脊髓損傷的護理

1、脊髓損傷的概述 （一）概述脊髓損傷是脊柱骨折或脫位引起的脊髓結(jié)構和功能的損害，是指由于各種致病原因引起的脊髓結(jié)構功能損害，造成損傷水平以下運動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙。頸髓損傷造成上下肢癱瘓時稱為四肢癱，胸段以下脊髓損傷造成軀干及下肢癱瘓而未累及上肢時稱為截癱。SCI是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重創(chuàng)傷，致殘率和死亡率較高。（2） 致病原因 主要見于車禍傷、墜落傷、運動性扭傷、脊柱損傷、過重負荷等。（3） 臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)1. 脊髓震蕩脊髓損傷后出現(xiàn)短暫性功能抑制狀態(tài)。2. 脊髓休克 以遲鈍性癱瘓為特征，病理反射消失、二便功能喪失，低血壓或心排出量降低，心動過緩，體溫降低及呼吸功能障礙等。輔助檢

2、查1. X線檢查 通過X線片基本可確定骨折部位及類型。2. CT檢查 有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度及發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。3. MRI（磁共振）檢查 對判定脊髓損傷狀況極有價值。4. 脊髓造影 對陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。（4） 治療原則脊柱脊髓損傷治療原則已有共識，即早期用藥、早期手術（徹底減壓、合理固定和有效融合）、早期康復。脊髓損傷24小時內(nèi)屬于急性期，此期內(nèi)治療都屬于早期治療。早期用藥由于脊髓血運障礙及代謝產(chǎn)物等對脊髓造成的繼發(fā)性損傷是可以阻止或預防的，臨床常聯(lián)合應用藥物來阻止或減少繼發(fā)性損害，或促進神經(jīng)軸突的生長。1. 糖皮質(zhì)激素 大劑量甲潑尼龍沖擊療法被認為是目前治

3、療急性SCI經(jīng)典有效藥物。沖擊療法是指利用極短時間內(nèi)超過通?？诜┝考s20倍的大劑量糖皮質(zhì)激素，充分發(fā)揮其抗炎及免疫抑制效應，強烈地抑制炎癥反應、抑制細胞因子。黏附分子和趨化分子等多種炎癥介質(zhì)的釋放，阻斷炎癥細胞活化及其黏附和在組織中的聚集，使炎癥反應得到控制。主要作用機制包括：減輕水腫，增加脊髓血流量，抑制氧自由基脂質(zhì)過氧化反應，穩(wěn)定溶酶體膜，增加依賴式酶的活性增大靜息電位和脊髓運動纖維的興奮性，促進脊髓沖動的產(chǎn)生和傳導，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，抑制炎癥反應等。作用快速、強大，甚至在若干小時內(nèi)病情可以得到改善。盡早應用大劑量甲潑尼龍進行沖擊療法可預防脊髓水腫及缺血造成的繼發(fā)損傷。脊髓損傷時不能用

4、于低于或馬尾神經(jīng)的損傷。美國脊髓損傷協(xié)會規(guī)定，對脊髓損傷進行治療必須在小時之內(nèi)，小時最好，持續(xù)小時。（） 方法如下：準備好輸液泵前15分鐘按30mg/kg的劑量，將甲潑尼龍溶于100ml的0.9NaCL中用0.9NaCL500ml維持45分鐘23小時的維持量為5.4mg/(kg.d)的劑量，將甲潑尼龍溶于2500ml的0.9NaCL中共持續(xù)24小時（） 護理要點：）12歲以下兒童慎用?；加薪Y(jié)核、艾滋病或嚴重糖尿病、有潰瘍病史的患者慎用。妊娠及哺乳期婦女慎用。2） 甲潑尼龍的不良反應：MPS屬類固醇類激素可發(fā)生免疫抑制繼發(fā)感染、應激性潰瘍、延緩傷口愈合等不良反應，還有發(fā)生急性應激性潰瘍、便血、嘔

