深靜脈血栓形成

1、深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 病因病因 1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素 （1） 血流滯緩 （2） 靜脈壁損傷 （3） 血液高凝狀態(tài)血流滯緩血流滯緩1985年，Kakkar指出血流滯緩出血流滯緩可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長時(shí)間行走或長時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。 靜脈壁損傷靜脈壁損傷在生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面。在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素肝素，因此它具有良

2、好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。內(nèi)皮細(xì)胞表面還含有一種具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋蛋白質(zhì)白質(zhì)C的存在。 靜脈壁損傷靜脈壁損傷靜脈內(nèi)皮中還存在一種核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷從而抑制血小板凝集，內(nèi)皮細(xì)胞本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素前列腺素等，而前列腺素具有強(qiáng)烈的抗血小板聚集抗血小板聚集和擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管的作用。血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)的發(fā)生包括先天性先天性和后天性后天性兩種，過去一百多年來，人們的研究重點(diǎn)主要是后天性因素。幾十年來，先天性凝血疾病先天性凝血疾病的發(fā)生已逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。后天性高凝狀態(tài)后天性高凝狀態(tài) 組織和細(xì)胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血

3、反應(yīng)等藥物所致見于長期使用雌激素雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體疾病所致見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等先天性高凝狀態(tài)先天性高凝狀態(tài) 血栓抑制劑的缺乏： 血纖維蛋白原異常： 纖維蛋白溶解異常： DVT的臨床表現(xiàn)和分型 1、上肢深靜脈血栓形成：腫脹，脹痛2、上、下腔靜脈血栓形成：上腔：縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴(kuò)張。下腔：下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張，布-加（Budd-Chiari)綜合征3、下肢深靜脈

4、血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。周圍型：股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛，壓痛及輕度腫脹，Homans（+） 混合型：全下肢股青腫股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣攣時(shí)，即形成股青腫（股青腫（股青腫又稱藍(lán)色靜脈炎，股青腫又稱藍(lán)色靜脈炎，是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型，多見于是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型，多見于左下肢，典型癥狀表現(xiàn)為廣泛性下肢腫脹疼痛，左下肢，典型癥狀表現(xiàn)為廣泛性下肢腫脹疼痛，皮膚溫度降低，下肢呈紫紺色，足背動(dòng)脈減弱皮膚溫度降低，下肢呈紫

5、紺色，足背動(dòng)脈減弱或消失，重者股動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到，甚至靜脈性或消失，重者股動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到，甚至靜脈性下肢壞疽）下肢壞疽） 。表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛，明顯腫脹，皮膚紫紺，足部動(dòng)脈搏動(dòng)動(dòng)脈搏動(dòng)消失消失，全身中毒反應(yīng)明顯，體溫多超過39 ，常出現(xiàn)肢體壞疽。 檢查和診斷檢查和診斷 突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張1、靜脈最大流出率測定：血管彩色多普勒 ，壓力袖阻斷靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率3、靜脈造影：X線征象：閉塞和中斷充盈缺 損再通側(cè)支循環(huán)形成靜脈造影靜脈造影 在診斷急性下肢DVT方面準(zhǔn)確性最高，是診斷金標(biāo)準(zhǔn)；但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥。早在1942年Homan就指出，靜脈造影會(huì)導(dǎo)致血栓形成

6、。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也證實(shí)靜脈造影確能誘發(fā)深靜脈血栓形成。 血管彩色多普勒血管彩色多普勒 是一種無創(chuàng)傷性檢查方法，既可了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可測定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化。1991年Grosser做了一個(gè)有關(guān)彩色多普勒超聲和靜脈造影對(duì)DVT診斷價(jià)值的研究，發(fā)現(xiàn)兩者之間無明顯差異，彩超診斷的敏感性和特異性在髂股血栓形成達(dá)到98%，在小腿腓腸靜脈血栓形成達(dá)到96%。目前已取代靜脈造影而成為DVT的主要檢查方法。 治療治療 DVT的治療的治療 抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入放射治療 抗凝治療抗凝治療 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 華法令（W

7、arfrin） 普通肝素（UFH） 1916年由Maclean發(fā)現(xiàn)。 1936年作為抗凝劑首次用于人類。 是一種多糖鏈混合物，分子量在5，00030，000D 之間，經(jīng)化學(xué)或酶促解聚后，可分解為分子量在 4，0006，500D之間的化合物，即低分子肝素。 UFH通過激活抗凝血酶（AT-）而發(fā)揮抗凝作 用，但這種作用是非特異性的，血漿蛋白可與AT- 競爭性結(jié)合UFH，從而減弱其抗凝活性，導(dǎo)致 UFH生物利用度下降。普通肝素（UFH） 半衰期較短，約1小時(shí) 用藥過量可致自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血（血 尿、消化道出血）、關(guān)節(jié)積血和傷口出血等，故 用藥期間應(yīng)監(jiān)測出、凝血時(shí)間（BT、CT）或部 分凝血活

