發(fā)熱原因待查及診治

1、發(fā)熱原因待查發(fā)熱原因待查及其診療技巧及其診療技巧1、正常體溫2、發(fā)熱的概念3、生理體溫變化及影響因素4、發(fā)熱待查的定義5、發(fā)熱的機(jī)理6、致 熱 原3正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37上下的狹窄范圍內(nèi)（36.2 37.5 ），不因地理區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所差異（19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich 對(duì) 25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量： 平均體溫37.0 ，波動(dòng)范圍36.237.5 早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高）42 2、發(fā)熱的概念、發(fā)熱的概念低熱37.5 1.0-1.2 中等度熱38.1 -39.0 高熱39.1 -41.0 超高熱41

2、 定義：機(jī)體在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)” 上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。5 3 3、生理體溫變化及影響因素、生理體溫變化及影響因素基礎(chǔ)體溫：男性男性 女性女性 由兒童到17歲期間降低 0.5由兒童到13歲期間降低 0.5排卵升高0.5早晚變化早低，晚高，相差1 運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)后，體溫會(huì)升高1 飲食和消化升高0.5 -1 外界溫度和衣著程度不同6 發(fā)熱待查，又稱為原因不明發(fā)熱、病因未明熱等，簡(jiǎn)稱為FUO（Fever of Unknown Origin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念提出 發(fā)熱超過(guò)3周，最高體溫達(dá)38.3（101 ）以上，且經(jīng)住院1周以上仍未明確

3、診斷者為FUO7 國(guó)內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過(guò)37.5， 經(jīng)完整病史詢問、詳細(xì)體檢后仍不能 明確診斷者。 國(guó)外：病程3周以上，體溫超過(guò)38.3，入 院1 周仍不能明確診斷者。 8產(chǎn)熱器官產(chǎn)熱器官安靜時(shí)安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟骨骼肌、肝臟 運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官散熱器官直接導(dǎo)致直接導(dǎo)致 發(fā)發(fā) 熱熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等廣泛的皮膚病變、心力衰竭等5 5、發(fā)熱的機(jī)理、發(fā)熱的機(jī)理9下丘腦下丘腦后后 部部密集

4、的溫覺感受器密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器少數(shù)冷覺感受器 散熱反應(yīng)散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)刺刺 激激神經(jīng)神經(jīng)“情報(bào)情報(bào)”整合處理的部位整合處理的部位前前 部部體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞10 定義 能引起人體或動(dòng)物發(fā)熱的物質(zhì) 分類 外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物 內(nèi)生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等 內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn) 1984年Beeson等首先發(fā)現(xiàn)家兔腹腔無(wú)菌性滲出白細(xì)胞培育于無(wú)菌生理鹽液中，能產(chǎn)生釋放致熱原，并稱之為白細(xì)胞致熱原(LP)。為表示其來(lái)自體內(nèi),又稱之為內(nèi)生致熱原（EP）。6 6、致、致 熱熱 原原1、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類2、熱程與疾病3、熱型與疾病4、發(fā)熱待查

5、的的相關(guān)線索5、特殊特征與發(fā)熱診斷6、輔助檢查及化驗(yàn)7、診斷性治療三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類 發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等 其 他 甲

6、亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見13結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥SFTS腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染 14惡性組織細(xì)胞病淋巴瘤白血病肝腫瘤和其他實(shí)體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等）15系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結(jié)締組織病 16肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動(dòng)脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱17有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶

7、 切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾?。怀蔬M(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；無(wú)毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結(jié)締組織病。18 （1 1）急性發(fā)熱）急性發(fā)熱 起病急，病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱，稱為急性發(fā)熱。病毒是主要病原體，常見于上感、流感、化膿性感染、腮腺炎、肺炎、急性肝炎、麻疹、猩紅熱、流腦、乙腦、菌痢及鉤端螺旋體病等。 起病較緩，持續(xù)2周以上的發(fā)熱，稱為慢性發(fā)熱常見于傷寒、敗血癥、深部膿腫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、膽道感染、結(jié)核病、風(fēng)濕熱、布氏桿菌病、腫瘤及紅斑狼瘡等。 20 （3 3）長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）長(zhǎng)期低熱（慢性微熱） 定義：定義：體溫體溫37.537.538.438.4，持續(xù)，持續(xù)4

8、4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMVCMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性性選擇性IgAIgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月經(jīng)前低熱

9、、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等感染后低熱等213 3、熱型與疾病、熱型與疾病 稽留熱稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等；間歇熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱波狀熱：布魯菌病；消耗熱消耗熱：敗血癥；馬鞍熱馬鞍熱：登革熱；回歸熱回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。22 稽留熱稽留熱稽留熱多為高熱，體溫達(dá)39C以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周之久，晝夜相差不超過(guò)1C。溫度一般上午較低，下午