5、血的危險。3） 密切觀察患者有無消化道出血的癥狀。如果發(fā)現(xiàn)有血變、嘔血等癥狀，立即通知醫(yī)生早期給予治療。2. 神經(jīng)節(jié)苷脂 GLS（代表藥物有單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉）是位于細胞膜上含糖脂的唾液酸，存在于哺乳類動物細胞膜，神經(jīng)系統(tǒng)中含量尤其豐富，是神經(jīng)細胞膜的組成成分，在神經(jīng)發(fā)生、成長、分化過程中起到必不可少的作用，對于損傷后神經(jīng)修復液非常重要，具有促進神經(jīng)再生、促進神經(jīng)軸突生長和突觸形成、恢復神經(jīng)支配功能；改善神經(jīng)傳導、促進腦電活動及其他神經(jīng)電生理指標的恢復；保護細胞膜、促進細胞膜各種酶活性恢復等作用。其作用機制主要通過穩(wěn)定膜的結(jié)構與功能，減少神經(jīng)細胞的凋亡，促進SCI后神經(jīng)功能的恢復。3.

6、 神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs） 實驗證明，NTFs能夠促進和維持神經(jīng)元生長、生存和分化，是神經(jīng)元發(fā)育存在和執(zhí)行功能所必需的一些蛋白質(zhì)，可以促進神經(jīng)功能的恢復。早期手術許多基礎研究結(jié)果表明早期減壓能夠促進神經(jīng)功能的恢復，手術治療的目的是通過解除脊髓壓迫和（或）通過體內(nèi)固定維持脊柱穩(wěn)定性。早期脊髓內(nèi)外減壓術、結(jié)合牽引、過深整復骨折脫位、椎間植骨融合、內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱等是目前治療脊髓損傷較理想的方法。早期康復康復治療是脊髓損傷綜合治療策略的重要組成成分。是促進脊髓損傷患者功能改善、提高生活質(zhì)量、回歸家庭和社會必不可少的方法。早期開展康復治療不僅對于預防關節(jié)攣縮、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓等并發(fā)癥具有

7、重要意義，而且可為恢復期康復治療創(chuàng)造條件。在患者病情基本穩(wěn)定后即可開始康復治療，早期康復治療主要在床邊進行，內(nèi)容包括關節(jié)被動活動、體位變換、呼吸及排痰訓練、膀胱功能訓練、坐起練習及站立訓練等。早期進行高壓氧療應用效果也較好，有條件者傷后46小時使用，以2.5個大氣壓的高壓氧治療，每日12次，每次12小時。脊髓損傷的護理1、 急救護理要點（1） 迅速撥打120或999急救電話1.告知患者性別、年齡和病情，不舒適的具體癥狀，是否有神志不清、胸痛、呼吸困難、肢體癱瘓等癥狀，以便急救救護人員做好準備，到達后對癥搶救。2. 告知詳細地址 要清楚、準確地講明患者所在的詳細地址，以及救護車進入的方向、位置，

8、特別是夜間，以便急救人員可迅速、準備地到達現(xiàn)場。3. 留下可聯(lián)系的電話號碼并保持電話暢通，以便救護人員隨時通過電話聯(lián)絡，進一步了解病情和電話指導搶救。4. 說清楚以上內(nèi)容，得到120或999指揮中心示意掛機后方可掛機，然后耐心等待120或999轉(zhuǎn)呼急救中心。（2） 脊柱創(chuàng)傷正確的傷情評估和處置1. 傷情評估 脊柱脊髓損傷有時合并嚴重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷。和所有傷員一樣，脊髓損傷傷員的生命，先搶救危及生命的損傷，包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實質(zhì)性臟器出血、腦疝等。對于脊柱損傷的傷員來說，急性呼吸衰竭和血流動力學改變是現(xiàn)場急救中死亡的原因，所以首先要進行

9、呼吸功能的處理，C3以上的完全性損傷傷員因呼吸肌的完全癱瘓常在損傷現(xiàn)場死亡。C4水平的脊髓損傷保留一定的呼吸功能，仍會表現(xiàn)出明顯的缺氧癥狀，常需現(xiàn)場進行氣管插管、人工通氣。低位頸段脊髓損傷可用面罩或鼻導管給氧。據(jù)統(tǒng)計約1/3的頸髓損傷的傷員需進行氣管插管。對于T6以上的脊髓損傷出現(xiàn)血壓下降，心率過緩的現(xiàn)象的傷員，應快速建立靜脈通道，按醫(yī)囑早期大劑量應用甲潑尼龍沖擊，從而減輕脊髓神經(jīng)組織的損傷。8小時之內(nèi)開始，效果最佳。2. 合適的固定 如果脊柱外傷伴有顱腦損傷或嚴重的四肢骨折時，千萬不要隨意搬動患者，一般情況下主要判定損傷部位、有無癱瘓、維持呼吸道通暢及予以固定。僅可左右軸向翻轉(zhuǎn)即可，避免坐起