8、酶時(shí)間（PTT），若CT30分鐘或 PTT100秒均表明用藥過量。 出血嚴(yán)重時(shí)可用硫酸魚精蛋白靜注中和，通常 1mg魚精蛋白能中和100單位UFH。普通肝素的用法 5%GS 500ml + 肝素 10，000IU 靜滴維持24小時(shí) NS 100 ml + 肝素 5，000IU 靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完，每天2次 使用肝素是應(yīng)維持凝血時(shí)間在正常值的2倍 左右 持續(xù)用藥710天 低分子肝素（LMWH） 1980年由Holmen首先報(bào)道。 分子量4，0006，500D 能特異性地與抗凝血酶結(jié)合，不受血漿蛋白的 影響，低劑量LMWH即能發(fā)揮出色的抗凝活性。 半衰期較長，為UFH的24倍。 皮下注射，可根據(jù)體

9、重調(diào)整劑量，不需要實(shí)驗(yàn)室 監(jiān)測，即使在門診治療也非常安全。 出血危險(xiǎn)性小 低分子肝素的用法皮下注射 持續(xù)用藥710天 華法令（華法令（Warfrin） 為香豆素類口服抗凝藥 其抗凝活性通過阻斷維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问?，致使凝血因子、?羥化作用產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致產(chǎn)生無凝血活性的、因子的前體，從而抑制血液凝固。華法令的用法華法令口服后1224小時(shí)出現(xiàn)抗凝血作用，其半衰期長，約為4050小時(shí)，因此若由肝素改口服華法令時(shí)必須在停用肝素前24小時(shí)給予，以保持抗凝的連續(xù)性。開始時(shí)可予3mg，每天2次。2天后根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）或凝血酶原活性來確定維持量。一般應(yīng)使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性

10、應(yīng)為正常值的2540%。對(duì)于急性下肢DVT，口服抗凝藥應(yīng)維持36個(gè)月，以防止復(fù)發(fā)。 華法令用藥過量華法令用藥過量 的處理的處理 用藥過量可發(fā)生出血副反應(yīng)，常見的有：鼻衄，齒齦出血，皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等 若有出血或PT超過正常值的25倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下時(shí)，應(yīng)立即停藥。嚴(yán)重者可以VitK1020mg加5%GS40ml緩慢靜注，或口服VitK820mg，用藥后6小時(shí)PT可恢復(fù)至安全水平。溶栓治療溶栓治療 溶栓治療溶栓治療 深靜脈血栓的形成是血小板活化和凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果，血栓不僅由纖維蛋白組成，還含有大量激活的血小板。 傳統(tǒng)的溶栓治療主要是針對(duì)凝

11、血過程的最終產(chǎn)物纖維蛋白。溶栓治療溶栓治療 目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥 物聯(lián)合應(yīng)用，以加速深靜脈血栓的溶解。 溶栓制劑雖然經(jīng)過幾十年的發(fā)展，由第一代 的鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）發(fā)展至第三 代的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）， 但在臨床上應(yīng)用最多最廣泛的還是尿激酶。 尿激酶（UK） 由人腎小管上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，并從健康人尿中提取的一種蛋白水解酶，無抗原性。 低分子量為31，300D，高分子量為54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期為15分鐘。 是一種纖溶酶原直接激活劑，能將纖溶酶激活成為纖溶酶，纖溶酶再將纖維蛋白降解成可溶性小分子片段，從而使血栓

12、溶解。 尿激酶（UK）與低分子尿激酶相比，高分子UK對(duì)底物（纖維蛋白）的特異性非常高，對(duì)纖維蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反應(yīng)發(fā)生較少；另外它的穩(wěn)定性好，能在體內(nèi)保持更高的血藥濃度和作用更長的時(shí)間。 尿激酶的用法 首劑20萬IU UK加5%GS 200ml靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完， 然后將40萬60萬IU UK加如5% GS 500ml中靜滴， 維持24小時(shí)。 對(duì)于周圍型病人，可用20萬40萬IU UK 加5%GS 500ml中靜滴，維持24小時(shí)?；?0萬IU UK加5% GS 200ml 靜滴，每天2次。使用尿激酶的注意事項(xiàng)使用尿激酶的注意事項(xiàng)用藥期間注意監(jiān)測纖維蛋白變化，正常纖維蛋白為24g/

13、L，若纖維蛋白低于152g/L或有出血副反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)予停藥，出血嚴(yán)重者可給予6-氨基己酸對(duì)抗纖溶酶的作用。前列腺素前列腺素E1（PGE1） 前列腺素（PG）是一組含有一個(gè)五碳環(huán)和二個(gè)側(cè)鍵的二十碳不飽和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一種。 PGE1是一種強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑，當(dāng)它和溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可加速后者的溶栓作用。 前列腺素前列腺素E1（PGE1） 1986年Sharma首次將SK和PGE1聯(lián)合應(yīng)用治療急性心肌梗塞，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用SK 和PGE1的冠脈復(fù)通率明顯提高，所需SK劑量僅為原來的1/4。 1989年Uaughan發(fā)現(xiàn)將t-PA 與PGE1聯(lián)合應(yīng)用能加速兔靜脈血栓的溶解。

