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，術(shù)后注意病情變化，注意引流物性狀和量。已將手術(shù)情況告知患者家屬。 王忠竹2014-10-25 21:40現(xiàn)予患者輸注“O"型RH陽(yáng)性紅細(xì)胞400ml。查體：T36.2，P68次/分，R17次/分，BP126/87mmHg，昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約4.0mm，對(duì)光反射消失，四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，嚴(yán)密觀察病情變化。 郭

9、克光2014-10-25 22：20 患者自21：40開(kāi)始輸注“O"型RH陽(yáng)性紅細(xì)胞，輸注至今患者訴明顯不適。查體：T36.2，P67次/分，R16次/分，BP127/89mmHg，昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約4.0mm，對(duì)光反射消失，四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，嚴(yán)密觀察病情變化。 郭克光2014-10-25 23:10 患者紅細(xì)胞于23：00輸注完畢，輸注過(guò)程未出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、出汗、皮疹等不適。查體：T36.3，P62次/分，R18次/分，BP134/90mmHg，昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約4.0mm，對(duì)光反射消失，四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，嚴(yán)密觀察病情變化。 郭克光2014-10-26，

10、07：10 病人昏迷狀態(tài)，自主呼吸，呼吸平順，T36.3，P64次/分，R12次/分，BP185/110mmHg，骨窗壓力較高，引流管引流通暢，引流出暗紅色液體約30ml,雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約4.0mm，對(duì)光反射消失，四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，予復(fù)查顱腦CT。 郭克光2014-10-26,09:00 曹相宣主任醫(yī)師查房記錄 病人深昏迷狀態(tài)，帶氣管插管呼吸平順，留置導(dǎo)尿色淡。查體：T36.8，P82次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，SPO2100%,頭部輔料包扎干燥，持續(xù)左側(cè)硬膜下引流通暢，引流暗紅色血性液量約40ml，面部及上唇腫脹，見(jiàn)皮膚擦傷，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約5mm，對(duì)光反

11、射消失，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率82次/分，律齊，腹軟，移動(dòng)性濁音陰性，四肢刺痛微屈，肌力級(jí)，肌張力不高，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。復(fù)查顱腦CT示：左側(cè)腦實(shí)質(zhì)普遍密度減低，左側(cè)額顳葉高密度影，左側(cè)硬膜下血腫基本清除，右側(cè)硬膜下血腫較前減少，中線基本居中，環(huán)池受壓消失，側(cè)腦室受壓變窄。曹相宣主任醫(yī)師今日查房：1.左側(cè)半球普遍密度減低，考慮腦梗塞可能性大，向家屬說(shuō)明病情危重，預(yù)后極差。2.病人腦水腫重，予甘露醇、速尿交替脫水治療。3.保護(hù)腦組織，預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療，注意水電解質(zhì)平衡。4.向家屬解釋病情，隨時(shí)有心跳呼吸驟?？赡?，表示理解。 曹相宣/邴啟愛(ài)2014-10-26,10

12、:10 病人深昏迷狀態(tài)，帶氣管插管呼吸平順，留置導(dǎo)尿色淡。查體：T36.6，P88次/分，R19次/分，BP170/100mmHg，SPO299%,持續(xù)左側(cè)硬膜下引流通暢，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，心率88次/分，律齊，四肢刺痛微屈，肌力級(jí)，肌張力不高，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。病人尿量增多，色清，3小時(shí)尿量達(dá)3L，考慮顱腦損傷繼發(fā)尿崩癥，予垂體后葉素6U ih，查尿沉渣。 邴啟愛(ài)2014-10-26，10：30 病人10：20出現(xiàn)呼吸驟停。查體：P130次/分，BP110/70mmHg，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，心率130次/分，律齊，四肢刺痛微屈，肌力級(jí)，

13、肌張力不高，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。予呼吸機(jī)輔助呼吸，IVVP模式，R14次/分，潮氣量400ml，SPO299%。向家屬說(shuō)明病情，隨時(shí)有死亡可能。 邴啟愛(ài)2014-10-26，13：15 病人13：00時(shí)血壓降至86/54mmHg，P107次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，心率107次/分，律齊，四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，肌張力不高，雙側(cè)巴彬斯基征未引出。給予應(yīng)用多巴胺及間羥胺根據(jù)血壓情況持續(xù)泵入，再次向家屬說(shuō)明病情，隨時(shí)有死亡可能。 隋巖永2014-10-26，13：55 病人13：40時(shí)心率升至190次/分，BP102/62mmHg，呼吸機(jī)輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔散大固定

14、，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，肌張力不高，雙側(cè)巴彬斯基征未引出。給予西地蘭0.4mg泵入，注意病情變化。 隋巖永2014-10-26，17：20 病人深昏迷狀態(tài)，帶氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，留置導(dǎo)尿色淡。查體：T37，P170次/分，R14次/分，BP110/70mmHg，SPO2100%,骨窗壓力高，持續(xù)左側(cè)硬膜下引流通暢，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔呈橢圓形，心率170次/分，律齊，四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，肌張力不高，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。查血常規(guī)WBC12.85×109/L，RBC3.72×1012/L，Hb113g/L，尿沉渣示：尿比重

15、1.005，生化示電解質(zhì)正常，血糖15mol/L。白細(xì)胞高考慮應(yīng)激反應(yīng)。血糖高考慮靜脈輸液引起。注意病情變化。 邴啟愛(ài)2014-10-26，20：20 病人深昏迷狀態(tài)，帶氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。查體：P159次/分，R14次/分，BP111/82mmHg，SPO299%,骨窗壓力高，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔呈橢圓形，心率159次/分，律齊，四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，肌張力不高，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。病人心率快，予西地蘭靜脈推注。急查電解質(zhì)示：血鈉161mol/L，氯121mol/L，鉀5.1mol/L.病人高鈉高氯血癥考慮1.丘腦功能紊亂，水電解質(zhì)平衡失調(diào)2.脫水致血液濃縮。予停靜脈鈉攝入，補(bǔ)充低滲液體。注意病人液體出入量及電解質(zhì)平衡。 邴啟愛(ài)2014-10-27，10:00 病人深昏迷狀態(tài)，帶氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,多巴胺持續(xù)靜脈泵入維持血壓，P110次/分，BP132/92mmHg，SPO299%,骨窗壓力高，雙側(cè)瞳孔散大固定，直