10、較高 見于傷寒、斑疹傷寒、大葉肺炎等23體溫波動(dòng)較大，一晝夜間體溫相差可達(dá)2C以上，最低溫度可降至38C以下，常見于各種敗血癥、瘧疾、結(jié)核病、淋巴瘤等 弛張熱弛張熱24體溫波動(dòng)于高熱與正常之間，高熱時(shí)體溫可達(dá)39C以上，持續(xù)若干小時(shí)后降至正常，其后有一間歇期，一般相當(dāng)規(guī)律地經(jīng)24小時(shí)、48小時(shí)或數(shù)日后，體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，常見于瘧疾、回歸熱等 間歇熱間歇熱25體溫逐日上升，達(dá)高熱程度后，持續(xù)若干時(shí)日，再逐漸降至正常，經(jīng)過(guò)數(shù)日后又重發(fā)作，如此互相交替，常見于布氏桿菌病、淋巴瘤波浪熱波浪熱26體溫高低不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，常見于流行性感冒、風(fēng)濕熱，結(jié)核、肺部感染及惡性腫瘤不規(guī)則熱不規(guī)則熱

11、藥物和有毒物質(zhì)接觸史：藥物熱、煙霧熱（polymer fume fever 吸入聚合物熱解產(chǎn)物所致的以發(fā)熱為主的疾患 ）；蜱接觸史：發(fā)熱伴血小板減少綜合征、HGA、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆??；動(dòng)物接觸史：鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱；肌痛 ：旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎；頭痛 ：間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點(diǎn)熱；神智異常：類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱；心血管異常：亞急性心內(nèi)膜炎、 Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)

12、熱。干咳：結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱；眼痛和視力異常：一過(guò)性動(dòng)脈炎、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎；消耗：腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲??；腹痛：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎；背痛：布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎；頸痛：亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎。29寒戰(zhàn)：以某些細(xì)菌感染和瘧疾；皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫，隨體溫升降改變： AOSD （adult onset still disease）；淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大：惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤

13、；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)：粟粒性結(jié)核；心臟雜音改變：感染性心內(nèi)膜炎。 面 容皮疹、粘膜疹淋巴結(jié)腫大31 （1 1）面面 容容酒醉貌、傷寒面容、蝶形紅斑、口圍蒼白等口口 唇唇 皰皰 疹疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 32 （2 2） 皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹(roseola) 、巴氏線（Pastia lines.可以同時(shí)有楊梅舌和口周蒼白，呈皮折紅線）、柯氏斑（Koplik氏斑） 、搔抓狀出血點(diǎn)特征性皮疹：特征性皮疹：慢性移行性紅斑：萊姆病淡紫色眼瞼Gotton 征：皮肌炎皮下結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)性脂膜炎33全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳

14、染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等 （3 3）淋巴結(jié)腫大）淋巴結(jié)腫大34 6 6、輔助檢查及化驗(yàn)、輔助檢查及化驗(yàn)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組結(jié)締組織病織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖

15、等惡惡 性性腫腫 瘤瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等35 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率 血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求36 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng) 脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過(guò)敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有

16、力證據(jù)37在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個(gè)療程；常見診斷性治療疾?。ǒ懠?、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）38感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別輸輸 液液 反反 應(yīng)應(yīng)輸液后不久即開始輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1015分 鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。39三、常見發(fā)熱性疾病三、常見發(fā)熱性疾病艾滋病結(jié)核病肝膿腫病毒感染膽道感染感染性心內(nèi)膜炎結(jié)締組織病及過(guò)敏性疾病藥物熱腫瘤

17、性發(fā)熱40 發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、咽炎（所謂 單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)） 惡心、嘔吐、腹瀉 末梢血檢查，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，單核細(xì)胞增加41 結(jié)結(jié) 核核 病病結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且 結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)常可陰性肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常42 國(guó)內(nèi)發(fā)熱待查患者中傷寒、副傷寒所占 比例仍較高 某些傷寒患者缺少特殊中毒癥狀、相對(duì) 緩脈和典型皮疹，肥達(dá)反應(yīng)陰性者也占 相當(dāng)比例 病程可因合并血吸蟲病、結(jié)核或不規(guī)則 抗菌治療而遷延數(shù)月，但發(fā)病仍有季節(jié) 傾向發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞（

18、SFTS，severe fever with thrombocytopenia syndrome）流行病學(xué)史 發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史;在有蜱活動(dòng)的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史;直接接觸過(guò)危重患者的血液等體液。臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個(gè)別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能、CK、CK-MB、乳酸脫氫酶44感染性心內(nèi)膜炎是長(zhǎng)期發(fā)熱的常見原因造成診斷困難常由于缺乏心臟雜音或/ 和血培養(yǎng)陰性持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性肺栓塞提示 本病的可能45 一般熱程短，毒血癥狀明顯，常有入

19、侵門戶；但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長(zhǎng)達(dá)半年之久金葡菌敗血癥可找到入侵途徑，有一過(guò)性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肝、肺、骨）金葡菌骨髓炎在X片上表現(xiàn)增生大于破壞46 常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇， 黃疸并非其必備表現(xiàn) 影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。 包括上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱（charcot fever） 周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，肝功能大多正常但堿性磷酸酶可明顯增高47可缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)可以正常慢性尿路感染可以間歇排膿尿尿培養(yǎng)可以確診48 感染性心內(nèi)膜炎可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng)不典型病例：不典型病例：49 畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過(guò)2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離50