14、1996年我們的研究發(fā)現(xiàn)，將PGE1和UK聯(lián)合應(yīng)用治療急性下肢深靜脈血栓形成，PGE1能夠加速UK的溶栓作用，且UK的劑量僅為原來的1/2。PGE1的用法及副作用的用法及副作用 用法：患肢足背靜脈穿刺，踝部上止血帶，將PGE1100ug加入NS20ml中緩慢靜注，然后將UK1020萬IU加NS 20ml緩慢靜注，每天2次。 PGE1的副作用：肢體脹痛，發(fā)熱，發(fā)紅及搔癢的感覺，無需特殊處理。手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療1957年Mahorner首次報(bào)道取栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成。1963年Fogarty氣囊導(dǎo)管問世，使急性下肢DVT手術(shù)取栓成功率明顯提高。1968年Mavor報(bào)道一組病例

15、在發(fā)病后14天內(nèi)用Fogarty導(dǎo)管取栓，62%可以完全清除血栓。1984年Roder報(bào)道46例髂股靜脈血栓形成取栓術(shù)后隨訪10年，其中40%無任何癥狀，27%仍有患肢輕度腫脹，33%肢體仍有明顯腫脹。 手術(shù)取栓時(shí)機(jī)手術(shù)取栓時(shí)機(jī) Edwards認(rèn)為取栓術(shù)僅適用于發(fā)病后7296小時(shí)內(nèi)Haller報(bào)道發(fā)病10天內(nèi)取栓術(shù)有效率為765%，發(fā)病1421天有效率不足10%。Deweese根據(jù)血栓形成后的病理改變指出，7天后血栓已機(jī)化并與靜脈壁粘連緊密，因而取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以內(nèi)。 手術(shù)取栓方法手術(shù)取栓方法 （一） 先于健側(cè)腹股溝做一小切口，經(jīng)大隱靜脈的分支插入7號(hào)Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈。 取患

16、肢腹股溝切口，游離股總、股淺、股深靜脈。手術(shù)取栓方法（二）手術(shù)取栓方法（二）將插入下腔靜脈的Fogarty導(dǎo)管充盈以阻斷下腔靜脈防止血栓脫落，然后經(jīng)患側(cè)股總靜脈前壁切口向近端插入7號(hào)Fogarty導(dǎo)管約25cm，充起球囊后拉出髂靜脈及股總靜脈內(nèi)血栓，回血滿意后阻斷股總靜脈近心端，并取出健側(cè)Fogarty導(dǎo)管。手術(shù)取栓方法（三）手術(shù)取栓方法（三） 肢體遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)靜脈血栓，可用手掌由小腿開始循序向大腿用力擠壓，或用驅(qū)血帶擠壓法驅(qū)出血栓。 取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝素靜注。 手術(shù)取栓方法（四）手術(shù)取栓方法（四）取栓后可向遠(yuǎn)側(cè)肢體靜脈內(nèi)注入U(xiǎn)K10萬IU，以溶解殘留血栓。取栓后仍應(yīng)靜脈抗凝5

17、7天，以后改口服抗凝藥。取栓后仍須用小劑量UK溶解殘留血栓或可能繼發(fā)的新鮮血栓。 介入放射治療介入放射治療 通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療 適應(yīng)癥：中央型或混合型患者預(yù)防 手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)護(hù)理護(hù)理心理護(hù)理 臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)此類患者大多出現(xiàn)不同程度的精神緊張、恐懼、憂郁或煩躁、易、怒等情緒。我們對(duì)不同患者，采取不同護(hù)理措施： 1、精神緊張、有恐懼心理患者的護(hù)理：要主動(dòng)關(guān)心患者病情變化，使其消除思想壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、憂郁型患者的護(hù)理：護(hù)士反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰，說明憂則氣郁，思則氣結(jié)，則易致瘀血阻滯，脈

18、絡(luò)不通，不利治療。3煩躁易怒型患者的護(hù)理：護(hù)士要給予耐心說服和安慰，向其講解怒而傷肝，而肝主疏泄，肝郁氣結(jié)，則氣血運(yùn)行不暢，同樣可以導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通而加重病情的道理，使其配合治療。 護(hù)理常規(guī)護(hù)理 1、密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處置。 2、抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢30，以利靜脈回流，減輕水腫。 3、避免碰撞傷肢：在護(hù)理過程中囑患者注意安全，嚴(yán)防再次碰撞傷。 4、加強(qiáng)靜脈血管的保護(hù)：急性期患者需大量靜注擴(kuò)血管、抗凝及溶栓藥物，發(fā)熱患者需輸注抗生素。為保護(hù)靜脈血管，每日熱敷穿刺處2次，預(yù)防淺靜脈炎的發(fā)生。 5、預(yù)防并發(fā)癥：高熱患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。 6、飲食護(hù)理：應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