10、、行走或使脊柱前屈、后伸，防止受傷部位的移位產(chǎn)生脊髓的再損傷。頸椎損傷患者要使頸部保持中立位，用沙袋或折好的衣物放在頭頸兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動，并保持呼吸道通暢。3. 正確的搬運 凡懷疑有脊柱骨折者，應使患者脊柱保持正常生理曲線，避免脊柱過屈、過伸，搬運時應讓傷者兩下肢靠攏，兩上肢貼于腰側(cè)，并保持傷者的體位為直線。采取多人搬運，一般34人同時將患者平抬至硬擔架或硬木板之上，切忌使用軟擔架搬運患者，搬運過程中避免旋轉(zhuǎn)、扭曲脊柱，以免二次損傷的發(fā)生。重視搬運過程中的安全護理：嚴格搬運原則，避免繼發(fā)損傷。使用安全帶將傷者與擔架緊密固定，避免墜落，如遇上下樓梯或斜坡，為避免身體下滑，可通過其腋下綁一條安全

11、帶。4. 轉(zhuǎn)運途中的護理措施（1） 二次護理評估：傷者置于救護車后，囑駕駛員平穩(wěn)駕車，避免緊急剎車，傷者脊柱始終保持中立位，給予心電監(jiān)護及吸氧，檢查四肢感覺活動情況。（2） 保持呼吸道通暢：呼吸困難者要立即清楚呼吸道的分泌物、異物，開放氣道，頸椎損傷者開放氣道時禁止使用仰頭抬頜法，以免造成或加重脊髓的損傷。昏迷者更要高度重視，以防窒息，必要時給予氣管切開。（3） 轉(zhuǎn)運途中密切觀察生命體征及病情的變化。（2） 術前護理要點1. 觀察四肢感覺活動情況，不僅可以及早發(fā)現(xiàn)病情是否有惡化，也可與術后四肢感覺活動進行對比。2. 頸髓損傷患者應注意呼吸的改變、胸部損傷的患者應注意有無氣胸。骶尾部損傷患者應注

12、意有無大、小便失禁。3. 觀察脊髓受壓的征象，在受傷的2436小時，每隔24小時就要檢查患者四肢的肌力、肌張力、痛溫觸覺等，以后每班至少檢查一次，并及時記錄患者感覺平面、肌張力、痛溫觸覺恢復的情況。4. 鼓勵臥床患者多飲水，減少發(fā)生肺部感染的風險，也可以有效預防便秘。5. 術前皮膚保護 臥床的患者需準備一個“翻身易”，用于協(xié)助患者軸向翻身，以免加重脊髓損傷；術前應給予氣墊床護理，皮膚保護，定時翻身，以免產(chǎn)生壓瘡，保證手術盡早進行，同時可降低術后感染的風險。6. 功能鍛煉 如患者四肢肌力存在，除患者存在雙下肢深靜脈血栓的情況下鼓勵患者最大可能地進行肢體的功能鍛煉，降低發(fā)生血栓的風險，保證手術盡早

13、進行。7. 備皮范圍 上至肩胛骨下緣，下至臀裂頂點，兩側(cè)至腋中線。8. 查時發(fā)現(xiàn)患者有任何變化應立即通知醫(yī)生，以便及時進行手術減壓。3、 術后護理要點1. 體位 將患者由手術運送車移至病床時，要保持脊柱水平位置，尤其是在搬運髙頸位手術患者時，更應注意頸部不能過伸、過屈，避免搬動造成脊髓損傷。移至病床后取平臥位。定時軸向翻身，避免壓瘡的發(fā)生。2. 嚴密記錄患者全麻術后每小時生命體征，6小時后每4小時記錄1次，至24小時。3. 術后觀察 觀察患者意識、肌力。嚴密觀察呼吸頻率、呼吸方式。發(fā)現(xiàn)呼吸頻率、方式改變 呼吸無力時，及時匯報醫(yī)生。4. 脊髓功能的觀察（1） 頸椎手術：麻醉清醒后觀察四肢肌力活動

14、，嚴密觀察呼吸變化。術后可能會出現(xiàn)頸交神經(jīng)節(jié)損傷證（霍納綜合征：患側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球凹陷），一般不需處理。（2） 胸椎手術：上肢肌力不受影響，術后觀察下肢肌力。（3） 腰椎手術：觀察下肢肌力和肛周皮膚感覺有無異常。感覺障礙平面上升或四肢肌力減退，應考慮脊髓出血或水腫，必須立即通知醫(yī)師采取措施。5.飲食 全麻手術患者返回病房，麻醉清醒后，可多次少量飲用溫水，無不適癥狀后進流食，待腸鳴音恢復后可正常飲食。6.保持引流管及尿管通暢 觀察引流液的色、質(zhì)、量。翻身時避免引流管脫出。7.康復訓練 排除患者存在雙下肢深靜脈血栓的情況下，鼓勵患者進行功能訓練，恢復肌肉功能，避免肌肉萎縮。包括主動運動和

15、被動運動。癱瘓的肌肉和關節(jié)進行被動運動，未癱瘓部分肌肉進行主動運動，可利用啞鈴或拉簧鍛煉上肢和胸背部肌肉。在床上鍛煉腰背部肌肉包括挺胸、背伸五點支撐法、三點支撐法。四、脊髓損傷并發(fā)癥（一）體溫調(diào)節(jié)障礙1.高熱 體溫調(diào)節(jié)中樞一旦受到損害，便失去了體溫調(diào)節(jié)功能，熱量持續(xù)產(chǎn)生而散熱障礙導致體內(nèi)儲熱過多引起高熱。當人體大部分（約90）的汗腺失去了交感神經(jīng)支配，盡管皮下血管廣泛擴張而汗腺麻痹不能繼續(xù)出汗，體內(nèi)溫度仍得不到散熱而產(chǎn)生高熱。高熱達到3940，甚至更高，可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，常見于截癱的患者。如不采取措施，可發(fā)生缺氧，并導致全身衰竭。首先應鼓勵患者多飲水，根據(jù)患者體溫情況調(diào)節(jié)被子的厚度，保

16、證病室溫度適宜，不宜過高?？上冉o予患者采取物理降溫：使用冰袋放置于大血管走行的腋下、腹股溝、頸部等處。冷敷時應避開頸動脈和主動脈竇，不可將冰塊置于頸部兩側(cè)，以免抑制呼吸。全身擦浴：用3050 的酒精擦浴或溫水擦浴。當患者體溫超過38.5時予對癥處理，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，必要時予靜脈補液，既有一定的降溫作用，有可補充水、電解質(zhì)及糖類。2. 低溫 脊髓損傷后偶爾出現(xiàn)低溫屬正常現(xiàn)象。一般在3236，皮膚內(nèi)血管廣泛擴張、大量輻射散熱；全身肌肉癱瘓，喪失了收縮能力，產(chǎn)熱相對減少；衣物或被蓋不足時可引起低溫。在某種意義上講，高位截癱患者的低溫是人為作用的結(jié)果，呼吸功能障礙、缺氧和代謝異常也是低溫的因素。低

17、溫會導致心血管、呼吸和內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴重的生理紊亂，損害肝腎功能等。應予以物理降溫：提高室內(nèi)溫度，加蓋被褥，必要時使用加溫毯等措施糾正體溫。（2） 排尿障礙脊髓損傷后可立即表現(xiàn)出來，死亡病例中有一部分是因尿路感染、結(jié)石、腎盂積水引起的腎衰竭所致。因此應高度重視泌尿系統(tǒng)障礙問題。1. 處理措施 導尿引流尿液：分為留置導尿和間斷性導尿。早期持續(xù)開放導尿，即可防止膀胱過度膨脹，又可觀察尿量變化。術后23周開始膀胱訓練，即夾閉尿管訓練，每34小時時開放1次，使膀胱得到充盈和排空練習。病情穩(wěn)定后可改為間斷性導尿，即每24小時導尿一次，不留置導尿，若導尿技術或無菌條件差易引起感染。2. 護理（1） 定時更換

18、尿管及尿袋：每14天更換1次，每日給予會陰擦洗兩次，保證會陰部清潔。（2） 使用抗反流尿袋，可有效避免尿袋重的尿液反流至膀胱，增加感染的可能。（3） 膀胱沖洗：可采取0.9生理鹽水進行沖洗，如發(fā)生感染，可采用呋喃西林液進行沖洗。（4） 鼓勵患者多飲水，以達到?jīng)_洗尿道的作用。（3） 壓瘡（4） 有文獻報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.58.8，高者達到11.6.脊髓損傷患者發(fā)生的發(fā)生率在2585，且8與死亡有關，是截癱瘓患者最常見的并發(fā)癥。壓瘡多發(fā)生于受壓部位或骨窿突起處，如骶尾部、足跟等處。面積較大、壞死較深的壓瘡可導致高熱、蛋白丟失、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等。1. 預防措施（1） 使用翻身易協(xié)助

19、患者每2小時軸向翻身1次，避免長時間壓迫同一部位，避免拖拉患者增加皮膚擦傷。（2） 保持患者皮膚清潔干燥，經(jīng)常擦拭身體。（3） 截癱患者因感覺障礙，對冷熱不敏感，避免使用熱水袋等物品，以免燙傷。（4） 保持床單位整潔、柔軟；給予氣墊床護理。2. 處理（1） 如發(fā)現(xiàn)早期壓瘡，應立即解除壓迫?？蓪⒕植繎铱毡Ｗo治療，但不要按摩壓紅的軟組織。（2） 如有水皰，可在無菌的條件下抽凈水皰內(nèi)積液，為防止皮下再積液可在水皰上多穿幾個孔，將局部懸空保護治療，即可痊愈。有壞死組織/腐肉、硬痂應首先外科清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。使用水膠體敷料蓋于傷口上（2448小時可使痂皮軟化），定時更換敷料，保證壓瘡周圍皮膚

20、清潔干燥。（3） 也可給予壓瘡表面涂抹磺胺嘧啶銀等藥物，促進傷口愈合，減輕炎癥。（4） 治療的同時仍需定時軸向翻身，避免壓迫壓瘡部位。（5） 改善患者營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等導致壓瘡的重要因素。（4） 靜脈血栓栓塞癥 脊髓損傷后癱瘓，患肢因血流緩慢及局部稠度增加可造成肢體或下腔靜脈血栓形成，出現(xiàn)靜脈回流阻塞，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥。1. 癥狀（1） 術后發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、麻木不適、活動受限和沉重感、輕度發(fā)紺、腓腸肌或大腿肌肉壓痛、股青腫、股白腫等情況，應懷疑深靜脈血栓的形成。（2） 肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征：肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、奔馬律。但有時肺栓塞癥

21、狀并不典型。2. 預防及處理 術后應盡早積極指導，患者早期進行四肢及各關節(jié)的運動，促進下肢靜脈血液循環(huán)，抬高下肢，促進下肢靜脈血液回流，若患者出現(xiàn)靜脈血栓傾向，但未明確診斷患者是否已形成深靜脈血栓時，護士要告知家屬切忌為患者按摩雙下肢。若已診斷為深靜脈血栓時，應立即制動，遵醫(yī)囑使用抗凝血藥物，如低分子肝素等治療。對突然發(fā)生的呼吸困難、發(fā)紺，高度提示肺栓塞，應立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。（5） 腸道功能紊亂由于腸道功能障礙的病理生理機制復雜，因此很難通過某一種處理方法取得很好的效果。腸道功能紊亂，患者容易發(fā)生腹脹、便秘?？晒膭罨颊叨嗍呈卟恕⑺?、粗纖維食物，可促進排便。同時使用適量糞便軟化劑以幫助排便。必要時可采用甘油灌腸劑或肥皂水幫助患者排除大便。（6） 呼吸道管理 1.病理 （1）頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而致呼吸抑制，。亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運動受限或發(fā)生肺不張。（2） 截癱患者長期臥床或呼吸肌運動障礙，呼吸量減少，咳嗽動作減弱或消失，呼吸道分泌物排除不暢，可引起肺部感染。（3） 術后肺部功能一般均較差，加之長期臥床，呼吸道分泌物增加，痰液堆積，易因肺不張造成感染。（4） 高位截癱者，肋間肌及腹肌麻痹，僅靠膈肌呼吸，肺膨脹不全，易發(fā)生肺炎或支氣管炎。2.